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Autorización Servicios

Solicitada el: 04/04/2024 00:00 N° Solicitud: 265

Autorizada el: 04/04/2024 09:18 N° Autorización: (POS) 0475-234126340
Impresa el: 04/04/2024 09:19 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 20976463 PEDRAZA AURA MARIA

Edad:69 Fecha Nacimiento: 20/08/1954 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: VDA ALTOS DE SAN JUAQUIN FI VILLA NELY
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: PASCA 535
Teléfono Afiliado: (1)-3015194037 Celular Afiliado: Correo Electrónico: luzmurciapedraza1012@gmail.com
IPS Primaria: SUBSIDIADO-PUESTO DE SALUD DE PASCA

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

Nit: 890680025 1 Código: 252900003601
Dirección: DIAGONAL 23 N° 12-64
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FUSAGASUGA 290
Teléfono: (1)-8734259 - 8678404

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
Nit: 890680025 1 Código: 252900003601
Dirección: DIAGONAL 23 N° 12-64
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FUSAGASUGA 290
Teléfono: (1)-8734259 - 8678404

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: K122 CELULITIS Y ABSCESO DE BOCA

Código Cantidad Descripción Servicio

231303 1 EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

Manejo Integral Según Guia: Si

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: HELVER ALFONSO RAMOS RODRIGUEZ

Teléfono: 8734259 - 8678404
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0475-292588090
Registro impreso por: HELVER ALFONSO RAMOS RODRIGUEZ