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Autorización Servicios

Solicitada el: 30/03/2024 11:48 N° Solicitud: 750280

Autorizada el: 30/03/2024 13:31 N° Autorización: (POS) P071-233669851
Impresa el: 31/03/2024 08:15 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 39017646 NOBLES BERRUECO NAYETH

Edad:49 Fecha Nacimiento: 24/05/1974 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: CL 1 3 26
Departamento: CESAR 20 Municipio: CHIMICHAGUA 175
Teléfono Afiliado: (5)-7487559 Celular Afiliado: 3174477085 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-ESE HOSPITAL INMACULADA CONCEPCION DE CHIMICHAGUA

Solicitado por: SUBSIDIADO-CLINICA MEDICOS S.A.

Nit: 824001041 6 Código: 200010053001
Dirección: CALLE 16B # 11 - 33, LOPERENA
Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5704747 5748320

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CLINICA MEDICOS S.A.
Nit: 824001041 6 Código: 200010053001
Dirección: CALLE 16B # 11 - 33, LOPERENA
Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5704747 5748320

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: T131 HERIDA DE MIEMBRO INFERIOR, NIVEL NO ESPECIFICADO

Código Cantidad Descripción Servicio

862004 1 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL EN AREA ESPECIAL EN TOBILLOS O PIES

Estancia de día(s) desde el por []

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: INGRID DEL CARMEN JUDITH PINEROS SEGURA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 120 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-292052975
Registro impreso por: LORAINE AMAYA ARRIETA