Fecha y Hora de Impresión: jueves, 05 de mayo de 2022 5:00 PM Página.

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: YURY KATHERINE RUIZ CASTILLO
Fecha de Nacimiento: 03/12/1996 Contrato: 89894326 (Documento: 1012438858
Edad: 25 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CR 23 NR 29 30 S
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: BOGOTA
Aseguradora: FAMISANAR EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del miércoles, 06 de abril de 2022 11:09 AM en VS UUBC LAS AMERICAS

Nombre del Profesional: - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1042970281)
Número de Autorización: 000096585374
Tipo de Consulta: INGRESO POR URGENCIAS

TRIAGE_INFORMACION RELEVANTE
Usuario ingresa con un episodio de contracción muscular derivado al aumento del tejido subyacente de la zona por un golpe
manejando cicla. En el impacto y en la cavitacion de los nervios se contrajeron los músculos del muslo por estrés al choque ;
indica dolor y molestia en la zona afectada.
DATOS DE CONSULTA :
Fecha de ingreso : 05/05/2022 05:09:00 Causa Externa: Enfermedad General Condición Usuaria Urg.: No Embarazada
Anamnesis
Motivo de Consulta: " Me siento adolorida , me duele la parte donde me pegue y siento nervios aun por el golpe ,
Segunda Opinión: NO Examen Físico SI
Glasgow
Apertura Ocular: Si - responde Respuesta Verbal: Efectiva Respuesta Motora: Trauma en muslo derecho por golpe

Espontaneo Orientado(Se expresa) Obedece 15

Glasgow:
Total Apertura Ocular: Total Respuesta Verbal : Total Respuesta Motora: 6
4 5
UMP: TASUr: TADUr: FCUr: FRUr: Temp: Oximetría:
Kg 90.01 70 87 19 36 93
Estado General: ACEPTABLE
Examen Físico : RESPONDE A LOS ESTIMU LOS, AFEBRIL , HIDRATADA ABDOMEN : BLANDO , DEPRESIBLE , PERISTALSIS POSITIVA , NO
MASAS ; SE GENERA VALIDACION DE ROTURA DE EXTREMIDADES O DAÑO ; SE EVIDENCIA TEJIDO LASTIMADO PIEL CON CONTRACCION
MUSCULAR POR SHOCK EN MUSLO DERECHO , SE GENERA RADIOGRAFIAS PARA DESCARTAR PROBLEMAS SEVEROS O ROMPIMIENTO
DE SISTEMA OSEO , NO HAY SIGNOS DE IRRITACION O AGRESION , USUARIA IMPACTADA CON TEJIDO AFECTADO CON HEMATOMAS EN LA
EPIDERMIS , INDICA QUE HACE USO DE LA BICICLETA PARA LABORAR _ SE LE GENERA INCAP ACIDAD POR RESPOSO MUS CULAR Y
RECUPERACION DEL TEJIDO LASTIMADO
NO
Escala Dolor: 5
Clasificación QSofa: Baja Probabilidad
Observaciones: USUARIO CON DOLOR , Escala QSOFA 2

Tensión Arterial Sistólica <=100 mmHg: Frecuencia Respiratoria >= 22:

Alteración Nivel de Conciencia: Puntaje Frecuencia Respiratoria: 85

Total QSofa: 0 Puntaje Tensión Arterial Sistólica: 120mm/mer
Clasificación de ingreso: Nivel 3 Puntaje Nivel de Conciencia: 10/10 Informa

Consulta o ingreso AT : Si

YULI ARMENIA CASTIBLANCO

MEDICINA DE URGENCIAS
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación: 1042970281
Registro Profesional: 1042970281
Código Institucional: 1161000247

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