PSIQUIATRÍA

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Unidad Académica de Salud y Bienestar

Carrera de Medicina

Diego Fernando Chalco Calle

Médico especialista en Psiquiatría & Psicoterapia

09 69 033 409
drdiegochalco@gmail.com
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Grupo heterogéneo:
• Prevalencia: 3 - 5%
• Estado de ánimo deprimido
• Anhedonia
• En consulta general: • Apatía
12.2% - 25% • Pérdida de interés en el
trabajo
• Sentimientos de minusvalía
• De los ptes. depresivos: • Insomnio
• 0.2%: Consultan al • Anorexia
psiquiatra • Ideación suicida.
• 9%: Consulta al médico
general
Manifiestan ansiedad y síntomas
SOMÁTICOS variados.
• 89% nunca acude
Sin historia previa de manía /
hipomanía
• ATD son efectivos en el
70% de casos
Trastornos depresivos
MODELO INTEGRADO
Interacción: genética, biológica, psicológica,
social, etc.

Síndrome depresivo.

Espectro depresivo:
• Desde tristeza normal y leve: duelo,
reactiva, neurótica.

• Hasta depresión severa: endógena,

psicótica, bipolar
Epidemiología
• Prevalencia (Norteamérica):
• TDM (2,2%)
• Distimia (3%)
Mujeres > Hombre (2:1)
• Riesgo mujeres:
• 10-25%, 30-60 años
• Riesgo hombres:
• 5-12%, 40-70 años
• Edad promedio de inicio:
25-30 años.
• En hospitalizados: 20-25%
Vulnerabilidad:
• Cambios en la estructura familiar
• Urbanización
• Longevidad
• Cambios psicosociales rápidos
• Enfermedades crónicas
• Abuso de tranquilizantes,
antihipertensivos, anticonceptivos
• Divorcio, separación, viudez
Precipitantes:
• Cambios vitales positivos:
• matrimonio, nacimiento de hijo,
etc
• Cambios vitales negativos:
• divorcio, muerte de un familiar,
etc
Clasificación
• Patrón de presentación:
• Episodio único
• Trastorno recurrente
• Trastorno persistente (distimia)

• Intensidad:
• Leves
• Moderadas
• Graves (con/sin síntomas psicóticos)

• Origen:
• Primarias: única enfermedad, presente o pasada

• Secundarias: otra enfermedad mental, trastorno

orgánico, fármacos

• Respuesta a los antidepresivos:

• Depresiones típicas (melancólicas, endógenas, ISRS)
• Depresiones atípicas (hipersomnia, hiperfagia, IMAO)
Etiología primaria: F. genético familiares
• Frecuencia
• TDM es 1,5 a 3 veces más común, en familiares de
primer grado.

• Concordancia
• Monocigóticos: 37%, hombres. 31%, mujeres
• Dicigóticos: 23%, hombres. 25%, mujeres

• Heredabilidad:
• 36 - 75%

• Comorbilidad:
• Hombres: alcoholismo
• Mujeres: depresión recurrente
Etiología primaria: F. psicológicos
Duelo normal (< 6 meses) Duelo anormal (> 6 meses)

• Pérdida • Reacciones, como si la pérdida fuese más

severa de lo que en realidad “es”
• La líbido es retirada del objeto, e
investida en el sujeto • Duelos en la niñez, producen depresión,
ergo, el adulto sufre por pérdidas triviales
• Se retrae, culpa ambivalente (pecados (con alto valor simbólico)
de omisión y comisión) el objeto
perdido y agresión por sentirse
abandonado. • Identificación con el muerto y ambivalencia
inconsciente.
• Se libera, progresivamente de la
pérdida
• Hostilidad hacia el objeto amado,
• Reorienta y asume nuevas tareas y sentimientos de culpa.
vínculos
Otros factores psicológicos
• Traumas:
• Abuso sexual
• Violencia

• Estresantes psicosociales:
• Desastres naturales
• Guerras
• Campos de concentración
• Desintegración social

• Trastornos del comportamiento y de la cognición:

• Desesperanza aprendida
• Pérdida de refuerzo positivo
• Pensamientos distorsionados
Causas secundarias: Drogas
• > 200 medicamentos
relacionados

• Sospechar cuando aparezca

depresión, tras su
administración

• Abuso de depresores SNC:

• BZD, ATP

• Supresión de
psicoestimulantes:
• Anfetaminas, cocaína
Causas secundarias
• Degeneración neuronal
• Demencias cortical: Alzheimer
• Demencias subcorticales: Huntington, Parkinson

• Lesiones focales:
TRASTORNOS • ACV izquierdo (efecto inhibidor, afasias tipo Broca) = depresión
• ACV derecho (efecto generador) = afecto aplanado e indiferencia
NEUROLÓGICOS
• Tumores del sistema límbico (regiones temporales medianas)

• Otros: cefaleas, epilepsias, esclerosis múltiple

TRASTORNOS • Hipotiroidismo
• Otros: Addisson, Cushing, Tr. Calcio, Postparto, Premenstrual, Feocromocitoma,
ENDOCRINOS Hipoglucemia
• Anemia perniciosa

TRASTORNOS • Deficiencias vitamínicas: B12

METABÓLICOS • Enfermedad de Wilson

• Porfiria intermitente aguda (depresión, trastornos

psicóticos, fóbicos o confusionales)
Causas secundarias
• Carcinomas del cuerpo y de la cola del páncreas
• Retroperitoneales
CÁNCER • La depresión puede preceder el cáncer: alteraciones humorales o
endocrinas
• Depresión post IAM: disregulación del eje HPA, hiperactividad
simpática, anomalías de la agregación plaquetaria y disminución
ENFERMEDADES de la variabilidad normal del ritmo
• Tricíclicos son cardiotóxicos
CARDIOVASCULARES • Preferir ISRS (sertralina), venlafaxina, mirtazapina y
reboxetina.

• Influenza
• Hepatitis
ENFERMEDADES • Brucelosis
INFECCIOSAS • SIDA
• Mononucleosis infecciosa

• Esquizofrenia, Tr. esquizoafectivo

ENFERMEDADES • Tr. de Pánico, ansiedad social
PSIQUIÁTRICAS • Alcoholismo, farmacodependencia
Presentación clínica
Tres grupos:

1. Síntomas depresivos: 24%

2. Síntomas orgánicos generales: 63%
3. Otros síntomas psiquiátricos: 13%
Síntomas depresivos
Síntomas psiquiátricos variados
• Ánimo depresivo
• Ansiedad
• Pérdida de interés • Es la máscara más común
• Hiperreactividad SNA: sudoración,
palpitaciones, ahogo, sequedad de
• Tristeza, vacío la boca, bolo esofágico, sensación de
vacío en el estómago, opresión
torácica
• Llanto

• Sentimientos de minusvalía, • Alcoholismo y farmacodependencia

culpa exagerada o inapropiada • Causa o consecuencia
• Al tratar la drogadicción, pueden
desaparecer los síntomas depresivos
• Pensamientos de muerte,
ideación o intentos de suicidio
• Hipocondriasis
• Abandono o disminución de las • 21% de hipocondríacos tienen
actividades placenteras depresión
• 2/3 mejoran con tratamiento
Otros síntomas generales
y somáticos:
“Enmascaran” depresión:
• Insomnio
• Anorexia
• Fatiga y cansancio
• Constipación
• Disminución de la libido
• Trastornos menstruales.
• Ciclo diurno invertido
(peor por la mañana)
• Dolor: en cualquier
parte, frecuentemente
cefalea
• Hipocondría
• Ansiedad
• Dolor: Síntoma inicial en 35%:
• cefalea, neuralgias, poliartralgias, dolor torácico o
abdominal.
• Dolor: vago, difuso, atípico
• Mejoran: amitriptilina, duloxetina
• Alteraciones de la homeostasis general:
• pérdida de peso, insomnio, fatiga, somnolencia diurna.
• Neurológicos:
• Vértigo, desequilibrio, tinitus, fallas en la memoria y
concentración.
• La respuesta a ATD, clarifica el dx
• Autonómicos:
• Palpitaciones, disnea, polaquiuria, sequedad de la boca,
constipación, visión borrosa, oleadas de calor, etc
• Otros:
• Sensación de cuerpo extraño en garganta, dispepsia,
prurito, menstruaciones irregulares, amenorrea,
dismenorrea, impotencia, etc.
CUADROS CLÍNICOS: Episodio depresivo mayor
PRINCIPALES:
Duración: >= 2 semanas
Síntomas: Ánimo deprimido o
pérdida del interés en las
actividades.
La tristeza, es constante
Se traduce en expresión facial
Interfiere con la vida del
sujeto.
Anhedonia
Pérdida del deseo sexual.
4 adicionales:
• Apetito (disminuido, aumentado)
• Peso (pérdida, ganancia)
• Sueño (insomnio, hipersomnia)
• Actividad psicomotora (agitación,
bradicinesia, mutismo)
• Energía (cansancio, fatiga)
• Hipobulia
• Sentimientos de minusvalía, culpa
• Dificultad para pensar, concentrarse
o tomar decisiones
• Pensamientos recurrentes de
muerte, ideación, planificación o
intento suicida
Trastorno Recurrente
depresivo Episodio
Más común (80%) GRAVE
mayor único SIN síntomas psicóticos
Leve • Marcada interferencia con
• Pocos funcionamiento ocupacional,
social y relacional.
síntomas, de • Riesgo alto de suicidio
menos los 5
Sin historia de frecuente necesarios
episodios (22% a 44%) CON síntomas psicóticos (delirios,
maníacos, mixtos • Menoscabo alucinaciones)
ocupacional, • Congruentes con el estado de
o hipomaníacos social o ánimo: fracaso, culpa,
relacional es enfermedad, muerte, nihilismo,
castigo
Según el número menor
de episodios: • Incongruentes con el estado
episodio único y Moderado de ánimo: persecución,
inserción o transmisión del
recurrente. • Síntomas y pensamiento, control delirante
menoscabo
intermedios Requieren tratamiento combinado:
ATP, ATD, TEC
Típica (melancólica /endógena) Atípica
A. Pérdida del placer Mujeres - hombres: 3 a 1

B. Falta de reactividad a estímulos placenteros A. Reactividad anímica (mejora ante circunstancias placenteras,
mientras persistan)
C. >=3:
B. >= 2:
• Empeoramiento matutino
• Aumento de apetito o peso
• Insomnio, despertar precoz
• Hipersomnia
• Retardo o agitación psicomotora
• Parálisis de plomo
• Anorexia, hiporexia, o pérdida de peso
• Sensibilidad al rechazo interpersonal (menoscabo social u
• Responde bien a ATD y TEC. ocupacional, relaciones tormentosas que duran poco,
• Responde bien a ISRS, Tricíclicos renuncias frecuentes)

Responde mal a los tricíclicos

Responder mejor a IMAO

 Estacional
• Invernales
• Frecuente en mujeres
• Trastorno de ritmos crono-
fisiológicos
• La terapia lumínica, es eficaz
• Hospitalizaciones frecuentes
marzo - mayo & octubre –
diciembre
• Ligados a fechas importantes
Postparto
• Genética depresiva = mayor
susceptibilidad posparto
• Se expresa en las primeras 4
semanas
• Contribuyen factores endocrinos:
aumento hormona liberadora de
corticoprina (CRH)
• Prioritario: asegurar al RN
Distimia
De inicio temprano
Síntomas leves
Larga data: > 2 años
Intervalos asintomáticos: < 2 meses
>= 2:
• Anorexia, hiperfagia
• Insomnio, hipersomnia
• Baja energía
• Baja autoestima
• Concentración deficiente
• Dificultad para tomar decisiones
• Sentimientos de desesperanza
Trastorno disfórico premenstrual:

• Depresión, ansiedad, labilidad Trastorno depresivo menor:

• Durante la última semana de la fase
luteínica
• Remite tras el inicio de la
menstruación.
• El episodio dura por lo menos dos
semanas, pero tiene menos de cinco
ítems del EDM.

• Mejora con ISRS

Depresión breve recurrente:

• Menos de dos semanas (3-5 días)

• Mínimo una vez al mes Otros trastornos depresivos:

• No guarda relación con el ciclo • Categoría residual, sin criterios para

menstrual TDM/distimia

• Incapacitante, intentos de suicidio.

• No responde a ATD
DIAGNÓSTICO
Indagar SIEMPRE riesgo • Agravantes
suicida • Enfermedad
• Dolor crónico
Factores de riesgo: • Pérdida de trabajo
• Muerte de familiar
cercano
• Intentos previos
• Historia familiar de
• Soledad suicidio

• Masculino • Alcoholismo

• Mayor de 50 años • Fármaco dependencia

• Accesibilidad a
psicofármacos y armas
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras
Condiciones no Trastornos de Trastorno Enfermedades Secundarias a
enfermedades
Psiquiátricas adaptación bipolar orgánicas drogas
psiquiátricas

Duelo no Reacción mal- La presencia Ansiedad: ¿ hay Múltiples Hipotensores

complicado: adaptativa con o historia de predominancia
un episodio Hipotiroidismo
síntomas de síntomas Anticonceptivos
maníaco o depresivos?
larvado
Hasta 6 meses depresivos hipomaníaco,
confirma TAB Demencia Corticoesteroides
Tr. de pánico:
Si: > 2 meses o Acontece dentro Existe una etapa Carcinoma
marcado de los 3 meses depresiva post pancréatico
menoscabo tras el evento pánico. La
psicosocial = cronología define LES, AR Alcohol, BZD
Depresión. el diagnóstico.
La desaparición Psicoestimulantes en
sintomatológica abstinencia
No requieren al eliminar el Depresión y (anfetaminas,
tratamiento estresante (o pánico pueden cocaína)
específico adaptarse), coexistir, como
diagnósticos
confirma el separados
diagnóstico.
TRATAMIENTO
Depresiones secundarias:
• Mejoran tras eliminar la
enfermedad base o
suspender la droga, que la
germinó

• Frecuentemente ameritan
ATD
 TRATAMIENTO
Terapia Electro
Hospitalización
Convulsiva Psicoterapia
Riesgo suicida Depresiones Útil en depresiones leves, con En atención primaria:
alto psicóticas estresantes psicosociales
1. Psicoterapia “de apoyo”:
Relaciones Dejar relatar sin prisa sus
interpersonales Riesgo muy alto Útil en depresiones crónicas síntomas, problemas y temores.
hostiles o de suicidio “caracterológicas”
destructivas
2. Psicoeducación:
Depresiones Modalidades: dinámica,
resistentes • Causas biológicas y
Facilita la conductual, grupal, psicosociales
relación psicoanalítica • ATD, BZD: Adicción
terapéutica Depresiones mal • ATD: Período de ventana y
respondedoras. TCC e interpersonal, son tan administración prolongada
Aumenta la efectivas como ATD, incluso
efectividad del previene recaídas Mejora la adherencia y disminuye
tratamiento. las recidivas
FÁRMACOTERAPIA: generalidades
• Período de ventana: 3-6 semanas

• Mantenimiento: 6-9 meses tras recuperación en primer

episodio

• 70%, responden a ATD

• 35% mejoran con placebo

• Todos los ATD son efectivos (depende de efectos

secundarios)

• Las depresiones melancólicas (endógenas) predicen buena

respuesta al tto.
Elección del antidepresivo
• Historia familiar es predictor,
si hubo respuesta, será
primera elección
• Tolerancia: si los efectos
secundarios fueron severos,
no será prescrito
Efectos anticolinérgicos:
• ATD
tricíclicos/tetracíclicos
• Evitar: glaucoma de
ángulo estrecho, asma,
hipertrofia prostática. Tr.
CV y defectos de
conducción.

• Riesgo TAB: En ancianos:

• Preferir ISRS, bupropión • Preferir ISRS, venlafaxina,
• Nunca IMAO mirtazapina, milnacipran
• Tricíclicos y tetracíclicos: o reboxetina
relativamente contraindicados

Depresión y/o TOC:

• Depresión atípica: • Clomipramina
• Tricíclicos: poco eficaces • ISRS
• ISRS / IMAO: primera elección
DURACIÓN DEL ENSAYO
• Rara vez, hay mejoría antes de 2-3 semanas
• Ventana: 4-6 semanas antes de mejoría sintomática
• 6 semanas son necesarias antes de declarar fracaso

CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO

• Usar dosis TERAPÉUTICAS por 6-10 meses, tras recuperación
• Disminuir dosis o suspender prematuramente, generan alta recidiva (“ya
me sentí mejor”)

MANTENIMIENTO
• En depresión recurrente, se indica tratamiento preventivo prolongado o
permanente

• Una “recurrencia” es un nuevo episodio después de una recuperación de

por lo menos 8 meses
ATD tricíclicos y tetracíclicos
• Depresión con comienzo insidioso y retardo psicomotor

• Depresión con agitación psicomotora (amitriptilina)

• Dosis inicial: 25-50 mg/día

• Aumentar cada 2-3 días, hasta 150 mg/día (en 2-3 tomas) o 150mg HS
(jóvenes/saludables)
• Si la mejoría es incompleta, ampliar hasta 250-350 mg/dia

• Duración: 6-9 meses tras la recuperación

• Efectos secundarios: sedación, hipotensión postural y efectos

anticolinérgicos (sequedad de mucosas, constipación, retención
urinaria y dificultades de acomodación visual)

• Amitriptilina: más sedante, muy anticolinérgica

ATD ISRS
• Elección de primera línea (depresión leve-moderada)

• Mínima afinidad por receptores:

• Muscarínicos
• Histamínicos H1
• Alfa 1&2 adrenérgicos

• Por escaso efecto anticolinérgico y cardiovascular, son de

elección en:
• Ancianos
• Cardiopatía
• HPB
• Asma
• Glaucoma

• Efectos secundarios: náuseas, diarrea, cefalea, disfunciones

sexuales, nerviosismo, insomnio
ATD ISRS
• Fluoxetina: Perfil activador; si con 3 semanas no mejora,
aumentar a 40 mg. De la sexta semana en adelante, se
puede llegar a 60-80 mg/día.

• Sertralina: Iniciar 50 mg AM, hasta 200 mg/día

• Fluvoxamina: Iniciar 100 mg HS, hasta 200 mg/día. Buen

perfil TOC

• Paroxetina: Iniciar 20 mg HS, hasta 60 mg/día. Provoca

mayor sequedad oral y somnolencia.

• Escitalopram: Iniciar con 5mg, hasta 20 mg/día. Bien

tolerado por ancianos
ATD duales ISRNA
• Aumentan noradrenalina y serotonina
• Más efectivos que ISRS en depresión severa

• Venlafaxina: Iniciar con 37,5-75 mg/día. Dosis terapéutica:

150-300 mg/día.

• Mirtazapina: Dosis terapéutica: 30 - 60 mg/día. Dosis

mínimas de 7,5mg HS. Útil en insomnio, peso bajo

• Milnaciprán: Dosis terapéutica: 100 mg/día (en 2 dosis)

• Reboxetina: Útil en cualquier depresión, especialmente

con inhibición o retardo psicomotor. Dosis terapéutica: 4 -
12 mg/día (en 2 tomas)
ATD IMAO
• Únicamente ante falta de respuesta o historia familiar de mejoría
• Depresiones “ATÍPICAS” (ansiedad, hiperfagia, hipersomnia, rasgos
fóbicos, hipocondríacos y obsesivo-compulsivos)

IMAO REVERSIBLES
• Moclobemida:
• Iniciar con 450 mg/día, llegando hasta 600 mg.
• No requiere dieta especial.

IMAO IRREVERSIBLES
• Tranilcipromina: Iniciar con 10 mg, aumentar hasta 30 mg/día
• Fenelzina: Iniciar con 15 mg, aumentar hasta 45-60 mg/día
• Requieren severas restricciones alimentarias y medicamentosas

• Efectos secundarios: Autonómicos, Hipotensión ortostática, sequedad

de boca, constipación, dificultades en la micción, disfunción sexual,
mareos, etc.

Riesgos: Efecto tiranímico, crisis hipertensivas y Sd. Serotoninérgico

Otros antidepresivos
• Trazodona
• Escaso efecto anticolinérgico, sin cardiotoxicidad
• Dosis: 200-600 mg/día. Muy sedante. Causa priapismo

• Nefazodona
• No causa disfunción sexual, ni agitación, pero sí hipotensión,
náuseas, constipación y somnolencia. Priapismo

• Bupropión
• Inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina
• Dosis terapéutica: 150-450 mg/día
• Útil en deshabituación nicotínica
• No causa aumento de peso ni disfunción sexual
• Escaso viraje maníaco
Antipsicóticos
• En depresiones psicóticas, o con
gran agitación psicomotriz, se
adhieren antipsicóticos
(típicos/atípicos) en combinación
con ATD.
Miscelánea
• Sulpiride
• Benzamida, bloquea dopamina (antipsicótico). Útil de depresiones con
gran componente ansioso. Asociada con galactorrea

• Amisulpiride
• Similar a sulpiride. Útil en distimia

• Carbonato de litio
• Útil en depresiones mal respondedoras. Litemias (0,5 - 1,0 mEq/L)

• Metilfenidato
• Para casos resistentes, agregar 10 - 40 mg/día

• Hormonas tiroideas
• 25 µg de triyodotironina puede mejorar la depresión femenina,
cuando no haya respuesta a ATD tricíclicos
Tratamiento profiláctico
• Depresión recurrente (> 3
EDM, o > 50 años con EDM)
amerita uso preventivo
permanente

• Imipramina e ISRS son

adecuados profilácticos

• La dosis profiláctica es la
misma utilizada en episodio
agudo

SIEMPRE SERÁ MEJOR

COMBINAR
PSICOFARMACOLOGÍA +
PSICOTERAPIA (TCC,
INTERPERSONAL)
CURSO Y EVOLUCIÓN
• La duración promedio del • Tras un episodio, 1/3 no se
episodio (sin tto.) = 6 recupera totalmente: síntomas
meses residuales moderados.
• 20% cronifica, con dos (o más)
años de duración continua
• Los episodios únicos son
escasos • Distimia antes del EDM empeora
el pronóstico
• 50 - 60%, presentan un • 10% de los distímicos desarrollan
segundo episodio un EDM al año siguiente

• Tras 2 episodios: • 5 - 10% TDM, progresan a TAB

recurrencia del 70%, (mania/hipomanía)

• Tras 3 episodios: • Depresión breve y recurrente:

recurrencia del 90% mal pronóstico, refractaria. Alto
suicidio
PSIQUIATRÍA
TRASTORNO AFECTIVO
BIPOLAR (TAB)

Unidad Académica de Salud y Bienestar

Carrera de Medicina

Diego Fernando Chalco Calle

Médico especialista en Psiquiatría & Psicoterapia

09 69 033 409
diego.chalco@ucacue.edu.ec
Definición
Estado de ánimo, patológico:
• Episodios depresivos
• Episodios maníacos
• Episodios hipomaniacos
• Episodios mixtos
*Separados por intervalos asintomáticos
(eutimia)

MANÍA:
• Exaltación
• Hiperactividad
• Euforia
• Ideas de grandeza

HIPOMANIA:
• manía “leve”
Historia
• Hipócrates y Areteo: Enfermedades • Kuhn, 1957: descubre el
afectivas efecto antidepresivo de
imipramina
• Bonnet, siglo XVII: locura maníaco
melancólica
• Cade, 1949: describe las
• Falret, 1854: locura circular propiedades antimaníacas y
de mantenimiento del LITIO
• Kahlbaum: ciclotimia

• Emil Kraepelin, 1893: LOCURA –

PSICOSIS MANÍACO DEPRESIVA
• Diferenciándola de la demencia precoz
(esquizofrenia)
• Sugiere que ciclotimia y distimia, son
parte de la misma entidad.
CLASIFICACIÓN
Precedente de : 1 Episodio hipomaníaco / 1 Episodio maníaco / 1 Episodio mixto

EPISODIO ACTUAL DEPRESIVO:

• Leve / Moderado / Grave (con/sin síntomas psicóticos)
EPISODIO ACTUAL HIPOMANIACO:

EPISODIO ACTUAL MANIACO:

• Leve / Moderado / Grave (con/sin síntomas psicóticos)

EPISODIO ACTUAL MIXTO

CIE-10: Incluye la ciclotimia en trastornos persistentes del humor

DSM-IV: Bipolar I: al menos un episodio maníaco

Bipolar II: sin episodios maníacos, sólo –hipomanía-
Concepto bipolar-unipolar
Leonhard, 1957:
• Bipolares (crisis de manía Y depresión)
• Monopolares (unipolares) (crisis de depresión Ó manía –controversial-)

• Los bipolares son genética y familiarmente, diferentes a los unipolares

BIPOLAR UNIPOLAR

HOMOGENEO: GENÉTICA, FAMILIARMENTE HETEROGENEO GENÉTICA Y FAMILIARMENTE

RESPONDEN AL LITIO RESPONDEN AL LITIO (¿DEPRESION GRAVE RECURRENTE, ES

BIPOLAR?)

MENOS FRECUENTE (9-36% DE LAS PSICOSIS MAS FRECUENTE

MANIACO DEPRESIVAS)

INICIO TEMPRANO (PICO, 25-29 AÑOS) INICIO MÁS TARDIO (PICO, 40-44 AÑOS)

RELACION HOMBRES / MUJERES SIMILAR MUJERES 2:1 HOMBRES

MAYOR MORTALIDAD MENOR MORTALIDAD

ETIOLOGÍA: Factores genéticos
• Riesgo en familia de 1er. grado: 8%

• Concordancia:
• Gemelos monocigóticos 70%
• Gemelos monocigóticos separados: 67%
• Gemelos dicigóticos: 16%

• TAB I es 7 veces más frecuente en familiares (vs

controles)

• Cromosomas:
• 4, 5, 11, 12, 18, 21 y 22 (entre varios)
• Asociación con daltonismo
ETIOLOGÍA: Factores bioquímicos,
neuroendocrinos y neurofisiológicos
En fase depresiva: En fase maniaca:
• Hipofunción gabaérgica: • Aumento de la hormona adenocorticotropa
• Inhibición social, riesgo suicidio (ACTH)

• Aumento de respuesta de la TSH: • Aumento de la transmisión dopaminérgica

• a la estimulación con la hormona liberadora • con niveles elevados de su metabolito
de tirotropina (TRH) (ácido homovanílico) en LCR
ETIOLOGÍA: Factores bioquímicos,
neuroendocrinos y neurofisiológicos
• Daño neuronal a largo plazo:
• Alteraciones en la transducción y transcripción
intraneuronal, perturbando la expresión de
oncogenes

• KINDLING:
• Un estímulo ambiental repetido (sub-umbral),
desencadena una respuesta conductual, que
luego adquiere autonomía neurobiológica

• A MÁS RECAÍDAS, YA NO SERÍA NECESARIO EL

ESTÍMULO EXTERNO

• Cambios del ritmo sueño-vigilia:

• Precipitan recaídas.
ETIOLOGÍA: Factores bioquímicos,
neuroendocrinos y neurofisiológicos
Neuroimagen:
• Pérdida difusa de materia gris (prefrontales)
• Agrandamiento de ventrículos cerebrales
• Aumento de hiperintensidades T2
• Pérdida regional de tejido en ganglios basales, estructuras
temporales laterales y mesiales

PET, SPECT: Hipometabolismo frontal

EEG: Mayor actividad eléctrica versus controles

Neuropsicología: Disfunción frontal

ETIOLOGÍA: Factores psicológicos
Freud:
• Melancolía: pérdida de autoestima
• Duelo patológico: Sufrimiento (exagerado o inexistente). Comportamiento
(destructivo/autodestructivo). Reproches son –realmente- contra el difunto

Abraham:
• Manía: negación psicológica de la depresión
• Estado compensatorio: culpa y miedo son reemplazados temporalmente
por omnipotencia e invulnerabilidad

Teorías dinámicas:
• Manía: conflictos de tipo oral y negación masiva

LO ÚNICO SEGURO: FACTORES DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO DURANTE LOS DOS

PRIMEROS AÑOS, PREDISPONEN A DEPRESIONES SEVERAS, DEPRESIONES
PSICÓTICAS Y MANÍA
ETIOLOGÍA: Factores psicosociales
Precipitantes:

• Tienen mayor importancia en TAB de inicio tardío.

• Hay mayor frecuencia de eventos desencadenantes

en el primer episodio.

• Negativos, desagradables: problemas laborales, pérdida de

un ser amado, de un logro importante, etc.
• Positivos, reforzadores: éxito profesional, fortuna
inesperada, lograr una meta, etc.

• Kindling: en episodios subsecuentes, no son tan

necesarios ni importantes.
EPIDEMIOLOGÍA
• -ESPECTRO- BIPOLAR: 3-6,5%
• Prevalencia:
• TAB I: 0,8 (Mujeres 0,9 - Hombres 0,7)
• TAB II: 0,1 (Mujeres 0,2 – Hombre 0,1)
TAB 1
El primer brote suele ser depresivo.
• Debut precoz: Escaso, confunden con: TDHA, “el
torbellino de la adolescencia”, EZQ.
• Debut promedio: 21 años, aumenta la frecuencia hasta
los 35.

• Debut tardío: 20% después de los 50 años. Muy

• Frecuencia: expecionalmente tras los 60.

TAB I
• Hombres = Mujeres
• Mayor frecuencia: divorciados (múltiples) o
solteros

TAB II
• Mayor frecuencia en mujeres
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• ≥ 2 episodios, con estado de ánimo y niveles de
actividad, profundamente alterados, hacia 2 polos:

• Exaltación del ánimo y aumento de la actividad

(manía)

• Disminución del estado de ánimo y de la vitalidad

(depresión)

• Episodios maníacos –únicos- son raros

• Patrón común: Manía precede Depresión

Episodio depresivo (depresión bipolar)
PREDOMINA (a diferencia TDM)

• Apatía sobre tristeza

• Inhibición psicomotriz sobre ansiedad

• Mayor labilidad

• Mayor hipersomnia

• Menor anorexia
Episodio hipomaníaco
• Estado de ánimo persistente, anormalmente elevado,
expansivo o irritable, que dura por lo menos cuatro días
• >=3:
• Autoestima inflada.
• Grandiosidad (no delirante)
• Disminución de la necesidad de dormir
• Presión del lenguaje
• Fuga de ideas
• Distracción
• Excesivo envolvimiento en actividades orientadas a una meta, o
actividades placenteras con alto potencial de consecuencias
dolorosas.
• Agitación psicomotriz

• NO experimenta alucinaciones o ideas delirantes

• El episodio es más corto
• El menoscabo social u ocupacional, no es tan marcado
• No requiere hospitalización
Episodio maníaco
ACCESORIOS
PRINCIPALES: >=3:
• Hiperactividad: planea, participa en
• Duración: ≥ 1 semana (o menos, si es múltiples actividades (sexuales,
grave y requiere hospitalización) ocupacionales, políticas, religiosas)

• Escasa o nula necesidad de dormir:

• Humor elevado: euforia, alegría y despierta temprano, trastorna el reposo
sensación de bienestar exagerado familiar

• Expansivo: interacción entusiasta, • Distraibilidad: cambios súbitos en el

lenguaje o en la actividad, desencadenados
incesante, inapropiada por estímulos irrelevantes.

• Irritable: si sus deseos no son gratificados • Muy sociable, entusiasta, entrometido

de inmediato inapropiadamente en intimidades ajenas.

• Demandante, dominante, impulsivo,

• Lábil: llanto brusco, ideación suicida inadecuado en las interacciones sociales
Episodio maníaco
• Su optimismo, grandiosidad y falta de juicio
lo conducen a gastos innecesarios y
suntuosos, inversiones alocadas, aventuras
amorosas, abuso del alcohol o drogas.

• Actividad desorganizada, comienza mucho y

acaba poco

• Conducta extraña e inapropiada:

desnudarse en público, vestirse o
maquillarse estrafalariamente

• Agresividad física

• Taquilalia, verborrea, tono alto. Burlón,

rimas asonantes, revierte fácilmente a furia
al ser contradicho o interrumpido.

• Fuga de ideas, lenguaje ininteligible e

incoherente
Episodio maníaco (grave) con síntomas
psicóticos
Ideas delirantes o alucinaciones, usualmente
congruentes con el estado de ánimo

• 50%: al menos una idea delirante

• Grandiosidad, 47%

• 15%: al menos una alucinación

• 18% auditivas
• 10% visuales
• 17% olfatorias

• 20%: al menos un trastorno formal del

pensamiento
• Disgregación
• Incoherencia
Manía Trastorno Trastorno Trastorno
mixta bipolar I bipolar II ciclotímico
Duración: Al menos un ≥ episodios Riesgo 15 - 50% conversión TAB I o II
• ≥ 1 semana episodio maníaco o depresivos
mixto mayores, Fluctuaciones anímicas crónicas (eutimia
Criterios: acompañados por lo no mayor de 2 meses en 2 años)
Episodio maníaco & Suele existir menos por un
Episodio depresivo episodio Alternancia hipomanía-depresión, sin
precedente de
mayor. hipomaníaco criterios de “episodio”
episodios
depresivos, aunque
Estados anímicos su ausencia, no Un episodio Generalmente inicia: 16 - 24 años, suele
que alternan con elimina el maníaco o mixto confundirse con TDAH
rapidez (tristeza, diagnóstico. EXCLUYE dx TAB II
irritabilidad, Frecuencia hombres/mujeres es
euforia), igualitaria
acompañados de
síntomas maníacos
Y depresivos.
 Trastorno bipolar
Espectro bipolar
con ciclado rápido
• ≥ 4 episodios (depresivo, hipomaníaco • Conjunto de las formas “típicas”, más
maníaco, mixto) en 1 año aquellos cuadros que por sus síntomas o
• Refractarios al tratamiento, inclusive a Li. evolución no encajan en las clasificaciones
actuales de TAB
• Trastornos tiroideos (clínico o subclínicos)
pueden ser predisponentes • Ejemplos:
• Depresiones severas de inicio precoz que aún no
• ATD Tricíclicos, podrían gestar este curso desarrollan manía, ciclotimia
maligno
• Depresión más ciclotimia
• Hay predisposición genética a esta
particular severidad.
• Hipomanía desencadenada por ATD
• Tto:
• Combinaciones Litio + anticomiciales • Depresión y temperamento hipertímico
(lamotrigina) y ATP Atípicos
 DIAGNÓSTICO
BIPOLARIDAD Trastorno ciclotímico
Síntomas para episodios maníacos o Síntomas depresivos que alternan
mixtos hipomanía que no llenan criterios para
episodio de manía
Pueden (o no) existir episodios depresivos
mayores.
Duración:
≥ 2 años, sin período mayor de dos meses
CIE 10, según el episodio actual: sin síntomas
• Hipomaníaco
• Manía (con/sin) psicosis
• Depresión leve o moderada
• Depresión grave (con/sin) síntomas psicóticos
• Síntomas mixtos
• Usa el calificativo de “actualmente en remisión”
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAB I
Episodios maníacos Episodios maníacos
inducidos por debidos a una
Esquizofrenia
sustancias (bipolar III) condición médica
general
Comparte: Síntomas de primer orden (pensamiento sonoro,
• ATD Hiperadrenocorticalismo
alucinaciones auditivas, robo y difusión del pensamiento,
Hipertiroidismo
percepción delirante, etc.)
• Psicoestimulantes Esclerosis múltiple
(cocaína, anfetaminas) Tumores cerebrales Clarifica:
ACV (frontales derechos y • Historia familiar TEA
diencefálicos)
• Corticoesteroides • Episodios afectivos previos
Epilepsia
Parálisis general progresiva por
• Eutimias
sífilis • Curso cíclico

EL CURSO CRÓNICO, PERSONALIDAD ESQUIZOIDE, DELIRIOS Y

ALUCINACIONES NO CONGRUENTES Y BIZARRAS, SUGIEREN
ESQUIZOFRENIA.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAB I
Trastorno Trastorno
esquizoafectivo Trastorno Bipolar II
ciclotímico

Dx intermedio entre ESQ y Solo episodios hipomaníacos Síntomas de depresión /

TAB
Buscar:
Historia familiar, personal
tanto de TEA y/o psicosis
Sin alucinaciones o ideas delirantes
Menoscabo es leve-moderado
Buscar:
• Antecedentes hereditarios TAB
• Llamativos cambios anímicos
hipomanía que no cumplen
criterios de episodio
Cronicidad mínima de dos
años, sin períodos mayores
de dos meses asintomáticos

La mezcla de claros
elementos
esquizofrénicos y
maniaco-depresivos
apoyan el dx.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAB II
Trastorno orgánico del Trastorno bipolar I Trastorno Trastorno de la personalidad
ánimo ciclotímico fronteriza (TLP)

Si hipomanía se Un episodio Alternancia • Inestabilidad anímica

precipita por maníaco o mixto, entre hipomanía • Episodios micropsicóticos
sustancias o excluye bipolar II y depresión de
enfermedades, larga duración • Disfunción en relaciones
excluye TAB II interpersonales
Con períodos
asintomáticos • Historia de maltrato infantil
menores de 2 • Algunos autores lo
meses consideran un cuadro
atípico del espectro bipolar
 TRATAMIENTO
Hospitalización
• Manía aguda con síntomas psicóticos severos
• Grave agitación psicomotriz o riesgo elevado
de violencia
• Episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos o alto potencial suicida
• Relaciones interpersonales muy hostiles o
destructivas
AL SER SACADO DE SU MEDIO, ES MÁS FÁCIL
ESTABLECER RELACIÓN TERAPÉUTICA. MEJORA
LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
TEC
• En manía severa, TEC es rápido y eficaz
(superior a Li)
• De elección en.
• Casos refractarios
• Contraindicación a psicofármacos
• Depresión psicótica o alta suicidabilidad
• Depresión bipolar que no responde a ATD
COMBINAR LI + TEC AUMENTA CUADROS
CONFUSIONALES Y NEUROTOXICIDAD.
 FARMACOTERAPIA
Episodio Episodio
hipomaníaco depresivo
Hipomanías aisladas: ATD controversiales
¿Ca. Li? 600 - 2700 mg/día.
Litemia (0,8 y 1,2 mEq/L) Riesgos: viraje, aumento de ciclado rápido o disminución de la
duración entre ciclos.
AVP: 500 - 1500 mg/día
Eutimizantes crónicos: Lamotrigina, elección en depresión bipolar
Lorazepam (insomnio) 1 - 2
mg/dosis.
Si LAM, no es suficiente, añadir ATD:
Clonazepam (sedación) 1,5 - 6 • Bupropión
mg/día) • ISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram o fluvoxamina
• IMAO
Si hubo manía, retirar ATD. • Última opción: Tricíclicos (imipramina, amitriptilina) switch, ciclado
• Optimizar eutimizantes, rápido
agregar ATP
 FARMACOTERAPIA: Episodio maníaco
Litio ATP típicos ATP atípicos Eutimizantes
Manía moderada Riesgos: Menor depresión post
(no psicótica): psicótica • AVP o divalproato de sodio
• Combinar Haloperidol +
Li: específico y Li = daño neurológico
suficiente. permanente • Olanzapina: 10-20 • 750-1500 mg/día.
600 - 2700 mg/día
mg/día. • ¿discinesia tardía? • Quetiapina: 300-400 • Nivel sérico (80-150 µg/mL)
Manía severa mg/día
(psicótica) • ¿precipitación de
depresión post • Risperidona: 2-6
psicótica? mg/dia • CBZ: 400-1600 mg/día
Li: acción
relativamente
lenta (7 - 10 días), Dosis bajas: • Ziprazidona: 80-160
agregar: mg/día
• Clorpromazina, 150 LA MANÍA MIXTA ES DIFÍCIL DE TRATAR,
• BZD mg/día • Clozapina: 150-300 RESPONDE MAL A Li.
(Lorazepam, mg/día SE TESTEAN INDIVIDUALMENTE O EN
Clonazepam) • Haloperidol 5-15mg/día COMBINACIÓN:
• ATP AVP O CBZ + ATP ATÍPICOS
(OLANZAPINA) + BZD
 Tratamiento profiláctico
AVP
LITIO CBZ LMTG /divalproato
(0,8-1,2 mEq/L)
sódico
Controversia Buen Previene episodios
Previene episodios (maníacos/depresivos), acerca de su profiláctico (maníacos /
efectividad de en depresivos) en 2/3
de casos
Disminuye el número, intensidad y duración de las crisis profiláctica depresión
bipolar
Eficaces en 30-60%
Reduce el tiempo de hospitalización y frecuencia suicida de casos
refractarios a Li

La mayoría de TAB (I y II) requiere medicación

indefinidamente ATP Atípicos
• Olanzapina (10-15 mg/día)
Recaída: • Quetiapina (200-600 mg/día)
• Placebo: 81%
• Litio: 34% (en un período de 5 a 26 meses) • Cuidar aumento ponderal
 PSICOTERAPIAS
Regulación de
Psicoeducación TCC Psicoterapia Psicoanálisis &
ritmos biológicos y
comportamental afines
sociales
Paciente & Previene recaídas 8 semanas antes de una Paciente & Familia Uso controvertido
Familia (unipolares/bipolares) crisis, hubo aumento de (solo en
Disminución de
sucesos vitales estrés familiar mantenimiento)
Curso Aumenta el interrumpen el ciclo
cumplimiento sueño-vigilia:
Pronóstico Altos índices de
emociones
• Nacimiento expresadas TODA PSICOTERAPIA
Tratamientos Mejora los trastornos (actitudes críticas
cognoscitivos, negativas o sobre- ES AUXILIAR Y
residuales • Duelo COMPLEMENTO A
Ef. involucración
emocional) TTOS
Secundarios • Cambio de trabajo aumentan recaídas FARMACOLÓGICOS /
Enseña habilidades TEC
Síntomas de sociales para afrontar • Viaje transmeridiano
recaída los problemas TIP trata conflictos
psicosociales y el interpersonales,
estrés laborales y
familiares
CURSO Y PRONÓSTICO
• El debut maniaco, ocurre alrededor de los • La recuperación, suele ser completa (a
30 años. Raramente en niñez / diferencia EZQ)
adolescencia o tras los 50 años.
• En 1/3 de los casos, persisten:
• Típicamente son de instalación rápida y
súbita • Síntomas subsindrómicos interciclo:
labilidad emocional, depresión.
• Su duración es variable y fluctuante
(pocos días a meses) • Menoscabo laboral y familiar
• Duran menos pero son más abruptos que los
episodios depresivos (6-12 meses)
• Trastornos cognitivos: disminución
atencional, mnésica, funciones
• En más del 50% de casos, una depresión ejecutivas, aprendizaje verbal y no
es seguida inmediatamente por manía (o verbal (disfunción frontal)
viceversa) sin período intermedio
CURSO Y PRONÓSTICO (TAB I)
• Altamente recurrente
• 90% de otro episodio
• 33-75% de ser reingresado.
• Sin tratamiento:
• 7 a 22 episodios en la vida
• La intensidad, frecuencia y
duración de los episodios,
aumentan con el tiempo
• KINDLING
Factores que empeoran el pronóstico:
• Debut temprano
• Ciclado rápido
• Síntomas remanentes entre episodios
• Abuso de alcohol y drogas (40% de pacientes)
• Un patrón de la depresión a la manía
• Presencia de episodios mixtos
• Presencia de síntomas delirantes incongruentes
• El suicidio ocurre en 10-15%
ANTES DE LOS TRATAMIENTOS, EXISTÍA EL DOBLE
DE MORTALIDAD EN RELACIÓN A POBLACIÓN
GENERAL.
LA EXPECTATIVA DE VIDA SE REDUCÍA EN UN 30%
CURSO Y PRONÓSTICO (TAB II)
• El curso es similar a TAB I, pero:

• Sólo 15%, muestran labilidad emocional y

menoscabo psicosocial interepisódico

• En 5 años, 5- 15%, desarrollarán un episodio

maníaco o mixto, reconvirtiéndose a TAB I
CASO 3.2
CICLOS DE
DEPRESIÓN