HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

No DE EXPEDIENTE___________

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________

EDAD:________AÑOS _______MESES. SEXO: FEM ( ) MASC ( )

DOMICILIO: _______________________________________________________

OCUPACIÓN: _______________ ESTADO CIVIL: _____________________

FECHA DE PRIMERA CONSULTA: __________________________________

PACIENTE:
INFANTE: _____ EMBARAZADA: _____ PERIODO DE GESTACIÓN: _______
URGENCIA: ____ ADULTO MAYOR__________ ADULTO: ____________

INTERROGATORIO
¿QUE ENFERMEDAD O ENFERMEDADES A PADECIDO DURANTE EL ÚLTIMO AÑO?
_______________________________________________________________

CUANDO HA ACUDIDO A CONSULTA SU MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD COMO:

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN…………………………………..………SI NO
DIABETES ……………………………….……………………..………………..SI NO
BRONQUITIS…………………………………………………………………….SI NO
TUBERCULOSIS……………………………………………………….……….SI NO
FIEBRE REUMÁTICA………………………………………………….……….SI NO
AMIGDALITIS (ANGINAS)…………………………………………….……….SI NO
EPILEPSIA (ATAQUES, CONVULSIONES)……..………............…..…….SI NO
ANEMIA ..................................................................................……...........SI NO
HEMORRAGIAS ...……………………………………………............….……SI NO
HEPATITIS…………………………………………..…………………………..SI NO
VIH (SIDA) ……………………………………………………………..………. SI NO
HIPERTENSIÓN………………………………………………….……………. SI NO
HIPOTENSIÓN………………………………………………… .………………SI NO
¿ES USTED ALÉRGICO A LA PENICILINA?............................................SI NO
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN OTRO MEDICAMENTO?................................SI NO
CUALES: __________________________________________________________
¿LO HAN ANESTESIADO ANTERIORMENTE?......................................... SI NO
¿TUVO ALGÚN PROBLEMA CUANDO LE APLICARON ANESTESIA? … SI NO
¿QUE LE SUCEDIÓ? __________________________________________________
¿PRESENTA SANGRADO EXCESIVO?.......................................................SI NO
¿HEMORRAGIAS FRECUENTES?................ SI NO SITIO: ________________
USO DE MEDICAMENTOS:
ANTICOAGULANTES……………….SI NO TRANQUILIZANTES………SI NO
OTROS…. SI NO CUALES: _________________________________________
¿ALGÚN FAMILIAR PADECE DIABETES?... SI NO PARENTESCO: ___________
¿FUMA?.... SI NO ¿INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS?............ SI NO
¿INGIERE ALGÚN OTRO TIPO DE SUSTANCIA?....................................... SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE Y O

RESPONSABLE EN CASO DE MENORES DE EDAD.
 EXPLORACIÓN: EXAMEN FACIAL Y DE TEJIDOS BLANDOS
NORMAL (N) ALTERADO (A)
ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR................................................... N A
CARA .. ............................................................................................................ N A
CUELLO ……...............................................................................................… N A
LÁBIOS ............................................................................................................. N A
CARRILLOS..... ................................................................................................. N A
PALADAR DURO............................................................................................... N A
PALADAR BLANDO........................................................................................... N A
AMÍGDALAS........................................................................................................ N A
PISO DE BOCA................................................................................................ N A
GLÂNDULAS SALIVALES ................................................................................. N A
LENGUA.............................................................................................................. N A
ENCÍAS..................................................................................................... ..... .....N A
TIPO DE OCLUSIÓN _____________________________________

ODONTOGRAMA INICIAL: ODONTOGRAMA DE SEGUIMIENTO:

18 17 16 15 14 13 21 22 23 24 25 26 18 17 16 15 14 13 21 22 23 24 25 26
12 11 27 28 12 11 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ÍNDICE C P O ÍNDICE c e o

SIMBOLOGÍA: OBTURACIÓN OBTURACIÓN CON CARIES EXTRACCIÓN INDICADA:

DIENTE PERDIDO O AUSENTE FRACTURA ENF. PERIODONTAL
ABSCESO PRÓTESIS (ENCERAR EN UN OVALO LOS DIENTES SUSTITUIDOS)
ANOTACIONES:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
CD: Aldo Cesar Acevedo Ortiz
Ced. Prof: 10614309
 CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLÓGICO
NOMBRE DE LA
UNIDAD:
CLUES: No. EXPEDIENTE: FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOMICILIO:
EDAD: GENERO: H M OCUPACIÓN:
NOMBRE DEL EDAD:
REPRESENTANTE:
RELACIÓN CON EL EDAD:
PACIENTE:
DOMICILIO:
Yo ________________________________________________ en pleno uso de mis facultades mentales
y en mi calidad de paciente, o representante legal de: _________________________; Identificándome
con: _______________________________________________________________.

DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

1. En base a mi derecho inalienable de elegir a mi Cirujano Dentista, acepto al Cirujano Dentista a:

_____________________________________, con Cédula Profesional: ______________ como mi
Cirujano Dentista, quien pertenece a la Secretaría de Salud de Oaxaca y debidamente autorizado para
ejercer la profesión de Cirujano Dentista por el Registro Nacional de Profesiones.

2. Entiendo que mí DIAGNÓSTICO es: ________________________________________________

Secundario ha: _____________________________________________________________________
Con las alternativas de TRATAMIENTO (Odontológico y/o Quirúrgico) llamado:
a)
b)
c)

3. Me ha explicado que puede haber RIESGOS durante el procedimiento que aunque poco probables,
son posibles y pueden ser desde LEVES, tales como:
________________________________________________________________________________Hasta
SEVEROS tales como: ________________________________________________________

4. El BENEFICIO que obtendré con este procedimiento es para intentar mejorar mi estado de Salud
Bucal.
Entiendo también que todo acto odontológico implica una serie de RIESGOS que pueden deberse a mi
estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades,
tratamientos actuales o previos al procedimiento odontológico o quirúrgico al que he decidido
someterme.Se me ha informado que al presentarse eventos adversos durante el procedimiento que
pongan en riesgo mi vida o daño de algún órgano que pueda derivar en alguna incapacidad, el Cirujano
Dentista podrá modificar la Técnica del Procedimiento o realizar otros procedimientos con el objetivo de
preservar mi vida y limitar los daños.
5. El Cirujano Dentista tratante me ha explicado sobre otras ALTERNATIVAS diagnósticas o terapéuticas
que existen tales como: _____________________________________________________ Y me ha
explicado las siguientes ventajas: _____________________________________________ por lo que he
elegido _____________________________________ como procedimiento entre todas las alternativas.
Me explicó claramente, que es de carácter electivo ( ) urgente ( ) y he entendido los posibles riesgos y
complicaciones de este procedimiento.

6. Estoy consciente de que puedo requerir de tratamientos complementarios que requieren un segundo
nivel de atención odontológica, con la participación de otros servicios o unidades médicas, con
incremento consecuente de los costos. (En atención privada)
7. Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a cabo el
procedimiento planeado.

8. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que en mi persona o
representado, pueda realizar el procedimiento con los riesgos inherentes y autorizo al Cirujano Dentista
para que de acuerdo a su criterio, cambie el procedimiento intentando con ello resolver cualquier
situación que se presente durante el acto anestésico-quirúrgico o de acuerdo a mis condiciones físicas y /
o emocionales.

Nombre y Firma del Paciente ó quien autoriza Nombre y Firma del Cirujano Dentista
Tratante

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

NEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sea practicado en mí o en mi representado el
procedimiento y lo que derive de ello, consciente de que he sido informado de las consecuencias posibles
como resultado de esta negativa y los datos de alerta que de presentarse requieran atención médica.

Nombre y Firma del Paciente o Representante

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente, REVOCO el consentimiento otorgado en la fecha____________________ y es mi deseo
no proseguir el manejo diagnóstico o terpéutico, que se indica en mi o en representado a partir de esta
fecha _______________________. Se me ha informado de los riesgos que esto implica y los datos de
alerta que debo vigilar para acudir a recibir atención médica. Relevando de toda responsabilidad al
Cirujano Dentista de la Intitución de Servicios de Salud de Oaxaca, toda vez que he entendido los
alcances que conlleva esta revocación.

Nombre y Firma del Paciente o Representante

 HISTORIA CLÍNICA DE ENDODONCIA
No. EXP:
I. FICHA DE IDENTIDAD DEL PACIENTE

NOMBRE:
DOMICILIO:
CIUDAD: EDAD: SEXO: F ( ) M( ) OCUPACIÓN:
TELÉFONO DE SU DOMICILIO: TELÉFONO CELULAR:

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

III. HISTORIA MÉDICA

¿Se encuentra usted en buen estado de salud? SI ( ) NO ( ) ¿Ha padecido alguna de las siguientes
¿Está usted recibiendo tratamiento médico SI ( ) NO ( ) enfermedades?
actualmente? Alergias SI ( ) NO ( )
¿Ha notado algún cambio en su salud general SI ( ) NO ( ) Infarto cardiaco SI ( ) NO ( )
en el último año? Alta presión SI ( ) NO ( )
¿Ha estado usted seriamente enfermo SI ( ) NO ( ) Baja presión SI ( ) NO ( )
alguna vez? Diabetes SI ( ) NO ( )
¿Ha estado usted hospitalizado? SI ( ) NO ( ) Tuberculosis SI ( ) NO ( )
¿Conoce usted algún problema relacionado SI ( ) NO ( ) Úlceras gástricas SI ( ) NO ( )
con su presión arterial? Sinusitis SI ( ) NO ( )
¿Padece usted problemas del corazón, SI ( ) NO ( ) Cáncer SI ( ) NO ( )
problemas respiratorios o digestivos? Problemas de coagulación SI ( ) NO ( )
¿Padece usted ataques, desmayos o SI ( ) NO ( ) Hepatitis SI ( ) NO ( )
convulsiones? VIH+/SIDA SI ( ) NO ( )
Señora, ¿está usted embarazada? SI ( ) NO ( ) OTRA:
NOTAS: NOTAS:

DIENTE #
IV. HISTORIA DENTAL
TRATAMIENTO DENTAL PREVIO: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ¿Hace cuánto tiempo?
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO PREVIO: SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto tiempo?
TRAUMA DENTAL: SI ( ) NO ( ) ¿Hace cuánto tiempo?
HISTORIA DE DOLOR: SI ( ) NO ( ) Frio ( ) Calor ( ) Masticación ( ) Días ( ) Semanas ( ) Meses ( )

V. EXAMEN CLÍNICO

CORONA ANATÓMICA: Caries ( ) Restauración ( ) Bruxismo ( ) Fractura ( ) Fractura y exposición pulpar ( )

INFLAMACIÓN PRESENTE: SI ( ) NO ( ) En encía vestibular ( ) En encía lingual/palatina ( ) Facial ( )
GINGIVITIS: SI ( ) NO ( ) SARRO: SI ( ) NO ( ) FÍSTULA: SI ( ) NO ( ) Vest. ( ) Ling./Pal. ( ) Extraoral ( )
DOLOR PRESENTE: SI ( ) NO ( )
Espontáneo ( ) Provocado ( ) Frio ( ) Calor ( ) Masticación ( ) Nocturno ( ) Aire ( ) Dulce ( )
Ácido ( ) Irradiado ( ) Difuso ( ) Punzante ( ) Continuo ( ) Intermitente ( ) Esporádico ( )
DOLOR A LA PERCUSIÓN: Horizontal ( ) Vertical ( ) DOLOR A LA PALPACIÓN: Vestibular ( ) Lingual/Palatino ( )
BOLSAS: SI ( ) NO ( ) SONDEO: MOVILIDAD: Normal ( ) Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( )

PRUEBAS DE FRIO ( ) CALOR ( )

SENSIBILIDAD: RESPONDE: SI ( ) NO ( ) RESPONDE: SI ( ) NO ( )
DURACIÓN: DURACIÓN:
Corta ( ) Mediana ( ) Larga ( ) Corta ( ) Mediana ( ) Larga ( )
INTENSIDAD: INTENSIDAD:
Leve 0-3( ) Moderada 4-7 ( ) Severa 8-10 ( ) Leve 1-3( ) Moderada 4-7 ( ) Severa 8-10 ( )
VI. EXAMEN RADIOGRÁFICO

CÁMARA PULPAR: Abierta ( ) Cerrada ( ) Amplia ( ) Estrecha ( ) Cálculos pulpares ( )

CONDUCTO(S): Único ( ) 2 Conductos ( ) 3 Conductos ( ) 4 Conductos ( )
Amplio ( ) Estrecho ( ) Recto ( ) Curvo ( ) Tratado anteriormente ( ) Ápice abierto: SI ( ) NO ( )
LESIÓN EN FURCA: SI ( ) NO ( ) LESIÓN APICAL: SI ( ) NO ( ) LESIÓN LATERAL: SI ( ) NO ( )
LESIÓN ENDO-PERIO: SI ( ) NO ( ) FRACTURA RADICULAR: SI ( ) NO ( ) RAÍCES ENANAS: SI ( ) NO ( )
Vertical ( ) Horizontal ( )
CALCIFICACIÓN: SI( ) NO ( ) LIGAMENTO PERIODONTAL: REABSORCIÓN: SI ( ) NO( )
Total ( ) Parcial ( ) Normal ( ) Ensanchado ( ) Interna ( ) Externa ( )

VII. DIAGNÓSTICO PULPAR VIII. DIAGNÓSTICO PERIAPICAL

TEJIDOS APICALES NORMALES ()

PULPITIS REVERSIBLE ()
PULPITIS IRREVERSIBLE
ASINTOMÁTICA ()
PREVIAMENTE TRATADO ()
PREVIAMENTE INICIADO () PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA ()
PULPITIS IRREVERSIBLE PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA ()
SINTOMÁTICA () ABSCESO APICAL AGUDO ()
PULPA NECRÓTICA () ABSCESO APICAL CRÓNICO ()
OSTEÍTIS CONDENSANTE ()

X. TRATAMIENTO INDICADO
TRATAMIENTO DE PULPOTOMIA PARCIAL ( ) RETRATAMIENTO ( ) BLANQUEAMIENTO ( )
CONDUCTO ( )
APICECTOMÍA ( ) PULPOTOMIA TOTAL ( ) EXTRACCIÓN ( ) )

XI. DATOS CLÍNICOS

CONDUCTO LONGITUD PUNTO DE LIMA ÚLTIMA LIMA CONO MAESTRO
DE TRABAJO REFERENCIA INICIAL APICAL DE GUTAPERCHA
ÚNICO ( ) mm
VESTIBULAR ( ) mm
PALATINO/LINGUAL ( ) mm
MESIO BUCAL ( ) mm
MESIO LINGUAL ( ) mm
DISTAL ( ) mm
DISTO BUCAL ( ) mm
DISTO LINGUAL ( ) mm

TÉC. DE INSTRUMENTACIÓN: Convencional ( ) Fuerzas balanceadas ( ) Crown Down ( ) Step-Back ( ) Otra:

AGENTE IRRIGANTE: NaOCl 1% ( ) NaOCl 2.5% ( ) NaOCl 5.25% ( ) Otro:
CURATIVO DE DEMORA: SI ( ) NO ( ) Ca(OH)₂ ( ) Otro:
OBTURACIÓN: Lateral ( ) TERMO PLASTIFICADA ( ) CEMENTO: AH PLUS ( ) ADSEAL( ) Otro:

ACCESO INADECUADO ( ) ESCALÓN ( ) TRANSPORTACIÓN ( )

PERFORACIÓN EN CÁMARA ( )
SOBREINSTRUMENTACIÓN ( )
SUBREOBTURACIÓN ( )
FRACTURA VERTICAL ( )
SIN DOMINIO DE TÉCNICA ( )
PERFORACIÓN EN CONDUCTO ( )
SUBINSTRUMENTACIÓN ( )
OBTURACIÓN INADECUADA ( )
EXTRUSIÓN DE CEMENTO ( )
OTRO:
INSTRUMENTO FRACTURADO ( )
SOBREOBTURACIÓN ( )
FRACTURA CORONARIA ( )
EXTRUSIÓN DE HIPOCLORITO ( )
XII. ACCIDENTES OPERATORIOS SI ( ) NO ( )

XIII. RESTAURACIÓN POST-ENDODÓNTICA INDICADA

POSTE ( ) AMALGAMA/RESINA ( ) CORONA ( ) OTRO:

XIV.PRONÓSTICO
FAVORABLE ( ) DESFAVORABLE ( ) RESERVADO ( )

XV. CONTROL DE PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS

FECHA DIENTE PROCEDIMIENTO REALIZADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA (TRATAMIENTO DEL SISTEMA DE
CONDUCTOS RADICULARES)

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________
_ DOMICILIO: CIUDAD: EDAD: SEXO: F ( ) M( ) OCUPACIÓN:

Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar una endodoncia en uno o más

órganos dentarios con el siguiente diagnóstico:_______
__________________________________________________________________ con un
pronóstico____________________________________________________
__________________________________________________________________
Se me ha explicado que una endodoncia consiste en la apertura del diente, conformación, limpieza y
desinfección para después rellenar el interior del mismo.
Se realiza con anestesia local en una o más sesiones de larga duración, dependiendo del
diagnóstico, complejidad y compromiso del órgano dentario a tratar.
Una vez finalizado el tratamiento, el órgano dentario requerirá una nueva obturación o una nueva
corona, y su costo es independiente del tratamiento endodóntico.
Esta rehabilitación o restauración definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que
sea realizada dentro del menor tiempo posible (3 días) con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el
resultado.
Se me ha explicado que el tratamiento alternativo para este órgano dentario es la extracción
dentaria.
Posibles complicaciones:
1.- Después de la atención y entre una sesión y otra pueden aparecer o aumentar síntomas del
proceso infeccioso: aumento del dolor, hinchazón de la cara, etc. Que generalmente se alivian con
analgésicos, antiinflamatorios y/o antibióticos.
2.- Debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conductos, variaciones
anatómicas, compromiso infeccioso del hueso, calcificación de conductos, fracturas dentarias u otras
situaciones complejas de prever, existe un porcentaje de dientes que sufren fracturas de
instrumentos, paso de material más allá de la raíz (cemento, gutapercha o hipoclorito de sodio),
perforaciones dentarias, fracturas dentarias u otras, lo que puede modificar el costo del tratamiento,
el pronóstico del diente y la planificación inicial pudiendo ser necesaria la extracción dentaria.
3.- Ocasionalmente el órgano dentario puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos
de cirugía bucal, que significan un costo y riesgos extras, sin embargo, siempre tendré la oportunidad
de decidir la continuidad del tratamiento.
4.- Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente, lo que
obliga a un tratamiento correctivo estético extra.
5.- Hay pacientes que responden de manera inesperada a la anestesia local: alergia, taquicardia, etc.
He comprendido claramente las explicaciones que se me han entregado, y el profesional que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las preguntas para aclarar todas las dudas que le he
planteado. Comprendo los riesgos y beneficios del tratamiento y en tales condiciones AUTORIZO
que se me realice el (los) tratamiento (s) del sistema de conductos radiculares (endodoncia)
respectivo (s).

Estando de acuerdo con esto libero de cualquier responsabilidad administrativa, civil, penal al
personal de salud por las acciones en el ejercicio de su profesión. Todas mis dudas han sido
aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en este consentimiento.

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________

FECHA: / / 20

FIRMA DEL PACIENTE: __________________ FIRMA DEL CD: _________________

TESTIGO: ______________________ TESTIGO: ______________________