Datos generales de la paciente:

Paciente:
Edad:
Sexo:
Escolaridad:
Estado civil:
Ocupación:
Dirección:
Convivencia con:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA FECHA: 23 / 5 / 2022
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL HORA: 10 : 30

MOTIVOS DE INGRESO: “

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes Patológicos Familiares:

Antecedentes Patológicos Personales:

Reacciones a Medicamentos:

Operaciones:

Traumatismos:

Transfusiones:

Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre: H. Clínica:

Sala: Cama: Servicio: Jefe de Servicio:

 ANTECENDENTES PATOLOGICOS

PERSONAL PADRE MADRE HERMANOS OTROS

INTERROGATORIO
SISTEMA RESPIRATORIO DESCRIBIR LO ANORMAL
Disnea ( ) Dolor ( ) Hemoptisis ( )
Expectoración ( ) Tos ( ) Otros ( )

SISTEMA CARDIOVASCULAR
ASMA BRONQUIAL………………………………………. _______ _______ __________ _____ ________
I.R.A. A REPETICION……………………………………..
Disnea ( ) Tos ( ) Claudicación Intermitente_________
( ) _______ ________ __________ _______
BRONQUIOLITIS………………………………………….
Dolor ( ) Cianosis ( ) Palpitaciones _________
( ) Otros ( ) _______ _______ ___________ _______
NEUMONIA……………………………………………….. ________ _______ _______ ___________ _______
ANOMALIA CONGENITA SISTEMA DIGESTIVO
NO CARDIOVASCULAR…. _________ _______ _______ ___________ ________
CARDIOPATIA CONGENITA …………………………… _________ _______ ________ ___________ ________
Disfagia ( )
HEMOGLOBINOPATIA Cólico ( ) Hematemesis ( ) Colia_________( )
(SIKLEMIA)…………………… _______ ________ ___________ ________
Pirosis ( ) Náuseas
ANEMIA…………………………………………………... ( ) Enterroragia ( ) Constipación
_________ ( ) _______ ________ ____________ ________
OTRAS
AcidezENFERMEDADES
( ) DiarreasGENETICAS………………
( ) Aerofagia _________ ( )
( ) Melena _______ ________ ___________ ________
ENFERMEDAD
Dolor ( ) DIARREICA
Vómitos AGUDA………………….
( ) Otros ( ) _________ _______ ________ ___________ ________
ENFERMEDAD PARASITARIA………………………… _________ _______ ________ ___________ ________
SISTEMA UROGENITAL
CONSTIPACION………………………………………… __________ _______ ________ ___________ ________
COLICOS………………………………………………… __________ _______ ________ ___________ ________
Dolor ( ) Nicturia ( )
ENCOMPRESIS…………………………………………. __________ ________ ________ ____________ _________
Orinar Turbias ( )
TUBERCULOSIS………………………………………… Exudado Uretral ___________
( ) ________ ________ ____________ _________
SIFILIS…………………………………………………....
Disuria ( ) Retención Urinaria___________
( ) ________ _________ ___________ _________
BLENORRAGIA………………………………………….
Hematuria ( ) Incontinencia ___________
( ) ________ _________ ____________ _________
CHLAMYDIASIS………………………………………… ___________ _________ _________ _____________ _________
Polaquiuria ( )
SARAMPION……………………………………………. Uretrorragia ( )
___________ _________ __________ _____________ ________
Impotencia ( )
PAROTIDITIS……………………………………………. Tumoración ( )
____________ _________ _________ _____________ _______
RUBEOLA………………………………………………...
Cálculos ( ) Otros ____________
( ) _________ __________ _____________ _______
VARICELA…………………………………………….... ____________ _________ _________ ______________ _________
SISTEMA NEUROLÓGICO
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA…………………… ____________ _________ _________ ______________ _______
HEPATITIS
Cefaleas VIRAL……………………………………..
( ) Dolor Facial ____________
( ) _________ _________ ______________ _______
ESCARLATINA…………………………………………...
Vómitos ( ) Dolor Cervical ____________
( ) _________ _________ ______________ _________
MENINGITIS VIRAL……………………………………. _____________ _________ _________ ______________ _________
Vértigos ( )
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA………… … Dolor Lumbar ( )
_____________ _________ _________ _______________ __________
ESCABIOSIS…………………………………………..
Convulsiones ( ) Alteración Marcha _____________
( ) _________ _________ _______________ __________
TOXOPLASMOSIS…………………………………….
Déficit Motor ( ) Alteración Equilibrio_____________
( ) _________ _________ _______________ __________
DENGUE……………………………………………… _____________ _________ _________ _______________ _______
Déficit Sensitivo ( )
HIPERTENSION ARTERIAL……………………….. Alteración Visual ( )
_____________ _________ _________ ________________ _________
Alteración MELLITUS……………………………….
DIABETES Conciencia ( ) Dific. Habla/Entender ( )
_____________ _________ _________ _______________ _________
FIBROSIS QUISTICA……………………………….. _____________ __________ _________ _______________ ________
SISTEMA GINECOLÓGICO
EPILEPSIA………………………………………….. _____________ _________ _________ ______________ ________
Menarquia(Edad)___12 años_______ Fórmula Menstrual_
CONVULSIONES…………………………………… cada28 días
____________ _________ _________ ______________ __________
__________ PSIQUIATRICOS…………………..
TRASTORNOS _____________ _____ ____ _____________ _________ ________
TRASTORNOSDE CONDUCTA……………………
Menopausia (Edad)____-______ _____________ _________ __________ __________ ________
TRASTORNOS
1ras. RelacionesAUDITIVOS…………………………
Sexuales_____ 16 años_____________ ______________ _________ __________ ____________ ________
TRASTORNOS VISUALES………………………….
Hiperpolimenorrea ( ) ______________ _________ __________ ____________ _______
NEFROAPTIAS………………………………………. _______________ _________ __________ ____________ _______
Frigidez ( ) Dolor ( ) Leucorrea ( ) Dispareuria ( ) Otros ( )
ENURESIS…………………………………………. _______________ _________ _________ _____________ ______
No. De URINARIAS……………………………….
SEPSIS Embarazos___0__ Partos__0___Abortos:__0___ Espont.( ) Prov.(
______________ ___________ ________ _____________ __________
)
FRACTURAS OSEAS………………………………. ______________ ___________ _______ _____________ ________
Macrofetos_____ ARTICULARES……………….
ENFERMEDADES Anticonceptivos: DIU ( ) Oral ( x ) Otros ( )
_______________ _____________ ________ ____________ __________
ENFERMEDADES REUMATICAS……………… ______________ ______________ _________ ___________ _________
VOMITOS HABITUALES…………………………..
SISTEMA ENDOCRINO ______________ ______________ __________ __________ __________
OTRAS……………………………………………… ______________ ______________ __________ __________ ________
Relativas a:
………………………………………………………. ______________ _____________ _________ __________ ______
Hipófisis ( ) Ovarios ( ) Páncreas ( )
Suprarrenales ( ) Paratiroides ( ) Otros ( )
Tiroides ( ) Testículos ( )
OTROS DATOS
Astenia ( ) Artralgia ( ) Pérdida de Peso ( )
Anorexia ( ) Polifagia ( ) Ganancia de Peso ( )
Epistaxis ( ) Edema ( ) Acroparestesia ( )
Fiebre ( ) Prurito ( ) Otros ( )
HÁBITOS TÓXICOS
TABAQUISMO ALCOHOLISMO OTROS
No Fuma () Diario ( ) Ocasional ( )
Fuma ( )
Cantidad que Fuma EXAMEN FÍSICO
(Cigarros o Tabaco):____________________________
Exfumador ( ) Tiempo Fumando:______________________________ No () Semanal ( )
1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRE: H. CLÍNICA:

SALA: Psiquiatría CAMA SERVICO DE: Psiquiatría MÉDICO DE ASISTENCIA:

 MODELO 54-06-1
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
HISTORIA CLÍNICA
GENERAL, REGIONAL Y POR SISTEMAS
GENERAL N AN NE DESCRIBIR LO ANORMAL
Facies
Mucosas
Piel
Faneras
Tejido Celular Subcutáneo
Peso:____ ______ Kg. Talla:_____ cm.
REGIONAL
Cráneo
CABEZA
Cara
Región Anterior
Región Posterior
CUELLO
Región Lateral
Región Supraclavicular
Inspección
MAMAS
Palpación
Región Axilar
Región Inguinocrural
POR SISTEMAS

 Sistema Respiratorio
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Frecuencia Respiratoria: _________ min.

 Sistema Cardiovascular
Inspección
ÁREA Palpación
CARDIACA Auscultación
FC: _________ min.
I
Radial
D
ARTERIAS PERIFERICAS

I
Femoral
D
I
PULSOS Tibial Post
D
I
Pedios
D
I
Otros
D
TENSION MSD: ____________mm/Hg
ARTERIAL MI: __________mm/Hg
Venoso Periférico
Linfático
1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRE: H. CLÍNICA

SALA: CAMA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA

N = NORMAL AN = ANORMAL NE = NO EXPLORADO

 Sistema Digestivo N AN NE DESCRIBIR LO ANORMAL
Boca
Lengua
Orofaringe
ABDOMEN Inspección
 Auscultación
Percusión
Palpación
Tacto Rectal
 Sistema Hemolinfopoyético
Ganglios
Bazo
 Sistema Urinario
Inspección
Palpación
Persuasión
 Sistema Ginecológico
Examen Vulvar
Examen con Especulo
Tacto Vaginal
 Sistema Andrológico
Pene
Testículos
 Sistema Osteomioarticular
Músculos
Articulaciones
Huesos
 Sistema Nervioso
Conciencia
Leguaje/Palabra
Memoria
Personalidad/Conducta
Tono Muscular
Trofismo
Fuerza Muscular
Sensibilidad Superficial
Sensibilidad Profunda
Motilidad Voluntaria
Motilidad Involuntaria
Praxia
Taxia Estática
Taxia Dinámica
Esfera Meningea
Reflejos Superficiales
Reflejos Profundos
Fondo de Ojo
PARES CRANEALES
I II III, IV, VI V VII
D
I
VIII IX X XI XII
D
I
N = NORMAL AN = ANORMAL NE = NO EXPLORADO

Examen Psiquiátrico
Discusión Diagnostica:

HISTORIA PSICOSOCIAL
Nombre de la Madre: Edad:
Escolaridad: Ocupación: Sueldo:
Nombre del Edad:
Padre:
Escolaridad: Ocupación: Sueldo:
Percápita familiar:
¿Tienes los padres relación de Consanguinidad?:
¿Padres Casados, Divorciados o en Concubinato?
¿Con quién vive la
paciente?:
¿Cómo son la relaciones
familiares?
¿Condiciones
socioeconómicas?
¿Asistió al círculo infantil?
¿Relación con los vecinos?

GÉNERO DE VIDA
Vivienda: Casa ‫ڤ‬ Apartamento‫ڤ‬
Piso: Techo: Agua:
Tierra ‫ ڤ‬Guano ‫ڤ‬ En tubería dentro de la vivienda De acueducto ‫ڤ‬
Cemento ‫ ڤ‬Cinc ‫ڤ‬ De aljibe o ‫ڤ‬
pozo
Mosaico ‫ ڤ‬Tejas ‫ڤ‬ En tubería fuera de la ‫ڤ‬
vivienda
Concreto ‫ڤ‬
Río ‫ڤ‬
Pozo ‫ڤ‬
Manantial ‫ڤ‬
Número de Cuarto: Número de Habitantes: Índice de
Hacinamiento:

Servicio Sanitario en la Vivienda Baño o ducha en la vivienda

Interior – uso exclusivo Inodoro ‫ڤ‬ Uso exclusivo ‫ڤ‬

Letrina ‫ڤ‬ Uso de varios ‫ڤ‬
Externo – uso exclusivo Inodoro ‫ڤ‬ Sin baño o ducho ‫ڤ‬
Letrina ‫ڤ‬
Externo – uso de varios Inodoro ‫ڤ‬ Animales: Si ‫ڤ‬ No ‫ڤ‬
Letrina ‫ڤ‬ Cuales:
Sin inodoro o letrina ‫ڤ‬
Cercanías de la casa: Vectores: Si ‫ڤ‬ No ‫ڤ‬
Construcciones ‫ڤ‬ Cuales:
Fabricas ‫ڤ‬
Ríos ‫ڤ‬

HISTORIA DEL EMBARAZO, PARTO Y POST-NATALES

EMBARAZO de la madre PARTO POST-NATALES

Cesárea (
Hipertensión Arterial ( ) Normal ( ) Instrumentado ( ) Broncoaspira. ( ) T. Obstétrica ( )
)
Infecciones Urinarias ( ) Conteo de Apgar (1 minuto) Hipoglicemia ( ) Ictericia ()
Enfermedad Venéreas ( ) 0-3 ( ) 4-6 ( ) 7-10 ( ) Sepsis del R.N. ( ) Fototerapia ( )
Diabetes Mellitas ( ) Conteo de Apgar (5 minutos) Onfalitis ( ) Exsang. Transf.. ( )
Ingestión medicamentos., drogas,
( ) 0-3 ( ) 4-6 ( ) 7-10 ( ) Transfusión ( ) Hemorragia ( )
alcohol
Exposición a Rayos X ( ) Peso al nacer _________gramos Anemia ( ) Hipotonía ( )
Amenaza de Aborto ( ) Talla _____________cms. Mem. Hialina ( ) ( )
Parto Prematuro ( ) Circunferencia Cefálica ____________cms. Caída del Cordón Umbilical: ___________días
Crecimiento Intrauterino Retardado ( ) Oxigenoterapia ________ Días de estancia en el hospital:
Rotura de Membrana ________________día
No. de embarazos ( ) Niño
__________ (24) s
________________día
No. de orden de este embarazo Uso de Bicarbonato ( ) Madre
_________ s
No. de abortos _________ Cateter Umbilical ( ) Lactancia Materna Inmediata:
Abortos provocados _________ Hospital de nacimiento:___________ Si ( x ) No ( )
_______________________________________
Duración del embarazo, en semanas
_________ ___

DESARROLLO PSICOMOTOR Y ADOLESCENCIA

La madre refiere que adquirió
()
habilidades igual que otros niños
Sonrió a los ___________Meses
Sostuvo la cabeza a los ___________Meses
Se sentó a los ___________Meses
Primeras palabras a los ___________Meses
Caminó a los __________Meses
Control de la defecación __________Meses
Control vesical diurno __________Meses
Control vesical nocturno _____Meses
Grado escolar actual ____ __
Ha repetido grados ( )
Dificultades escolares sin llegar a
( )
repetir
Tiene problemas de disciplina ( )
Practica ejercicios regularmente ( )
Fuma cigarrillos ( )
Ingiere bebidas alcohólicas ( )
Edad de la Menarquia ____________años
Antecedentes de pica ( )

ALIMENTACIÓN
Recibió Lactancia Materna
Si ( ) No ( )
exclusiva:
Durante que tiempo:________________
Lactancia Artificial: Si ( ) No ( )
Tipo de
Leche:________________________________
Edad del destete:
antes mes ( ) De 1-3 ( ) De 4-6 ( ) 6 meses y + ( )
Ablactación: (Lactante)
Jugos ____meses Carne _____meses
Pescad
Cereales
_____meses o ______meses
Viandas _____meses Quesos __meses
Huevos ___meses
Veget .verdes ___meses
Tipo de leche que consumia:___leche en polvo
Cantidad ingerida
diariamente:___________________________
Menos de 1 litro ( ) 1 litro ( ) Más de 1 litro ( )

Exploración social
Primera evolución

Impresión diagnostica:

Conducta a seguir:

Pronóstico:

Signos vitales:

Complementarios: