DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 15/01/2024 08:08 N° Solicitud 1

Direccionada el 15/01/2024 09:43 N° Direccionamiento (POS) 231-105650920

Impresa el: 08/02/2024 15:58 Código Eps: EPS017

Afiliado: PT 6795276 QUINTANA LARES MILANYELA NAOMI

Edad: 29.9.3 Fecha Nacimiento: 12/04/1994 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CRA 6 16 103 CUNDI Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: MOSQUERA(473)

Teléfono Afiliado: 1-3003616 Teléfono celular 3118409924

Correo Electrónico:

Solicitado por: CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM CALLE 90

Nit: 860013570-3 Código: 110010559730

Dirección: CARRERA 17 NO 90 - 13 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ordenado CARMELO ANTONIO BAENA ACEVEDO

Remitido a: CLINICA PALERMO

Nit: 860006745-6 Código: 110010895201

Dirección: CL 45 C 22 02 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: MATERNIDAD Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PAQUETE OPERACION CESAREA SEGMENTARIA TRANSVERSAL O CORPORAL TOTAL INCLUYE

PROPIAS-F740101 1 POMEROY NO APLICA

Estancia de día(s) desde el por []

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador JEY TERRY FALLA RODRIGUEZ
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: APRENDIZ SENA - PRODUCTIVA

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: MILANYELA NAOMI QUINTANA LARES

Referencia - Cuenta Médica: 231-105650920