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disfagia

Edward Hurtte, MDa , Jocelyn Young, DO, MSb ,

*
C. Prakash Gyawali, MD, MRCPa,

PALABRAS CLAVE

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Acalasia Aspiración Accidente cerebrovascular

PUNTOS CLAVE

Hay dos tipos de disfagia, orofaríngea y esofágica, que pueden diferenciarse con una historia cuidadosa.

La prueba inicial de elección para la evaluación de la disfagia orofaríngea es la deglución de bario

modificado, ya que las etiologías neuromusculares son más comunes que las estructurales.
La disfagia esofágica es causada predominantemente por mecanismos estructurales o mucosos, por lo
que la endoscopia con biopsia y posible dilatación es la prueba más rentable como prueba inicial.

Cuando no se identifica una etiología estructural mediante endoscopia y/o radiografía con bario en la
disfagia esofágica, un estudio de manometría de alta resolución puede identificar trastornos de la motilidad.
El tratamiento específico de la disfagia esofágica puede requerir la derivación a un gastroenterólogo.

INTRODUCCIÓN

Disfagia es el término médico utilizado para describir la dificultad para tragar. La disfagia se
refiere a una sensación subjetiva de dificultad en el tránsito de los alimentos desde la boca al
estómago.1,2 La disfagia incluye dificultad para iniciar la deglución (denominada disfagia
orofaríngea), así como la sensación de que los alimentos quedan atrapados en cualquier lugar
a lo largo del esófago tubular ( denominada disfagia esofágica). La disfagia orofaríngea puede
deberse a una función neural o muscular anormal de los músculos implicados en la transferencia de
comida en la boca, faringe (parte posterior de la garganta) y a través del esfínter esofágico
superior (UES). Las enfermedades que afectan al esófago tubular causan disfagia esofágica.
Hay estudios poblacionales muy limitados disponibles para determinar la prevalencia de la
disfagia, pero la prevalencia general se puede estimar a partir de la obtenida de una cohorte
de población de más de 7000 residentes del condado de Olmstead, MN, donde

a
División de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Campus Box 8124,
b 660 South Euclid Avenue, St Louis, MO 63110, EE. UU.; United Health Services Hospitals, Johnson City,
NY, EE. UU. *
Autor para correspondencia.
Dirección de correo electrónico: cprakash@wustl.edu

Prim Care Clin Office Pract 50 (2023) 325–338

https://doi.org/10.1016/j.pop.2023.03.001 atención primaria.theclinics.com
0095­4543/23/ª 2023 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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326 Hurtte et al.

Se informó una prevalencia del 3%, con una mayor prevalencia en personas con pirosis (6%) o
regurgitación (11%).3 La incidencia y prevalencia de la disfagia aumenta con la edad. La prevalencia
oscila entre el 5,5% y el 8% en personas mayores de 50 años y es más común en pacientes
hospitalizados y en residencias de ancianos.4,5 La disfagia se considera un síntoma de alarma que
requiere evaluación, ya que, además de los mecanismos benignos, son posibles etiologías siniestras;
Además, la disfagia puede afectar a una nutrición adecuada y contribuir a la pérdida de peso.

Cuando un paciente presenta disfagia, es imperativo que el médico realice una historia cuidadosa
para diferenciar qué tipo de disfagia es más probable, ya que la investigación y el tratamiento difieren
entre la disfagia orofaríngea y la esofágica. Es necesario distinguir la disfagia de la odinofagia,
definida como dolor al tragar. La odinofagia puede surgir de una infección o inflamación en la
garganta o el esófago y, rara vez, de procesos obstructivos. La disfagia también debe distinguirse de
la sensación de globo, definida como una sensación constante de opresión o sensación de cuerpo
extraño en la parte posterior de la garganta o el cuello.2 Por lo general, el globo no afecta la deglución
y se cree que es el resultado de una mayor percepción o hipervigilancia en la garganta. o esófago
superior. Por el contrario, la disfagia sólo se produce al intentar tragar o durante el proceso de
deglución. Ocasionalmente se observa globo en la enfermedad por reflujo; además, es necesario
excluir los trastornos motores o de la mucosa esofágica.6

Dentro de cada disfagia orofaríngea y esofágica, existen dos grandes grupos de etiologías,
neuromuscular y estructural. Las causas neuromusculares dominan en la disfagia orofaríngea,
mientras que las causas estructurales son mucho más comunes que la disfunción neuromuscular
en la disfagia esofágica. La prevalencia de cada tipo de disfunción dicta el orden de los estudios de
investigación, razón por la cual las pruebas de elección difieren en la disfagia orofaríngea versus la
esofágica.

DISFAGIA OROFARÍNGEA

Con una historia clínica y un examen físico cuidadosos, el médico puede diferenciar la disfagia
orofaríngea de la esofágica en 80% a 85% de los casos.7 La prevalencia de la disfagia orofaríngea
aumenta con la edad debido a su relación con trastornos neurológicos que incluyen eventos
cerebrovasculares, Trastornos como la enfermedad de Parkinson y la demencia. Se informa que
hasta el 70% de las personas tienen disfagia después de un evento cerebrovascular.8

Fisiopatología
La fase oral de la deglución implica descomponer los alimentos ingeridos mediante la masticación,
seguido de la creación de un bolo entre la lengua y el paladar. La fase faríngea requiere que la
musculatura orofaríngea impulse el bolo alimentario hacia el esófago a través del EES, que se abre
como parte de la fase faríngea a partir de la relajación del músculo cricofaríngeo. La fase faríngea
también implica elevación laríngea y cierre de la entrada laríngea por la epiglotis, para evitar la
aspiración.
Las fases oral o faríngea de la deglución pueden verse comprometidas por separado en la disfagia
orofaríngea; a veces ambas fases pueden manifestar disfunción.9 Como la compleja integración
nervio­músculo es esencial para las fases orales y faríngeas normales de la deglución, las etiologías
de la disfagia orofaríngea suelen ser neuromusculares más que estructurales.5,7

Presentación clínica

La disfagia se localiza en la parte alta del cuello o en la parte posterior de la garganta en la disfagia
orofaríngea. Los síntomas generalmente se informan dentro de 1 segundo después de intentar tragar.
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disfagia 327

Los pacientes pueden quejarse de tos, regurgitación nasal o sensación de ahogo al intentar tragar9
(Tabla 1). La aspiración franca puede provocar una infección del tracto respiratorio inferior, neumonía
o incluso un absceso pulmonar, y estos podrían manifestarse como características primarias de
presentación.7,10 Cuando los nervios craneales inferiores están comprometidos, los síntomas
adicionales podrían incluir un tono de voz nasal, ronquera, y babeo de saliva.
Cuando se sospecha disfagia orofaríngea, el examen físico debe incluir inspección de la boca y
la orofaringe. Además, un examen neurológico cuidadoso debe centrarse en los componentes
motores de los pares craneales V, VII, IX, X y XII, así como en los componentes sensoriales de los
pares craneales V, VII, IX y X, ya que las etiologías neuromusculares son a menudo es la causa de
la disfagia orofaríngea (Tabla 2). También pueden coexistir déficits neurológicos en las extremidades
superiores e inferiores y pueden proporcionar una pista importante sobre la localización central de la
disfunción neurológica en la disfagia orofaríngea. El examen de la orofaringe incluye la evaluación
de la cantidad adecuada de saliva.
Los procesos estructurales en la nasofaringe y el esófago proximal podrían incluir membranas y
estenosis benignas. La relajación cricofaríngea anormal a veces puede provocar un divertículo de
Zenker en la faringe posterior. En raras ocasiones, las neoplasias de nasofaringe, laringe o esófago
proximal pueden provocar disfagia localizada en la faringe o la parte alta del cuello (consulte la Tabla
2).
Además de la sensación de globo, la xerostomía por la reducción de la producción de saliva
puede contribuir a la sensación de disfagia orofaríngea (Fig. 1). La hipofunción de las glándulas
salivales produce una sensación de dificultad para tragar debido a la pérdida de saliva, que es un
lubricante para los alimentos y un estímulo para la deglución. Algunos pacientes manifiestan
aversión a la comida, que puede originarse por miedo a la percepción de disfagia, especialmente en
pacientes con ansiedad e hipervigilancia. Finalmente, los individuos desdentados pueden reportar
disfagia por descomposición incompleta de los bolos de alimentos.

tabla 1
Diferenciación de la disfagia orofaríngea de la esofágica.

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Momento Dentro de 1 s después del inicio de la deglución Después de pasar la deglución
detrás de la garganta

Localización Cuello o garganta altos Área retroesternal o esternal

muesca

Síntomas asociados Tos, aspiración Acidez

regurgitación nasal Dolor en el pecho

babeando Regurgitación suave de comida.

Trastornos comunes
Ronquera
Tono de voz nasal
Ataque ERGE
enfermedad de Parkinson Estenosis benignas
Distrofia muscular Esofagitis eosinofílica
Trastornos del tronco encefálico

Síntomas/ Xerostomía Odinofagia

diagnósticos confusos globo Rumia
Aversión a la comida globo
Aversión a la comida

Prueba de elección Videofluoroscopia Endoscopia superior

Trago de bario modificado

Pruebas secundarias Laringoscopia de fibra óptica Trago de bario

Tomografía computarizada de cabeza y cuello. Manometría de alta resolución
Análisis de sangre para
miositis, miastenia.
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328 Hurtte et al.

Tabla 2
Etiología de la disfagia orofaríngea
neuromuscular Accidente cerebrovascular
enfermedad de Parkinson
La esclerosis lateral amiotrófica
Poliomielitis
Trastornos del tronco encefálico
Tumores cerebrales

Polimiositis, dermatomiositis.
Distrofia muscular
Miastenia gravis
Esfínter esofágico superior anormal
Estructural Inflamación: faringitis
Estenosis relacionadas con la radiación
Divertículo de Zenker
Redes benignas y estenosis
Hiperostosis cervical
Cáncer oral, faríngeo y laríngeo.
tiromegalia

Pruebas de diagnóstico

Cuando se sospecha disfagia orofaríngea, la prueba inicial de elección es la radiografía

de contraste videofluoroscópica, también denominada trago de bario modificado (MBS),
que puede solicitar el médico de atención primaria (ver Fig. 1). MBS proporciona vistas
lateral y anteroposterior de las fases oral y faríngea de la deglución, utilizando bolos de
consistencia variable (líquido fino, líquido espeso, semisólido, sólido). Además de
identificar la disfunción neuromuscular, la MBS determina la depuración orofaríngea de
los alimentos y aclara anomalías estructurales cuando están presentes, incluido el divertículo de Zen
Durante el procedimiento, un logopeda instruye al paciente sobre la posición del cuello y
las maniobras que con mayor probabilidad resultarán en un aclaramiento orofaríngeo
adecuado hacia el esófago sin aspiración. Por lo tanto, MBS se utiliza para identificar la
ubicación y la gravedad de la disfunción neuromuscular orofaríngea y determinar la

Fig. 1. Algoritmo de evaluación de la disfagia orofaríngea.

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disfagia 329

Influencia de la consistencia y la postura del bolo en la eliminación del bolo o en el riesgo de aspiración (Fig.
2). Se pueden recomendar terapias de deglución específicas según los hallazgos de MBS,
incluyendo evitar completamente la orofaringe usando alimentación enteral cuando se aspira
el riesgo es alto.
La MBS se puede complementar con manometría de alta resolución (HRM) combinada con impedancia
estacionaria, que puede evaluar la faringe, el esfínter superior y el proximal.
función esofágica además de la fisiología motora y fisiopatología del esófago distal11; sin embargo, esto sigue
siendo una herramienta de investigación en la mayoría de los centros esofágicos. transnasal
La laringoscopia con fibra óptica o el examen endoscópico con fibra óptica de la deglución pueden determinar
la presencia de acumulación faríngea durante las degluciones de prueba, así como procesos estructurales en
la nasofaringe, orofaringe y laringe. La endoscopia superior visualiza la
mucosa orofaríngea y esofágica y puede identificar procesos mucosos y estructurales adicionales, incluidas
membranas, estenosis y divertículos, incluido el divertículo de Zenker. Las imágenes transversales (tomografía
computarizada o resonancia magnética) pueden evaluar los tejidos blandos en el
cabeza y cuello; Estas pruebas también se utilizan para la evaluación de lesiones que ocupan espacio.
u otras anomalías en el cerebro, el tronco del encéfalo, la médula espinal cervical y los nervios craneales.
La disfunción del músculo esquelético puede contribuir a la disfagia orofaríngea en casos raros. Estos
trastornos incluyen miositis autoinmunes (polimialgia reumática,
polimiositis, dermatomiositis y otras miositis idiopáticas), distrofia muscular,
y miastenia gravis. Además de los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular [VSG],
proteína C reactiva [PCR]), las enzimas musculares pueden estar elevadas (creatina
quinasa, aldolasa). Se encuentran disponibles marcadores autoinmunes específicos para algunos de estos
trastornos del músculo esquelético.

Gestión
El tratamiento de la disfagia orofaríngea requiere un equipo multidisciplinario
enfoque que incluye al médico de atención primaria, logopeda, nutricionista,
gastroenterólogo, neurólogo y, a veces, reumatólogo. Cuando se encuentran anomalías específicas, se atacan.
Ejemplos de gestión específica incluyen

Dilatación endoscópica para membranas y estenosis.

Diverticulectomía para el divertículo de Zenker, y
Agentes antiinflamatorios o esteroides para miositis.

Sin embargo, la mayoría de las causas neurológicas centrales y periféricas pueden no ser
susceptible de tratamiento específico y manejo de síntomas individuales, alimentos
el tránsito y la nutrición serán de importancia clave en estos casos.

Fig. 2. Imágenes de videofluoroscopia realizada por disfagia orofaríngea. (A). Residuos faríngeos
debidos a un músculo cricofaríngeo poco relajante. (B). Un pequeño divertículo de Zenker con
contraste retenido en la faringe posterior. (C). Aspiración de bario que resulta en
opacificación bronquial.
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330 Hurtte et al.

Los objetivos del tratamiento incluyen minimizar el riesgo de aspiración y mantener una
nutrición adecuada. Cuando el riesgo de aspiración no se considera alto, la posición del cuello y
la alteración de la consistencia de los alimentos pueden ser útiles para lograr los objetivos de
manejo (ver Fig. 1). Los logopedas pueden ayudar con recomendaciones específicas sobre la
consistencia de los alimentos, posición óptima y ejercicios de fortalecimiento. Si mantener una
nutrición adecuada se vuelve difícil, o si el riesgo de aspiración es alto, puede ser necesaria la
alimentación enteral de forma temporal o permanente.

DISFAGIA ESOFÁGICA

La disfagia esofágica se refiere a la disfagia que surge de la interrupción del tránsito del bolo
dentro del esófago tubular después de que el bolo ha atravesado el UES. Las causas
estructurales son mucho más frecuentes que los trastornos que afectan a nervios o músculos
(Tabla 3). Por lo tanto, el estrechamiento luminal del esófago (estenosis), la inflamación de la
mucosa debido a la enfermedad por reflujo u otros trastornos inflamatorios, los tumores dentro
del esófago y la compresión de la luz por causas intramurales o extrínsecas y, en raras
ocasiones, las neoplasias del esófago pueden contribuir. a la disfagia esofágica. A menudo se
encuentran estenosis benignas, la mayoría de las veces relacionadas con el reflujo
gastroesofágico. Las estenosis benignas idiopáticas, como el anillo de Schatzki en la unión
escamocolumnar, pueden causar disfagia intermitente por alimentos sólidos. La infiltración
mucosa de eosinófilos (esofagitis eosinofílica) puede comprometer la luz esofágica debido a
inflamación de la mucosa, rigidez de la pared y fibrosis. Se cree que la esofagitis eosinofílica es
desencadenada por alérgenos dietéticos y/o ambientales en individuos predispuestos. La
inflamación inducida por las pastillas también puede provocar estenosis, siendo los culpables más comunes

Agentes antiinflamatorios no esteroides.

doxiciclina
Alendronato
quinina y
Suplementos de potasio

La esofagitis por pastillas también puede ser consecuencia de otro tipo de estenosis u
obstrucción motora.

Tabla 3
Etiología de la disfagia esofágica

Estructural Redes benignas y estenosis

Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Esofagitis eosinofílica
Cáncer de esófago
Cirugía esofágica pasada (funduplicatura)
hernia paraesofágica
Liquen plano
Compresión extrínseca
Lesión cáustica
Estenosis inducidas por radiación
Compresión vascular (disfagia lusoria)
neuromuscular Trastornos del espectro de la acalasia
Espasmo esofágico distal
Esófago hipercontráctil (Jackhammer)
la enfermedad de Chagas
Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo
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disfagia 331

Menos comunes son los trastornos que afectan la función neuromuscular esofágica. lo mas
Una consecuencia de estos trastornos es la acalasia, donde el esfínter esofágico inferior
(EEI) no se relaja durante la deglución debido a una función anormal del nervio inhibidor esofágico. Esto
generalmente se asocia con peristaltismo ausente o anormal en el esófago.
cuerpo proximal al esófago. Con menos frecuencia, el músculo liso esofágico demuestra una contracción
exagerada o prematura, lo que en términos generales se denomina espástica esofágica.
trastornos. Los trastornos motores avanzados como la acalasia son irreversibles y el tratamiento suele implicar
la rotura o la incisión quirúrgica del EEI para aliviar la obstrucción. Alguno
formas de obstrucción motora esofágica pueden ser consecuencia del uso de opioides, y la
El patrón motor resultante puede imitar algunas formas de acalasia. Otros trastornos motores manifiestan
debilidad tanto del músculo liso del cuerpo esofágico como del EEI. En extremo
En estas situaciones, el músculo no genera fuerza y es incapaz de generar peristaltismo. A pesar de
La disfagia puede ser un síntoma de estos trastornos de hipomotilidad, no existe una verdadera
obstrucción, y el esófago puede limpiar su contenido con la ayuda de la gravedad siempre que
mientras el paciente come en posición vertical. El reflujo es una consecuencia más importante y la postural
Por lo general, se recomiendan medidas para evitar las complicaciones inducidas por el reflujo.

Presentación clínica
Con disfagia esofágica, los alimentos pueden tragarse normalmente, pero pueden quedarse atrapados.
el cuello o el pecho. La localización de la disfagia esofágica puede variar dependiendo de la
sitio de la anomalía que causa la disfagia. Aunque la anormalidad puede estar en
En el extremo inferior del esófago, la sensación de comida atascada puede sentirse más arriba.
hasta en el pecho o incluso en la región del cuello (ver Tabla 1). Sin embargo, es importante señalar
que la disfagia esofágica nunca se localiza por debajo del sitio de obstrucción. A veces, la comida tragada puede
regurgitarse nuevamente en la boca cuando puede tener un sabor
como la comida que acaba de comer. Esto debe diferenciarse del reflujo del contenido gástrico,
que suele ser agrio y amargo.
En los trastornos estructurales, la disfagia se informa inicialmente con sólidos y no con líquidos. Con
obstrucciones estrechas, se pueden desarrollar dificultades con los líquidos, pero la dificultad suele ser
peor con sólidos, especialmente sólidos secos y pastillas. Síntomas de la enfermedad por reflujo como
La acidez de estómago puede coexistir, ya que el reflujo es la causa más común de estenosis esofágica.
causando disfagia. En raras ocasiones, un bolo de comida puede bloquear la luz del esófago, lo que se denomina
Impactación alimentaria. Esto se observa en estenosis estrechas y especialmente en la esofagitis eosinofílica.
La impactación de alimentos puede manifestarse como una incapacidad total para tragar, incluidos líquidos, y
Requiere endoscopia urgente para desimpactación del bolo alimentario. A diferencia de,

Fig. 3. Resultados de las pruebas en un paciente con acalasia. (A). Trago de bario que demuestra una dilatación.
esófago con un esófago distal ahusado que indica un EEI cerrado. (B). Imagen endoscópica
mostrando un LES apretado y arrugado. (C). Gráfico de HRM Clouse que muestra que no hay peristaltismo del
cuerpo esofágico ni relajación del EEI con las degluciones. (D). Dos imágenes de un estudio FLIP
mostrando un EEI tenso y no relajante.
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332 Hurtte et al.

La disfunción neuromuscular, como la acalasia y los trastornos motores, provocan disfagia.

tanto a sólidos como a líquidos. Estos síntomas se desarrollan lentamente con el tiempo en la acalasia,
donde la relajación del EEI durante la deglución es incompleta (Fig. 3). Por lo tanto, la afección puede
ser difícil de diagnosticar al principio, pero los síntomas pueden volverse graves.
suficiente para resultar en pérdida de peso. A veces, los trastornos similares a la acalasia se
desarrollan a partir de cánceres en la unión esofagogástrica, denominados pseudoacalasia, donde los síntomas
similar a la acalasia se desarrolla en un corto período de tiempo y con un profundo peso
pérdida. Trastornos neuromusculares del esófago, particularmente trastornos espásticos y
algunas formas de acalasia también pueden estar asociadas con dolor en el pecho atípico; En estos
casos, es importante descartar una causa cardíaca del dolor en el pecho antes de atribuirlo.
síntoma al esófago.

Diagnóstico

Una historia cuidadosa puede diferenciar la disfagia esofágica de la orofaríngea.

disfagia. El paciente normalmente informa que la comida se queda atrapada en algún lugar entre
cuello y epigastrio, durante períodos de tiempo variables antes de que pase la comida (ver
Tabla 1). Puede haber regurgitación del alimento ingerido y el paciente puede
a veces inducen regurgitación para aliviarlo. Algunos pacientes desarrollan dolor o malestar.
cuando la comida está atascada y pueden informar dolor al comer como síntoma principal.
Como las estenosis y otros procesos estructurales o mucosos son los más frecuentes
mecanismos de la disfagia esofágica, la evaluación requiere considerar la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) en la etiología.11 La disfagia es un síntoma de alarma,
especialmente en pacientes con síntomas de ERGE, e indica la necesidad de una evaluación invasiva
para detectar estenosis, esofagitis y otras complicaciones de ERGE, todas las cuales pueden
causar disfagia.12,13 La esofagitis eosinofílica (EoE) es un diagnóstico diferencial importante para
una causa estructural de disfagia esofágica.14 En consecuencia, la endoscopia superior es un
procedimiento de investigación común que se realiza en situaciones de alarma.
síntomas (Figura 4).
La endoscopia tiene varias ventajas sobre la radiografía con bario en la evaluación de
disfagia esofágica. La endoscopia no sólo identifica el reflujo inducido (péptico)

Fig. 4. Algoritmo de evaluación de la disfagia esofágica.a Si la esofagitis eosinofílica es

diagnosticado.
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disfagia 333

estenosis que causan disfagia, pero también pueden proporcionar tratamiento mediante balón o
dilatadores de bujía durante el mismo procedimiento.12 Las estenosis pépticas se observan con más frecuencia
en pacientes mayores, pacientes con síntomas de reflujo de larga duración no tratados y aquellos
con hernia de hiato, aunque la incidencia está disminuyendo con el uso generalizado
de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). 15 La endoscopia también proporciona la caracterización de
Lesión de la mucosa esofágica (Fig. 5), vista como erosiones longitudinales o circunferenciales.
en la mucosa esofágica distal, lo que puede provocar disfagia incluso sin la presencia de estenosis u otros
procesos.16 La clasificación de Los Ángeles (LA) caracteriza descriptivamente la esofagitis por reflujo en cuatro
grados, desde A hasta D.
Según el sistema de clasificación de LA, los pacientes con esofagitis de grado C o D de LA tienen más
probabilidades de presentar disfagia (43%), en comparación con los grados A o B de LA (43% frente a 36%, P <0,001).16
Alrededor del 10% al 15% de los pacientes con ERGE crónica pueden desarrollar esófago de Barrett.
donde la mucosa columnar metaplásica reemplaza la mucosa esofágica escamosa normal en el esófago distal.
El esófago de Barrett es un factor de riesgo para la enfermedad esofágica.
adenocarcinoma, que puede causar compromiso luminal y disfagia. Por lo tanto,
La detección endoscópica de pacientes con ERGE de larga evolución desempeña un papel, ya que la
identificación y ablación de la displasia dentro del esófago de Barrett puede reducir la incidencia de
adenocarcinoma de esófago. En este contexto, los hombres caucásicos
>50 años, con obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares de cáncer de esófago.
conllevan el mayor riesgo de esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago.17,18
La endoscopia también sirve para diagnosticar el cáncer de esófago cuando está presente y forma parte del
la estadificación del cáncer (mediante ecografía endoscópica) y la paliación del cáncer (mediante stents).

Una condición importante asociada con la disfagia y la impactación del bolo alimentario es
esofagitis eosinofílica (EoE),19 cuyos síntomas pueden superponerse a los de la ERGE. El diagnóstico de EEo
depende del hallazgo de eosinofilia (>15 eosinófilos por campo de alta potencia) en las biopsias esofágicas, lo
que hace que la endoscopia sea la prueba de elección en el
Se pueden realizar biopsias para evaluar la disfagia esofágica (ver Fig. 5).
La radiografía con bario es muy sensible para la identificación de estenosis sutiles y
anillos en el esófago, particularmente cuando se combina un trago de bario estándar
con un trago de pastilla de bario de 13 mm, o un malvavisco o galleta impregnada de
bario.20 Los estudios con bario también pueden definir con precisión las hernias de hiato, particularmente las
hernias paraesofágicas, ya que pueden contribuir a la disfagia. Un bario vertical cronometrado
estudio, donde las radiografías se toman en posición vertical 1 minuto y 5 minutos después
administración de 8 oz de bario semilíquido, puede demostrar si el vaciamiento esofágico es
comprometido por obstrucción en la unión esofagogástrica. estudios de bario,
por lo tanto, complementar la endoscopia y métodos alternativos de evaluación como

ABC

Fig. 5. Imágenes endoscópicas de hallazgos en pacientes con disfagia esofágica. (A). Péptico
estenosis en el esófago distal, con esofagitis. (B). Esófago corrugado y anillado en
esofagitis eosinofílica. (C). Crecimiento que sobresale hacia la luz en el cáncer de esófago.
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334 Hurtte et al.

Manometría y sonda de imágenes de la luz funcional (FLIP) en la evaluación del esófago.

disfagia.
Cuando no se encuentra una etiología estructural en la evaluación de la disfagia esofágica, o si
la endoscopia y/o los hallazgos de bario hacen sospechar un trastorno de la motilidad, se puede realizar una
manometría esofágica.20 La HRM es el estándar actual, donde un catéter
con múltiples sensores circunferenciales de alta sensibilidad se introduce a través de una fosa nasal anestesiada
en el esófago y se posiciona con unos pocos sensores ubicados en el estómago. Se pueden obtener imágenes
topográficas del peristaltismo esofágico y la función del esfínter.
mostrados e interrogados con herramientas de software. La HRM es el estándar de oro para el diagnóstico de los
trastornos de la motilidad, particularmente la acalasia, utilizando la Clasificación de Chicago.
v4.0, un algoritmo jerárquico que define criterios para el diagnóstico.21 La combinación
de impedancia con HRM, denominada manometría de impedancia de alta resolución, puede permitir
el bolo que se va a visualizar y puede demostrar un tránsito anormal del bolo, si está presente.
El procedimiento de investigación esofágico más nuevo es FLIP.22 Este incorpora una metodología de
impedancia, con pares de electrodos en un catéter encerrado en un
globo. El catéter se coloca a través de la boca después de una endoscopia superior con sedación.
y se coloca con el balón a caballo sobre la unión esofagogástrica. Con distensión volumétrica del balón utilizando
un líquido que contiene electrolitos, sección transversal
El área y el diámetro de la luz se pueden medir en todo el esófago y a través de
la unión esofagogástrica. Se muestra la relación entre el área de la sección transversal y la presión de distensión
(medida mediante un sensor incorporado en el catéter).
como índice de distensibilidad (DI).22 Se observa un DI bajo (combinado con un diámetro de apertura bajo)
con relajación anormal del EEI asociada con trastornos del espectro de la acalasia. Normal
DI con diámetro bajo define un proceso estructural como una estenosis, mientras que tanto DI
y el diámetro están dentro del rango normal si no hay ningún elemento obstructivo. topográfico
Las gráficas de diámetro contra el tiempo a través del segmento evaluado del esófago pueden
demostrar peristaltismo secundario esofágico, que puede proporcionar pistas sobre la función motora del cuerpo
esofágico.
Por lo tanto, la endoscopia, la radiografía con bario, la HRM y la FLIP proporcionan información complementaria.
formación en la evaluación de la disfagia.
Si no se identifican anomalías estructurales o motoras en las pruebas esofágicas, la sensación de disfagia
podría ser perceptiva por un aumento de la sensación visceral y funcional.
se puede diagnosticar disfagia.2 Comorbilidades psiquiátricas como ansiedad, depresión,
y los trastornos somatomorfos son comunes entre pacientes con problemas gastrointestinales funcionales.
trastornos. La disfagia es el trastorno funcional esofágico menos común, lo que representa
para sólo el 2,4% de los adultos que presentan disfagia en un gran centro de atención terciaria,23 y
requiere la exclusión de procesos de la mucosa esofágica, incluida la esofagitis eosinofílica, la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y los trastornos motores mayores.2

Tratamiento
En su mayor parte, el tratamiento de la disfagia depende de la causa. Algunas medidas generales que a menudo
se recomiendan incluyen cambiar la consistencia de los alimentos, ya que
Los alimentos o líquidos pueden atravesar la luz esofágica estrechada mejor que los alimentos duros y secos.
sólidos. Se recomienda a los pacientes comer en posición vertical y empujar los sólidos hacia abajo con
sorbos de líquido cuando sea necesario. Ponerse de pie y/o levantar los brazos por encima de la cabeza puede
endereza el esófago y puede permitir que la presión intratorácica con la respiración
comprimir el esófago y vaciar el contenido en el estómago. Cuando la nutrición es
comprometida, es posible que sea necesario derivar el esófago en favor de la alimentación enteral
al estómago o al intestino delgado a través de sondas de alimentación.
Como a menudo se encuentran estenosis como mecanismo de disfagia esofágica,
La terapia endoscópica se puede proporcionar en la endoscopia índice, utilizando ya sea a través de
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dilatadores con balón o sondas que se pasan sobre un alambre guía colocado durante la endoscopia
(dilatadores de Savary­Guillard) o se pasan a ciegas (dilatadores de Maloney).24 Cuando se
encuentran estenosis largas y estrechas, la fluoroscopia puede proporcionar una hoja de ruta para la
colocación de un alambre guía, especialmente cuando la estenosis no se atraviesa con el endoscopio.
En raras ocasiones, se colocan stents para el tratamiento de estenosis refractarias, pero deben
anclarse en su lugar cuando se utilizan para estenosis benignas. Las tasas de perforación son más
altas con obstrucción maligna y son raras con procesos benignos como las estenosis.25 La supresión
ácida con un
IBP suele ser parte del tratamiento, ya que la mayoría de las estenosis están relacionadas con la
enfermedad por reflujo.26 Las estenosis y el estrechamiento luminal también se pueden observar
con EEo , donde el manejo comienza con IBP o esteroides tópicos, a veces complementados con la
eliminación de algunos o todos los alimentos más comunes asociados
con EEo (leche, gluten, frutos secos, mariscos, huevos, soja).27,28 Recientemente, la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado dupilumab para el tratamiento de la EEo en una
dosis de 300 mg semanales administrados por vía subcutánea. 29 El tratamiento de la inflamación
utilizando primero estas medidas hace que la dilatación endoscópica sea mucho más efectiva en la
EEo. Cuando se requiere dilatación endoscópica, el dolor torácico es el efecto adverso más frecuente
que requiere analgésicos y la perforación es rara.
Entre otras etiologías benignas, la esofagitis por pastillas se trata con la interrupción del
medicamento causante y la esofagitis infecciosa se trata con agentes específicos dirigidos al agente
infeccioso.
Los trastornos de la motilidad con relajación anormal del EEI, como la acalasia, requieren
interrupción o incisión quirúrgica del EEI para un alivio duradero de los síntomas. Esto se puede
lograr mediante dilatación neumática o hidráulica enérgica, miotomía del EEI por vía abdominal
(miotomía laparoscópica de Heller) o miotomía por vía esofágica (por miotomía endoscópica oral o
POEM).30 El reflujo puede ser una consecuencia y puede requerir tratamiento. con IBP. Se puede
lograr un beneficio temporal con la inyección de toxina botulínica en el EEI durante la endoscopia, y
esto puede usarse como un puente hacia un tratamiento duradero o como la opción de tratamiento
principal cuando el paciente no es un buen candidato para un tratamiento invasivo. En raras
ocasiones, se realiza una esofagectomía para un esófago muy dilatado. Una alternativa es alimentar
más allá del esófago mediante una sonda de gastrostomía.

La obstrucción maligna del esófago requiere un tratamiento específico que puede incluir
quimiorradiación neoadyuvante y/o resección quirúrgica con extracción gástrica.
La paliación de los tumores inoperativos puede incluir la colocación de un stent para mantener
abierta la luz esofágica.

Cuando referir
La evaluación inicial de la disfagia orofaríngea puede ser iniciada por el proveedor de atención
primaria, quien puede solicitar MBS y hacer que el paciente siga las instrucciones proporcionadas
por el logopeda que participa en la MBS. La consulta con un neurólogo puede ser útil cuando se
consideran etiologías neuromusculares. La consulta con un otorrinolaringólogo puede ayudar a
descartar procesos estructurales en la faringe y la laringe.
Un gastroenterólogo puede ayudar con la colocación de una sonda de gastrostomía para alimentación
enteral en casos en los que el riesgo de aspiración es alto o cuando la nutrición está comprometida.
A veces se realiza dilatación endoscópica empírica con bujía de gran calibre para la disfagia
localizada en la parte alta del cuello donde la evaluación es negativa.
La disfagia esofágica generalmente requiere derivación a un gastroenterólogo, especialmente si
los síntomas persisten a pesar de los ensayos de supresión ácida con un IBP, porque la endoscopia
es un síntoma de alarma que requiere una investigación invasiva. La endoscopia, con potencial para
biopsia y dilatación endoscópica, se vuelve más rentable que el bario.
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radiografía, ya que un hallazgo anormal en los estudios con bario requerirá una endoscopia
para la biopsia y el tratamiento.

RESUMEN

Una historia completa es un punto de partida vital en la evaluación de la disfagia, ya que la

historia puede diferenciar la disfagia orofaríngea de la esofágica. Los mecanismos y etiologías
varían ampliamente entre la disfagia orofaríngea y esofágica. Como dominan las causas
neuromusculares, la evaluación de la disfagia orofaríngea comienza con MBS. Por el contrario,
como los mecanismos estructurales se encuentran con más frecuencia que la disfunción
neuromuscular en la disfagia esofágica, una endoscopia superior ofrece tanto diagnóstico como
intervención terapéutica, ya que la dilatación se puede realizar en la endoscopia inicial.
Una vez determinada la etiología, se puede ofrecer un tratamiento específico dirigido a la causa
de la disfagia, si está disponible.

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

Al evaluar a un paciente con disfagia, realizar una historia cuidadosa para diferenciar la disfagia orofaríngea de
la disfagia esofágica.

Al investigar la disfagia orofaríngea, solicite una MBS para optimizar la técnica de deglución y la consistencia
de los alimentos, y para evaluar la aspiración.

Cuando se trata la disfagia orofaríngea con aspiración significativa o pérdida de peso, considere la alimentación
enteral a través de una sonda de gastrostomía.

Cuando un paciente tiene disfagia esofágica, derivarlo para una endoscopia superior antes de la supresión
empírica con ácido para diagnosticar el mecanismo de la disfagia y la posible terapia.

Cuando un paciente presenta antecedentes de impactación de alimentos, considere la esofagitis eosinofílica

como una posibilidad diagnóstica.

Cuando un paciente con disfagia intermitente por alimentos sólidos tiene una endoscopia superior normal con
biopsias, considere un trago de bario, incluido un trago de pastilla de bario, para identificar estenosis
sutiles u otros procesos mecánicos.

Cuando la disfagia esofágica no se explica mediante endoscopia y/o radiografía con bario, solicitar una HRM
esofágica para identificar o descartar trastornos del espectro de la acalasia.

DIVULGACIONES

No existen conflictos de intereses. No se obtuvo financiación. E. Hurtte: sin revelaciones; J.

Jóvenes: sin revelaciones; CP Gyawali: Medtronic, Ardelyx, Dexcel Pharma.

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