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Autorización Servicios

Solicitada el: 04/04/2024 00:00 N° Solicitud: 265

Autorizada el: 04/04/2024 08:39 N° Autorización: (POS) 0475-234117603
Impresa el: 04/04/2024 08:41 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 20823833 GOMEZ CUBILLOS GLORIA

Edad:58 Fecha Nacimiento: 19/02/1966 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: ORIENTALCL 2 3 02
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: PASCA 535
Teléfono Afiliado: (1)-3174851382 Celular Afiliado: 3174851382 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-PUESTO DE SALUD DE PASCA

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

Nit: 890680025 1 Código: 252900003601
Dirección: DIAGONAL 23 N° 12-64
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FUSAGASUGA 290
Teléfono: (1)-8734259 - 8678404

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
Nit: 890680025 1 Código: 252900003601
Dirección: DIAGONAL 23 N° 12-64
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FUSAGASUGA 290
Teléfono: (1)-8734259 - 8678404

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: E780 HIPERCOLESTEROLEMIA PURA

Código Cantidad Descripción Servicio

890242 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia: Si

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: HELVER ALFONSO RAMOS RODRIGUEZ

Teléfono: 8734259 - 8678404
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0475-292576518
Registro impreso por: HELVER ALFONSO RAMOS RODRIGUEZ