Glucocorticoides
Origen, síntesis y secreción
El cortisol y la corticosterona son producidas en
la zona fascicular de la corteza suprarrenal, cuyo
precursor es el colesterol, presente en el LDL, el
cual interactúa con sus receptores en las células
suprarrenales, ingresa y deja libre al colesterol.
La ACTH acelera la captación de LDL y estimula
la secreción de corticoides al facilitar la formación
de pregnenolona. Además, estimula en mayor
grado la producción de cortisol que
corticosterona a través de la 17 α – hidroxilasa,
sin embargo, también estimula la síntesis de
aldosterona y andrógenos, y de RNA y proteínas,
aumentando la capacidad sintetizadora de la
glándula.
La secreción de cortisol es mínima en la tarde –
noche, y máxima alrededor de las 8AM, cuya
secreción es pulsátil, con un promedio de 14 –
20mg/día, la cual se autorregula por los sistemas
de feedback o retroalimentación:
• El cortisol y glucocorticoides sintéticos
inhiben de manera directa su secreción en
las células corticotropas de la hipóVsis y
secretoras de CRH en el hipotálamo.
• Todo aumento de glucocorticoides mayor
a la secreción diaria Vsiológica inhibe la
secreción endógena.
• Por otra parte, está influenciada por otros
mecanismos, como estrés psicológico,
esfuerzo físico, hipertermia, hipoglicemia,
hipotensión, hipovolemia, cirugías, etc.,
aumentando su secreción.
Características químicas
A partir del cortisol se han obtenido diversos
derivados, con vías de administración distintas,
por ejemplo, vía tópica, manteniendo la actividad
antiinflamatoria y reduciendo la capacidad de
difusión, de modo que la acción sea netamente
local.
Mecanismo de acción: receptores corticoides
El efecto de los glucocorticoides se debe a la
interacción con los receptores glucocorticoides
(GR) y mineralocorticoide (MR). La aVnidad por
MR es mayor que por GR, sin embargo, GR se
expresa en la mayoría de las células y MR
principalmente en: epitelio de riñón, colon y
glándulas salivales, y en cerebro y corazón.
En los órganos con MR está la 11β –
hidroxiesteroide deshidrogenasa, que convierte al
cortisol en cortisona, la cual no puede unirse al
MR e impidiendo los efectos del cortisol, ya que la
aldosterona no se une a esta enzima.
El GR tiene 2 formas: GRα con capacidad de
unión al esteroide y GRβ que no se une:
 • GRα: factor de transcripción activado por
ligando, que permite que el receptor se
traslade al núcleo y se une al DNA en
zonas de regulación de genes, llamadas
elementos de respuesta glucocorticoide
(GRE). La regulación puede ser:
o (+): fomenta síntesis de una
proteína (Vgura A).
o (–): inhibe la síntesis de una
proteína (Vgura B). Esta puede ser
de 2 formas: GR se asocia a GRE
negativos que reprimen la
transducción génica o actúa por la
interacción de una proteína –
proteína con unión a otros factores
de transcripción, esta última
importante en la acción
antiinflamatoria e inmunosupresora
(IL – 1β o TNF – α sobre NF – κB).
Acciones fisiológicas y farmacológicas
La ausencia de corticoides produce:
• Disminución de glucógeno hepático y
muscular, glicemia, nitrógeno no proteico
en orina, volumen plasmático,
contractilidad y gasto cardíaco, PA,
concentración de Na+ en plasma.
• Aumento de excreción de Na+ en orina y
de K+ en plasma.
• Pérdida de capacidad de concentrar o
diluir orina.
La administración de corticoides restablece estas
funciones, sin embargo, si son excesivas pueden
producir:
• Aumento del volumen plasmático, PA,
glucógeno hepático y muscular, glicemia,
nitrógeno no proteico en orina.
• Retención de Na+ y pérdida de K+.
• Incluso, inhibición de respuesta
inflamatoria e inmune.
Estas acciones son de tipo glucocorticoide
(almacenar glucógeno y anti – inflamación) y
mineralocorticoide (retener Na y agua).
Los corticoides naturales tienen capacidades
distintas: cortisol más actividad glucocorticoide y
aldosterona mayor mineralocorticoide. Por otra
parte, los análogos sintéticos tienen actividad
creciente glucocorticoide y decreciente
mineralocorticoide. Sin embargo, la acción
glucocorticoide es capaz de inhibir al eje HH,
reduciendo la función suprarrenal endógena.
Acciones metabólicas e hidroelectrolíticas
• Aseguran la glicemia y almacenamiento
suVciente de glucógeno hepático y
muscular mediante:
o Movilización de aminoácidos desde
los tejidos al hígado y convertidos
en glucosa (gluconeogénesis).
o Promueven síntesis de glucógeno a
partir de glucosa y reducen la
penetración de glucosa en los
tejidos (piel, músculo, tejido
conjuntivo y graso).
• Acción crónica: aparece el glucagón
(contribuye a la gluconeogénesis) e
insulina (contrarresta acción catabólica e
incrementa síntesis de glucógeno).
• En el tejido graso:
 o Aumentan el apetito e ingesta
calórica, desencadenan secreción
de insulina y estimulan acción de
agentes lipolíticos, como
catecolaminas.
o Redistribuyen la grasa: promueven
el depósito en la mitad superior y lo
reducen en la inferior.
o Dosis altas pueden aumentar los
TGC (DM asociada y transferencia
de lípidos reducida).
• Acción hidroelectrolítica: aumentan la
VFG, flujo sanguíneo renal y aclaramiento
de agua libre.
Acciones antiinflamatorias e inmunodepresoras
Inhiben las manifestaciones inmediatas de la
inflamación (rubor, dolor) y tardías (cicatrización y
proliferación celular) mediante:
• Inhibición de dilatación vascular.
• Disminución de trasudación líquida,
edema, exudado celular y depósito de
Vbrina en el área inflamada.
Además, a nivel inmune:
• Inhibe acceso de neutróVlos al foco
inflamatorio por bloqueo de la expresión
de moléculas de adhesión, produciendo
neutroVlia.
• Antagonizan la diferenciación de
macrófagos.
• Disminuyen el recuento de eosinóVlos y
basóVlos.
• InterVere en la función de Vbroblastos y
células endoteliales.
• Suprime la producción de mediadores
inflamatorios.
• Disminución de todas las subpoblaciones
linfocitarias por redistribución y cambios
en la expresión de moléculas de adhesión.
Los mecanismos moleculares responsables de la
acción antiinflamatoria e inmunodepresora son la
interacción del glucocorticoide con GRα.
Acciones CV
Contribuyen la actividad mineralocorticoide y
glucocorticoide, cuyos efectos dependen del
estado previo del sistema circulatorio, como de la
dosis utilizada.
• La actividad mineralocorticoide regula el
volumen plasmático y estado electrolítico,
por lo que una actividad exagerada podría
producir HTA, mientras que una
hipofunción produce hipotensión arterial.
• Los glucocorticoides en los vasos
favorecen la reactividad a catecolaminas y
otras sustancias vasopresoras (inhibición
de NO sintasa y reducción de factores
vasodilatadores liberados en shock
séptico o anaVláctico).
Acciones musculoesqueléticas
Músculo:
• Dosis excesivas producen catabolismo
proteico: inhiben captación y utilización de
glucosa, y estimulan degradación e
inhiben la síntesis de proteínas, lo que
explica reducción de masa muscular,
debilidad y fatiga.
• Disminuyen la perfusión vascular, por
tanto, la nutrición y desarrollo.
Hueso:
• Inhiben formación de hueso por supresión
de proliferación y activación de
osteoblastos, y liberación de GH e IGRF –
1, alterando la homeostasis,
• Reducen absorción de Ca+2 en el intestino
y facilitan su eliminación renal,
produciendo hiperparatiroidismo 2° y
estimulación osteoclástica.
• Facilitan apoptosis de osteoblastos y
osteocitos.
Acciones sobre otras hormonas
• Bloqueo de la liberación de GH e inhibición
directa sobre los cartílagos de crecimiento
(condrocitos), resultando en detención del
crecimiento en NNA tratados de forma
crónica.
• Reducen formación de T3.
Acciones sobre el SNC
Por la abundancia de GR y MR, la carencia o
exceso de cortisol producen cuadros
psiconeurológicos:
• Mejoramiento del humor (frecuente),
euforia, insomnio, intranquilidad o
hiperactividad motora.
• En ocasiones ansiedad, depresión o
reacciones psicóticas.
Características farmacocinéticas
El cortisol se absorbe bien por VO, con una
concentración máxima de aprox. 1h, pero puede
sufrir un metabolismo presistémico. El 90% tiene
UPP: 10 – 15% a la albúmina y 75 – 80% a la
transcortina, y su vida media plasmática es de
90min.
En cuanto a los derivados sintéticos:
• Por vía tópica tienen un índice de
absorción bajo con menos efectos
adversos.
• Por vía inhalatoria puede haber deglución,
pero la biodisponibilidad es < 1% para
fluticasona, 6% para budesónida y 13%
para beclometasona.
• Por VO tienen buena absorción, con
biodisponibilidad mayor y UPP menor al
cortisol.
Reacciones adversas e interacciones
Supresión de secreción endógena
Los glucocorticoides naturales y sintéticos
producen modiVcaciones en la hipóVsis y
suprarrenal en función de la dosis y duración:
• Dosis supraVsiológicas producen
inhibición; si la duración es menor a 7 – 10
días, la función adrenal se recupera de
inmediato, pero si se prolonga sobre 2
semanas, los cambios atróVcos se
estabilizan y una suspensión brusca
produce insuVciencia suprarrenal aguda.
• Dosis altas y prolongadas producen una
recuperación de ACTH y cortisol en meses
(hasta 12); la recuperación de la secreción
basal diaria de cortisol puede estar
estable, pero no responder a situaciones
que exijan secreciones mayores (estrés,
infecciones).
• Sin embargo, la supresión del eje HHA solo
puede valorarse con pruebas como:
hipoglicemia insulínica, metopirona,
tetracosáctido o CRH.
Las medidas frente a la acción supresora son:
• No suspender la terapia esteroidea de
forma brusca, siempre lentamente y más
lento mientras más prolongada sea la
terapia (2,5mg de prednisona/2 – 3
semanas).
• Intentar usar la menor dosis posible y
pasar a terapias alternantes.
• Si durante la fase de retirada aparece una
infección o cirugía, vigilar los signos de
hipocorticalismo y aumentar la dosis
nuevamente.
• Usar preferentemente preparados de
acción corta.
• Dosis única matinal.
• Antes de retirar deVnitivamente, realizar
alguna prueba de las anteriores.
Otras reacciones adversas
• Dosis > 100mg/día de cortisol o
equivalente > 2 semanas producen signos
de hipercorticalismo o síndrome de
Cushing, cuya intensidad depende de la
dosis: aumento de peso, redistribución de
grasa en cara, cuello y abdomen, acné,
retención de Na+ y agua, HTA, tendencia
a DM, DLP, osteoporosis, detención del
crecimiento en niños, adelgazamiento de
la piel, trastornos de cicatrización.
• Miopatías con debilidad muscular
proximal.
• Suspensión brusca puede producir
abstinencia (dolores articulares, Vebre y
síntomas generales).
• Alteraciones cutáneas (vía tópica como
sistémica) como atroVa de epidermis y
dermis, incluso hipodermis, produciendo
estrías y problemas de cicatrización.
• Aumento en la incidencia de úlceras
péptica y de pancreatitis.
• Facilitan aparición de infecciones fúngicas,
víricas y bacterianas.
• Aumento de la PIO si se aplica en los ojos.
• Pueden producir alteraciones psicológicas
como cambios de humor (euforia,
depresión) o psicopatías maníaco –
depresivo o esquizofrénico, incluso con
intentos suicidas.
• Contraindicaciones: úlcera péptica, ICC,
HTA, DM, osteoporosis, glaucoma, herpes
oftálmico, TBC, psicosis.
Interacciones
• Inducción de metabolismo:
carbamazepina, fenitoína, rifampicina.
• Inhibición del metabolismo: ACO,
ketoconazol, ritonavir.
 • Uso + tiazidas o diuréticos de asa puede • 11β – hidroxilasa: acumulación de 11 –
aumentar la pérdida de K, o con AINES desoxicortisol y 11 – desoxicorticosterona,
puede aumentar la incidencia de úlceras. apareciendo a largo plazo HTA.
• Disminuye la actividad de • 17α – hidroxilasa/17,20 liasa: produce
hipoglicemiantes y antihipertensivos. hipogonadismo + hiperaldosteronismo.
Aplicaciones terapéuticas • 18 – hidroxilasa, 3β – hidroxiesteroide
deshidrogenasa, desmolasa, etc.
Terapia de sustitución • El tratamiento consiste en
InsuVciencia suprarrenal crónica: glucocorticoides para suprimir la ACTH:
• 1°: cortisol 20mg VO AM + 10mg en la o Cortisol 0,6mg/Kg/día en 4 dosis
tarde, y 0,05 – 0,1mg/día de VO o 25 – 100mg/día IM, para
fludrocortisona (mineralocorticoide) VO. luego bajar a 10 – 25mg/m2/día.
o Si se usa prednisona, tener en o Si se requiere un
cuenta que 5mg = 20mg de mineralocorticoide (deVciencia de
cortisol. 21 – hidroxilasa), usar
o Aumentar dosis de 80 – 100mg/día fludrocortisona 0,15mg/m2/día.
o más si hay infección, cirugía, etc. o Vigilar la evolución del crecimiento
• 2° a insuVciencia hipoVsiaria: igual dosis de (lento indica exceso de
cortisol sin fludrocortisona. glucocorticoides), edad ósea
• Se puede usar hidrocortisona de (acelerada indica
liberación dual (rápida y sostenida) VO hiperandrogenismo), metabolitos y
para niveles más estables, con peak en la renina.
mañana y descenso lento y prolongado Terapia en enfermedades no endocrinas
durante el día. • Enfermedades alérgicas: asma bronquial,
InsuVciencia suprarrenal aguda (crisis rinitis alérgica, picaduras de insectos,
addisoniana): reacciones farmacológicas, urticaria,
La carencia de glucocorticoides es la más dermatitis por contacto.
importante, por lo que requieren grandes • Enfermedades vasculares del colágeno:
cantidades IV + suero salino isotónico y glucosa arteritis de células gigantes o de la
(50g en el 1° litro). temporal, LES, síndromes mixtos del tejido
• 100mg de hemisuccinato de cortisol en conjuntivo, polimiositis, polimialgia
bolo seguido de 100 – 200mg en infusión reumática, artritis reumatoide.
continua o 50mg/6h en bolo IV, asociado o • Miastenia gravis.
no a fludrocortisona. • Alteraciones hematológicas y oncológicas:
• Pueden usarse agentes inotrópicos anemia hemolítica adquirida o
(dobutamina) para mejorar hemodinamia. autoinmune, PTI, LLA, linfomas, mieloma
• Luego del episodio agudo, cortisol 25mg/6 múltiple.
– 8h IM por 2 días y luego VO. • Enfermedades oculares: uveítis aguda,
Hiperplasia suprarrenal congénita: conjuntivitis alérgica, neuritis óptica.
Patologías con déVcit congénito de alguna enzima • Enfermedades GI: colitis ulcerosa, enteritis
sintetizadora de esteroides, produciendo regional, EII.
aumento de la ACTH y acumulación de • Enfermedades hepáticas: hepatitis
compuestos. Dentro de la deVciencias están: autoinmune, necrosis hepática subaguda,
• 21 – hidroxilasa: 90% de los casos, con hepatitis crónica, cirrosis no alcohólica en
reducción de cortisol y aumento de 17 – mujeres.
hidroxiprogesterona, desviando la síntesis • Hipercalcemia aguda.
a testosterona. • Enfermedades neurológicas: TRM,
esclerosis múltiple, edema cerebral
vasogénico.
 • Enfermedades pulmonares: asma
bronquial, neumonía por aspiración,
prevención de SDR, sarcoidosis.
• Afectaciones dermatológicas: dermatitis
atópica, seborreica, dermatosis, micosis
fungoide, pénVgo, liquen simple, psoriasis,
xerosis.
• Enfermedades renales: síndrome
nefrótico.
• Shock séptico o anaVláctico.
• Otras indicaciones: vómitos por
antineoplásicos.
Terapia alternante
Se recurre cuando hay que usar dosis altas de
esteroides en períodos prolongados:
• Consiste en administrar toda la dosis
necesaria para 48h en el 1° día AM y
descansar el día siguiente, evitando la
supresión del eje HHA.
• Debe hacerse con preparados de acción
intermedia, como prednisona,
prednisolona, metilprednisolona y
triamcinolona.
• Útil en asma, nefrosis, colitis ulcerosa,
miastenia gravis y LES.
• Debe instaurarse luego de controlada la
enfermedad con dosis diaria.