No.

de expediente:

ALERTA MÉDICA:

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA GENERAL

Fecha: _________________________________
1. Ficha de identificación:
Nombre del paciente: _________________________________________________Edad:___________
Sexo: _____________ Ocupación: _____________________________Edo. Civil:_________________
Domicilio: _______________________________________________________Tel.:_______________
Nombre del médico familiar: ________________________________________Tel.: _______________

2. Motivo de la consulta a) Emergencia ( )

________________________________________ b) Alivio de molestia ( )
________________________________________ c) Revisión ( )
________________________________________ d) Otras Causas ( )
________________________________________
3. Descripción del padecimiento actual:
Fecha de inicio: _____________________________________________________________________
Sintomatología: _____________________________________________________________________
Evolución: _________________________________________________________________________
Terapia empleada: __________________________________________________________________
Estado actual: ______________________________________________________________________

4. Antecedentes Heredo-familiares
Describa __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Antecedentes personales no patológicos

A) Escolaridad ___________________________________________________________
B) Lugar de origen ___________________________________________________________
C) Vivienda ___________________________________________________________
D) Alimentación ___________________________________________________________
E) Higiene general ___________________________________________________________
F) Higiene bucal ___________________________________________________________
G) Inmunizaciones ___________________________________________________________
H) Bifosfonatos _______________________________________________________________
7. Antecedentes personales patológicos a) Fiebre eruptiva ( )
Describa _________________________________ b) Fiebre reumática ( )
_________________________________________ c) Alergias ( )
_________________________________________ d) Anemias ( )
_________________________________________ e) Tuberculosis ( )
_________________________________________ f) Parasitosis ( )
_________________________________________ g) Hepatitis ( )
_________________________________________ h) Diabetes ( )
_________________________________________ i) Hipertensión ( )
_________________________________________ j) Hemorrágicos ( )
k) Pad. cardiacos ( )
l) Pad. mentales ( )
m) Pad. neoplásicos ( )
n) Pad. renales ( )
o) Epilepsia ( )
8. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Describa __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Interrogatorio de aparatos y sistemas

Digestivo Si No Respiratorio Si No
Cardiovascular Si No Genitourinario Si No
Endócrino Si No Hematopoyético Si No
Nervioso Si No Musculo-esquelético Si No
Tegumentario Si No

Describa
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Exploración física

a) Signos vitales:

Pulso Grupo sanguíneo Peso Presión arterial Respiración Temperatura

b) Examen de la Articulación temporomandibular

Dolor ATM DER IZQ Bruxismo SI NO

Chasquido DER IZQ Guía canina SI NO
Crepitación DER IZQ Guía anterior SI NO
Limitación apertura SI NO Función de grupo SI NO
Desviación SI NO Protección mutua SI NO
Clasificación de 1 2 3 Mordida cruzada SI NO
Angle Mordida abierta SI NO
Sensibilidad SI NO anterior
Atricción SI NO Mordida abierta SI NO
Abfracción SI NO posterior
Facetas de desgaste SI NO Sobre-mordida SI NO
Interferencias SI NO vertical
oclusales Sobre-mordida SI NO
Hábitos nocivos SI NO horizontal
Observaciones:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

c) Exploración de músculos de la masticación:

• Músculo temporal
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
• Músculo masetero
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
• Músculo pterigoideo interno
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
• Músculo pterigoideo externo
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

d) Examen de tejidos blandos a) Ganglios Submaxilares ( )

b) Glándulas Salivales ( )
Describa __________________________________ c) Labios ( )
__________________________________________ d) Carrillos ( )
__________________________________________ e) Paladar Duro ( )
__________________________________________ f) Paladar Blando ( )
__________________________________________ g) Región orofaringea ( )
__________________________________________ h) Lengua ( )
__________________________________________ l) Piso de boca ( )
__________________________________________ j) Estructuras adyacentes ( )

e) Examen Periodontal a) Sangrado ( )

Describa __________________________________ b) Movilidad Dental ( )
__________________________________________ c) Secreción Purulenta ( )
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

11. Estudios recomendados a) Radiografías ( )

Describa ________________________________ b) Histopatológicos ( )
__________________________________________ c) Cultivo ( )
__________________________________________ d) Modelos de estudio ( )
__________________________________________ e) Análisis clínicos ( )
12. Descripción radiográfica
Describa __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA

13. Diagnóstico
Describa __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

14. Pronóstico ________________________________________________________________________

15. Plan de tratamiento

Describa __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

___________________________________ ___________________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ALUMNO

(padre o tutor)

Elaboró: C.D. Ana Alicia Simg Alor.

 UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CAMPUS MINATITLAN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre_______________________________________________________________No.de expediente: ____________

Declaración de la/el paciente:

Declaro la veracidad de todos los datos relativos a mi historia clínica.
Declaro que no ha existido omisión alguna de aspectos de interés médico-odontológico
Declaro que he sido informada/o satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del procedimiento clínico bucal citado.
Declaro que me han explicado verbal y gráficamente los posibles riesgos y complicaciones de dicho procedimiento clínico
bucal, así como la existencia de otras alternativas de tratamiento. Además, he sido informado del tipo de anestesia y de
los riesgos comúnmente conocidos conlleva.
El estudiante ha ofrecido explicarme otros problemas y complicaciones poco frecuentes, comprendo que el procedimiento
clínico bucal va a consistir en:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aceptación de la/el paciente:
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas, tanto antes como después de la
intervención, así como, acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado.
Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el resultado del
procedimiento clínico-bucal sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior re-
intervención para mejorar el resultado final.
También acepto y consiento cualquier modificación al tratamiento y presupuesto, sea o no descrito anteriormente, si
durante el curso de éste se descubren o desarrollan condiciones imprevistas.
Así también acepto que la Facultad de Odontología “campus Minatitlán” de la Universidad Veracruzana no se
hace responsable de ningún trabajo efectuado fuera de sus instalaciones, ausencia del catedrático, si el
paciente deja de acudir a sus citas y no concluye al tratamiento arriba mencionado o es tratado por otros
cirujanos dentistas.

Minatitlán, Ver., a ___________________ de ___________________________________ de _______________

___________________________________ ________________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del estudiante
( Padre o tutor)
 SIMBOLOGIA

Diente sano
Caries
O Obturación con amalgama, resina e incrustación en buen estado
O Obturación con amalgama, resina e incrustación en mal estado
/ Extracción indicada
A Diente ausente (por anodoncia o retención)
X Extracción realizada
C Corona en buen estado
C Corona defectuosa
II Diastema
Fractura
P Póntico en buen estado
P Póntico en mal estado
Extrucción de una pieza superior
Extrucción de una pieza inferior
Mesialización
Distalización
Atricción, abrasión, erosión, abfracción (colocar en la cara correspondiente)
Giroversión

ALERTA MEDICA
(Academia Americana de Anestesiología)

Tipo I: Pacientes sanos o con antecedentes patológicos que no signifique ningún riesgo de manejo odontológico.

Tipo II: Pacientes con antecedentes patológicos controlados o en quienes se pueden evitar los riesgos (p. ej., alergias).

Tipo III: Pacientes mal controlados o con enfermedades de comportamiento lábil. Requerirán de interconsulta o
vigilancia.

Tipo IV: Pacientes que por gravedad del padecimiento general, la alta inestabilidad de la enfermedad, grave incapacidad
motora, el nivel de riesgo al personal médico y paciente, deban ser atendidos con soporte médico extenso, en
instalaciones o ambientes especiales.

Bifosfonatos:
Los bisfosfonatos son un grupo de medicamentos utilizados para la prevención y el tratamiento de enfermedades con
resorción ósea, como la osteoporosis y el cáncer con metástasis ósea.
Enfermedad de Paget, alteraciones que provocan fragilidad ósea, como la enfermedad crónica tratada por diálisis.

Endócrino:
Todo el sistema de glándulas,que segregan un tipo de hormona que son liberadas al torrente sangíneo y regulan algunas
funciones del cuerpo.

Tegumentario:
Piel.

Hematopoyético:
Conjunto de células de la médula ósea, sangre y sistema linfoide.