HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA N°_______

FILIACION

NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________________________________

EDAD:___________FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ SEXO: ____________

DIRECCIÓN: ____________________________________________ DISTRITO:__________________

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ____________________________________ TELEF.: _______________

NOMBRE DE LA MADRE _________________________________OCUPACION ________________

NOMBRE DEL PADRE ____________________________________ OCUPACION _______________

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA MÉDICA

DIABETES ( ) ASMA ( ) ALERGIAS ( ) TRASTORNOS SANGUINEOS( )

FIEBRE REUMATICA ( ) CONVULSIONES ( ) TRASTORNOS DIGESTIVOS ( )

CIRUGIA ( ) RESPIRATORIOS ( ) TRAUMATISMOS ( ) INFECCIOSOS ( )

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

HISTORIA ODONTOLOGICA

CONSULTA PREVIA ( ) CEPILLA LOS DIENTES _____veces por día.

ESTETICO alteración del perfil ( ) apiñamiento( ) problema de sonrisa ( ) otros _________

FUNCIONAL ( )______________ RETRATAMIENTO ( ) CONTINUACION DE TTO. ( )

HÁBITOS: succión digital ( ) succión labial ( ) respiración bucal ( ) interposición lingual ( )

Rechina los dientes ( ) usa chupón ( ) muerde objetos ( ) muerde las uñas ( )

OTROS _____________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) ABUELOS ( ) TÍOS ( )

_____________________________________________________________________________________

CONDUCTA PSICOSOCIAL

Receptivo ( ) no receptivo ( )

Fisicamente impedido ( ) mentalmente impedido ( )

OPERADOR: ___________________________________________________________
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EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

CARA mesofacial ( ) braquifacial ( ) dolicofacial ( )
CRÁNEO mesocéfalo ( ) braquicefalo ( ) dolicefalo ( )
FACIES simétrica ( ) asimétrica ( ) cicatrices ( )
PERFIL vertical hipodivergente ( ) normodivergente ) hiperdivergente ( )
PERFIL anteroposterior côncavo ( ) recto ( ) convexo ( )
LABIOS superior _____________ inferior______________ sellado ____________________
NARIZ permeabilidad nasal ___________________ fosas nasales _________________
EXAMEN FUNCIONAL
ATM apertura normal ( ) apertura limitada ( ) ruídos ( ) dolor ( ) desviación ( )
RESPIRACION bucal ( ) nasal ( ) mixta ( )
DEGLUCION típica ( ) atípica ( )
FONACION normal ( ) alterada ( )
EXAMEN CLINICO INTRAORAL
FRENILLOS _________________________________________________________________________
CARRILLOS _________________________________________________________________________
PALADAR ___________________________________________________________________________
AMIGDALAS ________________________________________________________________________
PISO DE BOCA ______________________________________________________________________
LENGUA ____________________________________________________________________________
ENCIAS _____________________________________________________________________________
Forma de arco superior________________________________Tipo de arco__________________ ______
Forma de arco inferior ________________________________Tipo de arco________________________
Curva de Spee plana ( ) acentuada ( ) invertida ( )
Línea media: superior____________________ inferior___________________
DIENTES tipo ______________________ tamaño________________número _____________
Movilidad__________________ estructura ________________erupción__________
Giroversiones ___________ translocación _____________ diastemas ________
RELACIONES INTERMAXILA RES
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ( ) MORDIDA ABIERTA ANTERIOR ( )
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ( ) MORDIDA ABIERTA POSTERIOR ( )
MORDIDA PROFUNDA ( ) LINEA MEDIA ____________________

OPERADOR: ___________________________________________________________
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Odontograma

Fecha Desayuno Media Mañana Almuerzo Merienda Comida Total

F
C
C
H

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
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…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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OPERADOR: ___________________________________________________________
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CEFALOGRAMA DE STEINER

Paciente…………………………………..Edad…….... Sexo…...… Fecha…….……….

Factor Basal y Oclusal

Norma Paciente
1- Ángulo SNA 82˚ .……. ………
2- Angulo SNB 80˚ ……………..
3- Angulo ANB 2˚ .…….……….
4- Angulo SN- Go Gn 32˚ ………….….
5- Angulo Eje Y- SN 66˚ ………...........

Factor Dentario

Norma Paciente
9- Distancia 1↑ NA 4 mm .........................
10- Ângulo1↑ NA 22˚ .........................
11- Distancia 1↓ NB 4 mm .........................
12- Angulo 1↓ NB 25˚ ..........................

DESCRIPCIÓN
….…………….......................................................................................…………………
………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………
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OPERADOR: ___________________________________________________________
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ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN _____________________

ANALISIS INDIVIDUALIZADO O INTRAMAXILAR:

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO

TIPO DE ARCO

SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR

SIMETRIA TRANSVERSAL

DISTANCIA INTERCANINA

DISTANCA INTERMOLAR

ALTERACIONES DENTARIAS

APIÑAMIENTO

DIASTEMAS

CURVA DE SPEE

LINEA MEDIA

ANALISIS INTERMAXILAR

TRANSVERSAL:
________________________________________________________________

VERTICAL:
________________________________________________________________

OPERADOR: ___________________________________________________________
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Análisis DE MODELOS
MÉTODO DE ___________

ARCADA SUPERIOR ARCADA INFERIOR

D ________________________I D________________________ I

MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR

Σ Inc. = Σ Inc. =

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

DISPONIBLE

REQUERIDO

DISCREPANCIA

TOTAL

INTERPRETACION:
..…………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………….…………………………….…
…………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………….

OPERADOR: ___________________________________________________________
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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TIPO DE TRATAMIENTO:

ORTOPEDICO ( ) ORTODONCICO ( ) MIXTO ( )

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVOS

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PRONOSTICO

FAVORABLE ( ) DESFAVORABLE ( ) RESERVADO ( )

OPERADOR: ___________________________________________________________