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Historia clínica

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL


COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 47

Fecha generación: 30/09/2020 14:53:19

DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE


PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL
TIPO DOCUMENTO: Cédula de ciudadanía DOCUMENTO: 1096482044
FECHA DE NACIMIENTO: 07/10/1999 EDAD: 20 Años / 11 Meses / 23 Días
SEXO: Masculino ETNIA: No aplica
FUERZA: EJC GRADO: SOLDADO REGULAR
UNIDAD: BAT. DE ART. N.5. CT. JOSE ANTONIO GALAN
DEPARTAMENTO: NO REGISTRA MUNICIPIO: NO REGISTRA
DIRECCIÓN RESIDENCIA: No registra

VALORACIÓN AMBULATORIA 24/07/2020 11:07:59


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO DE MMSS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN FINAL 24/07/2020 11:07:59


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 1
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO DE MMSS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 23/07/2020 12:16:30


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON FORTALECIMIENTO DE MMSS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 2
EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 22/07/2020 12:16:15


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO DE MMSS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 21/07/2020 14:44:00


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 3
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO DE MMSS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 17/07/2020 11:12:28


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON FORTALECIMIENTO MMSS
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 4
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 15/07/2020 10:55:37


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MEJORAR ARCO DE MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
FORTALECER MUSCULATURA EN MSI, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR
FLEXIBILIDAD, PLAN DE EJERCICIOS PARA HOGAR.
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2020-07-712230
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN REFUERZO DE EJERCICIOS PARA FORTALECIMIENTO DE MMSS
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN REFUERZO CON EJERCICIOS PARA FORTALECIMIENTO DE MMSS

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 5
VALORACIÓN AMBULATORIA 14/07/2020 10:53:00
CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUA CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
FORTALECER MUSCULATURA EN MSI, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR
FLEXIBILIDAD, PLAN DE EJERCICIOS PARA HOGAR.

VALORACIÓN AMBULATORIA 13/07/2020 12:10:50


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 6
DATOS BASICOS TERAPIA
EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
FORTALECER MUSCULATURA EN MSI, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR
FLEXIBILIDAD, PLAN DE EJERCICIOS PARA HOGAR.

VALORACIÓN AMBULATORIA 10/07/2020 11:16:29


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
FORTALECIMIENTO DE MUSCULATURA DE MSI MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
FORTALECER MUSCULATURA EN MSI, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR
FLEXIBILIDAD, PLAN DE EJERCICIOS PARA HOGAR.

VALORACIÓN AMBULATORIA 09/07/2020 10:30:48


CÓDIGO DE CONSULTA:
890211 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 7
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE FORTALECIMIENTO DE MSI, MANTENER ARCOS DE
MOVILIDAD MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
FORTALECER MUSCULATURA EN MSI, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR
FLEXIBILIDAD, PLAN DE EJERCICIOS PARA HOGAR.

VALORACIÓN AMBULATORIA 08/07/2020 09:47:33


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANTENER ARCO DE MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 8
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUIR DOLOR, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR FLEXIBILIDAD, MEJORAR FUERZA
MUSCULAR, PLAN DE EJERCICIOS, HIGIENE POSTURAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2020-07-684794
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN CONTINUAR CON FORTALECIMIENTO DE MSI Y MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD
ARTICULAR
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN CONTINUAR CON FORTALECIMIENTO DE MSI, MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 07/07/2020 11:32:41


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA MUSCULAR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 9
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2020-07-680450
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN CONTINUAR FORTALECIMIENTO Y MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD MSI
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN CONTINUAR CON FORTALECIMIENTO, MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD EN MSI

VALORACIÓN AMBULATORIA 06/07/2020 09:43:27


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD, FORTALECIMIENTO EN
MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUIR DOLOR, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR FLEXIBILIDAD, MEJORAR FUERZA
MUSCULAR, PLAN DE EJERCICIOS, HIGIENE POSTURAL

VALORACIÓN AMBULATORIA 03/07/2020 12:36:45


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 10
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR Y MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUIR DOLOR, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR FLEXIBILIDAD, MEJORAR FUERZA
MUSCULAR, PLAN DE EJERCICIOS, HIGIENE POSTURAL

VALORACIÓN AMBULATORIA 02/07/2020 11:01:58


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR Y MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 11
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUIR DOLOR, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR FLEXIBILIDAD, MEJORAR FUERZA
MUSCULAR, PLAN DE EJERCICIOS, HIGIENE POSTURAL

VALORACIÓN AMBULATORIA 01/07/2020 12:36:15


CÓDIGO DE CONSULTA:
890211 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR Y MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUIR DOLOR, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, MEJORAR FLEXIBILIDAD, MEJORAR FUERZA
MUSCULAR, PLAN DE EJERCICIOS, HIGIENE POSTURAL

VALORACIÓN AMBULATORIA 30/06/2020 08:44:38


CÓDIGO DE CONSULTA:
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR EN RODILLAS Y TOBILLOS
ENFERMEDAD ACTUAL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 12
DOLOR EN RODILLAS Y TOBILLOS DE 3 DIAS DE EVOLUCION
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ALBERTO ARTURO VILLAREAL SALAZAR
NÚMERO DE REGISTRO:
1231
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM

EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
TACTO RECTAL: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
MAMAS: Normal
NARIZ: Normal
OJOS: Normal
OÍDOS: Normal
TÓRAX: RSCSRS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR
ABDOMEN: RSIS+++ NO MEGALIAS
EXTREMIDADES: DOLOR A LA FLEXOEXTENSION EN RODILLAS Y
TOBILLOS
CUELLO: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
OROFARINGE: Normal
PIEL Y FANERAS: Normal
REVISION POR SISTEMAS
CABEZA: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: DOLOR EN RODILLAS Y TOBILLOS
OÍDOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES


PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 120 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 rpm
PULSO: 72 pm

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 13
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 72 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
PESO: 78 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21,84 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 80 mmHg
TEMPERATURA: 36 °C

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
M255 DOLOR EN ARTICULACION
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
CUADRO DE DOLOR ARTICULAR EN RODILLAS Y TOBILLOS
TRATAMIENTO:
DICLOFENACO 75 1 IM DIAS 2D
DEXametsona 0.8 1 im dia 2 dias
MULTIVITAMINA S Y MINERALES 10 CC DIA

VALORACIÓN AMBULATORIA 30/06/2020 11:16:38


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON MANEJO DE DOLOR, MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD EN MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 14
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 26/06/2020 10:42:02


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD MSI.

ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 25/06/2020 10:25:11


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR, MANTENER ARCOS DE MOVILIDAD EN
MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 15
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 24/06/2020 12:35:58


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 16
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 23/06/2020 17:52:26


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2020-06-633870
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MEJORAR ARCO E MOVILIDAD, MANEJO DE
DOLOR.
CODIGÓ CUPS 931001 CANTIDAD 5
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA FÍSICA INTEGRAL
OBSERVACIÓN CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD. Y
MANEJO DE DOLOR.

VALORACIÓN AMBULATORIA 19/06/2020 11:14:42


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 17
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 18/06/2020 11:23:33


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 18
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 17/06/2020 12:48:48


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 16/06/2020 12:42:05


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 19
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 12/06/2020 11:54:30


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
SE CONTINUA CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR Y MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 20
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 11/06/2020 12:17:07


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 10/06/2020 10:47:55


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR Y MEJORAR ARCO DE MOVILIDAD DE
MSI
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 21
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 09/06/2020 12:25:21


CÓDIGO DE CONSULTA:
890311 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA MANEJO DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 22
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 08/06/2020 12:27:34


CÓDIGO DE CONSULTA:
890211 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
INICIAR CON TRATAMIENTO SEDATIVO PARA MANEJO DE DOLOR.
ENFERMEDAD ACTUAL:
FRACTURA OMÓPLATO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KARYM JULIBETH QUITIAN NAVARRO
NÚMERO DE REGISTRO:
16601-2009
ESPECIALIDAD:
Fisioterapia - SSFM

DATOS BASICOS TERAPIA


EXAMENESDIAG NO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Impresión diagnóstica realizada desde el módulo de referencia y contrareferencia
TRATAMIENTO:
DISMINUCIÓN DE DOLOR MANEJO SEDATIVO, MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD, FUERZA
MUSCULAR, FUNCIONALIDAD

VALORACIÓN AMBULATORIA 08/06/2020 22:03:27


CÓDIGO DE CONSULTA:
890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
Atención por enfermedad general
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"NO PUEDO DORMIR BIEN"
ENFERMEDAD ACTUAL:
SE REALIZA LLAMADA TELEFONICA DADO A LINEAMIENTOS DE PROTECCION DE COVID 19. SE
EXPLICA AL PACIENTE SOBRE LA MODALIDAD DE LA CONSULTA Y EL ALCANCE DE LA MISMA
TENIENDO EN CUENTA QUE AL NO PODER REALIZARSE EXAMEN FISICO EL DIAGNOSTICO ES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 23
APROXIMADO Y EXISTIRA UN SESGO, SE ACLARA EN CASO DE NO PRESENTAR MEJORIA CON LA
MEDICAICON DEBE ACUDIR A URGENCIAS PARA UNA VALORACION PRESENCIAL. REFIERE
ENTEDER Y ACEPTAR EXONERANDO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD AL PERSONAL MEDICO.
PACIENTE CON ANTECEDENTE HACE 2 SEMANAS DE ACCIDENTE TRAUMATICO CON PERDIDA DE
UN COMPAÑERO EN EL MISMO. REFIERE OSTERIRO A ESTO ALTERACION EN EL MANTENIMIENTO
DEL SUEÑO, TERRORES NOCTURNOS, ANSIEDAD, NIEGA HIPOREXIA, NIEGA LLANTO, NIEGA
IDEAS E AUTO O HETEROAGRESION, NIEGA ANHEDONIA.
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
JUDITH YOHANA ARCHILA GONZALEZ
NÚMERO DE REGISTRO:
1101693017
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENITOURINARIO: -
TÓRAX: SE OMITE CITA REALIZADA TELEFONICAMENTE
OÍDOS: -
OROFARINGE: -
OJOS: -
NARIZ: -
MAMAS: -
EXAMEN NEUROLÓGICO: -
ABDOMEN: SE OMITE CITA REALIZADA TELEFONICAMENTE
EXTREMIDADES: SE OMITE CITA REALIZADA TELEFONICAMENTE
CUELLO: -
PIEL Y FANERAS: -
TACTO RECTAL: -
EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO PERSONA Y
ESPACIO, COLABORADOR, PENSAMIENTO
ESTRUCTURADO LOGICO, TONO DE VOZ
MODULADO, NORMOLALICO, EUPROSEXICO,
JUICIO CONSERVADO, INTROSPECCION
CONSERVADO. NO IDEACION SUICIDA
CABEZA Y CRÁNEO: SE OMITE CITA REALIZADA TELEFONICAMENTE
REVISION POR SISTEMAS
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 24
CABEZA: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES


PESO: 11 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 3,08 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 11 mmHg
TEMPERATURA: 11 °C
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 111 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 11 rpm
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 111 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
F431 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE ESTRES POSTRAUMATICO, EN EL MOMENTO SIN
CRITERIOS DE ESTADO DEPRESIVO GRAVE, SIN IDEACION SUICIDA NO ALTERACION SENSORIAL,
ADECUADO JUICIO E INTROSPECCION, SE DA CONCEJERIA ACERCA DE HIGIENE DE SUEÑO, SE
REMITE PARA VALORAICON Y MANEJO EN CONJUNTO CON PSICOLOGIA, Y SE INICIA
ANTIDEPRESIVO TRICICLICO PARA EVALUAR RESPUESTA. DE ACUERDO A EVOLUCION SE
DEFINIRA SI REQUIERE MANEJO POR ESPECIALDIAD DE PSIQUIATRIA. SE DAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
TRATAMIENTO:
TERAPIA CON PSICOLOGIA NUM 7
AMITRIPTILINA TAB 25 MG. TOMAR 1 TAB A LAS 7 PM DURANTE 15 DIAS
-EN CASO DE NO MEJORIA, TRISTEZA, LLANTO CONSTANTE, DEJAR DE COMER,
INTRANQUILIDAD, AGITACION, IDEACION DE AUTO O HETEROAGRESION ACUDIR A URGENCIAS
REFERENCIA DE PACIENTE
Referencia de paciente No: REF-2020-06-93310
CODIGÓ CUPS 890208 CANTIDAD 7
DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGÍA
OBSERVACIÓN PACIENTE CON ESTRES POSTAUMATICO INSOMNIO Y TERRORES NOCTURNO

NOTAS DE ENFERMERIA 03/06/2020 06:27:30


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE MANEJANDO BUEN
PATRON RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, PIEL INTEGRA CON TRATAMIENTO VIA ORAL CON
CABESTRILLO EN HOMBRO IZQUIERDO POR FRACTURA DE HOMOPLATO . PACIENTE QUE DURANTE
LA NOCHE PERMANECIO EN SU UNIDAD DURMIO A INTERVALOS LARGOS DESAYUNO Y TOLERO LA
VIA ORAL, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICION POSITIVA NO PRESENTO NINGUNA NOVEDAD.
PENDIENTE CONTROL CON NEUROCIRUGIA Y ORTOPEDIA E INICIAR TERAPIA FISICA ANALGESICA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 25
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 03/06/2020 15:29:10


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE ATENCIÓN PRIORITARIA CONSCIENTE ,ALERTA ,ORIENTADO
A FEBRIL CON DX YA MENCIONADO CON CABESTRILLO CURSANDO INCAPACIDAD SE TOMA SIGNOS
VITALES ENTRE LOS PARÁMETROS NORMALES .P VALORACIÓN POR LA MEDICA PARA DEFINIR
CONDUCTA ,P/ VALORACIÓN POR ORTOPEDIA Y NEUCIRUJIA , INICIA TEPTRAPIAS FISICA
ANALGESICA

NOTA POR AUXILIAR DE ENFERMERIA : GLORIA Q


IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 03/06/2020 15:32:38


TÍTULO:
PACIENTE ES VALORADO POR LA MEDICA MARÍA LUISA QUIEN ORDENA EGRESO DE PACIENTE , SE
CUMPLE ORDEN SE LE INFORMA AL PACIENTE QUE YA LA MEDICA LE DIO DE ALTA /P/ VALORACION
POR CIRUJIA Y ORTOPEDIA , ORDEN DE TERAPIAS FÍSICA ANALGÉSICA

IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTA MEDICAS 03/06/2020 14:28:00


TÍTULO:
Evolución diaria
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
Paraclinicos reportados en historia clínica extrainstitucional
SUBJETIVO:
Paciente quien refiere dolor moderado a nivel de torax, niega demas sintomatologia. Tolerando via

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 26
oral, diuresis y deposiciones positivas de características usuales. Niega dificultad respiratoria, niega fiebre,
niega sangrados
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
ALTA MÉDICA:
Vivo
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARIA LUISA RIBERO SOTO
NÚMERO DE REGISTRO:
1020810809

REGISTRO SIGNOS VITALES


FRECUENCIA CARDÍACA: 62 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 110 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
PULSO: 62 pm
ESTATURA: 1,89 m
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98 %
PESO: 75 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 84 mmHg
TEMPERATURA: 36,1 °C

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S202 CONTUSION DEL TORAX
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Confirmado Nuevo
ANÁLISIS:
Paciente masculino en la segunda década de la vida, con diagnósticos previamente descritos. En el
momento paciente en adecuado estado general, con adecuada modulación del dolor, afebril, sin signos de
sangrado, sin signos de inestabilidad hemodinamica ni sirs, constantes vitales en metas, al examen físico
con limitación para movilidad de brazo izquierdo, por fractura previamente descrito, ya con cabestrillo, sin
demás hallazgos. Paciente con mejor modulacion de dolor con respecto a días previos, en el momento con
terapia física analgésica para refuerzo de la misma. Se da egreso con incapacidad previamente ordenada
por hospital Manuela Beltran. Se dan recomendaciones y signos de alarma. Se explica a paciente conducta
a seguir quien refiere entender y aceptar. Egreso.

TRATAMIENTO:
1. Naproxeno 250 mg cada 8 horas.
2. Meloxicam 15 mg cada 12 horas.
3. Acetaminofen/Codeina 325/30 mg cada 6 horas.
4. Terapias analgesicas # 10.
5. Seguimiento ambulatorio por cx general, orotpedia y neurocirugia.

DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
- S224 FRACTURAS MULTIPLES DE COSTILLA
DIETA
FECHA USUARIO MARIA LUISA RIBERO SOTO
TIPO DIETA No aplica TIPO NUTRICION Vía enteral

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 27
TIPO MEZCLA No aplica
DIETA
BEBIDAS

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 06:04:10


TÍTULO:
entrego paciente en en el servicio de la unidad acostado despierto consciente ,alerta ,paciente que pasa la
noche estable sin presentar cambios ,tolera tto ordenado , continua refiriendo que no puede conciliar el sueño ,
p/ valoración por neurocirugía y ortopedia , refiere mucho dolor en el brazo , se le toma signos vitales entre los
parámetros normales , se le da recomendaciones , avisar cambios .

nota de enfermería: gloria q

IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 14:12:15


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD ACOSTADO CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE,
MANEJANDO BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, CON FRACTURA EN OMOPLATO
IZQUIERDO CON CABESTRILLO. PENDIENTE CITA DE CONTROL POR NEUROCIRUJANO Y ORTOPEDIA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 14:20:24


TÍTULO:
PACIENTE REALIZA LAS AVD SOLO, PERMANECE CON EL CABESTRILLO, ES VALORADO POR LA
MEDICO SERVICIO QUIEN SE LE INFORMA QUE NO DUERME Y QUE PRESENTA BASTANTE DOLOR.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 28
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 15:56:16


TÍTULO:
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO DEL SERVICIO QUIEN SE LE INFORMA QUE EL PACIENTE NO
DUERME EN LA NOCHES POR DOLOR, DOCTORA RIBERO ORDENA MAS ANALGESIA Y TERAPIA
FÍSICA. PENDIENTE AUTORIZAR.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 16:10:32


TÍTULO:
PACIENTE DURANTE LA MAÑANA PERMANECE ESTABLE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,
DEAMBULO TOLERO TRATAMIENTO Y VÍA ORAL, ELIMINACIÓN POSITIVA, DEPOSICIÓN POSITIVA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 18:32:40


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE MANEJANDO BUEN
PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, PIEL INTEGRA CON TRATAMIENTO VÍA ORAL CON
CABESTRILLO EN HOMBRO IZQUIERDO POR FRACTURA DE OMÓPLATO . PACIENTE QUE DURANTE
EL DÍA PERMANECIÓ EN SU UNIDAD SE LE ADMINISTRARON MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN MEDICA
COMIÓ Y TOLERO LA VÍA ORAL, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICIÓN POSITIVA NO PRESENTO NINGUNA
NOVEDAD. PENDIENTE CONTROL CON NEUROCIRUGÍA Y ORTOPEDIA Y INICIO DE TERAPIA FÍSICA,
SIGNOS VITALES ESTABLES.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 29
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 02/06/2020 19:22:25


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD ACOSTADO, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO MANEJANDO
BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON CABESTRILLO EN BRAZO IZQUIERDO HIDRATADO, A FEBRIL,
PIEL INTEGRA PENDIENTE CONTROL POR NEUROCIRUGIA Y ORTOPEDIA E INICIAR TERAPIA FISICA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTA MEDICAS 02/06/2020 07:46:00


TÍTULO:
Evolucion
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
Paraclinicos reportados en historia clínica extrainstitucional
SUBJETIVO:
Paciente quien refiere dolor moderado, que impide la conciliación del sueño en las noches, niega demás
climatología. Tolerando via oral, diuresis y deposiciones positivas de características usuales. Niega dificultad
respiratoria, niega fiebre, niega sangrados
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
ALTA MÉDICA:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARIA LUISA RIBERO SOTO
NÚMERO DE REGISTRO:
1020810809

REGISTRO SIGNOS VITALES


PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 123 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
PULSO: 64 pm
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 64 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98 %

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 30
PESO: 75 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 80 mmHg
TEMPERATURA: 36 °C

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S202 CONTUSION DEL TORAX
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Confirmado Nuevo
ANÁLISIS:
Paciente masculino en la segunda década de la vida, con diagnósticos previamente descritos. En el
momento paciente en adecuado estado general, algico, afebril, sin signos de sangrado, sin signos de
inestabilidad hemodinamica ni sirs, constantes vitales en metas, al examen físico con limitación para
movilidad de brazo izquierdo, por fractura previamente descrito, ya con cabestrillo, sin demas hallazgos.
Paciente con mala modulacion del dolor que impide adecuado patron del sueño, por lo que se optimiza
analgesia con opioide y adicionalmente se da orden de terapia fisica analgesica. Se explica a paciente
conducta a seguir quien refiere entender y aceptar. Continua vigilancia medica.

TRATAMIENTO:
1. Naproxeno 250 mg cada 8 horas.
2. Meloxicam 15 mg cada 12 horas.
3. Tramadol 20 gotas cada 6 horas.
4. Terapias analgesicas # 10.
5. Seguimiento ambulatorio por cx general, orotpedia y neurocirugia.

DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
- S224 FRACTURAS MULTIPLES DE COSTILLA
DIETA
FECHA USUARIO MARIA LUISA RIBERO SOTO
TIPO DIETA No aplica TIPO NUTRICION Vía enteral
TIPO MEZCLA No aplica
DIETA
BEBIDAS

NOTAS DE ENFERMERIA 01/06/2020 06:32:47


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN EL SERVICIO DE ATENCIÓN PRIORITARIA ACOSTADO EN SU UNIDAD
,CONSCIENTE ,ALERTA ,ORIENTADO ,PACIENTE QUE NO DUERME EN EL TRASCURSO DE LA NOCHE
,CONCILIA EL SUEÑO A LAS 4/2 CUATRO Y MEDIA DE LA MAÑANA REFIRIENDO QUE NO PUEDE
QUEDARSE DORMIDO . SE LE ADMINISTRA TTO VO , SI LO TOLERA ,SI DIURESIS , SE LE TOMA
SIGNOS VITALES ENTRE LOS PARÁMETROS SE OBSERVAN NORMALES
P/ REVALORACION CON MEDICA GENERAL ,Y VALORACIÓN POR NEUCX ,SE LE DA
RECOMENDACIONES ,AVISAR CAMBIOS .

NOTA DE ENFERMERÍA : AUXILIAR GLORIA QUINTERO


IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 31
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 01/06/2020 07:24:28


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD ACOSTADO CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE,
MANEJANDO BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, CON INMOVILIZADOR EN BRAZO
IZQUIERDO POR PRESENTAR FRACTURA DE HOMOPLATO IZQUIERDO PENDIENTE CITA DE CONTROL
CON NEUROCIRUJIA Y ORTOPEDIA. PACIENTE QUIEN REFIERE DURMIR POCO Y PRESENTAR DOLOR
INTENSO.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 01/06/2020 13:55:45


TÍTULO:
PACIENTE ALMUERZA Y TOLERA LA VIA ORAL SIN COMPLICACIONES.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 01/06/2020 18:12:35


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE MANEJANDO BUEN
PATRÓN RESPIRATORIO CON INMOVILIZACION EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO POR FRACTURA
DE HOMOPLATO PIEL INTEGRA, A FEBRIL. PACIENTE QUE DURANTE EL DIA PERMANECIO EN SU
UNIDAD. NO PRESENTO NINGUNA NOVEDAD. PENDIENTE CONTROL POR NEUROCIRUGIA Y
ORTOPEDIA
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 32
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 01/06/2020 19:42:11


TÍTULO:
recibo paciente en el servicio de atención prioritaria en la unidad acostado despierto consciente ,alerta
,orientado se interroga refiere tener mucho dolor en el brazo , con tto vo refiere esta muy aburrido , se le toma
signos vitales entre los parámetros normales , se le da recomendaciones ,avisar cambios .

nota de enfermeria .gloria q

IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 31/05/2020 07:22:01


TÍTULO:
ENTREGO USUARIO EN SU UNIDAD DESPIERTO CONSCIENTE ORIENTADO CON BUEN PATRÓN
RESPIRATORIO HIDRATADO A FEBRIL CON SIGNOS VITALES DE SPO2 99% FC 60 TA 118 / 79 T°36.0
FR 19 DIURESIS POSITIVA DEPOSICIÓN POSITIVA CON CABESTRILLO EN BRAZO IZQUIERDO
REFIERE DOLOR PERMANENTE CON MEDICAMENTOS VÍA ORAL NAPROCENO X 250 MG 1 TABLETA
CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS , MELOXICAN X 75 MG 2 TABLETAS CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS
PENDIENTE CONTROL POR ORTOPEDIA EN UN MES APARIR DE 27-05-2020 AUXILIAR DE
ENFERMERÍA ALEXANDER ALMEIDA
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 31/05/2020 07:43:58


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD ACOSTADO CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE,

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 33
MANEJANDO BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, CON FRACTURA EN OMÓPLATO
IZQUIERDO CON CABESTRILLO, REFIRIÓ DOLOR DURANTE LA NOCHE, PENDIENTE CITA DE CONTROL
POR NEUROCIRUJANO Y ORTOPEDIA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 31/05/2020 17:32:02


TÍTULO:
PACIENTE DURAN LA TARDE DEAMBULA, POR EL SERVICIO, ESTABLE, CON BUEN PATRÓN
RESPIRATORIO, CON DOLOR EN MIEMBROS SUPERIORES A LA MOVILIZACIÓN.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 31/05/2020 18:38:50


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE MANEJANDO BUEN
PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, PIEL INTEGRA CON TRATAMIENTO VÍA ORAL CON
CABESTRILLO EN HOMBRO IZQUIERDO POR FRACTURA DE OMÓPLATO . PACIENTE QUE DURANTE
EL DÍA PERMANECIÓ EN SU UNIDAD SE LE ADMINISTRARON MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN MEDICA
COMIÓ Y TOLERO LA VÍA ORAL, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICIÓN POSITIVA NO PRESENTO NINGUNA
NOVEDAD. PENDIENTE CONTROL CON NEUROCIRUGÍA Y ORTOPEDIA, REFIRIÓ BASTANTE DOLOR A
LA MOVILIZACIÓN.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 31/05/2020 19:56:04


TÍTULO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 34
RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE ATENCIÓN PRIORITARIA ACOSTADO DESPIERTO
,CONSCIENTE ,ALERTA ,ORIENTADO MANEJANDO BUEN PATRÓN RESPIRATORIO , SE INTERROGA
MANIFIESTA SENTIR DOLOR EN EL BRAZO Y EN MAXILIAR IZQUIERDO , CON DX YA MENCIONADO
CON TTO VO NAPROXENO 250 MG CADA 8/ HORAS Y MELOXICAM 15 MG CADA 12 / HORAS POR 5
DÍAS , P/ VALORACIÓN POR LA MEDICA GENERAL . P/ VALORACIÓN, POR NEUROCX SE TOMA SIGNOS
VITALES ENTRE LOS PARÁMETROS NORMALES
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 30/05/2020 06:32:51


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE MANEJANDO BUEN
PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, PIEL INTEGRA CON TRATAMIENTO VÍA ORAL CON
CABESTRILLO EN HOMBRO IZQUIERDO POR FRACTURA DE OMÓPLATO . PACIENTE QUE DURANTE
LA NOCHE PERMANECIÓ EN SU UNIDAD SE LE ADMINISTRARON MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN
MEDICA COMIÓ Y TOLERO LA VÍA ORAL, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICIÓN POSITIVA NO PRESENTO
NINGUNA NOVEDAD. PENDIENTE CONTROL CON NEUROCIRUGÍA Y ORTOPEDIA
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 30/05/2020 08:39:12


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PRIORITARIA DESPIERTO
,DEAMBULANDO POR LA HABITACIÓN ,CONSCIENTE ,ALERTA ,ORIENTADO ,MANEJANDO BUENT
PATRO RESPIRATORIO , CON DX YA MENCIONADO ,CON TTO VO DE NAPROXENO TABLETA X 250 MG
CADA 8 /HORAS Y MELOXICAM X 7,5 MG TMAR 2 TABLETAS CADA 12/ HORAS , CON CABESTRILLO
POR FX DE AMOPLATO IZQUIERDO Y FX EN COSTILLA ,SE OBSERVA ESTABLE AFEBRIL ,SE
CONTROLA SIGNOS VITLAES ENTRE LOS PARÁMETROS NORMALES ,P/ VALORACIÓN POR NEUCX . P/
RECUPERAR LAS PERTENENCIAS DEL JOVEN

NOTA DE ENFERMERIA POR AUXILIAR :GLORIA Q


IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 35
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 30/05/2020 18:32:34


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN EL SERVICIO DE ATENCIÓN PRIORITARIA EN HOSPITALISACION ACOSTADO EN
SU UNIDAD PASA ESTABLE ,AFEBRIL TOLERANDO DIETA NORMAL ,CONSCIENTE ,ALERTA
,ORIENTADO REFIERE SENTIRSE MEJOR , DURMIO AL MEDIO DIA ,DE AMBULA POR EL SERVICIO ,SIN
PRESENTAR CAMBIOS , CON SIGNOS VITALES ENTRE LOS PARAMETROS NORMALES SE REGISTRAN
EN HISTORIA FISICA CON TRATAMIENTO VO ORAL NAPROXENO 250 MG CADA 8/ HORAS ,Y MELIXICAN
15 MG CADA 12/ HORAS , P/ VALORACION PPR NEURCX . HOY FUE VALORADO POR MEDICA MARIA
LUISA QUIEN ORDENO CONTINUAR IGUAL MANEJO .
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 30/05/2020 20:02:44


TÍTULO:
RECIBO USUARIO EN SU UNIDAD DESPIERTO CONSCIENTE ORIENTADO BUEN PATRÓN
RESPIRATORIO A FEBRIL CON CABESTRILLO EN BRAZO IZQUIERDO CON MEDICAMENTOS VÍA ORAL
NAPROCENO 250 MG CADA 8 HORAS MELOXICAN DE 75 MG 2 TABLETAS CADA 12 HORAS USUARIO
REFIERE HABERSE SENTIDO BIEN DURANTE EL DÍA : NOTA AUXILIAR DE ENFERMERÍA ALEXANDER
ALMEIDA
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTA MEDICAS 30/05/2020 10:33:00


TÍTULO:
Evolución diaria
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
Paraclinicos reportados en historia clínica extrainstitucional

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 36
SUBJETIVO:
Paciente quien refiere leve dolor a nivel de torax y hombro izquierdo, niega dificultad respiratoria, niega fiebre,
niega sangrados, adecuado patron del sueño, tolerando via oral, diuresis y deposiciones positivas de
caracteristicas usuales.
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
ALTA MÉDICA:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARIA LUISA RIBERO SOTO
NÚMERO DE REGISTRO:
1020810809

REGISTRO SIGNOS VITALES


PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 112 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
PULSO: 81 pm
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 81 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98 %
PESO: 75 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 66 mmHg
TEMPERATURA: 36,2 °C

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S202 CONTUSION DEL TORAX
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Confirmado Nuevo
ANÁLISIS:
Paciente masculino en la segunda década de la vida, con diagnósticos previamente descritos. En el
momento paciente en adecuado estado general, algico, afebril, sin signos de sangrado, sin signos de
inestabilidad hemodinamica ni sirs, constantes vitales en metas, al examen físico con limitación para
movilidad de brazo izquierdo, por fractura previamente descrito, ya con cabestrillo, sin demas hallazgos.
Paciente con adecuada estabilidad hemodinamica por lo que se continua con manejo analgesico y
vigilancia medica. Se explica a paciente conducta a seguir quien reifere entender y aceptar.

TRATAMIENTO:
1. Naproxeno 250 mg cada 8 horas. 2. Meloxicam 15 mg cada 12 horas. 3. Seguimiento ambulatorio por cx
general, orotpedia y neurocirugia.

DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
- S398 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ABDOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y
DE LA PELVIS
- S224 FRACTURAS MULTIPLES DE COSTILLA
DIETA
FECHA USUARIO MARIA LUISA RIBERO SOTO
TIPO DIETA No aplica TIPO NUTRICION Vía enteral
TIPO MEZCLA No aplica

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 37
DIETA
BEBIDAS

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 29/05/2020 07:15:53


CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
INCAPACIDAD POR TRAUMA TORACO-ABDOMINAL
REMITIDO:
Si
ESTADO DE CONCIENCIA:
CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Traslado primario
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
IV - Paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un
riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o
secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

OBSERVACIONES:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 29/05/2020 07:15:53

NOTAS DE ENFERMERIA 29/05/2020 10:21:16


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD ACOSTADO CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE,
MANEJANDO BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, CON FRACTURA EN OMOPLATO
IZQUIERDO SIN CABESTRILLO. PENDIENTE CITA DE CONTROL POR NEUROCIRUJANO Y ORTOPEDIA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 29/05/2020 12:13:36


TÍTULO:
PACIENTE ALMUERZA Y TOLERA LA VIA ORAL SIN COMPLICACIONES.
IMPORTANCIA:
no registra

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 38
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 29/05/2020 14:13:43


TÍTULO:
PACIENTE QUE DURANTE LA MAÑANA PERMANECIO EN SU UNIDAD ACOSTADO FUE VALORADO POR
LA DOCTORA MARIA LUISA RIBERO MEDICO DEL SERVICIO QUIEN ORDENO CONTINUAR IGUAL
MANEJO.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 29/05/2020 19:11:05


TÍTULO:
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE MANEJANDO BUEN
PATRON RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, PIEL INTEGRA CON TRATAMIENTO VIA ORAL CON
CABESTRILLO EN HOMBRO IZQUIERDO POR FRACTURA DE HOMOPLATO . PACIENTE QUE DURANTE
EL DIA PERMANECIO EN SU UNIDAD SE LE ADAMINISTRARON MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN
MEDICA COMIO Y TOLERO LA VIA ORAL, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICION POSITIVA NO PRESENTO
NINGUNA NOVEDAD. PENDIENTE CONTROL CON NEUROCIRUGIA Y ORTOPEDIA
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 29/05/2020 19:32:50


TÍTULO:
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD ACOSTADO CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, ESTABLE,
MANEJANDO BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, HIDRATADO, A FEBRIL, CON FRACTURA EN OMÓPLATO
IZQUIERDO CON CABESTRILLO. PENDIENTE CITA DE CONTROL POR NEUROCIRUJANO Y ORTOPEDIA.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 39
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

NOTAS DE ENFERMERIA 29/05/2020 23:37:28


TÍTULO:
PACIENTE SE OBSERVA DORMIR A INTERVALOS, A-FEBRIL, CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO,
ESTABLE.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARGY MILENA RUEDA VARGAS
NÚMERO DE REGISTRO:
37947681

VALORACIÓN HOSPITALARIA 29/05/2020 11:39:06


CÓDIGO DE CONSULTA:
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Accidente de trabajo
MOTIVO DE CONSULTA:
Remitido de hospital Manuela Beltran para observacion
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 20 años de edad, SL18, con politraumatismo secundaria a golpe con rama de árbol.
Remitido de hospital Manuela Beltran del Socorro donde hicieron estabilización y manejo inicial, para
observación y seguimiento en dispensario medico.
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARIA LUISA RIBERO SOTO
NÚMERO DE REGISTRO:
1020810809
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM

ANTECEDENTES GENERALES
OTROS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 40
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO: Alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, sin
alteración motora o sensitiva aparente, no signos de
focalización sin signos meníngeos, marcha sin
alteraciones.
PIEL Y FANERAS: Normal
EXTREMIDADES: Extremidades móviles, eutróficas, sin edema, llenado
capilar 2 segundos, pulsos distales presentes,
limitacion para movilidad de miembro superior
izquierdo, en el momento en posicion de de apoyo.

CUELLO: Cuello móvil, sin adenomegalias. Sin ingurgitación


yugular.
OÍDOS: No valorados.
EXAMEN MENTAL: Normal
MAMAS: Normal
NARIZ: Normal
OJOS: Normal
CABEZA Y CRÁNEO: Normocéfalo,conjuntivas normocromicas, escleras
anictéricas, pupilas isocóricas normorreactivas,
mucosa oral humeda y rosada.
TÓRAX: Torax simétrico, normoexpansible, dolor a la palpacion,
ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios
murmullo vesicular conservado sin agregados.

ABDOMEN: Abdomen blando, ruidos intestinales presentes, sin


dolor a la palpación, no se palpan masas ni
visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal.

CONDICIONES GENERALES: Adecuado estado general.


EXAMEN GENITOURINARIO: No valorado
TACTO RECTAL: No valorado
OROFARINGE: Normal
REVISION POR SISTEMAS
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CABEZA: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: Niega
MAMAS: Niega síntomas

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 41
REGISTRO SIGNOS VITALES
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98 %
PESO: 75 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 69 mmHg
TEMPERATURA: 36,2 °C
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 110 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
PULSO: 20 pm
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 69 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S202 CONTUSION DEL TORAX
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Confirmado Nuevo
ANÁLISIS:
Paciente masculino en la segunda decada de la vida, remitido del hospital Manuela Beltran del Socorro a
dispensario medico de Bagal para seguimiento y observación posterior a estabilización y manejo inicial .
Paciente con cuadro de aproximadamente 3 dias de evolucion caracterizado por trauma toracoabdominal
cerrado con objeto contundente "rama de árbol" con consecuente fractura de arcos costales y omoplato
izquierdo. Con valoración multidisciplinaria en institución de III nivel, descartando lesiones traumaticas a
nivel de viseras solidas o hemotorax por lo que da egreso para seguimiento. En el momento paciente en
adecuado estado general, algico, afebril, sin signos de sangrado, sin signos de inestabilidad hemodinamica
ni sirs, constantes vitales en metas, al examen físico con limitación para movilidad de brazo izquierdo, por
fractura previamente descrito, sin demas hallazgos. Paciente con adecuada estabilidad hemodinamica por
lo que se continua con manejo analgesico y vigilancia medica. Se explica a paciente conducta a seguir
quien reifere entender y aceptar.

TRATAMIENTO:
1. Naproxeno 250 mg cada 8 horas.
2. Meloxicam 15 mg cada 12 horas.
3. Seguimiento ambulatorio por cx general, orotpedia y neurocirugia.
4. Inmovilizacion brazo izquierdo con cabestrillo.

DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- S421 FRACTURA DEL OMOPLATO
- S398 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ABDOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y
DE LA PELVIS
- S224 FRACTURAS MULTIPLES DE COSTILLA

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 15/04/2020 16:37:58


CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
VALORACIÓN MEDICA POR TERMINO DE VACACIONES
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
DESPIERTO CONSCIENTE ORIENTADO
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 42
PRIORIDAD:
IV - Paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un
riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o
secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

OBSERVACIONES:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 15/04/2020 16:37:58

NOTAS DE ENFERMERIA 15/04/2020 16:39:10


TÍTULO:
INGRESA PACIENTE CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS AL SERVICIO DE ATENCION
PRIORITARIA CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, MANEJANDO BUEN PATRON RESPIRATORIO PARA
VALORACION MEDICA DEBIDO A ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO POR EMERGENCIA SANITARIA
POR COVID-19 POSTERIOR A REINGRESO A LA UNIDAD MILITAR BAGAL POSTERIOR PERIODO DE
VACACIONES SE LE TOMAN SIGNOS VITALES. SE LE INFORMA AL MEDICO DEL SERVICIO DOCTORA
RIBERO SOTO MARIA LUISA QUIEN VALORA PACIENTE.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

NOTAS DE ENFERMERIA 15/04/2020 17:58:22


TÍTULO:
ACIENTE QUIEN ES DADO DE ALTA POR LA DOCTORA RIBERO SOTO POR TERMINAR PROTOCOLO DE
VIGILANCIA EPIDEMILOGICA POR COVID-19. SE LE DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
SANDRA CAROLINA CASTRO VILLARREAL
NÚMERO DE REGISTRO:
37944438

VALORACIÓN HOSPITALARIA 15/04/2020 17:55:51


CÓDIGO DE CONSULTA:
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 43
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
Valoración médica debido a antecedente epidemiológico por emergencia sanitaria por Covid-19
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 20 años de edad, en quien se realiza valoración médica debido a antecedente epidemiológico
por emergencia sanitaria por Covid-19, secundario a reingreso a la institución Bagal posterior a periodo de
vacaciones. Paciente refiere cuadro clinico de 1 dia de evolucion dado por malestar general y nauseas.
Niega noxa de contagio directa conocida.
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARIA LUISA RIBERO SOTO
NÚMERO DE REGISTRO:
1020810809
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM

ANTECEDENTES GENERALES
OTROS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA

EXAMEN FÍSICO
CONDICIONES GENERALES: Adecuado estado general
OÍDOS: Normal
ABDOMEN: Normal
CUELLO: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
OROFARINGE: Normal
PIEL Y FANERAS: Normal
TACTO RECTAL: Normal
TÓRAX: Normal
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
EXTREMIDADES: Normal
MAMAS: Normal
NARIZ: Normal
OJOS: Normal
REVISION POR SISTEMAS
OROFARINGE: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 44
ENDOCRINO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CABEZA: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: Niega
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES


SATURACIÓN DE OXÍGENO: 97 %
PESO: 79 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 22,12 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 69 mmHg
TEMPERATURA: 36,9 °C
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 111 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
PULSO: 66 pm
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 66 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
R11X NAUSEA Y VOMITO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Paciente masculino en la segunda década de la vida, sin antecedentes de importancia, en quien se realiza
valoración médica debido a antecedente epidemiológico por emergencia sanitaria por Covid-19, secundario
a reingreso a la institución Bagal posterior a periodo de vacaciones. En el momento de la valoración,
paciente quien refiere malestar general asociado a episodio emético de contenido alimentario, sin demas
sintomatologia. Niega nexo epidemiológico directo conocido, paciente con domicilio en el municipio de
Barbosa, santander quien refiere unica movilizacion en los ultimos 15 dias,el dia de hoy para su
reintegración al Bagal en vehiculo institucional, sin embargo refiere haber cumplido de manera estricta
aislamiento preventivo obligatorio. Al examen físico dentro de límites de normalidad, paciente en adecuado
esta general, afebril, hidratado, con constantes vitales en metas. Convivió durante aislamiento con madre y
hermanos quien refiere se encuentran asintomáticos, y también cumplieron estrictamente cuarentena física.
Se da manejo sintomatico, recomendaciones y signos de alarma. Paciente quien no requiere conductas
adicionales. Se explica a paciente conducta a seguir quien refiere entender y aceptar.

TRATAMIENTO:
1. Acetaminofen 1 gr vo cada 8 horas.
2. Metoclopramida 10 mg vo cada 12 horas por 3 dias.

VALORACIÓN AMBULATORIA 16/01/2020 07:37:53


CÓDIGO DE CONSULTA:
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 45
DOLOR LUMBAR
ENFERMEDAD ACTUAL:
DOLOR LUMBAR DE 8 DIAS DE EVOLUCION
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ALBERTO ARTURO VILLAREAL SALAZAR
NÚMERO DE REGISTRO:
1231
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM

ANTECEDENTES GENERALES
OTROS: NO

EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN: DOLOR LUMBAR BILATERAL RSIS++ NO MEGALIAS

TACTO RECTAL: Normal


CABEZA Y CRÁNEO: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
MAMAS: Normal
NARIZ: Normal
OJOS: Normal
OÍDOS: Normal
TÓRAX: RSCSRS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR
EXTREMIDADES: NO EDMAS
CUELLO: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
OROFARINGE: Normal
PIEL Y FANERAS: Normal
REVISION POR SISTEMAS
CABEZA: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: DOLOR LUMBAR
OÍDOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 46
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES


PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 120 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 rpm
PULSO: 72 pm
ESTATURA: 1,89 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 72 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 80 mmHg
TEMPERATURA: 37 °C
PESO: 81 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 22,68 Kg/m²

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
CUADRO DE LUMBAGO
TRATAMIENTO:
DICLOFENACO 75 1 IM DIA 2D
DEXAMETSONA 0.8 1 IM DIA 2D
MELOXICAN 7.5 1/0/1 5D
METOCARBAMOL 750 1/0/1 5D

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JEFER JOSE QUIROGA GIL


DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1096482044 Página 47