HEPATOCARCINOMA

Epidemiología

El carcinoma hepatocelular afecta principalmente a adolescentes y a menudo se asocia a

hepatitis B o C. Es más frecuente en Asia del Este y en otras regiones en las que la
hepatitis B es endémica. La incidencia ha bajado desde la introducción de la vacuna de
la hepatitis B. En estas regiones suele tener un patrón bimodal, con el pico máximo más
temprano solapado con la edad de presentación del hepatoblastoma. También aparece en
la forma crónica de tirosinemia hereditaria, galactosemia, glucogenosis, deficiencia de
α1-antitripsina y cirrosis biliar. Otro factor de riesgo es la contaminación de los
alimentos por aflatoxina B.

El Hepatocarcinoma ocupa el sexto lugar en niños de dieciocho patologías oncológicas

y es la tercera causa de muerte atribuida al cáncer .Su incidencia no es uniforme a través
del mundo sino que es muy variable, dependiendo de la prevalencia de los principales
factores etiológicos en cada región. La frecuencia relativa se distribuye entre el 0.8 al
3.3% en Europa, Australia y Estados Unidos y aproximadamente el 2.5% en Japón y
Tailandia. En Europa, Australia y Japón las tasas de incidencia están en torno de cinoc a
siete casos por millón de niños y adolescentes.

Los tumores hepáticos malignos conforman una gama heterogénea de neoplasias donde
ocupa el segundo lugar el Hepatocarcinoma, prevaleciendo esta enfermedad en los
escolares y adolescentes. La dificultad terapeútica en todos los casos depende del

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problema técnico para abordar este tumor, muchos de ellos de gran tamaño aparte del
reto natural que implica tratar una neoplasia maligna en los casos de cáncer hepático de
cualquier índole. Existen cuatro factores diferentes relacionados con el
Hepatocarcinoma : los genéticos, los ambientales, los infecciosos y los derivados del
daño hepático asociado a cirrosis. Es muy clara la relación de Hepatitis B con
Hepatocarcinoma, a través de la cirrosis secundaria al daño hepático por el virus. La
transmisión directa vía placenta a los fetos se asocia con el desarrollo de HCC en la
segunda década de la vida, la infección posterior produce tumores más tardíos,
generalmente en la tercera década. La Hepatitis C también está implicada en menor
grado con HCC, pero no en edades pediátricas. La asociación de cirrosis y carcinoma
hepatocelular se observa frecuentemente en enfermedades congénitas o hereditarias que
cursan con daño hepático como el síndrome de Alagile, déficit de alfa 1 antitripsina,
tirosinemia, glucogenosis, Budd Chiari, deficiencia de glucosa 6 fosfato , uso
prolongado de andrógenos y radioterapia local. Constituyen en la actualidad del 08 al
3.3% de los tumores de los niños con una incidencia promedio de 1.6 por millón.
Conforma el 10 % de los tumores en pediatría, 2/3 de las masas hepáticas en los niños
son malignas. Existen dos tipos de Hepatocarcinoma el convencional y la variante
fibrolamelar, que es de mejor pronóstico. Casi siempre son multifocales y rara vez
encapsulados.

Patogenia

El carcinoma hepatocelular se origina por lo general en un hígado anómalo o cirrótico y

se presenta como tumor invasivo multicéntrico formado por células polimorfas grandes
de origen epitelial. En comparación con los adultos, en los niños es menos frecuente la
cirrosis y son más frecuentes las hepatopatías congénitas. Los carcinomas
hepatocelulares se clasifican como típicos o fibrolaminares. La variante fibrolaminar es
más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, y no se asocia a cirrosis. Aunque los
estudios previos señalaron que el tipo fibrolaminar tiene mejor pronóstico, los hallazgos
recientes indican que no es así.

Patología

Macroscópicamente se pueden encontrar tres patrones: como una masa única, nódulos
multifocales diseminados y de tamaño variable, o como un cáncer infiltrante difuso que
puede abarcar gran parte del hígado e incluso su totalidad.

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Los CH suelen ser más pálidos que el tejido hepático que los rodea y, a veces, cuando
están formados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis, adoptan un
tono verdoso.

Estructuralmente, el CH puede ser desde bien diferenciado hasta un tumor

indiferenciado con criterios de anaplasia. Las variedades histológicas son trabecular,
seudoglandular o acinar, compacta, de células claras y, aunque poco frecuente, la
fibrolamelar. Los grados de diferenciación van de acuerdo a la granularidad y la calidad
acidófila de los hepatocitos neoplásicos, el tamaño e hipercromatismo del núcleo, la
relación núcleo-citoplásmica, y la cohesión y configuración del tumor. Hay varias
tinciones de inmunohistoquímica con la finalidad de distinguir un CH de lesiones
metastásicas o colangiocarcinomas: anticuerpos contra fetoproteína alfa, anticuerpos
antivirus de la hepatitis B, antígeno carcinoembronario y citoqueratina. En formas poco
diferenciadas, las células tumorales pueden adoptar un aspecto pleomorfo, con
numerosas células gigantes anaplásicas y células pequeñas y completamente
indiferenciadas, que incluso pueden ser similares a un sarcoma de células fusiformes

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Manifestaciones clínicas

El carcinoma hepatocelular se presenta por lo general como una masa hepática con
distensión abdominal y síntomas como anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal. El
carcinoma hepatocelular puede presentarse como una crisis abdominal aguda con rotura
del tumor y hemoperitoneo. Las metástasis se localizan habitualmente en los ganglios
linfáticos regionales y en los pulmones. La concentración de AFP es alta en el 60% de
los niños. Por lo general existen datos de hepatitis B o C en las regiones endémicas,
pero no en los países occidentales ni en el tipo fibrolaminar. La bilirrubina suele ser
normal, pero las enzimas hepáticas pueden estar alteradas. Las pruebas de imagen deben
incluir radiografías simples y ecografía abdominal para definir la masa hepática. La
ecografía puede distinguir entre masas hepáticas malignas y lesiones vasculares
benignas. La TC o la RM son pruebas precisas para definir la extensión de afectación
tumoral intrahepática y la posibilidad de extirpación quirúrgica. La evaluación de las
metástasis debe incluir una TC torácica.

Diagnóstico

La mayor parte de los pacientes, 50 a 90%, 60 a 75%, presenta como marcador tumoral
la fetoproteína alfa (FPA) elevada por encima de 400ng/ml, este valor es prácticamente
diagnóstico de CH. Este marcador también se eleva en tumores germinales del seno
endodérmico y en enfermedades no neoplásicas como la cirrosis, necrosis hepática
masiva o crónica, en embarazo, en sufrimiento o en muerte fetal y en defectos del tubo
neural fetal. Al haber elevación > 20ng/ml se debe combinar la medición de este
marcador junto con la ultrasonografía cada seis meses.

Otra prueba serológica que se altera hasta en 80% de los pacientes es la protrombina
des-y-carboxi que se eleva y desarrolla en ausencia de vitamina K; esta prueba también

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se eleva en pacientes con deficiencia de vitamina K y en pacientes que están siendo
tratados con anticoagulantes cumarínicos.

También se puede hacer una punción biopsia con aguja fina para confirmar la naturaleza
de la lesión focal. No obstante, sólo establece el diagnóstico en alrededor de 75% de los
casos. Se acostumbra efectuarla bajo control ecográfico continuo y requiere una tasa de
protrombina >50% y una cifra de plaquetas >40-50x103/mm3. Esta prueba puede ser
riesgosa debido a que el hígado está muy vascularizado y hay ciertos tumores que
forman vasos sanguíneos. También se elevan las pruebas de función hepática en muchos
casos.

Las técnicas de imagen que se utilizan con regularidad para el diagnóstico y la

evaluación de la extensión de la enfermedad son el ultrasonido y la tomografía
computarizada (TC). Mediante ultrasonido se observan imágenes hipoecoicas,
encapsuladas y con sombra acústica; es muy buena técnica en lesiones mayores de un
centímetro, con una sensibilidad de hasta 86%, pero la TC es la técnica de imagen que
alcanza sensibilidades de hasta 90% y especificidad de 86%.

Los factores pronósticos van de acuerdo a la clasificación TNM que ha sido el mejor
indicador pronóstico junto con la escala Child-Pugh para encefalopatía hepática.

Tratamiento

El objetivo terapéutico en el manejo de tumores hepáticos malignos en niños es la

extirpación total del tumor, pues de hecho, sólo aquellos en quienes se ha logrado una
resección completa del tumor pueden ser curados definitivamente. Sin embargo, la
resección primaria del tumor no es posible en un 60% de casos, debido al gran tamaño
del tumor y al compromiso de múltiples sectores hepáticos, por lo que es necesario
tratamiento de quimioterapia neoadyuvante. El grupo de estudio de la SIOPEL
(Sociedad Internacional de Oncologia Pediatrica, dirigida por Francia) propugna el
empleo de quimioterapia previo a la cirugía bajo el concepto que este esquema de
tratamiento reduciría el tamaño tumoral y facilitaría una resección más radical y sencilla
del tumor. Debe darse énfasis en que un tratamiento 17 agresivo con quimioterapia a
base de platino y antraciclínicos, un 70 -75% de tumores inicialmente irresecables; post
quimioterapia neoadyuvante se convierten en resecables. El tratamiento más efectivo
del Hepatocarcinoma y potencialmente curativo es el trasplante hepático, aunque éste

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solo es posible en un pequeño porcentaje de pacientes en los que los tumores son
detectados en un estadio temprano antes de que exista una implicación multifocal o
vascular. La resección quirúrgica también puede prolongar la supervivencia en una
fracción de pacientes, pero el número de candidatos para esta técnica es bastante bajo.
Técnicas ablativas pueden utilizarse en pacientes seleccionados con tumores marginales
resecables. Un tratamiento que fue considerado como terapia estándar para
Hepatocarcinoma no resecable ha sido la embolización (TAE) o quimioembolización
transarterial hepática (TACE), adminstrando el medicamento “doxorrubicina”. TACE es
apropiado para pacientes con una función hepática razonable. Es muy importante una
selección cuidadosa de los pacientes para evitar la toxicidad, en particular fallo hepático
y /o necrosis en la administración. Una nueva posibilidad menos tóxica es la
administración intraarterial de itrio-90- impregnado en micro esferas de vidrio o resina.
La quimioembolizacion fue una ernativa oportuna para convertir en operable a tumores
de gran tamaño, en los cuales la quimioterapia endovenosa no fue suficiente, pero esta
alternativa no mantiene en remisión a l paciente por un lapso de tiempo prolongado.
Para pacientes con enfermedad avanzada donde no es posible la embolización, el
tratamiento estándar durante años ha sido la administración sistémica de doxorrubicina,
basándose en ensayos clínicos de un solo brazo con tasas de respuesta variables. La
administración sistémica de doxorrubicina se ha evaluado en más de 1000 pacientes con
tasas de respuesta en torno al 10% sin reflejarse en la supervivencia global. También se
han realizado estudios con asociaciones de citostáticos PIAF (cisplatino, interferón
doxorrubicina, 5- fluorouracilo) doxorrubicina en monoterapia, tasas de respuesta de
8,67% y 6,83 respectivamente, no existiendo diferencias significativas entre ambos
grupos.

Bibliografía
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1. Robert M, Kliegman SB, Geme III J, Schor N. Nelson, Tratado de Pediatría. 20th ed.
Barcelona: Elsevier; 2016.
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