FECHA / / /

FICHA COSMIATRICA

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________ Edad: ____________ Sexo: F ( ) M ( )

Dirección: __________________________________________________________________

Email___________________________________ Ocupación: ___________________________

Teléfonos: ___________________________ Lugar de Trabajo: _________________________

Medio de transporte: __________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA

__________________________________________________________________________

¿Se ha realizado algún tratamiento para este problema? SI ( ) NO ( )

¿Le ha dado resultado? SI ( ) NO ( )

DATOS CLINICOS:

Edad Cronológica: ____________________ Edad Aparenta: ____________________

Peso Inicial _____________ Peso terminal _____________ Abdomen Alto __________________

Abdomen medio ____________ Abdomen Bajo _____________ Piernas ____________________

Caderas _________________ IMC __________________________________________________

Cabello: ____________________ Exposición solar: Frecuente: SI ( ) NO ( )

¿Utiliza protector solar? SI ( ) NO ( ) Cuales:___________________________________

¿Toma Medicamentos? SI ( ) NO ( ) cuales: ____________________________________

¿Toma Anticonceptivos? SI ( ) NO ( ) cuales: _____________ desde cuándo: _____________

¿Alergias a medicamentos? SI ( ) NO ( ) Cuales: ____________________________________

¿Alergias a Cosméticos? SI ( ) NO ( ) Cuales: _____________________________________

Consumo de agua: Abundante ( ) Moderada ( ) Poca ( ) Triglicéridos ( ) Colesterol ( )
Problemas de tensión SI ( ) NO ( )

Duración del Ciclo Menstrual: ____________________ ¿Dolorosa? _____________________

Fecha de Menopausia: ___________________ Embarazos SI ( ) NO ( ) Cuantos: _________

Abortos: SI ( ) NO ( ) Cuantos: _________

Cromoterapia: ____________________ Musicoterapia: ____________________

Aromaterapia: _____________________

ESTILO DE VIDA:

Alcohol SI ( ) NO ( ) Tabaco SI ( ) NO ( ) Cigarro SI ( ) NO ( ) Drogas SI ( ) NO ( )

Uso de cosméticos SI ( ) NO ( ) Actividad Física SI ( ) NO ( )Horas de sueño: ___________

RUTINA DE LIMPIEZA:

Limpieza de piel: SI ( ) NO ( ) Frecuente SI ( ) NO ( ) Productos: _______________________

Exfoliación facial y corporal: SI ( ) NO ( ) Frecuente SI ( ) NO ( ) Productos: ______________

Hidratación: SI ( ) NO ( ) Frecuente SI ( ) NO ( ) Productos: __________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE

Enfermedades Cardíacas ( ) Renales ( ) Digestivos ( ) Circulatorios ( )

Diabetes ( ) Problemas de tensión ( ) Convulsiones ( ) Asma ( )

Cáncer ( ) Problemas de acné ( ) Fracturas ( ) Obesidad ( )

Otro_________________________________________________________________________

MADRE

Enfermedades Cardíacas ( ) Renales ( ) Digestivos ( ) Circulatorios ( ) Diabetes ( )

Problemas de tensión ( ) Convulsiones ( ) Asma ( ) Cáncer ( ) Problemas de acné ( )
Fracturas ( ) Obesidad ( ) Otro_______________________________________________

USO DE PROTESIS

Dentales ( ) Lentes de contacto ( ) Material de Osteosíntesis ( )

OTRO ( ) ________________________________________________
CIRUGÍAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS

Rinoplastia ( ) Bichectomía ( ) Hilos tensores ( ) Plasma ( ) Botox ( )

Biopolímeros ( ) Implantes ( ) Aplicación de Ácidos ( ) Cuales: _____________

Vitaminas ( ) Hidrolipoclasia ( ) Mesoterapia ( ) Rutina de limpieza facial ( )

Otro tratamiento o cirugías corporal o facial ______________________________________

¿Hace cuánto tiempo lo realizo? ________________________________________________

FOTOTIPO DE PIEL

Fototipo I ( ) Fototipo II ( ) Fototipo III ( ) Fototipo IV ( ) Fototipo V ( ) Fototipo VI ( )

BIOTIPO DE PIEL

Piel Normal ( ) Piel Seca ( ) Piel Grasa ( ) Piel sensible ( )

GRADO DE DESHIDRATACIÓN

Leve ( ) Medio ( ) Alto ( ) Piel Hidratada ( ) Piel Deshidratada ( )

GROSOR DE PIEL

Fina ( ) Media ( ) Gruesa ( )

PATOLOGIAS QUE PRESENTA

Alteración por Hiperpigmentación e Hipopigmentación

Vitíligo ( ) Melasma ( ) Cloasma ( ) Efélides ( ) Nevus ( ) Dermatitis ( )

Máculas hipocrómicas ( ) Máculas hipercrómicas ( ) Queratosis ( ) Xantelasma ( )
Nevus Rubí ( ) Verrugas ( ) Lentigo Solar ( )

Cicatrices: Hipertróficas ( ) Atróficas ( )

Eritema ( ) Telangiectasias ( ) Piel Rosácea ( ) Piel Acnéica ( ) PEFE ( ) Xantelasma (

) Líneas de Expresión ( ) Angiomas ( ) Queratosis ( ) Eczema ( ) Queloides ( )
ACNE INFLAMATORIO Y ACNE NO INFLATARORIO

Comedones abiertos ( ) Comedones cerrados ( ) Acné Cosmético ( ) Pápulas ( ) Pústulas ( )

Quistes ( ) Nódulos ( ) Millium ( )

PALPACIÓN

Textura _______________________ Elasticidad _____________________________

Tejido Adiposo _____________________ Musculatura ________________________

TRATAMIENTO A REALIZAR

FECHA SESIONES TRATAMIENTO OBSERVACIONES

DIAGNOSTICO FACIAL
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________

DIAGNOSTICO CORPORAL

__________________________________________________________________________________
________________________________________________________

AUTORIZACION CONSENSUADA

Yo,________________________ Portador (a) de la cedula de identidad ___________ manifiesto que

me han explicado y he comprendido satisfactoriamente los tratamientos y procedimientos a
realizarme y la forma como se me practicará, así como su naturaleza y mecanismos de aplicación, de
acción, efectos secundarios, contraindicaciones, como de los productos aplicados y suministrados y de
los productos indicados para uso del hogar por parte de la cosmiatra tratante.

En todo caso, declaro que la información suministrada para efectos de la historia es verdadera
y entiendo y acepto la responsabilidad civil o penal que me asiste por la omisión o manifestación
errada sobre mi estado de salud real.

Autorización que se firma a los días _______ del mes de _______________ del año _______

Firma del paciente Firma Cosmiatría

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