Trastornos afectivos y trastornos

de ansiedad. Manejo y
psicofarmacología.

MIR2: Maria Bellido Segarra

Tutora: Belén Persiva Saura
CS Rafalafena
Febrer 2014
 TRASTORNOS AFECTIVOS:
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y
DISTIMIA
 Introducción
• Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar
de diferentes formas:
▫ Respuesta afectiva normal
 Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son
reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o
situaciones personales difíciles
▫ Trastorno adaptativo:
 Respuesta afectiva desproporcionada
▫ Trastorno depresivo:
 Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la
capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.
 Epidemiología
▫ Prevalencia en la población
adulta es del 5-10%, y puede
aumentar hasta el 17% en
pacientes con alguna
patología física.
▫ El 15% de la población
padece depresión en algún
momento de su vida, más
frecuente entre los 35 y 44
años.
▫ La relación hombre/mujer es
de 1:2-3 entre los 12 y 55
años, igualándose fuera de
este intervalo de edad.
▫ El suicidio se presenta en un
3-4% de los pacientes con
depresión mayor.
▫ La prevalencia de distimia se
sitúa en un 2-4% de la
población general.
 Sintomatología

SOMÁTICOS
CONDUCTUALES PSÍQUICOS
FUNDAMENTAL • Fatiga y astenia
• Alt. concentración Ideas de:
• Dolor genralizado
• Tristeza • Alteraciones • Fracaso
• Alteraciones:
• Anhedonia memoria • Desesperanza
• Sueño
• Pérdida interés • Inhibición • Ruina
• Memoria
• Irritabilidad • Agitación • Culpa
• Apetito
• Descuido personal • Muerte
• Sexuales
 ¿Qué debemos hacer?
• Anamnesis ▫ Cuestionarios de ayuda:
▫ Antecedentes personales  Escala de ansiedad y depresión d
 Episodios previos, edad de inicio, e
sus causas, cómo fueron Goldberg
tratados…
• Exploración física
▫ Antecedentes familiares
 Descartar causa orgánica
 Depresión, suicidio de familiar 1r
grado, otras patologías psíquicas, • Exploraciones complementarias
alcoholismo  HG, VSG
 Iones y calcio
▫ Enfermedad actual  Función hepática, función renal,
 Preguntar siempre por la función tiroidea
ideación suicida y por la ingesta  Vit B12, folatos
de sustancias (fármacos o drogas)  Serología (VDRL, VIH)
 Especial atención ante…
• Antecedentes personales de trastorno depresivo

• Antecedentes familiares de trastornos mentales graves

▫ Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar

• Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio

• Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave

• Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos

▫ Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia

• Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas

• Pacientes hiper-frecuentadores
 Especial atención ante…
• Infancia
▫ Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar

• Adolescencia
▫ Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar

• Adultos
▫ Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con
discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos

• Ancianos
▫ Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente familiar,
Criterios diagnósticos de Depresión mayor (DSM-
IV-TR)
• Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un

cambio respecto a la actividad previa.

• Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia

1) Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad)

2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia

3) Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso

4) Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día

5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día

7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados

8) Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones

9) Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas

 Diagnóstico diferencial
• Depresión secundaria a enfermedad
• Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias
• Distimia
A. Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría
de los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al
menos 2 años
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:
 Pérdida o aumento del apetito
 Insomnio o hipersomnia
 Falta de energía o fatiga
 Escasa autoestima
 Dificultades para centrarse o tomar decisiones
 Sentimientos de desesperanza
 Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la tarde)
C. El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidos
D. No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno
psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia
 Causas de depresión secundaria
Endocrinas NRL Infecciosa Hematoló- Digestivas Colageno- Intoxica-
s gicas patías ciones
Hipo/ Tumores Gripe Deficiencia Carcinoma LES Mercurio
hipertiroid intracrane Hepatitis de folatos de cabeza AR Bismuto
ismo ales Neumonía Anemia páncreas Quinina
HiperPTH Alzheimer Demencia perniciosa Monóxido
Addison Parkinson relacionad carbono
Síndrome HSA a con VIH
Cushing Miastenia Mono
Diabetes grave nucleosis
Esclerosis infecciosa
múltiple Neurosífilis
Wilson Encefalitis
Huntington
 Sustancias que pueden inducir de
presión
Anti-HTA NRL AINES ATB Esteroides Otros
Cardiovas Psicofármacos Antifung Hormonas

Digoxina Levodopa Indometacina Metronidazol ACO Antineoplásicos

Betabloq. Disulfiram Ibuprofeno Etionamida Corticoides Acetazolamida
Antipsicóticos Griseofulvina ACTH Metisergida
Carbamazepina Clotrimazol Difenoxilato
Bromocriptina Cimetidina
Fenitoína Tiazidas
 Tratamiento

Resistencia al 1r AD Sustituir por otro AD

Antidepresivos 6-12
tras 4-6 semanas de de = o diferente
meses + Psicoterapia
TTO familia

Combinar 2 AD. Otros:

TEC, Litio, Metilfenidato,
Terapia lumínica, Resistencia No respuesta
Tiroyodotiroxina
Privación sueño …
A tener en cuenta sobre el tratamiento
• Elección del AD
 edad del paciente
 respuesta a tratamientos previos
 efectos secundarios
 posibilidad de interacciones con otros fármacos
 preferencias del paciente
 coste – efectividad

• Ventana terapéutica
▫ Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la mejoría clínica, por lo
que si no son muy incapacitantes se debe continuar el tratamiento (4-6 semanas)

• Duración del tratamiento

▫ 1r episodio  6-8 meses
▫ 2º episodio  entre 2 y 5 años
▫ 3r episodio  de por vida
A tener en cuenta sobre el tratamiento
• Inicio
▫ IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales
bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas
▫ ISRS se pueden iniciar a dosis plenas
• Retirada
▫ Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta
descendente y bajo supervisión médica.
 Criterios de derivación a USM
• La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP
• Se deben remitir a Salud Mental:
▫ Presencia de riesgo suicida
▫ Comorbilidad mental orgánica
▫ Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos
y/o melancolía)
▫ Resistencia al tratamiento
▫ Presencia de bipolaridad o hipomanía
▫ Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado).
▫ Demanda del paciente
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Trastorno de ansiedad
• Ansiedad normal
▫ Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento
de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta
que advierte sobre peligro inminente y permite que la persona
adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.

• Ansiedad patológica
▫ Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad
adaptativa de la persona, provocando malestar significativo con
síntomas que afectan al plano físico, psicológico y conductual.
 Epidemiología
▫ Prevalencia anual >10% en la población general

▫ Mujeres - Hombres (2:1)

▫ Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad

▫ El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia simple (miedo

marcado ante objeto o situación específica)
▫ El trastorno de ansiedad que demanda
tratamiento más frecuentemente, son
las crisis de angustia (crisis de ansiedad)
▫ Comorbilidad frecuente de la ansiedad
con trastornos del estado de ánimo y
consumo de sustancias
Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos
Síntomas físicos
Vegetativos: sudoración, sequedad de
boca, mareo, inestabilidad
Neuromusculares: temblor, tensión
muscular, cefaleas, parestesias
Cardiovasculares: palpitaciones,
taquicardias, dolor precordial
Respiratorios: disnea
Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia,
diarrea, estreñimiento, aerofagia,
meteorismo
Genitourinarios: micción frecuente,
problemas de la esfera sexual
Síntomas psicológicos y conductuales
Preocupación, aprensión, sensación de
agobio
Miedo a perder el control, a volverse loco
o sensación de muerte inminente
Dificultad de concentración, quejas de
pérdida de memoria
Irritabilidad, inquietud, desasosiego
Conductas de evitación de determinadas
situaciones
Inhibición o bloqueo psicomotor
Obsesiones o compulsiones
• Trastorno fóbico
▫ Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias
que en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No
pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su
control voluntario. Inducen conductas de evitación.
 Agorafobia
 Fobia social
 Fobia simple o específica

• Trastorno de angustia o de pánico

▫ Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte
inminente no asociada a situaciones o circunstancias
particulares.

• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

▫ Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a
ninguna circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y
tiene un curso fluctuante.
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
▫ Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas
y actos mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes
que producen marcado malestar y acusado deterioro de la
actividad general.

• Trastorno por estrés postraumático

▫ Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de
acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos
asociados al trauma.

• Trastorno de adaptación
▫ Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones
emocionales que interfieren con la actividad social. Aparecen
durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico
importante (duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele
comenzar en el mes posterior al acontecimiento y no persiste
más de 6 meses una vez desaparecido este.
 ¿Qué debemos hacer?
• Anamnesis ENTREVISTA CLÍNICA
▫ Situación familiar y social ESCUCHA ACTIVA
▫ Antecedentes personales
 Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas
 Consumo de fármacos y/o tóxicos
 Episodios previos similares al actual
 Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales

• Exploración física
• Exploraciones complementarias
 HG
 VSG
 Iones y calcio
 Función hepática, función renal, función tiroidea
 Enfermedades médicas que pueden producir

síntomas de ansiedad
Tumorales Trastornos Trastornos Infecciones Déficit Trastornos Enf.
NRL endocrinos vitamínico cardio-resp sistémicas
Pancreáticos Wilson Hiper/ Hepatitis Vit C IAM LES
Feocromaci Parkinson hipotiroidi TBC Vit B12 IC AR
toma Huntington smo, VIH Folatos HTA Arteritis
Tumores Epilepsia Hiper-PTH Infecciones Niacina Arritmias temporal
del SNC ACV Cushing crónicas Tiamina Angor PAN
Carcinomat EM Insulinoma Prolapso Anemia
osis HSA Síndrome mitral grave
Migraña carcinoide EAP
Epilepsia Asma
temporal
Encefalopa bronquial
tías Hiperventil
ación
 Fármacos y drogas
• Fármacos
▫ Antidepresivos (ISRS)
▫ Anticonceptivos, estrógenos
▫ Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida),
▫ Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida)
▫ Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas)
▫ Digoxina
▫ Insulina en hipoglucemias
▫ AINE (indometacina)
▫ Antihistamínicos
▫ Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina)
▫ Levodopa
▫ Corticosteroides
▫ Tiroxina
• Drogas
▫ Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol
• Otros
▫ Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina
Algoritmo diagnóstico
 Tratamiento
• Psicoterapéutico
▫ Terapia cognitivo- conductual (TCC)
▫ Psicoterapia de apoyo

• Psicofarmacológico
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
• ISRS : 1ª elección
• BZD: abortar crisis o si predominan síntomas físicos. NO > 4 SEMANAS

TRASTORNO DE ANGUSTIA
• Crisis aguda: BZD (Alprazolam 1-2 mg o Diazepam 5-10 mg sl)
• Mantenimiento: ISRS. Puede añadirse BZD 2-4 sem hasta respuesta al AD

FOBIA SOCIAL
• Limitada: Propanolol 40-80 mg 30 ‘ antes de la fobia previsible
• Generalizada: ISRS , manteniendo la dosis eficaz al menos 12 meses

TRASTORNO ADAPTATIVO
• AD o BZD si existen síntomas físicos destacados pero lo fundamental
TERAPIA APOYO
FOBIA SIMPLE
• ISRS (Fluoxetina 20-80 mg/dia) o Clorimipramina 100-150mg/día
TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
• Añadir ISRS si pasado un mes no hay mejoría en la respuesta al estrés
agudo y mantener al menos 8 semanas para ver eficacia
Psicofarmacología
 ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de
serotonina
Dosis Característica Efectos Nombre
habituales principal secundarios comercial
(mg/día)
Fluvoxamina 100-300 Sedante Náuseas Dumirox
Vómitos
Diarrea
Fluoxetina 20-80 1ª elección Cefalea
Prozac
Desinhibidor Insomnio Reneuron
Paroxetina 20-50 Sedante Disfunción Casbol, Frosinor
sexual Xerosat
Síndrome
serotoninérgico:
Sertralina 50-200 Pocas TQ, HTA, Aremis
interacciones irritabilidad, Besitran
sudoración ,
Citalopram 20-40 Pocas temblor, Relapaz
interacciones hipererreflexia, Seropram
mioclonias,
Escitalopram 10-30 Más confusión, coma Cipralex
serotoninérgico Esertia
 ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y noradrenalina
Dosis habituales Característica Efectos Nombre
(mg/día) principal secundarios comercial

Duloxetina 40-120 Depresión con HTA Cymbalta

predominio de Vasodilatación Xeristar
síntomas (sofocos)
somáticos, Digestivos
ansiedad Cefalea
generalizada, Somnolencia
fibromialgia Astenia
Venlafaxina 75-375 Depresió mod- Sudoración Dobupal
grave y Trastornos Vandral
Venlafaxina melancólica eyaculación
retard TAG Disminución
Trastorno pánico lívido

Desvenlafaxina 50-100 Menos E2 que Pristiq

venlafaxina
 Antidepresivos tricíclicos
Dosis Característica Efectos Nombre
habituales principal secundarios comercial
(mg/día

Imipramina 75-300 Desinhibidor Efectos Tofranil

anticolinérgicos: Tofranil
visión borrosa, pamoato
sequedad boca,
estreñimiento,
Clorimipramina 75-300 Útil en TOC y retención urinaria Anafranil
fobias Alteraciones en
ECG:
Amitriptilina 75-300 Sedante prolongación QT, Tryptizol
Dolor crónico aplanamiento Deprelio
neuropático onda T, depresión
segmento ST
Nortriptilina 50-100 Desinhibidor Disminuyen Nofernazin
umbral convulsivo Tropargal
CI: glaucoma
Doxepina 75-300 Útil en ansiedad o ángulo cerrado Sinequan
insomnio
asociado a
depresión
 Otros antidepresivos
Dosis Característica Efectos Nombre
habituales principal secundarios comercial
(mg/día)

Mirtazapina 15-45 Sedante Aumento peso Afloyan

Somnolencia Rexer
Edema Rexer Flas
generalizado Vastat
< Disfunción Vastat Flas
sexual
Trazodona 150-600 Sedante Uropatía Deprax
obstructiva
Priaspismo
Somnolencia
Hipotensión
Reboxetina 8-10 Desinhibidor Taquicardia Irenor
Hipotensión Norebox
Disfunción
eréctil
 Benzodiazepinas
Dosis Indicaciones Nombre comercial
habituales
(mg/día)
Vida media corta (<6h)
Midazolam 7.5-15 vo Insomnio Dormicum
0.02-0.03 mg/kg Sedación
iv
Triazolam 0.125-0.5 Insomnio Halciom
conciliación
Vida media intermedia (10-24h)
Alprazolam 0.5-4 TAG Trankimazin
Ansiedad asociada a Trankimazin retard
depresión
Tno. pánico
Lorazepam 1-2mg/12h Ansiedad Orfidal
Insomnio Idalprem
Lormetazepam 1-2 Insomnio Noctamid
0.5-1 ancianos Loramet
Loprazolam 1-2 Insomino Somnovit
 Dosis habituales Indicaciones Nombre comercial
(mg/día)
Vida media larga (24h)
Bromazepam 1.5-6 mg/8h Ansiedad Lexatin
Clobazam 1omg/8-12h Ansiedad Noiafren
Insomnio
Clonazepam 0.5mg/8h Epilepsia generalizada Rivotril
Ausencias
Parasomnias
Sde. Piernas inquietas
Clorazepato 5-15mg/6-12h Ansiedad Tranxilium
Trastornos sueño Dorken
Diazepam 2-10mg/6-12h Preanestesia Valium
Estatus epiléptico Stesolid
Convulsión febril
Abortar crisis pánico
Flurazepam 15-30mg/24h Insomnio despertar Dormodor
preocoz
Halazepam 20-40mg/6-8h Ansiedad Alapryl
Ketazolam 15-30/24h Ansiedad Sedotime
 BZD: Preacauciones
• Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva
• Disminuir dosis de forma gradual
• Síndrome de abstinencia:
 Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad,
confusión
• Efecto sedante que se potencia con el alcohol
• Depresión respiratoria
• Ancianos dosis menor
 Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima
de la dosis habitual
 Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un
único paso hepático y sin metabolitos activos
 Bibliografía
• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad
española de Medicina de Familia y Comunitaria.
• Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central
2011. 13ª edición. José Ramón Azanza Perea.
• Recomendaciones para el abordaje de trastornos más
prevalentes. Salud mental en AP.
• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de
práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo.
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/depresion-adulto/
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornos-adaptativos
/
GRÀCIES