Código y Versión

AU-FT-05 V04
Página
1 de 1
FORMATO DE PQRSFD

FECHA CONSECUTIVO
1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
NOMBRES Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
EPS
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
Marque si se encuentra dentro de alguno de los siguientes grupos; adulto mayor, gestante, niño
(menor de 18 años), discapacitado o periodista.
Marque si acepta, consiente y autoriza que sus datos personales sean tratados por la E.S.E.
Hospital San Rafael de Fusagasugá de acuerdo a lo previsto en la presente autorización y de
acuerdo con la Resolución No. 308 DE 2020 - Política institucional de tratamiento de datos
personales.
2. SELECCIONE EL MEDIO POR EL CUAL DESEA RECIBIR SU RESPUESTA
(ELIJA SOLO UNO)
CORREO CORREO ENTREGA
WHATSAPP
ELECTRÓNICO CERTIFICADO PRESENCIAL
3. IDENTIFICACIÓN DEL REQUERIMIENTO
PETICIÓN QUEJA RECLAMO SUGERENCIA FELICITACIÓN DENUNCIA
Especifique el lugar (dependencia o
servicio) donde se presentó el evento.
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

FIRMA DEL USUARIO

4. USO EXCLUSIVO OFICINA DE ATENCIÓN AL USUARIO
ACCESIBILIDAD CALIDEZ CONTINUIDAD
FELICITACIÓN OPORTUNIDAD PERTINENCIA SEGURIDAD
RESPONSABLE DE LA RESPUESTA
FIRMA FUNCIONARIO O COLABORADOR SIAU
Los formatos impresos no diligenciados se consideran como copia no controlada Aprobación: 08-MAR-2021