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I. GENERALIDADES
La corteza suprarrenal secreta dos tipos de corticoesteroides (glucocorticoides y
mineralocorticoides; figura 26-1) y los andrógenos suprarrenales. La corteza
suprarrenal tiene tres zonas y cada zona sintetiza un tipo diferente de hormona
esteroide a partir del colesterol (figura 26-2). La zona glomerulosa externa produce
mineralocorticoides (p. ej., aldosterona) que son responsables de regular el
metabolismo de la sal y el agua. La zona fasciculada media sintetiza los
glucocorticoides (p. ej., cortisol) que participan en el metabolismo y responden al
estrés. La zona reticular interna secreta andrógenos suprarrenales (véase el capítulo
25). La secreción por las dos zonas internas y, en menor grado, la zona externa está
controlada por la hormona adrenocorticotrópica (ACTH; también llamada
corticotropina) hipofisaria, que se libera en respuesta a la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) hipotalámica. Los glucocorticoides sirven como inhibidores de
la retroalimentación de la secreción de ACTH y CRH.

II. CORTICOESTEROIDES
Los corticoesteroides difieren en su actividad metabólica (glucocorticoide) y
reguladora de electrólitos (mineralocorticoide). Los corticoesteroides se unen a
receptores citoplásmicos intracelulares específicos en tejidos blanco. Los receptores
glucocorticoides están ampliamente distribuidos a lo largo del cuerpo, en tanto que
los receptores mineralocorticoides se confinan sobre todo a los órganos excretores,
como el riñón, el colon, las glándulas salivales y las glándulas sudoríparas. Ambos
tipos de receptores se encuentran en el cerebro. Después de la dimerización, el
complejo receptor-hormona recluta proteínas coactivadoras (o correpresoras) y se
transloca en el núcleo, donde se une a los elementos promotores de genes. Ahí actúa
como un factor de transcripción para activar los genes (cuando están en complejo con
coactivadores) o desactivarlos (cuando están en complejos con correpresores),
dependiendo del tejido (figura 26-3). Debido a este mecanismo, algunos efectos de
los corticoesteroides tardan de horas a días en ocurrir. Esta sección describe las
acciones normales y los usos terapéuticos de los corticoesteroides.

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Figura 26-1
Resumen de los corticoesteroides suprarrenales.

A. Glucocorticoides
El cortisol es el principal glucocorticoide humano. En condiciones normales, su
producción es diurna, con un pico temprano por la mañana seguido de una
declinación y después en pico secundario más pequeño ya avanzada la tarde. El
estrés y las concentraciones de esteroides circulantes influyen sobre la secreción.
Los efectos del cortisol son muchos y diversos. En general, todos los
glucocorticoides:
1. Promueven el metabolismo intermedio normal: los glucocorticoides
estimulan la producción de glucosa hepática al fomentar la expresión de las
enzimas involucradas en la gluconeogénesis. Movilizan los aminoácidos y
estimulan la lipólisis, con lo que proporcionan los materiales y la energía para
la síntesis de glucosa.
2. Aumento de la resistencia al estrés: al aumentar las concentraciones de
glucosa plasmática, los glucocorticoides proporcionan al cuerpo la energía para
combatir el estrés causado por traumatismos, sustos, infección, sangrado o
enfermedad debilitante. [Nota: la insuficiencia glucocorticoide puede resultar
en hipoglucemia (p. ej., durante periodos estresantes o de ayuno)].
3. Alterar las concentraciones de células sanguíneas en plasma: los
glucocorticoides causan una disminución en los eosinófilos, basófilos,
monocitos y linfocitos al redistribuirlos de la circulación al tejido linfoide. Los
glucocorticoides también aumentan la hemoglobina, los eritrocitos, las
plaquetas y los leucocitos polimorfonucleares.

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4. Poseen acción antiinflamatoria: las propiedades más importantes de los

glucocorticoides son las potentes actividades antiinflamatorias e
inmunosupresoras. Los glucocorticoides reducen los linfocitos circu lantes e
inhiben la capacidad de los leucocitos y los macrófagos de responder a los
mitógenos y antígenos. Los glucocorticoides también disminuyen la producción
y la liberación de citocinas proinflamatorias. Inhiben la fosfolipasa A2, que
bloquea la liberación de ácido araquidónico (el precursor de las prostaglandinas
y los leucotrienos), lo que resulta en acciones antiinflamatorias. Por último,
estos agentes influyen sobre la respuesta inflamatoria al estabilizar las membra
nas de los mastocitos y los basófilos, con lo que disminuye la liberación de
histamina.
5. Afectan otros sistemas: las concentraciones elevadas de glucocorticoides
proporcionan retroalimentación negativa para reducir la producción de ACTH y
afectar el sistema endocrino al suprimir la síntesis de glucocorticoides y
hormona estimulante de la tiroides. Además, las concentraciones adecuadas de
cortisol son esenciales para una filtración glomerular normal. Los
corticoesteroides pueden afectar de forma adversa otros sistemas (véase Efectos
adversos más adelante).

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Figura 26-2
Regulación de la secreción de corticoesteroides. ACTH = hormona adrenocorticotrópica; CRH = hormona
liberadora de corticotropina.

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B. Mineralocorticoides
Los mineralocorticoides ayudan a controlar el estado de líquidos y la
concentración de electrólitos, en particular sodio y potasio. Aldosterona actúa
sobre los receptores mineralocorticoides en los túbulos distales y conductos de
recolección en los riñones, causando reabsorción de sodio, bicarbonato y agua. A
la inversa, aldosterona disminuye la reabsorción de potasio, que, con H +, se pierde
en la orina. El aumento de la reabsorción de sodio por aldosterona también ocurre
en la mucosa gastrointestinal y en las glándulas sudoríparas y salivales. [Nota: las
concentraciones elevadas de aldosterona pueden causar alcalosis e hipopotasiemia,
retención de sodio y agua y un aumento en el volumen de sangre y la presión
arterial. El hiperaldosteronismo se trata con espironolactona].
C. Usos terapéuticos de los corticoesteroides
Los derivados semisintéticos de los corticoesteroides varían en potencia
antiinflamatoria, actividad mineralocorticoide y duración de la acción (figura 26-
4). Estos agentes se usan en el tratamiento de restitución y en el tratamiento de las
reacciones alérgicas graves, asma, artritis reumatoide, otros trastornos
inflamatorios y algunos cánceres.
1. Tratamiento de restitución para insuficiencia primaria de la corteza
suprarrenal (enfermedad de Addison): la enfermedad de Addison es causada
por disfunción de la corteza suprarrenal (se diagnostica por la falta de respuesta
a la administración de ACTH). Se administra hidrocortisona, que es idéntica al
cortisol natural, para corregir la deficiencia. La incapacidad de hacerlo resulta
en la muerte. Dos tercios de la dosis diaria de hidrocortisona se administran en
la mañana y un tercio en la tarde, simulando la variación normal diurna en las
concentraciones de cortisol. La administración de fludrocortisona, un potente
mineralocorticoide sintético, también puede ser necesaria para corregir la
deficiencia de mineralocorticoides.
2. Tratamiento de restitución para insuficiencia secundaria o terciaria de la
corteza suprarrenal: estos trastornos se deben a un defecto en la producción
de CRH por el hipotálamo o en la producción de ACTH por la hipófisis. Se usa
hidrocortisona para el tratamiento de estas deficiencias.
3. Diagnóstico del síndrome de Cushing: el síndrome de Cushing es causado por
hipersecreción de glucocorticoides (hipercortisolismo) que resulta de una
liberación excesiva de ACTH por la hipófisis anterior o un tumor suprarrenal.
[Nota: el tratamiento crónico con dosis elevadas de glucocorticoides es una
causa frecuente de síndrome de Cushing yatrógeno]. Las concentraciones de
cortisol (en orina, plasma y saliva) y la prueba de supresión de dexametasona
se usan para diagnosticar síndrome de Cushing. El glucocorticoide sintético
dexametasona suprime la liberación de cortisol en individuos normales, pero no
en aquellos con síndrome de Cushing.
4. Tratamiento de restitución para hiperplasia suprarrenal congénita: la
hiperplasia suprarrenal congénita es un grupo de enfermedades que resultan de

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un defecto enzimático en la síntesis de una o más hormonas esteroideas

suprarrenales. La hiperplasia suprarrenal congénita puede conducir a
virilización en mujeres debido a la producción excesiva de andrógenos
suprarrenales. El tratamiento requiere la administración de suficientes
corticoesteroides para suprimir la liberación de CRH y ACTH y normalizar las
concentraciones de hormonas. Esto disminuye la producción de andrógenos
suprarrenales. La elección de la hormona a restituir depende del defecto
enzimático específico.
5. Alivio de los síntomas inflamatorios: los corticoesteroides reducen de forma
significativa la inflamación relacionada con artritis reumatoide y trastornos
cutáneos inflamatorios, lo que incluye enrojecimiento, inflamación, calor e
hipersensibilidad. Estos agentes son importantes para el control de los síntomas
en el asma persistente, así como en el tratamiento de las exacerbaciones del
asma y la enfermedad inflamatoria intestinal. En la osteoartritis pueden usarse
corticoesteroides intraarticulares para el tratamiento de una exacerbación de la
enfermedad. Los corticoesteroides no son curativos en estos trastornos.

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Figura 26-3
Regulación génica por glucocorticoides.

Figura 26-4
Efectos farmacológicos y duración de acción de algunos corticoesteroides sintéticos y naturales de uso
frecuente. Todas las actividades son relativas a la de hidrocortisona, que se considera es 1.

6. Tratamiento de las alergias: los corticoesteroides son benéficos en el

tratamiento de la rinitis alérgica, así como en reacciones alérgicas a fármacos,
suero y transfusiones. En el tratamiento de la rinitis alérgica y el asma,
fluticasona y otros (véase la figura 26-5) se inhalan en las vías respiratorias a
partir de un inhalador de dosis medida. Esto minimiza los efectos sistémicos,
reduciendo o eliminando el uso de los corticoesteroides orales.
7. Aceleración de la maduración pulmonar: el cortisol fetal es un regulador de
la maduración pulmonar. En consecuencia, un esquema de betametasona o
dexametasona administradas por vía intramuscular a la madre en un lapso de
48 horas de un parto prematuro pueden acelerar la maduración pulmonar en el
feto y prevenir el síndrome de dificultad respiratoria.
D. Farmacocinética
1. Absorción y destino: los corticoesteroides se absorben con facilidad después de
su administración oral. Compuestos selectos pueden administrarse por vía
intravenosa, intramuscular, intraarticular, tópica o mediante aplicación
intranasal (figura 26-5). Todos los glucocorticoides tópicos e inhalados se
absorben hasta cierto grado y, por lo tanto, tienen el potencial de suprimir el eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Después de su absorción, los
glucocorticoides se unen en más de 90% a proteínas plasmáticas, sobre todo
globulina y albúmina de unión a corticoesteroides. Los corticoesteroides se

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metabolizan por enzimas oxidantes microsómicas hepáticas. Los metabolitos se

conjugan a ácido glucurónico o sulfato y se excretan por el riñón. [Nota: la vida
media de los corticoesteroides puede aumentar de manera sustancial en la
disfunción hepática]. Se prefiere prednisona en el embarazo debido a que
minimiza los efectos esteroideos sobre el feto. Es un profármaco que no se
convierte al compuesto activo, prednisolona, en el hígado fetal. Cualquier
prednisolona formada en la madre se biotransforma a prednisona por las
enzimas placentarias.
2. Dosificación: los factores que deben considerarse para determinar la
dosificación de corticoesteroides incluye actividad glucocorticoide frente a
mineralocorticoide, duración de la acción, tipo de preparación y hora del día en
que se administra el fármaco. Cuando se requieren grandes dosis de
corticoesteroides por más de 2 semanas, ocurre supresión del eje hipotalámico-
hipofisario-suprarrenal. La administración en días alternos de corticoesteroides
puede prevenir este efecto adverso al permitir la recuperación/función del eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal los días en que no se toma la hormona.
E. Efectos adversos
Los efectos adversos frecuentes del tratamiento a largo plazo con corticoesteroides
se relacionan con la dosis (figura 26-6). Por ejemplo, en la artritis reumatoide, la
dosis diaria de prednisona fue el factor de predicción más fuerte de ocurrencia de
efectos adversos (figura 26-7). La osteoporosis es el efecto adverso más frecuente
debido a la capacidad de los glucocorticoides para suprimir la absorción intestinal
de Ca2+, inhibir la formación de hueso y disminuir la síntesis de hormonas
sexuales. Se aconseja a los pacientes que tomen suplementos de calcio y vitamina
D. Los bisfosfonatos también pueden ser útiles en el tratamiento de la osteoporosis
inducida por glucocorticoides. [Nota: el aumento del apetito no necesariamente es
un efecto adverso. De hecho, es uno de los motivos por los cuales se usa
prednisona en la quimioterapia del cáncer]. El síndrome tipo Cushing clásico
(redistribución de la grasa corporal, cara hinchada, hirsutismo y aumento del
apetito) se observa en la restitución excesiva de corticoesteroides. También pueden
ocurrir cataratas con el tratamiento con corticoesteroides a largo plazo. Puede
desarrollarse hiperglucemia y conducir a diabetes mellitus. Los pacientes
diabéticos deben vigilar su glucosa sanguínea y ajustar sus medicamentos de
forma correspondiente si toman corticoesteroides. El tratamiento tópico puede
causar atrofia de la piel, equimosis y estrías púrpuras.

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Figura 26-5
Vías de administración y eliminación de corticoesteroides. (IM = intramuscular; IV = intravenosa.)

F. Descontinuación

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La descontinuación repentina de estos fármacos puede causar consecuencias

graves si el paciente presenta supresión del eje hipotalámico-hipofisario-
suprarrenal. En este caso, la suspensión abrupta de los corticoesteroides causa
insuficiencia suprarrenal aguda. Este riesgo, acoplado con la posibilidad de que la
retirada pueda exacerbar la enfermedad, significa que es necesario ajustar la dosis
de forma gradual y lenta de acuerdo con la tolerancia individual. El paciente debe
monitorizarse con cuidado.
G. Inhibidores de la función o biosíntesis de adrenocorticoides
Varias sustancias son útiles a nivel terapéutico como inhibidores de la síntesis o
función de los esteroides suprarrenales: ketoconazol, espironolactona y
eplerenona.
1. Ketoconazol: ketoconazol es un agente antimicótico que inhibe con fuerza la
totalidad de la síntesis hormonas esteroides gonadales y suprarrenales. Se usa
en el tratamiento de los pacientes con síndrome de Cushing.

Figura 26-6
Algunos efectos observados con frecuencia del tratamiento con corticoesteroides a largo plazo. PA = presión
arterial.

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 2. Espironolactona: este fármaco antihipertensivo compite por el receptor
mineralocorticoide y, por lo tanto, inhibe la reabsorción de sodio en el riñón.
Espironolactona también antagoniza la síntesis de aldosterona y testosterona.
Es efectiva para el hiperaldosteronismo y la cirrosis hepática y se usa con otros
tratamientos estándar para la terapia de la insuficiencia cardiaca con fracción de
expulsión reducida. También es útil en el manejo del hirsutismo en mujeres,
probablemente debido a la actividad antiandrogénica en el folículo piloso. Los
efectos adversos incluyen hiperpotasemia, ginecomastia, irregularidades
menstruales y exantemas cutáneos.

Figura 26-7
Probabilidad de permanecer libre de un evento adverso grave en pacientes con artritis reumatoide tratados sin
prednisona o con dosis diferentes de ésta.

3. Eplerenona: eplerenona se une de forma específica al receptor

mineralocorticoide, donde actúa como un antagonista de aldosterona. Esta
especificidad evita el efecto adverso de ginecomastia que se relaciona con
espironolactona. Está aprobado para el tratamiento de la hipertensión y para la
insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida.

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