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Autorización Servicios

N° Solicitud: 52
Solicitada el: 01/12/2019 20:55
Autorizada el: 01/12/2019 20:55 N° Autorización: (POS) 5286-118092098
Impresa el: 02/12/2019 06:17 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1055314052 VIVAS ERREÑO WILLIAM RICARDO

Edad: 26 Fecha Nacimiento: 07/03/1993 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: KR 1E NRO 17A 42 BR LA GRUTO Departamento: BOYACA 15 Municipio: DUITAMA 238
Teléfono Afiliado: (8)-3204494584 Celular Afiliado: 3202009548 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD DEL TUNDAMA

Solicitado por: SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA-DUITAMA

Nit: 891855438 4 Código: 152380066401
Dirección: AV AMERICAS KR 35 Departamento: BOYACA 15 Municipio: DUITAMA 238
Teléfono: (8)-

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA-DUITAMA
Nit: 891855438 4 Código: 152380066401
Dirección: AV AMERICAS KR 35 Departamento: BOYACA 15 Municipio: DUITAMA 238
Teléfono: (8)-

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: R070 DOLOR DE GARGANTA

Código Cantidad Descripción Servicio

890701 1 CONSULTA DE URGENCIAS. POR MEDICINA GENERAL
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia :

Autorizador: MARIA TULIA ROJAS FERNANDEZ

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 5286-144789477
Registro impreso por: MARIA TULIA ROJAS FERNANDEZ