Ca Renal - Pronostico

15/8/22, 0:04 Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma - UpToDate
Autor: Toni K. Choueiri, MD

Editores de sección: Jerome P. Richie, MD, FACS, Michael B. Atkins, MD
Redactor adjunto: Dra. Sonali Shah
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2022. | Última actualización de este tema: 19 de
noviembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
Los carcinomas de células renales (RCC), que se originan dentro de la corteza renal,
constituyen del 80 al 85 por ciento de las neoplasias renales primarias. (Consulte
"Epidemiología, patología y patogenia del carcinoma de células renales" .)
La resección quirúrgica del CCR localizado puede ser curativa, pero hasta un tercio de los
pacientes eventualmente recidivan. Además, aproximadamente el 15 por ciento de los
pacientes con RCC presentan RCC localmente avanzado o metastásico, para los cuales la
cirugía no es curativa. La evolución natural de la enfermedad de los pacientes con CCR
avanzado o metastásico puede variar ampliamente, desde unos pocos meses hasta
muchos años, según las características clínicas, patológicas, de laboratorio y radiográficas
de la enfermedad. (Consulte "Terapia sistémica del carcinoma renal de células claras
avanzado" .)
Aquí se revisarán los factores que afectan el pronóstico en pacientes con CCR. Una
descripción general del enfoque del tratamiento se presenta por separado. (Consulte
"Descripción general del tratamiento del carcinoma de células renales" .)
EXTENSIÓN ANATÓMICA DE LA ENFERMEDAD
El sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) de 2017 (octava

edición) se utiliza para evaluar la extensión anatómica de la enfermedad y definir grupos
de estadios pronósticos ( tabla 1) [ 1 ]. La extensión anatómica de la enfermedad es el
factor más consistente que influye en el pronóstico de los pacientes con carcinoma de
https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 1/15

células renales (CCR). Figura 1)). (Consulte "Manifestaciones clínicas, evaluación y

estadificación del carcinoma de células renales", sección "Sistema de estadificación TNM" .)
Etapa I/II : los pacientes con RCC en etapa I tienen una tasa de supervivencia a cinco
años superior al 90 por ciento en la mayoría de las series contemporáneas. La tasa de
supervivencia puede ser ligeramente inferior para los pacientes con enfermedad en
estadio II, con tasas de supervivencia a cinco años que oscilan entre el 75 y el 95 por
ciento.
Los pacientes con RCC en estadio I o II que invade el sistema colector urinario parecen
tener un pronóstico significativamente peor [ 2 ]. En un análisis multivariante de una serie
de 1124 casos de CCR, las tasas de supervivencia a 10 años para pacientes con lesiones
primarias T1 o T2 que habían invadido el sistema colector urinario fueron del 43 y el 41 por
ciento, respectivamente (cociente de riesgo 3,2, IC del 95 % 1,4). -7.1).
Etapa III : la tasa de supervivencia a cinco años informada para pacientes con CCR en
etapa III que se someten a nefrectomía oscila entre el 59 y el 70 por ciento. Hay datos
contradictorios acerca de si la extensión a la grasa perirrenal (T3a) por sí sola afecta
adversamente el pronóstico. Dos grandes estudios no pudieron demostrar una diferencia
cuando los tumores primarios T3a se compararon con tumores primarios T1 y T2 de
tamaño similar [ 3,4 ]. Por el contrario, la afectación de la grasa perirrenal siguió siendo un
factor pronóstico en otras dos series [ 5,6 ]. Entre los pacientes con enfermedad T3a, el
tamaño del tumor primario sigue siendo un factor pronóstico (tasas de supervivencia a 10
años del 77, 54 y 46 % para tumores <4, 4 a 7 y >7 cm, respectivamente) [ 5 ].
Los pacientes con afectación de la vena renal o de la vena cava inferior se incluyen en el
grupo con CCR en estadio III. Aunque algunos estudios iniciales no identificaron un
impacto adverso de la afectación de la vena renal en el pronóstico [ 7,8 ], otros informes
encontraron que la extensión de la invasión de la vena cava y la ubicación anatómica del
trombo tumoral eran factores pronósticos importantes [ 9,10 ].]. La extensión de la
afectación venosa se reconoce como un factor pronóstico en la octava edición del sistema
TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC), donde los tumores T3a tienen
invasión tumoral de la vena renal o sus ramas, los tumores T3b tienen afectación
macroscópica de la vena inferior vena cava por debajo del diafragma, y lesiones T3c que
tienen un tumor que invade la pared de la vena cava inferior o que se extiende
macroscópicamente hacia la vena cava inferior por encima del diafragma.
Además, la invasión del sistema colector de orina también parece ser un factor pronóstico
en pacientes con CCR en estadio III. En una serie de 303 casos con enfermedad en etapa
III, el análisis multivariante encontró que los pacientes con invasión del sistema colector de
orina tenían una supervivencia general y específica de la enfermedad significativamente

peor en comparación con aquellos sin invasión (tasas de cinco años 34 versus 59 por ciento
y 30 versus 52 por ciento, respectivamente) [ 11 ].
Etapa IV : la supervivencia general de los pacientes con enfermedad en etapa IV ha

mejorado en la era contemporánea de la inmunoterapia y la terapia dirigida. Cuando las
citoquinas eran las terapias sistémicas predominantes para estos pacientes, la mediana de
supervivencia general fue inicialmente de poco más de un año. En estudios posteriores de
pacientes que recibieron terapias dirigidas (como pazopanib o sunitinib ) o inmunoterapia
con inhibidores de puntos de control (con nivolumab más ipilimumab ), la mediana de
supervivencia general fue de más de dos años (aproximadamente 28 meses) [ 12-14 ] y casi
cinco años (56 meses), respectivamente [ 15 ]. (Ver "Terapia sistémica del carcinoma renal
de células claras avanzado".)
HISTOPATOLOGIA
Tipo de tumor : es controvertido si el subtipo de tumor (es decir, carcinoma de células
claras versus carcinoma papilar o cromófobo) afecta el pronóstico. Un estudio de varias
instituciones no logró identificar una diferencia de pronóstico en más de 4000 pacientes
cuando se consideró el estadio del tumor, ganglio, metástasis (TNM), el grado histológico y
el estado funcional en un análisis multivariante [ 16 ]. Por el contrario, los análisis
multivariados de series de una sola institución de la Clínica Mayo y del Centro de Cáncer
Memorial Sloan Kettering (MSKCC), incluidos 3062 y 1668 pacientes, respectivamente,
encontraron que los pacientes con histología de células claras tenían una supervivencia
específica del cáncer significativamente más pobre [ 17, 18 ].
Algunas variantes menos comunes, incluidos los carcinomas de los conductos colectores,
los carcinomas medulares renales y cualquier histología con características sarcomatoide o
rabdoide, se consideran más agresivas y se asocian con una supervivencia más corta [ 19 ].
(Consulte "Epidemiología, patología y patogenia del carcinoma de células renales", sección
"Patología" .)
Grado del tumor : el grado histológico es un factor independiente que se correlaciona
con la supervivencia [ 20-25 ]. Se utilizan múltiples sistemas para clasificar el carcinoma de
células renales (RCC), de los cuales el grado de Fuhrman es el más utilizado [ 23-25 ]. En un
informe, las tasas de supervivencia a cinco años basadas en el grado del tumor fueron del
89, 65 y 46 por ciento para tumores de grado histológico 1, 2 y 3 a 4, respectivamente [ 20
].
El sistema de clasificación de tumores de la Conferencia de Consenso de la Sociedad

Internacional de Patología Urológica (ISUP) también está disponible, además de las
recomendaciones para otros factores pronósticos relacionados con los tumores renales [
26 ]. En este sistema, los tumores de grado 1 de ISUP se definieron como aquellos que
tenían nucléolos discretos/ausentes con un aumento de ×400; para los tumores de grado 2
de ISUP, los nucléolos deben ser claramente visibles a ×400, aunque invisibles a ×100 de
aumento; y para los tumores ISUP de grado 3, los nucléolos deben ser visibles con un
aumento de ×100. Los tumores ISUP de grado 4 son los que muestran pleomorfismo
nuclear extremo, aglutinación de cromatina o desdiferenciación sarcomatoide/rabdoide [
26 ].
Necrosis tumoral : la necrosis tumoral coagulativa histológica es un predictor

independiente del resultado del CCR cromófobo y de células claras y debe informarse de
manera rutinaria. También forma parte de varios sistemas de estadificación integrados,
como la puntuación de estadio, tamaño, grado y necrosis (SSIGN) [ 27,28 ].
FACTORES CLÍNICOS
Además de la extensión anatómica de la enfermedad, los factores clínicos pueden influir

en la supervivencia. Los signos de pronóstico adverso incluyen un mal estado funcional, la
presencia de síntomas y/o síndromes paraneoplásicos (p. ej., anemia, hipercalcemia,
trombocitosis, fiebre, pérdida de peso) y obesidad [ 21,29-34 ]. Aunque es más probable
que los pacientes más jóvenes (es decir, de 20 a 40 años) presenten síntomas en el
momento de la presentación, su resultado puede ser ligeramente mejor debido a una
menor incidencia de afectación ganglionar [ 35 ].
Se han desarrollado múltiples modelos para integrar la información de la estadificación

anatómica con la histopatología y los parámetros de pronóstico clínico [ 36-40 ]. Sin
embargo, los estudios de validación muestran una capacidad predictiva baja de estos
modelos, con varios que superan solo marginalmente la estadificación de tumor, ganglio y
metástasis (TNM) [ 41 ].
El modelo de pronóstico más ampliamente estudiado ha sido el sistema integrado de

estadificación (UISS) de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). Tabla 2)) [ 36 ].
La UISS incorpora el estado de desempeño del Grupo Cooperativo de Oncología del Este
(ECOG) ( Tabla 3) y el grado histológico de Fuhrman (1 a 4 [ 24 ]) en el sistema de
estadificación anatómica TNM. Usando estas variables, se identificaron cinco categorías
pronósticas distintas que se correlacionan con el resultado posterior a la nefrectomía (
Figura 2). El valor de este sistema ha sido posteriormente validado [ 21,42 ].
MARCADORES MOLECULARES

Aunque ninguno de estos factores tiene una aplicación clínica para el cuidado del paciente,
algunos marcadores se han mostrado prometedores como marcadores de pronóstico en
pacientes con CCR de células claras. Los ejemplos de marcadores que están
potencialmente asociados con un peor pronóstico para los pacientes con CCR de células
claras incluyen:
● Humano B7 homólogo 1 (B7H1) y 4 (B7H4) expresión [ 43 ].
● Bajos niveles de anhidrasa carbónica IX (CAIX) [ 44 ].
● Altos niveles del marcador de proliferación Ki-67 [ 44 ].
● Mayores niveles de expresión del factor inducible por hipoxia (HIF)-1 alfa [ 45 ];
aunque al menos otro estudio ha sugerido que los pacientes con tumores que
expresan HIF-1 alfa tienen un mejor pronóstico que aquellos con tumores que solo
expresan HIF-2 alfa [ 46 ]. (Consulte "Biología molecular y patogenia de la
enfermedad de von Hippel-Lindau", sección sobre "Factores 1 y 2 inducibles por
hipoxia" .)
● Expresión de la ribonucleoproteína nucleolar pequeña U3 (IMP3) [ 47-49 ]; que puede

extenderse a los tumores papilares y cromófobos, así como a los CCR de células
claras [ 49 ].
● Supresión del cromosoma 9p [ 50-53 ].
● Las mutaciones de los genes supresores de tumores en el cromosoma 3p21, incluidas

las mutaciones de la proteína 1 asociada al cáncer de mama tipo 1 (BRCA1) ( BAP1 ) y
el dominio SET que contiene 2 ( SETD2 ) [ 54 ]. Por el contrario, las mutaciones
relacionadas con el polibromo-1 ( PBRM1 ) tuvieron un pronóstico más favorable [ 55 ],
aunque en un estudio, la presencia de mutaciones tanto en PBRM1 como en BAP1
confirió el peor pronóstico [ 55 ].
Los datos de The Cancer Genome Atlas (TCGA) han esclarecido posibles firmas de
pronóstico molecular utilizando conjuntos de datos de descubrimiento (n = 193) y
validación (n = 253). Los resultados principales sugirieron que una peor supervivencia está
asociada con la regulación positiva de los genes de síntesis de ácidos grasos, la acetil-CoA
carboxilasa alfa ( ACACA ) y la sintasa de ácidos grasos ( FASN ), así como con la regulación
positiva de múltiples genes implicados en la vía de las pentosas fosfato. Por otro lado, una
mejor supervivencia se asoció con la regulación positiva de la quinasa activada por
monofosfato de adenosina (AMPK) y múltiples genes involucrados en el ciclo de Krebs y la
vía de la rapamicina (mTOR) de mamíferos (mecanicista) [ 56 ].

Estos datos permitieron la identificación de cuatro firmas pronósticas para el RCC, que
parecen representar los estados metabólicos de los tumores y su uso variable de vías y
metabolitos clave ( figura 3A-C).
Se desarrolló un panel de expresión génica que incluía 16 genes para predecir el riesgo de
recurrencia en una serie de 942 pacientes que se habían sometido a nefrectomía radical
por CCR de células claras en estadio I a III [ 57 ]. Esta información se utilizó para desarrollar
una puntuación de recurrencia, que luego se validó en una serie de 626 pacientes. En el
análisis multivariante, esta puntuación se asoció de forma independiente con un mayor
riesgo de recurrencia del tumor. Aunque esta puntuación de recurrencia proporciona
información adicional sobre el riesgo de recurrencia, se requerirá investigación adicional
para desarrollar terapias adyuvantes efectivas si se va a usar este panel para influir en el
manejo del paciente.
Además, los polimorfismos genéticos de la línea germinal podrían afectar el riesgo de

recurrencia en pacientes con CCR localizado. En una serie grande, los pacientes con
polimorfismo rs11762213 de MET tenían un mayor riesgo de recurrencia después de la
nefrectomía [ 58 ], y estos resultados se validaron en una cohorte independiente de TCGA [
59 ].
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD EN ESTADIO IV
Aunque históricamente el pronóstico para los pacientes con carcinoma de células renales
(CCR) recurrente o metastásico ha sido malo. Figura 1), muchos estudios realizados en la
era anterior a la terapia eficaz documentaron características clínicas específicas que se
asociaron con una supervivencia más prolongada; estos factores siguen siendo pertinentes
en la era de la terapia dirigida y reflejan la evolución natural de la enfermedad [ 60 ]. Uno
de los sistemas de pronóstico más utilizados es el desarrollado en la era de las citocinas
por el grupo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), que integra cinco
factores clínicos y de laboratorio adversos en pacientes no tratados previamente. Solo se
utilizan tres factores adversos en pacientes que fueron tratados previamente.
Se han analizado ensayos contemporáneos en pacientes tratados con agentes dirigidos a

la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para definir los factores
pronósticos relevantes en la era de la terapia dirigida [ 61-64 ]. El Consorcio Internacional
de Base de Datos de Carcinoma de Células Renales Metastásicas (IMDC) comparó las
características iniciales en 645 pacientes que fueron tratados con varios agentes dirigidos a
VEGF [ 64 ].
Los seis factores asociados con una peor supervivencia en el análisis multivariado
incluyeron ( mesa 4):
● Estado de rendimiento de Karnofsky (KPS) <80 ( mesa 5)

● Tiempo desde el diagnóstico original hasta el inicio de la terapia dirigida <1 año
● Hemoglobina por debajo del límite inferior de lo normal
● Calcio sérico superior al límite superior de lo normal
● Recuento de neutrófilos superior al límite superior de lo normal
● Recuento de plaquetas superior al límite superior de lo normal
Estos factores se validaron posteriormente en otra cohorte de 849 pacientes de la base de

datos del IMDC [ 65 ]. Esta base de datos se utilizó para generar un modelo similar que se
puede aplicar al resultado de la terapia de segunda línea después de la resistencia a la
terapia dirigida a VEGF [ 66 ], así como a los pacientes con CCR de células no claras [ 67 ].
Queda por establecer la relevancia de los criterios pronósticos del IMDC en la era de la
inmunoterapia combinada de primera línea. En ausencia de criterios de pronóstico
alternativos basados en la inmunoterapia, estos criterios continúan usándose en ensayos
clínicos para estratificar el riesgo de los pacientes y, hasta cierto punto, por proveedores y
guías clínicas para dirigir la terapia. Los detalles adicionales sobre tales ensayos se
discuten por separado. (Consulte "Terapia sistémica del carcinoma renal de células claras
avanzado", sección sobre "Estratificación del riesgo" .)
A diferencia de otros modelos, el modelo IMDC utiliza los mismos factores de pronóstico
de referencia para pacientes tratados previamente y no tratados. Se demostró que el
modelo IMDC mejora el pronóstico en comparación con otros modelos de pronóstico,
como el modelo de la Fundación de la Clínica Cleveland (CCF) [ 68 ], el modelo del Grupo de
Trabajo Internacional sobre el Cáncer de Riñón (IKCWG) [ 69 ], el modelo francés [ 70 ] y el
modelo MSKCC [ 71 ].
RESUMEN
● Pronóstico para el carcinoma de células renales localizado : para los pacientes que
presentan carcinoma de células renales localizado (RCC), el sistema de estadificación
de tumor, ganglio, metástasis (TNM) proporciona la información pronóstica primaria (
Figura 1y tabla 1). (Consulte 'Extensión anatómica de la enfermedad' más
arriba).
● Factores pronósticos adicionales: se puede proporcionar información pronóstica

adicional mediante la incorporación de parámetros como el estado funcional y el
grado histológico. Estos han sido integrados con el escenario anatómico en el
Sistema Integrado de Estadificación (UISS) de la Universidad de California, Los
Ángeles (UCLA) ( Tabla 2)). Los estudios de investigación en curso indican que los

marcadores moleculares también pueden ser útiles, aunque no se usan comúnmente

en la práctica clínica. (Ver 'Factores clínicos' arriba y 'Marcadores moleculares' arriba.)
● Factores de pronóstico para la enfermedad metastásica : para los pacientes con

enfermedad metastásica, se han identificado múltiples parámetros clínicos que están
asociados con el pronóstico. Estos están integrados en el modelo del Consorcio
Internacional de Base de Datos de Carcinoma de Células Renales Metastásicas (IMDC)
( mesa 4), que ha sido útil para predecir los resultados en la era contemporánea de
la terapia. (Consulte 'Factores pronósticos en la enfermedad en estadio IV' más
arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 2961 Versión 40.0


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15/8/22, 0:04 Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma - UpToDate

Autor: Toni K. Choueiri, MD

EXTENSIÓN ANATÓMICA DE LA ENFERMEDAD

El sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) de 2017 (octava

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 1/15

células renales (CCR). Figura 1)). (Consulte "Manifestaciones clínicas, evaluación y

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 2/15

Etapa IV : la supervivencia general de los pacientes con enfermedad en etapa IV ha

El sistema de clasificación de tumores de la Conferencia de Consenso de la Sociedad

Necrosis tumoral : la necrosis tumoral coagulativa histológica es un predictor

Además de la extensión anatómica de la enfermedad, los factores clínicos pueden influir

Se han desarrollado múltiples modelos para integrar la información de la estadificación

El modelo de pronóstico más ampliamente estudiado ha sido el sistema integrado de

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 4/15

● Humano B7 homólogo 1 (B7H1) y 4 (B7H4) expresión [ 43 ].

● Bajos niveles de anhidrasa carbónica IX (CAIX) [ 44 ].

● Altos niveles del marcador de proliferación Ki-67 [ 44 ].

● Expresión de la ribonucleoproteína nucleolar pequeña U3 (IMP3) [ 47-49 ]; que puede

● Supresión del cromosoma 9p [ 50-53 ].

● Las mutaciones de los genes supresores de tumores en el cromosoma 3p21, incluidas

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 5/15

Además, los polimorfismos genéticos de la línea germinal podrían afectar el riesgo de

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD EN ESTADIO IV

Se han analizado ensayos contemporáneos en pacientes tratados con agentes dirigidos a

● Estado de rendimiento de Karnofsky (KPS) <80 ( mesa 5)

Estos factores se validaron posteriormente en otra cohorte de 849 pacientes de la base de

● Factores pronósticos adicionales: se puede proporcionar información pronóstica

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 7/15

marcadores moleculares también pueden ser útiles, aunque no se usan comúnmente

● Factores de pronóstico para la enfermedad metastásica : para los pacientes con

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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8. Ficarra V, Righetti R, D'Amico A, et al. La afectación de la vena renal y la vena cava no

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https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see_li… 9/15

23. Novara G, Martignoni G, Artibani W, Ficarra V. Sistemas de clasificación en el

25. Rioux-Leclercq N, Karakiewicz PI, Trinh QD, et al. Capacidad pronóstica de la

26. Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, et al. El sistema de clasificación de la Sociedad

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43. Thompson RH, Kwon ED. Importancia de la sobreexpresión de B7-H1 en el cáncer de

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50. La Rochelle J, Klatte T, Dastane A, et al. Chromosome 9p deletions identify an

51. Brunelli M, Eccher A, Gobbo S, et al. Loss of chromosome 9p is an independent

56. Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characterization

Tema 2961 Versión 40.0

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see… 14/15

https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma?search=cancer renal&topicRef=2982&source=see… 15/15

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