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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21

https://doi.org/10.1186/s12916­020­1495­2

FORO Acceso abierto

Mental, conductual y
Trastornos del neurodesarrollo en la CIE­11:
una perspectiva internacional sobre temas clave.
cambios y controversias
Y J. Stein1* Peter, Szatmari2 , Wolfgang Gaebel3 , Michael Berk4,5,6,7, Eduard Vieta8, mario maj9 ,
Ymkje Anna de Vries10, Annelieke M. Roest10, Peter de Jonge10, Andreas Maercker11, Chris R. Brewin12,
Kathleen M. Pike13, Carlos M. Grilo14, Naomi A. Fineberg15, Peer Briken16, Peggy T. Cohen­Kettenis17 y
Geoffrey M. Reed13,18*

Abstracto
Una actualización del capítulo sobre Trastornos Mentales, del Comportamiento y del Neurodesarrollo en el Mundo
La Clasificación de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) es de gran interés en todo el mundo. El reciente
La aprobación de la 11.ª revisión de la CIE (CIE­11) por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea amplias dudas
sobre el estado de la nosología de los trastornos mentales en su conjunto, así como preguntas más específicas sobre los cambios
a las pautas de diagnóstico para condiciones específicas y las implicaciones de estos cambios para la práctica y la investigación.
Este Foro reúne a una amplia gama de expertos para reflexionar sobre cambios y controversias clave en la CIE­11
clasificación de los trastornos mentales. En conjunto, existe consenso en que el enfoque de la OMS en la aplicabilidad global
y la utilidad clínica en el desarrollo de las pautas de diagnóstico para este capítulo maximizará la probabilidad de que sea
adoptados por profesionales y administradores de salud mental. También se espera que este enfoque mejore la aplicación.
de las directrices en entornos no especializados y su utilidad para ampliar las intervenciones basadas en evidencia. El
Por lo tanto, la nueva clasificación de los trastornos mentales en la CIE­11 y las directrices de diagnóstico que la acompañan representan una
Un avance importante, aunque iterativo, para este campo.

Palabras clave: Trastorno mental, Diagnóstico, Clasificación, CIE­11

Introducción (DSM­5) ha dado lugar a vigorosos debates en la literatura

Dan J. Stein (Fig.1 ) y Geoffrey M. Reed (Fig.2 ) científica, entre médicos y defensores de la salud, y en
Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales siguen los medios de comunicación no especializados (por ejemplo, en relación con la inclusión de

recibir una atención considerable. Trabajo por el mundo
Organización de la Salud (OMS) sobre la Undécima Revisión
de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas
de Salud Relacionados (CIE­11) y por la American
Asociación de Psiquiatría sobre la Quinta Edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
* Correspondencia: dan.stein@uct.ac.za; gmr2142@cumc.columbia.edu
1
Unidad del Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica sobre Riesgo y Resiliencia en Trastornos Mentales,
Departamento de Psiquiatría e Instituto de Neurociencia, Universidad de Ciudad del Cabo, Cabo
Ciudad, Sudáfrica
13Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina Vagelos de la Universidad de Columbia.
Médicos y Cirujanos, Nueva York, NY, EE. UU.
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
trastorno de juego y trastorno de conducta sexual compulsiva) [1,
2]. En el contexto de la reciente aprobación del
CIE­11 por la Asamblea Mundial de la Salud y sus pendientes
implementación en todo el mundo, surgen una serie de preguntas
sobre el estado de la nosología de los trastornos mentales.
trastornos en su conjunto, así como sobre los cambios en el
pautas de diagnóstico para condiciones específicas y las
implicaciones de estos cambios para la práctica y la investigación.
En primer lugar, la necesidad de dos sistemas de clasificación: el
La CIE y el DSM han sido cuestionados. En primer lugar
A primera vista, parece extraño que haya enfoques opuestos
sobre los trastornos mentales. Sin embargo, diferentes

© El autor(es). Acceso Abierto 2020 Este artículo se distribuye bajo los términos de Creative Commons Attribution 4.0
Licencia internacional (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite su uso, distribución y
reproducción en cualquier medio, siempre que se dé el crédito apropiado a los autores originales y a la fuente, se proporcione un enlace a
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Figura 1 Dan Stein. El Dr. Dan J. Stein es profesor y presidente del Departamento
de Psiquiatría de la Universidad de Ciudad del Cabo, director de la Unidad
sobre Riesgo y Resiliencia del Consejo Sudafricano de Investigación Médica
Trastornos Mentales y Director Científico del Instituto de Neurociencia de
la UCT. Su formación incluye doctorados tanto en neurociencia clínica
como en filosofía, y una beca postdoctoral en psicofarmacología. Es un
médico, científico y defensor cuyo trabajo se ha centrado durante mucho
tiempo en la ansiedad y los trastornos relacionados, incluidas las afecciones
del espectro obsesivo­compulsivo y el trastorno de estrés postraumático, así como Figura 2 Geoffrey Reed. El Dr. Geoffrey M. Reed ha coordinado el desarrollo
en otras cuestiones relevantes para el contexto africano. de la clasificación ICD­11 de trastornos mentales, conductuales o del
neurodesarrollo en el Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de
la Organización Mundial de la Salud desde 2008. Es profesor de Psicología
Podría decirse que los sistemas de diagnóstico son necesarios Médica, Programas Globales de Salud Mental, Departamento de Psiquiatría,
para diferentes propósitos. El DSM­III, por ejemplo, hizo una Facultad de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia.

enorme contribución al garantizar que los procedimientos de
diagnóstico fueran confiables, proporcionando una base para la
investigación en salud mental y conduciendo a que los
investigadores adoptaran rápidamente los criterios del DSM.
Durante el desarrollo del capítulo sobre Trastornos Mentales, del
Comportamiento o del Neurodesarrollo de la CIE­11, se puso
especial atención en la utilidad clínica y la aplicabilidad global [3]
basándose en la idea de que esto conduciría a un sistema de
clasificación que es de particular valor para salud mental global,
proporcionando a los estados miembros de la OMS y a los
profesionales de la salud una mejor herramienta para reducir la
brecha en el tratamiento de la salud mental y la carga global de los trastornos conductuales o del neurodesarrollo? ¿Qué cambios
En segundo lugar, ¿la actualización de los sistemas de
clasificación fortalece realmente la práctica y la investigación en
salud mental? Se ha expresado un gran descontento con las
nosologías actuales; Las críticas van desde la opinión de que
nuestras nosologías han medicalizado problemas de la vida
diaria, hasta la opinión de que los constructos empleados en las
clasificaciones existentes no están suficientemente fundamentados
en la neurociencia contemporánea. Aún así, es difícil discutir el
principio general de que la evaluación integral y el diagnóstico
diferencial son una parte clave de la práctica clínica. Además, ha
habido avances impresionantes en la ciencia de
Fundó la Red Mundial de Práctica Clínica de la OMS (http://gcp.network),
compuesto por más de 15.000 profesionales de salud mental y atención primaria
de 158 países que contribuyen directamente a la CIE­11 a través de la
participación en estudios de campo.
Nosología: un sistema de clasificación que sea más confiable,
con mejor validez diagnóstica y mayor utilidad clínica sin duda
debería contribuir a una práctica y una investigación más sólidas.
En tercer lugar, ¿qué importancia tiene la reciente publicación
de la CIE­11, con su capítulo actualizado sobre trastornos
mentales,mentales.
específicos contribuye a la nosología psiquiátrica y qué tan
valiosos son estos cambios para los médicos y los pacientes?
Para comenzar a abordar estas preguntas, pedimos a una
variedad de autores que comentaran sobre las revisiones de la
CIE­11 desde la perspectiva de sus áreas específicas de
especialización. Los comentarios que siguen cubren una
variedad de trastornos mentales importantes y actualizarán a los
lectores sobre muchas de las preguntas y controversias
relacionadas con su diagnóstico, sobre cómo la CIE­11 los ha
abordado y las implicaciones para la práctica clínica y la salud.
investigación.
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El foco de los comentarios de este artículo es el
Descripciones clínicas y pautas diagnósticas (CDDG)
para el desarrollo mental, conductual y neurológico de la CIE­11
Trastornos desarrollados por el Departamento de Salud Mental y Abuso
de Sustancias de la OMS. La versión del
La CIE­11, pensada como base para informes estadísticos, no
no proporciona suficiente información para una aplicación clínica
confiable. El CDDG es una versión más completa.
que proporciona a los médicos una guía clínica detallada
para el diagnóstico de trastornos mentales en entornos clínicos. A
versión preliminar de revisión del CDDG para la mayoría de los trastornos
agrupaciones está disponible para revisión y comentarios por parte de
los miembros de la Red Global de Práctica Clínica (https://
gcp.red). La versión estadística está disponible en
https://icd.who.int/dev11/lm/en.
Trastornos del neurodesarrollo en la CIE­11: tiene
¿El término dejó de ser útil?
Peter Szatmari (Fig.3 )
Los sistemas de clasificación están hechos para soportar una pesada carga.
Sirven para múltiples propósitos en el apoyo a las actividades clínicas,
la planificación del tratamiento, la realización de investigaciones y en
toma de decisiones políticas. En la salud mental infantil y juvenil.
salud y, en particular, los trastornos del neurodesarrollo,
El diagnóstico y la clasificación también tienden a generar una
enorme cantidad de controversia, que puede confundir
partes interesadas que se basan en una clasificación basada en el consenso
sistemas para tomar decisiones políticas y clínicas. La sección de
Trastornos del Neurodesarrollo de la CIE­11
Figura 3 Pedro Szatmari. El Dr. Szatmari es el Jefe del Niño y
Colaboración de Salud Mental Juvenil en el Hospital de Niños Enfermos,
el Centro de Adicciones y Salud Mental y la Universidad de
Toronto en Toronto, Canadá. Ha trabajado en el área del autismo.
trastornos del espectro durante muchos años centrándose en el diagnóstico y
Clasificación, genética y estudios de seguimiento.
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representa una desviación significativa de la CIE­10 y
está muy alineado con las decisiones recientes tomadas por el
DSM­5. Pero todavía es difícil complacer a todos.
El término "trastornos del neurodesarrollo" tiene una larga historia.
historia, aún no había sido incluido en ediciones anteriores
de la CIE o del DSM. El término se aplica a un grupo de
Los trastornos de aparición temprana que afectan tanto al desarrollo
cognitivo como al comunicativo social, son multifactoriales en
origen, muestran importantes diferencias de sexo donde los machos son
más comúnmente afectados que las mujeres, y tienen una
curso crónico con deterioro que generalmente dura hasta
edad adulta [4]. El término distingue estos trastornos.
de otros trastornos más comunes de la infancia, como
como ansiedad y trastornos del estado de ánimo, que se pensaba que
surgen de algún tipo de adversidad psicosocial y tienen
un curso más episódico. En la CIE­11, la categoría
Los 'trastornos del neurodesarrollo' incluyen (1) trastornos del
desarrollo intelectual, (2) desarrollo del habla o
trastornos del lenguaje, (3) trastornos del espectro autista
(TEA), (4) trastornos del desarrollo del aprendizaje, (5) trastorno del
desarrollo de la coordinación motora, (6) trastorno por déficit de atención
e hiperactividad (TDAH), (7) trastornos estereotipados
trastorno del movimiento, y (8) una categoría restante denominada "otros
trastornos del desarrollo neurológico".
Hay una serie de desviaciones muy importantes de
la CIE­10, que son consistentes con la literatura reciente
y seguir, en espíritu, los cambios del DSM­IV al
el DSM­5 [5]. En primer lugar, la CIE­10 no tiene un objetivo específico.
agrupación para trastornos y usos del neurodesarrollo
terminología ligeramente diferente para las condiciones específicas
que se han incluido dentro de él: "retraso mental",
"trastornos del desarrollo psicológico" y "trastornos generalizados"
"trastorno del desarrollo" son los términos que se utilizan en su lugar.
Segundo, el trastorno hipercinético (ahora denominado "déficit de atención").
trastorno de hiperactividad' en la CIE­11) aparece bajo el título
Categoría ICD­10 de 'trastornos emocionales y del comportamiento
con inicio en la infancia o la adolescencia”. En tercer lugar, no es posible
que, en la CIE­10, el trastorno generalizado del desarrollo sea excluyente
del trastorno hipercinético, un
estipulación que ya no está presente en la CIE­11. Ahora,
En la CIE­11, tanto el TEA como el TDAH pueden coexistir en
el mismo individuo. La edad de aparición del TEA ya está en
el período temprano de desarrollo en lugar de especificarse como de
inicio a los 3 años de edad.
Otros cambios importantes incluyen el hecho de que los ocho
diferentes trastornos generalizados del desarrollo en la CIE­10, incluido
el autismo infantil, el autismo atípico y
síndrome de Asperger, han desaparecido por completo y son
ahora agrupados bajo una categoría, a saber, TEA.
Se trata de un cambio notable que aún suscita cierta controversia [6].
Varias revisiones sistemáticas han encontrado que la
Las distinciones entre estos subtipos parecen ser de dudosa validez
diagnóstica o representar una variación cuantitativa más que cualitativa
[7, 8]. Tanto en el DSM­5
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y la CIE­11, agrupando a todos estos individuos
ahora se acompaña de la adición de diferentes 'especificadores' a
el diagnóstico de TEA en un intento de tener en cuenta la
enorme heterogeneidad inherente a la presentación del trastorno. Estos
especificadores incluyen nivel intelectual, nivel de lenguaje, comorbilidades
médicas o genéticas, y
comorbilidades de salud mental.
Si bien existe un apoyo general para "agrupar" los TEA
en lugar de "dividirlos", ha habido poca o ninguna
investigación sobre la utilidad clínica de estos especificadores ni sobre
si estos son los especificadores "correctos". Es de esperar
que esta conceptualización de un único trastorno con múltiples
especificadores fomentará una nueva generación de estudios
que intenta considerar la notable heterogeneidad
observado en el TEA tanto entre personas con TEA como también
dentro de la misma persona con TEA a lo largo del tiempo.
El reconocimiento de que el TDAH y el TEA pueden coexistir es
también un refinamiento importante que es extremadamente útil
ya que existe buena evidencia de que las personas con TEA con
El TDAH concurrente puede beneficiarse de los medicamentos
estimulantes [9]. También existe una creciente evidencia de que el TEA y
El TDAH comparte variantes genéticas comunes, déficits psicológicos
similares y diferencias en las imágenes de neuroimagen [10­12].
Sin embargo, a pesar del término "neurodesarrollo
Ahora que los trastornos son oficiales, se podría argumentar que
designación ha dejado de ser útil: las diversas
Las condiciones contenidas en este grupo difieren de las
entre sí (desde un trastorno de espectro autista grave hasta un trastorno
de coordinación leve), de manera que tienen poco en común. Por lo tanto,
la asignación de intervenciones de tratamiento y pronóstico
No se puede generalizar de un trastorno del desarrollo neurológico a
otro. Si la utilidad clínica es el criterio principal
Para el valor agregado de los términos de diagnóstico, entonces
"trastornos del desarrollo neurológico" como metatérmino parece hacer una
contribución mínima.
Además, también se podría argumentar que todos los trastornos
que comienzan en la infancia o la adolescencia son trastornos del
desarrollo neurológico. La esquizofrenia, el estado de ánimo (incluido el
bipolar) y los trastornos de ansiedad se basan en el cerebro.
trastornos. En ocasiones también se les ha hecho referencia
como trastornos del neurodesarrollo, especialmente esquizofrenia [13,
14], ya que implican dificultades en la ejecución
de funciones intelectuales, motoras, del lenguaje o sociales como
así como otros dominios que surgen de alteraciones en el cerebro
circuitos. Similar a la definición de neurodesarrollo.
trastornos en la CIE­11, la presunta etiología de
Los trastornos del estado de ánimo en la infancia y la adolescencia, por
ejemplo, también son "complejos" y se cree que surgen de
procesos 'físicos' (procesos inflamatorios, crónicos
alteración del sueño, posiblemente el microbioma) y genética
factores [15­17] , así como de varios tipos de estrés
eventos de la vida. La creciente conciencia sobre la comorbilidad de
Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad con diversos trastornos
del neurodesarrollo (una vez que los niños llegan a la adolescencia)
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es otra indicación de que el límite entre los trastornos del neurodesarrollo
y los no relacionados con el neurodesarrollo
en la CIE­11 es ambiguo.
En otras palabras, ¿qué no constituye un trastorno del neurodesarrollo
entre los trastornos que surgen en la infancia y la adolescencia? Más
importante aún, ¿cuál es el
utilidad clínica de agruparlos y separarlos
¿Los protegen de conductas disruptivas y trastornos internalizantes? Es
posible que los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad sean
más estrechamente asociado con la adversidad psicosocial que
con trastornos del neurodesarrollo; sin embargo, seguramente
Se trata de diferencias cuantitativas más que cualitativas.
Además, persisten tantas lagunas en la evidencia en nuestra comprensión
de la etiología y la patogénesis que para construir
la base de un sistema de clasificación sobre lo desconocido
y seguramente los factores etiológicos complejos son una empresa frágil.
El término representa la versión de la psiquiatría infantil y adolescente
del antiguo concepto de "funcional" versus "orgánico".
distinción que durante mucho tiempo ha sido eliminada en los adultos
psiquiatría tras notables avances en neurociencia. ¿Quizás sea hora de
incluir también el término "trastornos del neurodesarrollo" en los libros
de historia?
Esquizofrenia u otros psicóticos primarios.
trastornos
Wolfgang Gaebel (figura 4)
El desarrollo del capítulo sobre Mental, Conductual
o Trastornos del neurodesarrollo en la CIE­11 incluyeron la colaboración
con las partes interesadas; consideración de
aplicaciones en la práctica clínica, la investigación, la docencia y
formación, estadísticas sanitarias y salud pública; y un enfoque
sobre la utilidad clínica, la aplicabilidad global y la reducción de
carga de enfermedad [18]. Las propuestas iniciales de la OMS
Grupo de Trabajo sobre la Clasificación de los Trastornos Psicóticos
para la CIE­11 [19], que presidí y comprendí
expertos de todas las regiones del mundo, fueron revisados en respuesta
al comentario público, revisión de pares expertos y resultados de
pruebas de campo bajo la dirección de un grupo asesor internacional
designado por el Departamento de
Salud mental y abuso de sustancias.
Los cambios más importantes en la clasificación de
trastornos psicóticos de la CIE­10 a la CIE­11, basados
sobre revisión de evidencia y consenso del Grupo de Trabajo
Grupo, incluye lo siguiente:
La sección de la CIE­10 titulada "Esquizofrenia, trastornos
esquizotípicos y delirantes" ha sido sustituida por
"Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios".
El término "primario" pretendía distinguir estos
Trastornos bipolares y otros trastornos mentales o médicos.
Trastornos que pueden incluir síntomas psicóticos.
En consecuencia, los síntomas psicóticos no primarios (es decir, "secundarios")
trastornos, como los trastornos psicóticos debidos al uso o
abstinencia de sustancias y los trastornos psicóticos en
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Figura 4 Wolfgang Gaebel. Dr. medicina Wolfgang Gaebel es profesor de
Psiquiatría y Psicoterapia en la Universidad Heinrich­Heine
Dusseldorf, Alemania. Fue Director del Departamento de
Psiquiatría y Psicoterapia y Directora de LVR­Klinikum
Düsseldorf (LVR­KD) desde 1992 hasta 2016. De 2014 a 2016,
También fue director fundador del LVR­Institute for Mental
Investigación Sanitaria (LVR­IVF). Desde 2014, también es Jefe de la
Centro Colaborador de la OMS sobre Gestión de la Calidad y
Empoderamiento en Salud Mental en el LVR­KD
condiciones médicas generales, se colocan respectivamente
en los apartados del capítulo de trastornos mentales
correspondientes a 'Trastornos por consumo de sustancias' y
'Trastornos mentales y del comportamiento asociados con
trastornos o enfermedades clasificados en otra parte». Sin embargo,
las características únicas de la CIE­11, incluida su
desarrollo relacional y electrónico para complejos
codificación, permiten hacer una lista cruzada de los trastornos
psicóticos inducidos por sustancias y los asociados
con condiciones médicas generales en la sección de
trastornos psicóticos primarios también, lo que mejora la utilidad
clínica y al mismo tiempo conserva la capacidad de asignar
y agregar estos trastornos de manera apropiada para los informes
de salud pública.
La estructura general propuesta para el bloque CIE­11.
sobre 'Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios' es el
siguiente:
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psicótico agudo y transitorio (ATPD)
Trastorno esquizotípico
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Desorden delirante
Otros trastornos psicóticos primarios
Trastornos psicóticos primarios no especificados
Los trastornos de esta sección continúan clasificándose
en función de su perfil psicopatológico,
duración o características del curso, como se describe en
las Descripciones Clínicas y Guías Diagnósticas
en desarrollo para uso en salud mental
profesionales en entornos clínicos [20].
De manera similar al DSM­5, en la CIE­11, los nueve subtipos de
esquizofrenia CIE­10 (paranoide, hebefrénica,
catatónicos, etc.) ahora se omiten debido a su inestabilidad
longitudinal y falta de validez pronóstica.
[21], y han sido reemplazados por un sistema de codificación
calificadores de síntomas y cursos (ver más abajo). Aunque
se resta importancia a los síntomas de primer rango [22], el
diagnóstico de esquizofrenia requiere
la presencia de al menos dos de siete categorías de síntomas,
incluido al menos un síntoma "central". Centro
Los síntomas incluyen delirios, alucinaciones, experiencias de
influencia, pasividad o control y pensamiento desorganizado. Los
síntomas deberían haber sido claramente
presente la mayor parte del tiempo durante un período de al menos
al menos 1 mes, manteniendo así la duración de la CIE­10
requisito. Si los requisitos de síntomas para
esquizofrenia se cumplen pero la duración es menor
de 1 mes, 'Otros psicóticos primarios especificados
trastorno" sería el diagnóstico apropiado hasta que
se cumple el requisito de duración.
En la CIE­11, un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
debe realizarse sólo cuando se cumplan los criterios de síntomas de
esquizofrenia y estado de ánimo moderado o severo
episodio se cumplen simultáneamente o en unos pocos
días el uno del otro. El requisito de duración total
es de 1 mes, incluyendo tanto el estado de ánimo como el esquizofrénico
síntomas. Según estudios a largo plazo, el 10% de
Las personas con trastorno esquizoafectivo tienen sólo una
episodio único, mientras que pueden ocurrir intervalos de décadas
sin síntomas entre episodios entre personas
que han tenido más de un episodio [23, 24].
Para la categoría de 'psicóticos agudos y transitorios
trastorno" (ATPD), la CIE­11 sitúa el diagnóstico
se centran en la aparición repentina, la duración breve y la alta
variabilidad/fluctuación de los síntomas psicóticos y afectivos (es
decir, la presentación clínica "polimórfica").
Por simplificación y por falta de apoyo empírico a la relevancia
pronóstica y terapéutica de
las distinciones hechas en la CIE­10 entre varios
subtipos de ATPD, solo F23.0 'polimórfico agudo
"Trastorno psicótico sin síntomas de esquizofrenia" se mantiene
como categoría clínica central para
ATPD, mientras que F23.3 'Otros agudos predominantemente
trastorno delirante" se incorpora a la revisión
categoría trastorno delirante. F23.1 'Agudo
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Trastorno psicótico polimórfico con síntomas de
esquizofrenia' y F23.2 'Esquizofrenia aguda
trastorno psicótico" se sustituyen por "Otros especificados
trastorno psicótico primario' si la duración es menor
de 1 mes y debe diagnosticarse como esquizofrenia si se cumplen
todos los requisitos de diagnóstico.
Categorías CIE­10 F22 'Delirios persistentes
trastorno', F23.3 'Otros trastornos agudos predominantemente
Trastorno psicótico delirante' y F24 'Trastorno psicótico delirante'.
trastorno delirante', que es una entidad muy rara, son
colapsó en una única categoría diagnóstica de
'Trastorno delirante', omitiendo la duración
calificativo 'persistente' para adaptarse a su duración
heterogeneidad y también para simplificar la clasificación.
sistema.
El trastorno esquizotípico permanece prácticamente sin cambios en
la CIE­11. Al igual que en la CIE­10, se considera un miembro
validado del "espectro" de la esquizofrenia como
potencial precursor o variante subsindrómica de
esquizofrenia [25] en lugar de un trastorno de la personalidad
y por tanto se incluye en el apartado de primaria.
desórdenes psicóticos.
Como alternativa a los subtipos, se pueden utilizar calificadores codificados para
describir el curso del trastorno así como
La presentación de los síntomas se incluye en la sección.
y puede aplicarse a todos los psicóticos primarios.
trastornos. Los calificadores del curso permiten la diferenciación
de casos de primer y múltiples episodios, y entre
episodios agudos con síntomas, remisión total o parcial y curso
crónico por diferentes implicaciones pronósticas [26]. Los calificadores
de síntomas incluyen el
presencia de síntomas positivos, negativos, depresivos, maníacos,
síntomas psicomotores y cognitivos, cada uno de
que puede clasificarse como leve, moderada o grave. A
El calificador de síntomas cognitivos tiene como objetivo proporcionar
más atención diagnóstica y terapéutica a
Síntomas cognitivos, ya que están relacionados con funciones.
resultado [27]. El calificativo de “síntomas psicomotores” incluye
síntomas catatónicos. Además, la catatonia también se incluye
como categoría separada en el
CIE­11 [28, 29].
La inclusión de los trastornos mentales y del comportamiento.
junto con todas las demás entidades médicas de diagnóstico en
La atención médica es una característica importante del DAI que tiene
consecuencias para la práctica clínica y la investigación. Una clasificación
que utiliza un marco común en todas las áreas de enfermedades y trastornos
tiene más probabilidades de ser utilizada por todos.
especialidades y trabajadores de salud general en un entorno similar.
manera, obteniendo así resultados estadísticos de salud comparables.
El marco avanzado de clasificación y codificación de
La CIE­11 también facilitará la investigación en campos de la epidemiología
para analizar los mecanismos de comorbilidad, causales.
relaciones y opciones de tratamiento. Otro
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oportunidad es la provisión de paridad conceptual de la psicopatología con
el resto del sistema médico para
funciones clínicas, administrativas y financieras en la atención sanitaria [18].
Como la CIE­11 será utilizada en todo el mundo por un
amplia gama de profesionales de la salud [30], sus definiciones
y las directrices diagnósticas no sólo deben ser fiables
(y válido), pero también útil y fácil de implementar por diferentes usuarios en
diferentes entornos clínicos y en todo el mundo.
mundo.
Como lo han demostrado los ensayos de campo clínicos y basados en Internet
para los trastornos psicóticos, la confiabilidad del diagnóstico para los trastornos psicóticos
La CIE­11 en comparación con la CIE­10 ha mejorado notablemente en la
mayoría de las categorías diagnósticas de esta sección [31]. También se
han demostrado mejoras para
juicios sobre la facilidad de uso y las medidas de utilidad relacionadas
basadas en el uso de pautas de diagnóstico por parte de la salud
profesionales y breves descripciones por historias clínicas
codificadores [32], aunque las confiabilidades para este último muestran
margen de mejora. En consecuencia, la introducción de
La CIE­11 en el campo de los trastornos psicóticos contribuirá a mejorar la
atención de la salud mental, en particular debido a
hacia un enfoque más dimensional de los síntomas
caracterización que permite una mayor individualización
selección de tratamiento. De manera más general, la implementación de
el capítulo de la CIE­11 sobre trastornos mentales se beneficiará
intensa educación y formación de la salud mental
personal.
Trastornos bipolares
Michael Berk (Fig.5 ) y Eduard Vieta (Fig.6 )
La CIE­11 trae cambios significativos con respecto a la CIE­10.
De acuerdo con la estrategia general, la mayoría de los cambios
avanzar hacia la armonización de la CIE­11 con el DSM­5.
Al notar la imperfección de ambos sistemas, es inevitable
dada la ausencia de una base fisiopatológica válida, esto es deseable, ya
que las etiquetas de diagnóstico representan principalmente un lenguaje
global común. Quizás el mayor
El punto de diferencia es que el DSM­5 mantiene el requisito de un número
determinado de fenómenos en todos los diagnósticos,
mientras que la CIE­11 ofrece un enfoque descriptivo y permite al médico
ajustar el diagnóstico a un patrón. Podría decirse que
El sistema DSM es más útil para la investigación, donde los diagnósticos
objetivos, reproducibles y verificables son esenciales, pero el ICD captura
mejor la forma en que la mayoría de los médicos
realmente pensar y comportarse [33].
La CIE­11 considera los trastornos bipolares como trastornos del estado
de ánimo, como lo hacía la CIE­10 (pero no el DSM­5, que
los enumera en un capítulo aparte). Quizás el cambio más significativo es
que la CIE­10 requirió dos o más
episodios de estado de ánimo elevado, mientras que la CIE­11 ha reducido
el umbral a uno o más episodios maníacos o mixtos para hacer un
diagnóstico de trastorno bipolar I. un maníaco
Por lo tanto, el episodio ya no es una afección que se puede diagnosticar de
forma independiente como lo era en la CIE­10. Esto es paralelo a
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Figura 5 Michael Berk. El profesor Michael Berk es actualmente
investigador principal senior del NHMRC y catedrático Alfred Deakin
de Psiquiatría en la Universidad Deakin y Barwon Health, donde dirige
IMPACT, el Instituto de Traducción Clínica y Salud Física y Mental.
También es profesor honorario de investigación en el Departamento de
Psiquiatría, el Instituto Florey de Neurociencia y Salud Mental y Orygen
Youth Health de la Universidad de Melbourne, así como en la
Facultad de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad de
Monash. Sus principales intereses son el descubrimiento y la
implementación de nuevas terapias, así como los factores de riesgo y la
prevención de trastornos psiquiátricos.
cambio significativo en el pensamiento clínico. La ortodoxia
decía que las personas no debían comenzar con estabilizadores
del estado de ánimo hasta que hubieran ocurrido un par de
episodios maníacos. La evidencia más reciente sugiere que la
respuesta al tratamiento es mejor después del primer episodio
[34] y disminuye posteriormente, y esta disminución se asocia
con un proceso potencialmente neuroprogresivo con importantes
secuelas clínicas y funcionales [35, 36]. Además, la CIE­11
ahora requiere una duración de al menos 1 semana para la
manía, mientras que la CIE­10 no tenía criterios de duración y la
CIE­11 renuncia a esto si hay tratamiento presente.
Permitir un episodio mixto es otro cambio significativo con
respecto a la CIE­10, que especificaba el requisito de hipomanía
o manía y depresión. Una vez más, los episodios mixtos y sus
implicaciones terapéuticas se reconocen cada vez más en la
literatura clínica [37] y este es un cambio bienvenido que sugiere
la necesidad de un enfoque de tratamiento personalizado de
manera diferente. Los episodios mixtos se definen como los que
se caracterizan por una rápida alternancia o una mezcla de
estados maníacos o
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Fig. 6 Eduard Vieta. El Dr. Eduard Vieta es Catedrático de Psiquiatría de la
Universidad de Barcelona, Catedrático del Departamento de Psiquiatría y
Psicología del Hospital Clínic y Director Científico de la Red Española
de Investigación Biomédica en Salud Mental (CIBERSAM)
síntomas depresivos con una duración de al menos 2 semanas,
por lo que permanecen en la CIE­11 como un tipo de episodio a
diferencia del DSM­5, que los convirtió en un especificador. El
ciclo rápido se define en función de la frecuencia de los episodios
de alteración del estado de ánimo, que requieren al menos
cuatro episodios en los últimos 12 meses, como se afirma
tradicionalmente.
En la CIE­11, las pautas de diagnóstico para la manía tienen
en cuenta la euforia, la irritabilidad o la expansividad junto con
una mayor actividad o un aumento subjetivo de la energía, así
como otros síntomas maníacos característicos, sin especificar
el número de síntomas. Sigue existiendo controversia en torno a
la inclusión de la irritabilidad, que es un fenómeno mucho menos
específico y que se superpone en gran medida con trastornos
como el TDAH, el trastorno de conducta y los trastornos de la
personalidad [38]. Permitir que la manía se base principalmente
en el contexto de la irritabilidad corre el riesgo de desdibujar el
límite entre estos trastornos [39]. Sin embargo, el requerimiento
de mayor actividad o energía es un cambio importante y positivo,
lo que concuerda con datos recientes que sugieren un papel
crítico de un cambio bifásico en la generación de energía
mitocondrial como núcleo de la biología del trastorno [40] .
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21 Página 8 de 24

La CIE­10 describió la hipomanía e incluyó el trastorno bipolar II bajo
el título "Otros trastornos bipolares".
trastornos afectivos". La CIE­11 armoniza esto con
el sistema DSM que permite un diagnóstico de trastorno bipolar tipo II con
igual estatus que el trastorno bipolar I. A diferencia del bipolar I
trastorno, donde el comportamiento impulsivo o imprudente son parte
de la descripción, la hipomanía en el trastorno bipolar II se define como
no causar un deterioro marcado en la función. La controversia sobre la
duración de la hipomanía se evita mediante
definiendo la duración como una duración de al menos varios días.
De manera similar, la ciclotimia, que se encontraba en la CIE­10
bajo una agrupación separada, ahora está incorporado en el
Título básico de trastornos bipolares o relacionados. Estos cambios
armonizar sustancialmente los sistemas CIE­11 y DSM­5,
uno de los objetivos generales de la revisión. La ciclotimia incluye una
definición de duración de al menos 2 años y requiere que numerosos
pacientes hipomaníacos o depresivos
Los síntomas están presentes la mayor parte del tiempo. Mientras que la
La sintomatología hipomaníaca puede cumplir o no.
criterios umbral para la hipomanía, pero no para la manía, la depresión no
puede ser lo suficientemente grave o prolongada para cumplir con los criterios.
Requisito diagnóstico de un episodio depresivo. Curiosamente, la rúbrica
de ciclotimia incluye personalidad cicloide y ciclotímica. Este es un
cambio significativo que se hace eco
los viejos Criterios de Diagnóstico de la Investigación que sentaron las bases
para el DSM­III y literatura anterior sobre el efecto de
temperamento, lo que sugiere un puente entre los principales trastornos
del estado de ánimo bipolar y unipolar y el efecto de
inestabilidad del estado de ánimo que se observa con tanta frecuencia en personas borderline y
mundial. Por tanto, su diagnóstico válido y fiable es
esencial no sólo desde la perspectiva psiquiátrica sino
también de manera más general en lo que respecta a la salud pública.
En la CIE­11, un episodio depresivo se define por la
Presencia simultánea de al menos cinco de una lista de diez.
síntomas, que deben ocurrir la mayor parte del día, casi
todos los días, durante al menos 2 semanas. Uno de estos síntomas
debe ser un estado de ánimo deprimido o un interés o placer
marcadamente disminuido en las actividades. La alteración del estado de ánimo debe
resultar en un deterioro funcional significativo y no ser un
manifestación de otra condición de salud, debida a los efectos de una
sustancia o medicamento, o mejor contabilizada
por duelo.
Los diez síntomas son estado de ánimo deprimido, interés o placer
notablemente disminuido en las actividades, capacidad reducida
Concentrar y mantener la atención o marcada indecisión, creencias de
baja autoestima o culpa excesiva o inapropiada, desesperanza sobre el
futuro.
Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida o evidencia de
intento de suicidio, sueño significativamente alterado.
o sueño excesivo, cambios significativos en el apetito o
peso, agitación o retraso psicomotor y disminución de energía o fatiga.
La lista incluye un síntoma.
(desesperanza) que no está presente en los criterios del DSM­5
para la depresión mayor, pero que se encontró que funcionaba

otros trastornos de la personalidad [41]. Finalmente, de manera similar a

los especificadores del sistema DSM, la CIE­11 permite el uso de
calificadores para refinar la descripción de los episodios de estado de
ánimo actuales, incluyendo ansiedad prominente, melancolía (en
episodios depresivos), episodio perinatal actual, estacional
patrones y ciclos rápidos, pero no se hace mención de
polaridad predominante, un especificador con implicaciones terapéuticas
que se está considerando para futuras ediciones del
DSM [42].
En general, la armonización de la CIE­11 con la
El DSM­5 es deseable y, con suerte, presagia una mayor
Uniformidad en el uso de un lenguaje diagnóstico crítico.
y, por tanto, su traducción a una atención basada en la evidencia. El
Las debilidades de ambos sistemas son discutibles y
inevitable [43, 44] dada la falta de cualquier objetivo
brújula fisiopatológica y la especificidad limitada
de la mayoría de los biomarcadores actualmente disponibles en Fig. 7 Mario Maj. El Dr. Mario Maj es Profesor de Psiquiatría y
Presidente del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de
enfermedades mentales [45]. Este es un estímulo bienvenido para la clínica global.
Campania L. Vanvitelli en Nápoles, Italia. Ha sido Presidente de la
cuidado [46].
Asociación Europea de Psiquiatría (2003­2004) y del Mundo
Asociación de Psiquiatría (2008­2011). Es el editor de Mundo
Depresión Psychiatry, la revista de psiquiatría con mayor factor de impacto
Mario mayo (Fig.7 ) (34.024). Ha sido miembro del Grupo Asesor Internacional
Se informa que la depresión es el trastorno mental más común. y Presidente del Grupo de Trabajo sobre Estado de Ánimo y Ansiedad
Trastornos para la CIE­11. Ha sido miembro del Trabajador
trastorno en la población general y uno de los más
Grupo de Trastornos del Estado de Ánimo para el DSM­5
contribuyentes importantes a la carga mundial de morbilidad
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21
con más fuerza que aproximadamente la mitad de los síntomas del
DSM para diferenciar sujetos depresivos de no depresivos [47].
La descripción de un episodio depresivo es uno de los pocos
casos en la CIE­11 en el que se proporcionan umbrales específicos
con respecto tanto al número como a la duración de los síntomas.
Además, el umbral relativo al número de síntomas (al menos cinco)
se ajusta al DSM, mientras que no lo era en la CIE­10 (al menos
cuatro).
Una diferencia importante entre la CIE­11 y el DSM­5 se
relaciona con la llamada "exclusión del duelo", presente en el DSM­
IV pero eliminada en el DSM­5. En la CIE­11, al igual que en el
DSM­IV, el diagnóstico de depresión no se excluye en una persona
que está en duelo, pero el umbral para ese diagnóstico simplemente
se eleva (como ocurre normalmente en la práctica clínica) al
requerir una mayor duración del estado depresivo (al menos 1
mes) y la presencia de algunos síntomas que es poco probable
que ocurran en un duelo "normal" (creencias extremas de baja
autoestima y culpa no relacionadas con el ser querido perdido,
presencia de síntomas psicóticos, ideación suicida o retraso
psicomotor). El enfoque de la CIE­11 sobre la cuestión del duelo
ha sido respaldado (y el enfoque del DSM­5 ha sido refutado) por
estudios prospectivos longitudinales que documentan que el riesgo
de episodios depresivos posteriores durante un período de
seguimiento fue significativamente menor en personas con
depresión mayor basal relacionada con el duelo versus no
relacionada con el duelo, y no fue diferente en el grupo de duelos
que entre los controles sin antecedentes de episodios depresivos
[48, 49].
Curiosamente, la CIE­11 establece que un episodio depresivo
se diferencia de una reacción normal a acontecimientos vitales
adversos (por ejemplo, divorcio, pérdida del empleo) "por la
gravedad, la variedad y la duración de los síntomas" (como se
indica en las próximas Descripciones Clínicas de la OMS). y pautas de diagnóstico).
Por el contrario, en el DSM­5, la decisión de si una respuesta a una
pérdida significativa califica o no para un diagnóstico de episodio
depresivo mayor se deja, en una nota específica, al 'juicio clínico',
lo que contradice la El objetivo declarado de ese sistema de
diagnóstico es superar la “vaguedad y subjetividad inherentes al
proceso de diagnóstico tradicional” [50].
En la CIE­11, se adopta por primera vez la estrategia de introducir
'calificadores' (correspondientes a los 'especificadores' del DSM­5)
para representar la heterogeneidad de la depresión (no había
calificadores presentes en la CIE­10). Los calificadores propuestos
para la depresión son similares a los especificadores del DSM­5,
con la excepción de que el especificador del DSM­5 "con
características mixtas" está ausente en la CIE­11.
De hecho, la categoría «episodio mixto», eliminada en el DSM­5,
se mantiene en la CIE­11; De hecho, la definición del DSM­5 de
depresión mayor con características mixtas es muy controvertida,
ya que incluye síntomas maníacos típicos.
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síntomas (como estado de ánimo elevado y grandiosidad) que se
ha descubierto que son extremadamente raros entre pacientes con
depresión mixta, al tiempo que se excluyen los síntomas (como
irritabilidad, agitación psicomotora y distracción) que se informan
con frecuencia en la depresión mixta. No es sorprendente que la
depresión mayor con características mixtas, tal como se define en
el DSM­5, tenga correlaciones muy diferentes en términos de
respuesta al tratamiento en comparación con la depresión mixta
tal como se describe en la literatura [51] .
El calificativo "con síntomas de ansiedad prominentes",
introducido en la CIE­11, es de especial interés clínico. De hecho,
la presencia de un componente de ansiedad significativo en un
episodio depresivo se asocia con un mayor riesgo de suicidio, una
mayor duración de la enfermedad y una mayor probabilidad de
falta de respuesta al tratamiento.
El enfoque de la CIE­11 para evaluar la gravedad del episodio
depresivo actual es análogo al del DSM­5, excepto que el número
de síntomas depresivos no se considera entre los criterios (un
episodio depresivo se considera leve, moderada o grave
dependiendo de la intensidad de los síntomas depresivos y del
grado de deterioro funcional). La caracterización de la gravedad de
la depresión sigue siendo insatisfactoria en ambos sistemas de
diagnóstico, y en el futuro habrá que considerar la necesidad de
incluir una escala de calificación sencilla y fiable para este fin.
En la CIE­11 se dedica una sección larga y detallada, que falta
en la CIE­10, a delinear los límites de la depresión con otros
trastornos mentales, así como con la "normalidad" y el duelo normal.
Se ha descubierto que las directrices de la CIE­11 para la
depresión tienen una fiabilidad interclínica sustancial y una utilidad
clínica muy buena en ensayos de campo [31, 52]. Por lo tanto, se
espera que sean bien recibidos en la práctica clínica habitual en
todo el mundo.
Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo­
compulsivo Ymkje Anna de Vries (Fig. 8), Annelieke M.
Roest (Fig. 9), Peter de Jonge (Fig. 10)
Los trastornos de ansiedad forman un grupo heterogéneo definido
por la presencia de estados de ansiedad como preocupación,
miedo o pánico. Se caracterizan por un curso crónico [53, 54] y
una edad temprana de aparición [55]. El trastorno obsesivo­
compulsivo (TOC) comparte algunas de estas características y
anteriormente se consideraba un trastorno de ansiedad (p. ej., en
el DSM­IV). Por lo tanto, lo analizamos junto con los trastornos de
ansiedad.
En la CIE­11, la clasificación de los trastornos de ansiedad se ha
simplificado y concordado mejor con una Taxonomía Jerárquica de
Psicopatología (HiTOP) basada en evidencia [56]. Este modelo
propone varias dimensiones de orden superior, incluida la
internalización
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Higo. 8 Ymkje Anna de Vries. Dr. Ymkje Anna de Vries es una
investigador postdoctoral en la investigación de Psicología del Desarrollo
grupo de la Universidad de Groningen, Países Bajos. Su investigacion
está enfocado en el desarrollo y tratamiento de enfermedades depresivas y
desórdenes de ansiedad
dimensiones exteriorizadoras y exteriorizadoras, y pretende dar una
Explicación etiológica de los trastornos mentales. Se propone que la
dimensión de internalización conste de varios subdominios, incluidos
el miedo (por ejemplo, fobia) y la angustia (por ejemplo,
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), depresión mayor
trastorno). La CIE­10 agrupó la mayoría de los trastornos de ansiedad
y TOC en el grupo heterogéneo de "neuróticos,
relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos' (F40­F48),
y también dividió los trastornos de ansiedad en "trastornos de
ansiedad fóbicos" y "otros trastornos de ansiedad" (TAG, trastornos
mixtos de ansiedad y trastorno de pánico). Si bien esta división puede
tienen cierta validez aparente, los modelos analíticos factoriales generalmente
descubren que el trastorno de pánico se agrupa con trastornos fóbicos
en el subdominio del miedo de los trastornos de internalización [56].
Una nueva categoría de "trastornos relacionados con la ansiedad o el miedo",
que contiene todos los trastornos de ansiedad, incluidos dos
(trastorno de ansiedad por separación y mutismo selectivo)
que antes se clasificaban como trastornos infantiles,
ha sido introducido en la CIE­11. Dado que los trastornos de ansiedad
tienen síntomas similares (es decir, trastornos simpáticos).
excitación y evitación), la CIE­11 enfatiza la
foco de aprensión (por ejemplo, miedo a una evaluación negativa)
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Higo. 9 Annelieke Roest. Dr. Annelieke Roest trabaja como asistente
Profesor de la Universidad de Groningen, Países Bajos. Su
La investigación se centra en la ansiedad, incluida la epidemiología y
tratamiento de los trastornos de ansiedad, así como la asociación entre
Ansiedad y depresión y enfermedades somáticas.
por otros en el caso del trastorno de ansiedad social) como
la base para la diferenciación diagnóstica entre ansiedad
trastornos [57]. Reglas de exclusión jerárquicas, que
a menudo impide el diagnóstico explícito de un trastorno de ansiedad,
particularmente en individuos con trastornos del estado de ánimo,
también han sido eliminados en la CIE­11.
El TOC se ha incluido en su propio grupo de "trastornos obsesivo­
compulsivos o relacionados". Esta agrupación también
Incluye varios trastornos nuevos, como el trastorno de acaparamiento.
y trastornos de conducta repetitiva centrados en el cuerpo (ampliados
desde el diagnóstico de tricotilomanía de la CIE­10).
La hipocondría también ha sido eliminada de la categoría
de "trastornos somatomorfos" a "trastornos obsesivo­compulsivos o
relacionados".
La CIE­11 ha mantenido la división a priori entre
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, a pesar de los hallazgos empíricos que
generalmente muestran que el TAG está más estrechamente relacionado con las principales
trastorno depresivo que a los otros trastornos de ansiedad.
Sin embargo, al dotar a los trastornos de ansiedad de su propia
agrupación, incluido el trastorno de ansiedad por separación, con los otros
trastornos de ansiedad y eliminar la división artificial entre
fobias y otros trastornos de ansiedad, la estructura de la
La CIE­11 se aproxima más a los modelos basados en evidencia
de la estructura de la psicopatología. Además, tales
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21 Página 11 de 24

evento temido), mientras que la CIE­11 tiene una definición más amplia,
incluyendo todos los comportamientos repetitivos que un individuo siente
impulsado a actuar en respuesta a una obsesión, según
a reglas rígidas o para lograr una sensación de "integridad".
La CIE­11 también incluye actos mentales repetitivos como compulsiones,
mientras que la CIE­10 sólo se centra en actos manifiestos.
comportamiento.

En resumen, varios de los cambios en la CIE­11, tanto a nivel

el nivel de clasificación y el nivel de descripción de los trastornos, dan

como resultado un mayor acuerdo con el DSM­5

y con evidencia empírica sobre comorbilidad. Además, la adición de
criterios de deterioro y duración
proporciona más orientación para distinguir el trastorno de
normalidad; Es probable que estos cambios, junto con las actualizaciones
de las descripciones de los trastornos, alineen más la CIE­11.
estrechamente con la práctica clínica.

Trastornos específicamente asociados con el estrés.

Higo. 10 Pedro el Joven. Dr. Peter de Jonge es profesor y director de
Departamento de Psicología del Desarrollo de la Universidad de
Groninga, Países Bajos. Es líder del programa de la
Centro Interdisciplinario Psicopatología y Emoción
Reglamento (www.icpe.nl)
La categorización acerca la CIE­11 a un acuerdo más cercano.
con el DSM­5.
Andreas Maercker (Fig.11 ) y Chris R. Brewin (Fig.12 )
El reconocimiento del estrés como una fuente externa de
Los trastornos mentales son todavía relativamente nuevos en la nosología
psiquiátrica a pesar del reconocimiento de que casi todos los trastornos
mentales, en mayor o menor grado, están moldeados por ellos. Para
Por ejemplo, la psicosis tiende a tener síntomas mucho más leves o
incluso permanecer en una fase de remisión en niveles bajos.
del estrés externo [58]. La CIE­11 va más allá al reconocer esto al incluir
una nueva agrupación de "trastornos
específicamente asociado con el estrés' que identifica trastornos en los
que el estrés externo es un factor causal necesario y destacado. La
agrupación es paralela a 'trauma y

Además, la CIE­11 se parece mucho al DSM­5.

en sus descripciones de trastornos. En particular, un requisito
que el trastorno debe resultar en una angustia significativa o
Se ha añadido deterioro a la descripción de todos los trastornos de
ansiedad. Para la agorafobia, el trastorno de ansiedad social,
fobia específica y TAG, una especificación que los síntomas
debe persistir durante al menos varios meses también ha sido
agregado. Además, el núcleo conceptual de varios trastornos,
particularmente el trastorno de pánico, el TAG y el TOC, se ha modificado.
Se ha actualizado para reflejar las creencias actuales sobre estos
trastornos. En cuanto al trastorno de pánico, la CIE­10 se centró
exclusivamente en la presencia de pánico inesperado.
ataques; sin embargo, en la CIE­11 persisten preocupaciones
sobre estos ataques de pánico y/o intentos de evitar el
La recurrencia de ataques de pánico también se considera esencial.
y características perjudiciales del trastorno de pánico. En la CIE­10,
El GAD fue conceptualizado como una preocupación flotante que no
no predomina en ninguna circunstancia ambiental particular. Mientras que
la CIE­11 se mantiene flotando libremente Figura 11 Andreas Maercker. Dr. Andreas Maercker es profesor y
ansiedad como posible síntoma, preocupación excesiva centrada Presidente de la División de Psicopatología e Intervención Clínica de
en múltiples eventos cotidianos también se reconoce como un posible la Universidad de Zurich, Suiza. Sus intereses de investigación incluyen
El trastorno de estrés postraumático y sus trastornos hermanos, así como la psicología clínica cultural.
síntoma central del TAG. Finalmente, la CIE­10 definió
Presidió el Grupo de Trabajo de la CIE­11 sobre Trastornos Relacionados con el Estrés
compulsiones por su función putativa (prevenir una
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Figura 12 Chris Brewin. El Dr. Chris Brewin, FAcSS, FMedSci, Logística de Amazon, es
Profesor emérito de Psicología Clínica en University College
London y ex psicólogo clínico consultor del
Clínica de estrés traumático, parte de Camden & Islington NHS
Fideicomiso de la Fundación
"Trastornos relacionados con el estrés" en el DSM­5. sin embargo, el
Omisión de lo psicológicamente importante pero usado en exceso.
El término "trauma" en el título del grupo CIE­11 fue deliberado. El Grupo
de Trabajo de la OMS decidió que era preferible emplear el término "estrés"
para reducir la
Tendencia a calificar a alguien que busca ayuda profesional como
psicológicamente "traumatizados".
Además, la CIE y el DSM divergen significativamente
en su descripción de los trastornos relacionados con el estrés, para el
CIE­11, estos son el trastorno de estrés postraumático (TEPT),
trastorno de estrés postraumático complejo, trastorno de duelo prolongado y
trastorno de adaptación (descritos a continuación), mientras que para el DSM­5
son el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de estrés agudo y la adaptación.
trastorno. (Las agrupaciones respectivas en ambos manuales también
incluyen descripciones similares de los trastornos infantiles de
trastorno de apego reactivo y trastorno de participación social desinhibida,
que no se analizan más a fondo
aquí.) Las cuatro nuevas formulaciones de diagnósticos dentro
el grupo ICD­11 de trastornos específicamente asociados
con estrés han generado una serie de controversias.
trastorno de estrés postraumático
La CIE­11 ha simplificado sustancialmente la descripción
del trastorno de estrés postraumático, definiéndolo en términos de tres síntomas centrales
que distinguen más claramente el PTSD de otros trastornos,
es decir, volver a experimentar el evento o eventos traumáticos en
el presente, la evitación deliberada de recordatorios y una
sensación de amenaza continua. Además, los síntomas
debe persistir durante al menos varias semanas y causar
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deterioro significativo en el funcionamiento. Por el contrario, el trastorno de estrés postraumático
Es el trastorno más complejo del DSM­5, con 20
síntomas organizados en cuatro grupos de síntomas. El
La intención del DSM­5 era capturar el alcance completo de
fenotipos postraumáticos crónicos [59]. Sin embargo, investigaciones
recientes han demostrado que los datos se ajustan mejor a la estructura
factorial más simple de la CIE­11 que antes.
la del DSM­5 y que, según lo previsto, al utilizar el
Definición de la CIE­11 hay una reducción en el grado de
comorbilidad con depresión mayor [60].
TEPT complejo
Durante muchos años se ha argumentado que el trauma crónico o repetido
conduce a una forma más grave de trastorno de estrés postraumático.
La CIE­10 contenía un predecesor parcialmente superpuesto
diagnóstico de "cambio duradero de personalidad después de experiencias
catastróficas", que muy raramente se había utilizado en
práctica clínica e investigación [61]. La CIE­11 define
El trastorno de estrés postraumático complejo consta de los tres principales trastornos del trastorno de estrés postraumático.
síntomas descritos anteriormente acompañados de problemas en
afectan la regulación, las creencias negativas en uno mismo y las relaciones
dificultades [62]. El trauma crónico o repetido es un factor de riesgo más
que un requisito para el diagnóstico, lo cual es
según la presentación de los síntomas. Sin embargo, la definición de la
CIE­11 proporciona ejemplos de experiencias,
como la tortura, la esclavitud, las campañas de genocidio, las prolongadas
violencia doméstica y violencia sexual o sexual infantil repetida.
abuso físico, que puede estar asociado con la
diagnóstico.
Propuestas de larga data para distinguir este trastorno
del PTSD fueron rechazadas en el DSM­5. Sin embargo, la investigación
empírica que utiliza técnicas como la clase latente
El análisis y el análisis del perfil latente han apoyado la distinción entre
PTSD y PTSD complejo, así como
la asociación entre el trastorno de estrés postraumático complejo y el trauma en
infancia [60].
Trastorno de duelo prolongado
La inclusión de este trastorno en la CIE­11 siguió
consideración cuidadosa de los límites entre lo normal
y duelo atípicamente severo, así como influencias culturales/religiosas en
los procesos de duelo. La evidencia fue
considerado suficiente para introducir un diagnóstico formal para el
minoría de personas en duelo que pueden necesitar servicios profesionales
para superar los problemas persistentes y graves.
luto [63]. El trastorno se caracteriza por un anhelo generalizado o una
preocupación persistente por el difunto, acompañado de un intenso dolor
emocional. Puede
sólo se diagnosticará si los síntomas persisten más allá de un
período de 6 meses, o más si se trata de períodos prolongados de
El duelo agudo es culturalmente normativo para ese individuo.
[64]. A diferencia del trastorno de estrés postraumático, donde los recuerdos intrusivos son
generalmente caracterizado por miedo u horror, preocupación
y el anhelo a menudo implican recuerdos positivos sobre el
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21 Página 13 de 24

ser querido perdido. En el DSM­5, la evidencia era sólo

considerado suficiente incluir una versión algo diferente
definición de "condición para estudio adicional" que involucra síntomas
que dura al menos 12 meses después de la muerte, denominado
"trastorno de duelo complejo persistente".

Trastorno de adaptación
Este diagnóstico frecuentemente utilizado pero mal definido ha sido
reformulado con mayor precisión en la CIE­11 [65]. Es
caracterizado por la presencia de dos síntomas, a saber
Preocupación por los factores estresantes e indicaciones de falta de
adaptación, como problemas de sueño o concentración.
[66]. Se puede asignar algunos días después de que el factor estresante haya desaparecido.

impactado en la persona, y normalmente se espera que

resolver en un plazo de 6 meses a menos que el factor estresante persista durante un
mayor duración. El trastorno de adaptación no es una condición trivial; si
no se detecta ni se trata, puede provocar
a trastornos mentales más graves o a un riesgo elevado de
suicidio [67, 68].
Los cuatro diagnósticos presentados aquí tienen como objetivo cumplir
el objetivo de la CIE­11 de proporcionar diagnósticos claros y simples que
satisfagan las necesidades de los médicos de todo el mundo. A

estudio de campo realizado por la OMS con colaboración internacional

Los profesionales descubrieron que la nueva distinción entre
El PTSD y el PTSD complejo se aplicaron fácilmente, pero eso
hubo algunas dificultades en la aplicación de la definición más estricta de
PTSD [69]. Las próximas Descripciones Clínicas y Guías de Diagnóstico Figura 13 Kathleen M. Pike. La Dra. Kathleen M. Pike es clínica

educarán mejor psicóloga y catedrática de Psicología en Psiquiatría y

médicos sobre cómo aplicar las descripciones de los síntomas requeridos
[20]. Las formulaciones más específicas
También es probable que sean beneficiosos para los investigadores que pueden
ahora identifican grupos de pacientes mucho más homogéneos, lo que
Epidemiología en el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia. Ella
Se desempeña como Director del Programa Colaborador de la OMS sobre Salud Mental Mundial.
Centro y Presidente del Comité Directivo de la Facultad para el Global
Programas de salud mental en Columbia. Ella era miembro de la
Grupo de Trastornos de la Alimentación y la Alimentación CIE­11 de la OMS, Campo CIE­11

Grupo de Coordinación de Estudios y el DSM­5 Cultural

ayuda a la búsqueda de marcadores biológicos. Las comparaciones con
el DSM­5 permitirán diagnósticos clave
supuestos a probar. Los datos empíricos generados
por los nuevos diagnósticos prometen producir un resultado mucho mayor
comprensión de cómo reconocer y tratar estos trastornos en diferentes
entornos en todo el mundo [70­72].
La clasificación de la alimentación y los trastornos alimentarios.
Kathleen M. Pike (Fig. 13) y Carlos M. Grilo (Fig. 14)
El núcleo conceptual de los 'trastornos de la alimentación y de la alimentación'
(FED) grupo de trastornos implica alimentación anormal o
conductas alimentarias que no se explican mejor por
otras condiciones de salud y no son ni de desarrollo
apropiado ni culturalmente sancionado [73]. La CIE­11
La clasificación de los FED, guiada por los principios de mejora de la
utilidad clínica y la relevancia global, incluye
cambios respaldados por una base de evidencia acumulada
durante los más de 25 años transcurridos desde que se introdujo la CIE­10
publicado y también respaldado por ensayos de campo [74]. Este
Esta agrupación combina trastornos alimentarios y trastornos alimentarios,
lo que representa la integración de dos
Grupo de consulta
secciones distintas, una decisión que va paralela a los cambios en la
DSM­5 [5, 75].
Los trastornos alimentarios incluyen un conjunto de condiciones
caracterizadas por ingesta restringida o limitada (trastorno restrictivo por
evitación de la ingesta de alimentos; ARFID), comportamiento
alteraciones como el consumo de sustancias no comestibles
(pica), o regurgitación voluntaria de alimentos (rumia­
trastorno de regurgitación) en ausencia de forma/peso
preocupaciones. Por el contrario, los trastornos alimentarios (anorexia nerviosa
(AN), bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón
(BED)) se caracterizan por alteraciones en el comportamiento alimentario
acompañadas de preocupación por la comida, el cuerpo
peso o forma en patrones distintos para cada diagnóstico.
Reunir a los FED en un solo grupo representa
una mayor apreciación de la importancia clínica de
problemas de alimentación durante la infancia y la niñez [75, 76].
Las pautas para la pica y la rumia­regurgitación.
trastorno no han cambiado sustancialmente desde el ICD­
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21
Fig. 14 Carlos M. Grilo. El Dr. Carlos M. Grilo, psicólogo clínico, es
Profesor de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale y
Profesor de Psicología en la Universidad de Yale. él es el fundador
Director del Programa de Yale sobre obesidad, peso y alimentación
Research (POWER) y, como Investigador Principal, ha sido total y
financiado continuamente por los Institutos Nacionales de Salud durante 25 años.
Anteriormente se desempeñó como Director de Psicología en la Universidad de Yale.
Instituto Psiquiátrico y como Director de Formación en Clínica y
Psicología comunitaria en la Facultad de Medicina de Yale
10. ARFID, que se caracteriza por una ingesta restringida o limitada de
alimentos pero no por una alteración de la imagen corporal,
representa un nuevo diagnóstico, aunque los médicos han reconocido desde
hace mucho tiempo los trastornos alimentarios asociados con ARFID.
Tenemos investigaciones limitadas sobre el
etiología, pronóstico, resultado natural o tratamiento de
ARFIDO. La inclusión de ARFID en la CIE­11 debería
brindar mayor orientación respecto de la operacionalización de un diagnóstico
de trabajo, que esperamos estimule la atención y la investigación que avance
comprensión y tratamiento.
Entre los trastornos alimentarios, el concepto central
La caracterización de AN y BN sigue siendo consistente con
la CIE­10. Sin embargo, las especificaciones detalladas sobre
Se revisaron las características esenciales de estos dos trastornos.
basado en datos empíricos actualizados y en la práctica clínica.
Estas revisiones tenían como objetivo mejorar la calidad clínica.
utilidad de los diagnósticos y reducir el uso de diagnósticos "atípicos",
categorías de diagnóstico 'otras especificadas' o 'no especificadas' en
la CIE­10, que tienen utilidad clínica o valor informativo limitado.
Para la AN en la CIE­11, la característica distintiva permanece, una
Bajo peso corporal para la altura, la edad y el desarrollo.
Etapa que no se explica mejor por otra condición. La CIE­11 proporciona
pautas generales para definir el bajo peso. Específicamente, proporciona lo
comúnmente
utilizaron pautas de un índice de masa corporal (IMC) de menos de
18,5 kg/m2 en adultos y un IMC para la edad inferior al quinto percentil en
niños/adolescentes para diagnosticar baja
peso. Sin embargo, las pautas de la CIE­11 indican que
Estos umbrales deben utilizarse como puntos de referencia generales, pero
no son umbrales obligatorios para la AN. Esto es
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importante dadas las variaciones culturales e individuales, y
Por lo tanto, permite que la AN se diagnostique con pesos más altos en
algunas circunstancias. Además, las características esenciales
afirmar explícitamente que “la pérdida rápida de peso (p. ej., más de
20% del peso corporal total en 6 meses) puede reemplazar
la pauta de bajo peso corporal siempre que se realicen otros diagnósticos
Se cumplen los requisitos”.
Otra característica añadida al diagnóstico de AN es la
Calificador para la gravedad del estado de bajo peso, que refleja los hallazgos
que indican que el estado de bajo peso severo
puede tener importantes implicaciones pronósticas en términos de
mayor riesgo de otras complicaciones de salud, mayor
riesgo de mortalidad y peor resultado general en adultos
[77–80]. El especificador de gravedad de la insuficiencia ponderal CIE­11
para AN en algunos aspectos es aproximadamente paralelo a un cambio en la
DSM­5 en el que la gravedad de la AN se basa en el IMC. Hasta la fecha,
La investigación ha proporcionado un apoyo limitado al DSM­5.
bajas calificaciones de los especificadores de IMC en ambos países europeos [81–84]
y muestras de Estados Unidos [85, 86] . Sin embargo, un estudio encontró que
Las categorías de IMC más bajas se relacionaron significativamente con
indicadores de necesidad de mayores servicios, como el número de
hospitalizaciones [85].
Los calificadores de la CIE­11 para AN relacionados con la parte baja del cuerpo.
peso incluyen "peso corporal significativamente bajo" y "peso corporal
peligrosamente bajo". El tercer calificativo relacionado con
el estado de peso es "anorexia nerviosa en recuperación con peso corporal
normal". La CIE­11 incluyó este calificativo para
evitar el enigma previamente existente de que los individuos
que logró recuperar peso mientras estaba en tratamiento
ya no alcanzaría los umbrales de diagnóstico para AN a pesar de continuar
teniendo todos los demás síntomas de AN
y no estar lo suficientemente recuperado para mantener la
aumento de peso sin tratamiento continuo. El técnico
incapacidad para diagnosticar a alguien con AN en ese momento
en cuidados fue particularmente problemático en ciertos contextos
en el que un diagnóstico es fundamental para recibir determinadas
niveles de atención basados en los sistemas y políticas de salud. El
El calificador propuesto proporciona la solución elegante de identificar el
aumento de peso sin perder de vista el diagnóstico.
de un. Según lo dispuesto en este calificativo, el diagnóstico de AN
se mantiene “hasta que se logre una recuperación completa y duradera,
como lo indica el mantenimiento de un peso saludable y
el cese de conductas encaminadas a reducir el cuerpo
peso, independientemente de la provisión de tratamiento (p. ej., para
al menos 1 año después de retirado el tratamiento intensivo)”.
A diferencia del DSM­5, la CIE­11 conserva los calificativos de "patrón
restrictivo" versus "patrón de atracones­purga".
de conductas compensatorias relacionadas con el peso.
En el caso de BN, el núcleo conceptual sigue centrado
en torno al comportamiento de atracones junto con el consumo regular y
comportamientos compensatorios de peso significativos. dos claves
Son destacables los cambios en la evaluación clínica de la conducta de
atracones. Primero, la frecuencia
El umbral de atracones para la BN se redujo a una vez al
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semana o más durante un período de al menos 1 mes. El
Las estipulaciones de frecuencia/duración reducidas representan tanto
datos empíricos y priorización de utilidad clínica. Datos
evaluar la BN 'subumbral' indica que los individuos que
Los atracones con una frecuencia de una vez por semana son comparables.
a aquellos individuos que lo hacen con más frecuencia [87].
La duración más corta refleja la realidad clínica de que
el acceso a la atención es limitado en muchas partes del mundo, y
si alguien presenta todas las características de BN por un
duración de 1 mes, deben recibir atención clínica
sin más demora.
Además de los cambios en las especificaciones a AN y
BN, la incorporación más significativa a los trastornos alimentarios
La agrupación fue la inclusión de BED como una categoría separada.
BED es una alteración caracterizada por recurrencia
atracones, asociados con malestar significativo, en el
ausencia de conductas compensatorias de peso inapropiadas. La
incorporación del BED como diagnóstico formal, que
es paralelo a los cambios en el DSM­5, sigue a dos décadas de
investigación sobre la importancia clínica y la validez de este
constructo diagnóstico [88], que había sido previamente descrito como
una categoría de investigación en el Apéndice del
DSM­IV. Las investigaciones emergentes en todo el mundo han indicado
la prevalencia del BED en relación con otros trastornos alimentarios
y estableció la importancia clínica y de salud pública de este constructo
diagnóstico [89, 90].
Tanto BN como BED se basan en la aparición de
atracones, y la CIE­11 también incorpora
cambios en la definición de lo que constituye
un episodio de atracones. En la CIE­11, los atracones se definen como
un momento en el que un “individuo come notablemente más y/o de
manera diferente de lo habitual y se siente
incapaz de dejar de comer o limitar el tipo o cantidad de
comida consumida. Otras características de los episodios de atracones
pueden incluir comer solo por vergüenza, comer alimentos que no forman
parte del
dieta regular del individuo, comer grandes cantidades de alimentos
a pesar de no sentir hambre y comer más rápido que
habitual” [74]. Estas otras características reflejan una tendencia general
Pérdida de control o una diferencia en las conductas alimentarias.
ambos resuenan con los médicos y los pacientes y son paralelos
Los indicadores de comportamiento para establecer atracones.
en el DSM­IV/DSM­5, que han recibido información empírica
soporte [91]. También cabe destacar que las directrices de la CIE­11 han
eliminado el requisito de que los episodios de atracones se definan por
una variable objetivamente inusual.
gran cantidad de comida. Este cambio, que está en desacuerdo
con el DSM­5, es consistente con la creciente evidencia que sugiere que
la experiencia subjetiva (la mayoría
notablemente una sensación de pérdida de control) es más importante
que la cantidad ingerida durante esos episodios [92, 93].
Tanto en BN como en BED, hay una marcada angustia por
el patrón de atracones o deterioro significativo en
personales, familiares, sociales, educativos, laborales o
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otras áreas importantes de funcionamiento. Angustia asociada
específicamente con los atracones se ha demostrado que es un
característica discriminatoria importante [94]. Curiosamente,
mientras que la CIE­11 requiere una angustia marcada tanto para BN
y BED, el DSM­5 lo hace para BED pero no para BN,
tal vez debido a la suposición clínica de que el extremo
Las conductas compensatorias de peso reflejan sin duda malestar.
Finalmente, tanto para AN como para BN, una alteración en el cuerpo
Se requiere una imagen, mientras que para BED la CIE­11 señala
que, si bien la sobrevaloración de la forma/peso es comúnmente
presente, no es obligatorio; esto está en desacuerdo con el DSM­5 para
BED pero es consistente con los datos empíricos [20, 95].
Las nuevas directrices ICD­11 para FED, que siguen avances
empíricos y recibieron apoyo en la prueba de campo
[74], debería facilitar la práctica clínica en todo el mundo. Como
mencionado anteriormente, varios de los principales cambios y adiciones
han ampliado las orientaciones diagnósticas de forma equilibrada
moda para capturar mejor las realidades clínicas y reducir
'tecnicismos' que no parecen ser clínica o empíricamente significativos
(por ejemplo, ejemplos de lo que constituye
atracones, estipulaciones de frecuencia/duración, definición
de peso anormalmente bajo) pero eso puede retrasar la clínica
cuidado. Aunque los críticos podrían expresar su preocupación de que algunos de
los cambios que implican la ampliación de ciertas características (es decir,
eliminar recuentos arbitrarios de síntomas y puntos de corte de duración
no respaldados por investigaciones) en comparación con el
El DSM­5 podría resultar en un sobrediagnóstico, pero un estudio
epidemiológico reciente a gran escala en los EE. UU. no proporcionó
apoyo a tales preocupaciones [96]. Creemos que el
Las directrices de la CIE­11 capturan eficazmente las diversas características clínicas.
realidades a lo largo del curso de desarrollo de la vida y alrededor
el mundo, y anticipamos que los cambios realizados en
Las directrices de la CIE­11 para los FED ayudarán a mejorar el diagnóstico
y tratamiento.
Trastornos del comportamiento adictivo
Naomi A. Fineberg (Fig.15 )
La revisión de la CIE­11 presagia un bienvenido cambio radical en
la conceptualización clínica del comportamiento adictivo.
En primer lugar, con la introducción de la nueva sección 'Trastornos
debidos al consumo de sustancias o conductas adictivas', la
La CIE­11 reúne los trastornos por uso de sustancias con los trastornos
de conducta adictiva bajo un concepto
estructura. En este sentido, se alinea y amplía
tras cambios similares realizados en el DSM­5 [5]; el papel central de la
adicción, como proceso transdiagnóstico
Se prioriza la base de una amplia gama de conductas dañinas y se
definen sus componentes conductuales clave.
como control deteriorado, precedencia sobre otros intereses y
actividades, y continuación o intensificación del comportamiento a pesar
de las consecuencias negativas.
En segundo lugar, la CIE­11 reconoce, por primera vez, una
grupo de "trastornos debidos a conductas adictivas". Estos
se definen como síndromes clínicamente significativos asociados
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Fig. 15 Naomi A. Fineberg. La Dra. Naomi A Fineberg es consultora.
psiquiatra y profesor de psiquiatría de la Universidad de
Hertfordshire y Hertfordshire Partnership University NHS
Fundación Trust, Reino Unido. Se especializa en la investigación y tratamiento.
de trastornos obsesivo­compulsivos y relacionados. Ella preside el mundo
Sección Científica de la Asociación de Psiquiatría para la Ansiedad y la Obsesión–
Trastornos compulsivos y una acción COST de la UE para el estudio de
Uso problemático de Internet
con angustia o disfunción que se desarrollan como resultado de
conductas gratificantes repetitivas distintas al uso de
sustancias que producen dependencia. Incluyen el trastorno del juego
(anteriormente clasificado como trastornos del hábito y del impulso) y el
trastorno del juego (un nuevo diagnóstico).
ambos pueden implicar comportamiento en línea o fuera de línea.
En la CIE­11, la definición de trastorno del juego ha sido
se han ajustado en consonancia con el marco de las adicciones.
En tercer lugar, el trastorno del juego se acepta como diagnóstico de
la primera vez (ver más abajo), definida por juegos adictivos persistentes
o recurrentes en línea o fuera de línea de tal gravedad
de manera que cause un deterioro significativo en la vida personal, familiar,
sociales, educativos, ocupacionales u otros importantes
áreas de funcionamiento. Cuarto, Internet se incluye como un
especificador de diagnóstico, en la medida en que el trastorno del juego
se puede diagnosticar por separado como predominantemente fuera de
línea o en línea. Quinto, mediante la creación de categorías residuales.
('otros trastornos de adicción especificados' o 'no especificados')
comportamiento") se presta atención a las personas que no cumplen
los criterios de diagnóstico para un trastorno existente, que
Sin embargo, experimenta angustia o deterioro significativo asociado con
una variedad de actividades que de otro modo serían descuidadas.
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Comportamientos adictivos que pueden incluir compras, robo, visualización
de pornografía, transmisión web, redes sociales.
uso y otros comportamientos, para los cuales todavía no hay evidencia
suficiente para justificar la clasificación como diagnóstico. Finalmente,
como no todas las formas de juego o juego cumplen con los
umbral para una condición diagnosticable, definiciones para
'juegos de azar' y 'juegos de azar o apuestas peligrosas'
además se han incluido como alternativas a las entidades de diagnóstico
para promover la salud pública.
El fundamento de estas recomendaciones se deriva
a partir de un análisis científico en profundidad junto con una experiencia
clínica y de salud pública multiprofesional, que involucra a expertos de
más de 25 países; cambios de
La CIE­10 se debatió en una serie de grupos de trabajo.
reuniones [97]. De hecho, el debate en la literatura científica ha continuado
a medida que los datos emergentes sugieren que,
Junto a lo fenomenológico y psicobiológico.
superposiciones entre el juego y los trastornos del juego y
trastornos de adicción a sustancias [98, 99], incluidos
altos niveles de comorbilidad clínica, también se superponen
encontrarse con ciertos trastornos del control de los impulsos,
como cleptomanía y comportamiento sexual compulsivo
trastorno obsesivo­compulsivo o trastornos relacionados, como
tricotilomanía y trastorno de excoriación
[100, 101]. Por lo tanto, a medida que la investigación crece y nuestra
comprensión de estos y otros supuestos trastornos adictivos cristaliza, se
requieren revisiones adicionales de algunos de estos.
Pueden surgir secciones del ICD.
En sus deliberaciones, la CIE­11 se centró en aspectos clínicos y
utilidad de salud pública, con el objetivo explícito de mejorar
atención primaria en entornos no especializados [18]. El nuevo
Por lo tanto, se espera que la clasificación genere conciencia sobre estos
Trastornos de adicción conductual que de otro modo se pasarían por alto.
entre los médicos y el público y facilitar el desarrollo de intervenciones
clínicas y de salud pública. El
La nueva clasificación también revitalizará la investigación sobre la
El papel de Internet como conducto y potencial
moderador de conductas adictivas.
La inclusión del trastorno por juego en la CIE­11 constituye un
base para el desarrollo e implementación de entrevistas de diagnóstico
estandarizadas y medidas de síntomas,
potencialmente conducente al descubrimiento de intervenciones efectivas.
Sin embargo, esto ha generado un animado debate, con
algunos autores expresan su preocupación de que la base científica
para los trastornos del juego es actualmente demasiado débil o que los
jugadores no problemáticos podrían ser estigmatizados por su inclusión
[102, 103]. Una serie de comentarios publicados en los últimos
año (revisado en [98]) ha favorecido en gran medida la inclusión de
Trastorno de juego en la CIE­11. Evidencia que demuestra
los efectos negativos del juego patológico en múltiples
Los dominios psicosociales [104] desempeñaron un papel influyente.
Si bien es loable considerar el efecto no deseado de
estigmatización cuando se introduce un nuevo diagnóstico
[105], este argumento debe sopesarse con la clínica.
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y necesidades de salud pública [97]. La demanda de tratamiento en todo
el mundo y la importante angustia, deterioro funcional,
y el sufrimiento que enfrentan quienes experimentan trastornos de
adicción conductual, como el juego y el trastorno por juego, subyace a la
necesidad apremiante de
adopción por la CIE­11. Al clasificar estos trastornos
En el marco de las adicciones, la CIE­11 avala la
enfoque de que la conducta adictiva no es exclusivamente una
problema médico, y que la prevención y reducción de
la carga sanitaria y social asociada puede lograrse
mediante intervenciones dentro y fuera del sector sanitario [1].
Trastorno de conducta sexual compulsiva
Compañero Briken (Fig.16 )
La decisión de incluir conductas sexuales compulsivas
trastorno (CSBD) en el grupo de control de impulsos
Fig. 16 Peer Briken. El Dr. Peer Briken, es profesor de Investigación Sexual,
Medicina Sexual y Psiquiatría Forense y Directora del Centro
Instituto de Investigaciones Sexuales, Medicina Sexual y Psiquiatría Forense,
Centro Médico Universitario Hamburgo­Eppendorf, Alemania, desde 2010.
Fue presidente de la Sociedad Alemana para la Investigación Sexual desde 2010.
a 2016. Desde 2016, es miembro de la Independiente
Comisión para la Investigación del Abuso Sexual de Niños en Alemania.
Es consultor de la Organización Mundial de la Salud en materia de
desarrollo de la clasificación ICD­11 de trastornos sexuales y
salud sexual
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trastornos en la CIE­11 marca un cambio de paradigma desde una
perspectiva de salud sexual y mental, especialmente teniendo en cuenta
que la CSBD ahora se describe con precisión a través
directrices de diagnóstico [2, 100]. ¿Por qué considerar esto como un cambio?
en paradigma? La CIE­10 incluía la categoría 'deseo sexual excesivo',
que, sin embargo, no incluía una descripción específica de los síntomas
pero sí hacía referencia
'ninfomanía' y 'satiriasis'. El diagnóstico se colocó
en el agrupamiento de disfunciones sexuales dentro del Mental
y Trastornos del Comportamiento de la CIE­10 porque
se refería al comportamiento sexual.
Por el contrario, las directrices de la CIE­11 describen la CSBD como
caracterizado por “un patrón persistente de falta de control
Impulsos o urgencias sexuales intensos y repetitivos que resultan en
comportamiento sexual repetitivo” ([2], p. 109) durante un período
prolongado. En las personas con este trastorno, el comportamiento
sexual se ha convertido en un foco central de su vida, con
esfuerzos fallidos para controlarlo o reducirlo significativamente
así como consecuencias adversas (por ejemplo, rupturas repetidas de
relaciones, consecuencias ocupacionales, impacto negativo en la salud).
El comportamiento resulta en marcado
malestar o deterioro significativo. Las pautas de diagnóstico de la CIE­11
evitan en gran medida centrarse en posibles
Cuestiones etiológicas (por ejemplo, experiencias sexuales traumáticas).
y los numerosos contextos en los que se produce el comportamiento
sexual compulsivo (por ejemplo, utilizar el sexo como estrategia para
afrontar emociones negativas). esto es ventajoso
porque CSBD es una construcción general que probablemente tenga un
Variedad de etiologías que no son directamente relevantes para el diagnóstico.
descripción.
Aunque la palabra "compulsivo" está incluida en el
nombre porque es una forma muy común de referirse a
este fenómeno en la literatura, el comportamiento sexual en
La CSBD no se considera una verdadera compulsión que se produzca
en relación con pensamientos (obsesiones) intrusivos, no deseados y
típicamente provocadores de ansiedad, como en el TOC. Bastante,
El CSBD es un patrón de comportamiento repetitivo, típicamente
inicialmente gratificante, que la persona se siente incapaz de controlar.
que parece tener tanto impulsivo como compulsivo.
elementos [106]. Temprano en el desarrollo del patrón de conducta,
impulsividad y refuerzo positivo.
(placer) son los elementos más importantes. Más tarde en el
curso del trastorno, aspectos compulsivos y negativos.
refuerzo (por ejemplo, mejora temporal de los efectos negativos)
estado de ánimo) probablemente se vuelvan cada vez más importantes en
sostener los comportamientos [107]. El modelo teórico más investigado
sobre la interacción entre
Influencias excitadoras e inhibidoras sobre el comportamiento sexual.
es el modelo de control dual [108], según el cual CS
El BD podría ser un problema cuando el autocontrol sexual es
relativamente bajo y la capacidad de respuesta/excitabilidad sexual es
relativamente alta [109, 110]. Clínicamente, la falta de autocontrol
a menudo se experimenta subjetivamente como urgencia, mientras que el sexo en
CSBD puede cumplir una variedad de funciones diferentes.
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Por lo tanto, el tratamiento se centra en la mejora de la función sexual.
autocontrol y cómo afrontar los estados y motivos emocionales subyacentes.
Los datos comunitarios representativos disponibles indican que
La dificultad subjetiva para controlar adecuadamente el comportamiento
sexual es común [111], aunque dicha dificultad subjetiva por sí sola no es
suficiente para un diagnóstico de CSDB. El
Las pautas de la CIE­11 indican que la CSBD "no debe diagnosticarse
basándose en angustia relacionada con juicios morales".
y desaprobación sobre impulsos, impulsos o comportamientos sexuales
que de otro modo no se considerarían indicativos
de psicopatología (por ejemplo, una mujer que cree que
no debería tener ningún impulso sexual; un joven religioso
hombre que cree que nunca debería masturbarse; a
persona que está angustiada por su atracción o comportamiento
homosexual)”. La evidencia disponible sugiere una prevalencia del 10% al
12% para los hombres y del 7% para las mujeres en relación con las relaciones sexuales.
compulsividad; sin embargo, las nuevas directrices CSBD aún
para ser utilizado en estudios epidemiológicos (por ejemplo, [111­113]).
¿Cómo hará avanzar esta categoría de diagnóstico en el campo?
Desde una perspectiva de salud sexual y mental, la inclusión
en el sistema de clasificación sugiere que la CSBD puede ser
tratados, que los sistemas de servicios de salud mental deben ser
capaz de proporcionar el tratamiento, y que este tratamiento debe estar
cubierto por un seguro médico. Además, sólo un trastorno que se construye
respecto de
En consecuencia, es posible investigar directrices válidas y fiables. En el
corto tiempo transcurrido desde la conceptualización de
Se ha propuesto la CSBD como un trastorno del control de los impulsos
[100] y se han realizado numerosos estudios nuevos, con
El enfoque de esta investigación se está ampliando significativamente.
por una serie de nuevos grupos de investigación. La investigación ha
investigado constructos de trastorno relacionados con la CSBD [114] y la
validación de instrumentos [115] , así como etiológicos [106,
114] y enfoques terapéuticos [116­118]. La importancia de la impulsividad,
la compulsividad y la adicción aún es
objeto de estudios y debates en curso en el
constructos de CSBD y no ha sido concluyentemente
Aclarado.
Desde un punto de vista histórico, cabe señalar
que los médicos y científicos [119] describieron un diagnóstico precursor
de la CSBD hace más de 100 años.
En la psicopatología alemana se ha debatido sobre formas compulsivas o
desreguladas de sexualidad.
expresión desde los años 1940 (resumen en Giese [120]).
La discusión adquirió prominencia internacional en
Estados Unidos tras la publicación, en 1983, del libro de Carnes
libro Out of the Shadows: Understanding Sexual Add­diction [121], que
proporcionó una conceptualización de
El modelo de adicción sexual y cómo la autoayuda en 12 pasos.
Los programas podrían resultar útiles. Sin embargo, a pesar de
cierta popularización de esta idea, también ha recibido
críticas significativas [122]. Como mínimo, debe ser
Reconoció que, en algunas partes del mundo,
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incluida América del Norte, existe el riesgo de que cualquier
La conceptualización de la sexualidad no convencional como desordenada
será aprovechada de manera involuntaria y negativa al sexo, basada en
actitudes religiosas hostiles a la sexualidad.
sexualidad y por terapias de base religiosa o grupos de autoayuda. Esto
potencialmente crea un problema para un
enfoque científicamente sólido para la CDS.
Para descartar una patologización inapropiada y
proteger contra el mal uso, las directrices establecen que "la angustia
que está enteramente relacionado con juicios morales y desaprobación
sobre impulsos, impulsos o comportamientos sexuales no es
suficiente para cumplir con este requisito”. Las directrices indican además
que altos niveles de interés y comportamiento sexual en ausencia de un
autocontrol sexual deteriorado
y la angustia o el deterioro, o durante períodos relativamente breves, no
deben diagnosticarse como CSBD. De manera similar, alto
Niveles de interés y comportamiento sexual en adolescentes.
no debe etiquetarse como CSBD, incluso si está asociado con
angustia.
En ocasiones se ha afirmado (por ejemplo, [123]) que la
La idea de que el comportamiento sexual puede ser compulsivo o
parecerse a una adicción surgió como producto de normas sexuales
conservadoras (por ejemplo, religiosas), acompañadas de
Nuevas etiquetas de diagnóstico psiquiátrico. Sin embargo, en el
En el caso de la CSBD esto no parece ser cierto. Bastante,
cambios en las condiciones sociales y ambientales (p. ej.
medios digitales) han llevado a cambios en la expresión sintomática, lo
que a su vez puede sugerir la necesidad de alterar
clasificaciones diagnósticas. Vivimos en un mundo digital.
donde la disponibilidad de pornografía y las posibilidades de interacciones
sexuales sin relaciones prolongadas han cambiado las razones por las
que los pacientes
entrar en la práctica clínica.
En consecuencia, en nuestra clínica no ha habido ningún cambio.
en el número de pacientes que se presentan para recibir tratamiento,
sin embargo, los cambios en la manifestación de esta condición han
sido observado. Por ejemplo, hace 20 años, la mayoría de los casos
involucraban visitas a peep shows o el uso de trabajadoras sexuales o
sexo telefónico, mientras que, actualmente, la CSBD está relacionada principalmente
al uso de medios digitales, la mayoría de las veces con fines incontrolados.
uso de sitios de pornografía o múltiples contactos sexuales a través de
aplicaciones de citas. Es de destacar que cuando la CSBD ocurre en combinación
con un trastorno parafílico o comportamiento sexual criminal
tiene un perfil diferente.
En la práctica clínica, las nuevas directrices deberían ayudar a garantizar
que el umbral para el diagnóstico no sea demasiado bajo y
corriendo así el riesgo de diagnósticos falsos positivos. Sobre el
Por otro lado, es importante que el umbral enfatice
comportamiento claramente patológico: no todos los individuos que
afirman que son "adictos al sexo" automáticamente cumplen los requisitos
de diagnóstico para la CSBD. De hecho, la CIE­11 tiene como objetivo
identificar aquellas personas para quienes la CSBD es un problema grave.
problema y quién debe recibir adecuadamente
tratamiento.
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Diagnósticos relacionados con la identidad de
género Peggy T. Cohen­Kettenis (Fig. 17)
Desde las primeras publicaciones de diagnósticos relacionados
con la identidad de género en la CIE y el DSM [5], estos
diagnósticos han sufrido cambios significativos en su
conceptualización, terminología y ubicación. En la CIE­10, los
diagnósticos fueron "trastorno de identidad de género" para niños
y "transexualismo" para adolescentes/adultos. Por el contrario, el
DSM­IV tenía un diagnóstico general de "trastorno de identidad
de género" tanto para niños como para adolescentes/adultos,
aunque con indicadores diferentes para los dos grupos. En la
CIE­11 se han cambiado los nombres de los diagnósticos,
reflejando una conceptualización diferente del fenómeno; Este
también fue el caso en cierta medida en el DSM­5. En la CIE­11,
los diagnósticos son "incongruencia de género de la infancia" para
niños prepúberes e "incongruencia de género de la adolescencia
y la edad adulta" para individuos pospúberes. Estos nombres
resaltan el núcleo de la condición, es decir, la incongruencia entre
el género experimentado o la identidad de género de una persona
y el sexo (generalmente) asignado al nacer. El DSM­5 utiliza el
término "disforia de género" para todos los grupos de edad.
Ha habido mucha controversia sobre la cuestión de si las
identidades con variantes de género deberían verse como
trastornos mentales o como variaciones dentro del rango normal.
La incongruencia de género puede o no estar asociada con la
angustia. En el DSM­5, el malestar clínicamente significativo es un
requisito para el diagnóstico. Los grupos de defensa de lesbianas,
gays, bisexuales y transgénero han presionado para eliminar por
completo la disforia de género del DSM­5, ya que la retención en
este sistema de clasificación psiquiátrica era
Figura 17 Peggy Cohen­Kettenis. La profesora Peggy Cohen­Kettenis es
profesora emérita de Psicología Médica en la UMC de Amsterdam, Vrije
Universiteit Amsterdam, Países Bajos, y fue directora del Centro de
Especialización en Disforia de Género del hospital. Fue miembro del
Comité de Estándares de Atención de la Asociación Mundial Profesional
para la Salud Transgénero y del Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica
Clínica de la Sociedad Endocrina sobre el tratamiento endocrino de
personas con disforia de género/incongruentes de género. Fue presidenta
del subcomité GID del DSM­5 de la APA y miembro del Grupo de Trabajo
sobre Trastornos Sexuales y Salud Sexual de la CIE­11 de la OMS.
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visto como estigmatizante. A pesar de esta oposición, la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría decidió mantener el diagnóstico.
Las personas pueden buscar atención psicológica o tratamiento
de confirmación de género para alterar las características físicas
del sexo (por ejemplo, mediante tratamiento hormonal y/o cirugía)
y los servicios de apoyo necesitan un código de diagnóstico
facturable. Se esperaba que eliminar la disforia de género del
DSM creara serios problemas de acceso a la atención en muchos
países, lo que contribuyó considerablemente a la decisión de la
Asociación Estadounidense de Psiquiatría de mantener la disforia
de género en el DSM.
En ausencia de angustia, la incongruencia de género no puede
conceptualizarse como un trastorno mental, pero las personas
pueden necesitar tratamiento. Aunque la prevalencia de problemas
de salud mental es elevada entre las personas transgénero y
puede haber angustia (motivada internamente o como resultado
de fuerzas externas), la angustia clínicamente significativa no
parece ser inherente a la incongruencia de género [124, 125 ] . La
CIE es un documento más amplio que el DSM, ya que abarca los
trastornos mentales y otras afecciones que necesitan tratamiento.
La OMS, una agencia de las Naciones Unidas, considera la salud
como un derecho humano, lo que crea una obligación legal para
los estados miembros no solo de garantizar el acceso a una
atención médica oportuna, asequible y de buena calidad, sino
también de atender los determinantes subyacentes de la salud
[126] . El estigma puede ser uno de esos determinantes, ya que
hay pruebas de que está asociado con problemas de salud [127,
128]. En muchos lugares, las enfermedades mentales están
estigmatizadas [129, 130] y el estigma contra las personas
transgénero también es muy prevalente [131, 132], lo que crea
una carga de "doble estigma" para esta comunidad. Para evitar
este doble estigma, la OMS, asesorada por el Grupo de Trabajo
sobre Clasificación de Trastornos Sexuales y Salud Sexual, alejó
los diagnósticos relacionados con la identidad de género del
capítulo de trastornos mentales y los colocó en un nuevo capítulo
titulado Afecciones. Relacionado con la Salud Sexual en la CIE­11.
Este cambio permite el diagnóstico en un sistema de clasificación
de afecciones que pueden necesitar tratamiento y, por lo tanto,
garantiza el acceso a la atención para las personas transgénero
sin la carga adicional de requerir un diagnóstico de trastorno de
salud mental.
Ha habido una gran preocupación de que los niños prepúberes
que sólo muestran un comportamiento variante de género pero no
tienen problemas relacionados con la identidad de género reciban
un diagnóstico erróneo y sean tratados por médicos y padres
como futuros adultos transgénero [133] . Al introducir un requisito
de disforia anatómica y alargar la duración requerida de la
incongruencia de género, el diagnóstico de la CIE­11 para niños
se ha reducido considerablemente. Sin embargo, a pesar de este
endurecimiento de los requisitos y el alejamiento del capítulo
sobre trastornos mentales, todavía existen diferencias de opinión
con respecto a la retención de la incongruencia de género de la
infancia en la CIE­11; algunos sienten que incluso un diagnóstico
no psiquiátrico puede ser
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perjudicial para los niños [134]. Sin embargo, aunque los niños
prepúberes no necesitan un diagnóstico médico
tratamiento, es posible que necesiten apoyo mental especializado.
servicios de salud, así como familiares y sociales (por ejemplo,
(escuela) intervenciones. La retención ayuda a preservar el acceso
cuidar de un grupo vulnerable y ya estigmatizado
[135].
Otro cambio conceptual importante para los diagnósticos de
incongruencia de género en la CIE­11 es un alejamiento del pensamiento
binario. En lugar de los conceptos de "masculino" versus
'femenino' y 'transexual' versus 'no transexual', la
La CIE­11 refleja evidencia de una variación considerable en el género
y la identidad de género. Como resultado, las personas que experimentan
alguna forma de incongruencia de género que anteriormente serían
considerados no transexuales [135], y por lo tanto
no elegible para el tratamiento 'clásico' de afirmación de género
(primero las hormonas, seguidas de varios tipos de cirugía),
ahora puede ser elegible para algún tipo de tratamiento médico.
El tipo y el momento pueden diferir del 'clásico'
tratamiento.
La inclusión de diagnósticos de incongruencia de género en el
La CIE­11 con las pautas de diagnóstico revisadas y fuera del capítulo
de salud mental brindará acceso a una atención adecuada y no
estigmatizante para esas personas.
con incongruencia de género. También brindará oportunidades para la
tan necesaria educación de los profesionales de la salud y facilitará la
investigación y el desarrollo de
estándares de atención. Los diagnósticos de incongruencia de género
De este modo, puede guiar a los médicos y a los familiares a la hora de tomar decisiones.
decisiones sobre intervenciones clínicas y no clínicas.
Conclusión
Dan J. Stein y Geoffrey M. Reed
En general, nuestra opinión es que los diversos cambios realizados en el
Trastornos mentales, del comportamiento o del neurodesarrollo
El capítulo de la CIE­11 contribuye a un avance significativo en la
clasificación diagnóstica, así como en la práctica y la investigación de la
salud mental. Sin embargo, las formas en
que la CIE­11, así como otros marcos importantes, incluido el DSM­5 y
el Dominio de Investigación
Criterios, tener y no haber avanzado en el campo necesario
entenderse mejor. Para ello, dos cuestiones clave,
es decir, la causalidad y el establecimiento de umbrales.
Las clasificaciones médicas que se basan en la etiología tienen
ventajas importantes; tal sistema de clasificación en sí
Proporciona objetivos claros para la intervención. En el caso de
Trastornos mentales, esto no es posible porque la etiología de los
trastornos mentales no sólo es multicausal sino
También se entiende de forma incompleta. Es importante destacar que la CIE­11
capítulo sobre Mental, Conductual o Neurodesarrollo
Los trastornos incorporan las cuestiones de la etiología de varias
maneras: ciertos grupos de trastornos reflejan
mecanismos subyacentes comunes (por ejemplo, trastornos del
comportamiento adictivo), ciertos diagnósticos se basan en
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causas específicas (p. ej., ansiedad debida al consumo de sustancias o a
un trastorno médico), y ciertos factores causales pueden ser
clasificados (por ejemplo, en el capítulo sobre factores que influyen
Estado de Salud y Contacto con Servicios de Salud) pero son
No se consideran trastornos. Revisiones continuas de
La nosología es importante para garantizar que la etiología sea
incluido en la mayor medida posible, y la CIE­11
capítulo sobre Mental, Conductual o Neurodesarrollo
Por lo tanto, Disorders representa una actualización útil.
Sin embargo, el hecho de que la clasificación ICD­11 de
Los trastornos mentales no se basan exclusivamente en la causalidad.
algunas consideraciones importantes. En primer lugar, no existe
necesariamente una relación estrecha entre el diagnóstico,
vulnerabilidades neurobiológicas, determinantes sociales y
intervención adecuada. En segundo lugar, es probable que haya
algún aumento artificial en la comorbilidad: múltiples
diagnóstico de trastornos mentales en un individuo en particular
puede no indicar que una gama de conjuntos de datos verdaderamente separados
Los procesos psicobiológicos subyacentes están involucrados, pero
más bien puede indicar simplemente una mayor disfunción subyacente.
En tercer lugar, existe la tentación de cosificar la psiquiatría.
constructos, considerándolos inapropiadamente como naturales
tipos [136]. Todas estas consideraciones apuntan a la importancia de
considerar los sistemas de clasificación de los trastornos mentales como
provisionales, de enfatizar la necesidad de una evaluación cuidadosa.
evaluación individualizada y de reconocer la necesidad
una gama de intervenciones para abordar los múltiples
Factores causales en juego en la enfermedad mental.
Las clasificaciones médicas enfrentan el problema perenne de
establecer umbrales entre los trastornos así como entre
tales trastornos y normalidad; este es un momento particularmente tenso
problema en los trastornos mentales, donde los críticos han expresado
su preocupación por una sobremedicalización inapropiada. La esperanza
que los avances en neurociencia conducirían a biomarcadores
con sensibilidad y especificidad no se ha materializado. Es importante
destacar que, dado su enfoque en el uso en una amplia gama de
entornos, el Departamento de Salud Mental y
Abuso de Sustancias proporciona pautas de diagnóstico para
el capítulo de la CIE­11 sobre trastornos mentales, del comportamiento
o del neurodesarrollo que permite el uso flexible de
juicio, en lugar de centrarse en estipulaciones estrechas de
recuento o duración de los síntomas que pueden mejorar la confiabilidad
pero no necesariamente validez. Estos diagnósticos ICD­11
Sin embargo, las pautas para su uso en entornos clínicos tienen
sometido a rigurosas pruebas de campo; Los cambios en las directrices
diagnósticas de la CIE­10 a la CIE­11 no son simplemente arbitrarios o
caprichosos, sino que reflejan el resultado de
avances continuos en la ciencia nosológica.
Sin embargo, el hecho de que el capítulo de la CIE­11 se base
en directrices clínicas más que en puntos de corte específicos
trazar límites, nuevamente plantea una serie de cuestiones importantes
consideraciones. Primero, las pautas de diagnóstico de la CIE­11.
Poner mucho énfasis en el "criterio clínico".
— la angustia y el deterioro asociados con
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21 Página 21 de 24

síntomas. En segundo lugar, aunque se han incluido constructos Además de sus direcciones de correo electrónico, se puede contactar a los siguientes autores a través

dimensionales en varios lugares de la CIE­11, éste sigue siendo de Twitter:

DJ: @DanJStein
un sistema en gran medida categórico que no incorpora una KMP: @pikekm
evaluación precisa de las variaciones de los síntomas. En
tercer lugar, nuevamente habrá una tentación de cosificar los Intereses en conflicto DJS ha
límites particulares establecidos por el sistema de clasificación, recibido subvenciones de investigación u honorarios de consultoría de Lundbeck y Sun.

incluso cuando esto no sea explícitamente previsto, pasando

MB ha recibido subvenciones/apoyo para investigación de los NIH, el Centro de Investigación Cooperativa,
por alto inapropiadamente la carga de enfermedad asociada la Fundación Simons para el Autismo, el Consejo contra el Cáncer de Victoria, la Fundación
con presentaciones subclínicas o subestimando para la Investigación Médica Stanley, el Fondo de Beneficios Médicos, el Consejo Nacional de

inapropiadamente la resiliencia de aquellos que cumplen con Investigación Médica y de Salud, el Fondo para el Futuro de la Investigación Médica, Beyond Blue
y Rotary Health. , A2 milk company, Meat and Livestock Board, Woolworths, Avant y la Harry
los requisitos. umbrales clínicos. Estas consideraciones Windsor Foundation, ha sido ponente para Astra Zeneca, Lundbeck, Merck, Pfizer, y ha sido
nuevamente apuntan a la naturaleza provisional de las consultor para Allergan, Astra Zeneca, Bioadvantex, Bionomics, Collaborative Medicinal Desarrollo,
Lundbeck Merck, Pfizer y Servier.
clasificaciones de los trastornos mentales, a la necesidad de
una evaluación individualizada complementaria y a la importancia deMMenfoques conceptuales no reduccionistas.
ha presidido el Grupo de Trabajo de la CIE­11 sobre Trastornos del Estado de Ánimo y de Ansiedad
En resumen, nuestra visión de la clasificación psiquiátrica en y ha sido miembro del Grupo de Trabajo del DSM­5 sobre Trastornos del Estado de Ánimo.
Aparte de esto, no tiene posibles conflictos de intereses que declarar.
general, y de la CIE­11 en particular, evita la visión demasiado
AMR, PdJ, PB, PS y YAdV declaran que no tienen intereses en competencia.
optimista de que la nosología puede o debe resolver todos los EV ha recibido subvenciones y ha trabajado como consultor, asesor o ponente de CME para las
debates clave en el campo, y se mantiene alejada de la visión siguientes entidades: AB­Biotics, Abbott, Allergan, Angelini, Dainippon Sumi­tomo Pharma, Galenica,

excesivamente pesimista de que la clasificación de los trastornos Janssen, Lundbeck, Novartis, Otsuka, Sage, Sanofi­Aventis, y Takeda.
mentales es inherentemente profunda y necesariamente KMP no informa conflictos ni intereses contrapuestos. Formó parte del Grupo de Consulta Cultural
defectuosa. La salud mental global está íntimamente ligada a para el DSM­5. Ha recibido fondos de Shire Pharmaceutical para un estudio de investigación

los objetivos de desarrollo sostenible [137], y la CIE­11 de un investigador independiente.

CMG no informa conflictos ni intereses en competencia, pero informa sobre varios intereses más amplios
proporciona una herramienta importante para estos esfuerzos. que, sin embargo, no influyeron en este documento, incluido el de consultor de Sunovion y Weight
En particular, su enfoque en la aplicabilidad global y la utilidad Watchers International, honorarios por conferencias, actividades de CME y presentaciones en

clínica en entornos de atención primaria no especializados conferencias científicas, y regalías de Guilford Press y Taylor & Francis Publishers para libros
académicos.
maximizará la probabilidad de que sea adoptado por NAF ha recibido honorarios personales de Sun, Abbott, Lundbeck, Taylor and Francis y Oxford
profesionales y administradores de salud mental, así como University Press; honorarios personales y apoyo no financiero de Otsuka­Lundbeck, MHRA, BAP,

mejorará su aplicación en entornos no especializados. y su RANZCP y Wiley; subvenciones y apoyo no financiero de la UE, ECNP y Shire; apoyo no financiero
de la Asociación India de Psiquiatría Biológica, la OMS, el CINP, el Foro Internacional de Trastornos
utilidad para ampliar las intervenciones basadas en evidencia. del Estado de Ánimo y la Ansiedad, el Colegio Internacional de Trastornos del Espectro Obsesivo
Por lo tanto, la nueva clasificación de los trastornos mentales Compulsivo y RCPsych; y subvenciones y apoyo no financiero de NIHR, MRC y Wellcome.

en la CIE­11 y las pautas de diagnóstico que la acompañan

representan un avance importante, aunque iterativo, para este campo.
PTC­K fue presidente del Subgrupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Género del DSM­5.

Agradecimientos DJS cuenta WG fue miembro del Grupo de Trabajo de la APA sobre Trastornos Psicóticos. Fue miembro del

con el apoyo de la Unidad SAMRC sobre Riesgo y Resiliencia en Trastornos Mentales. Grupo Asesor Temático de la OMS sobre Trastornos Mentales y del Comportamiento, y es miembro del
Grupo de Coordinación del Estudio de Campo, del Comité Asesor Médico y Científico de la FIC ICD­11

MB cuenta con el apoyo de una beca de investigación principal senior del Consejo Nacional de la OMS y del Grupo Asesor de la OMS sobre la Implementación de la CIE­11.
de Investigación Médica y de Salud (NHMRC) (1059660 y 1156072).
EV tiene el apoyo de la Spanish Ministry of Science, Innovation and Universities (PI15/00283) AM, CRB, DJS, WG, MM, AM, KMP, NAF, PB y PTC­K fueron miembros del Grupo Asesor Internacional

integrado en el Plan Nacional de I+D+I y cofinanciado por el ISCIII­Subdirección General de y/o Grupos de Trabajo de Expertos involucrados en el desarrollo de los Trastornos Mentales, del

Evaluación y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER); CIBERSAM; and the Comisionado Comportamiento o del Neurodesarrollo de la CIE­11.

para Universidades e Investigación del DIUE de la Generalidad de Cataluña en el Bipolar Disorders GMR es miembro de la Secretaría de la OMS, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias.

Group (2017 SGR 1365) y el proyecto SLT006/17/00357 from PERIS 2016­2020 (Departamento de No tiene intereses en competencia relacionados con esta presentación.

Salud), BÚSQUEDA Programme/Generalitat de Catalunya .

Detalles del autor 1

NAF cuenta con el apoyo de una subvención de acción COST (CA16207; red europea para el uso Unidad del Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica sobre Riesgo y Resiliencia en Trastornos

problemático de Internet; cooperación europea en ciencia y tecnología).
Contribuciones de los autores
Todos los autores participaron en la redacción del manuscrito y aceptaron su publicación. Todos
los autores leyeron y aprobaron sus secciones del manuscrito final. DJS y GMR (autores
correspondientes) leyeron y aprobaron todas las secciones del manuscrito final.
información de los autores
Salvo que se indique específicamente, las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores
y no representan las políticas o posiciones oficiales de la OMS.
Mentales, Departamento de Psiquiatría e Instituto de Neurociencia, Universidad de Ciudad del Cabo,
Ciudad del Cabo 2 , Sudáfrica.
Centro de Adicciones y Salud Mental, Hospital de
3
Niños enfermos, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá. Departamento de
Psiquiatría y Psicoterapia, Facultad de Medicina, Universidad Heinrich­Heine, Düsseldorf, Alemania.
4
Universidad Deakin, IMPACT, Instituto de Salud Física y Mental y
Traducción Clínica, Facultad de Medicina, Barwon Health, Geelong, Australia.
5
Orygen, el Centro Nacional de Excelencia en la Juventud
Salud Mental y Centro de Salud Mental Juvenil, Parkville, Australia. 6
Instituto Florey de Neurociencia y Salud Mental, Parkville, Australia.
7
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Melbourne, Parkville, Australia.
8
Unidad de Trastornos Bipolares, Hospital Clínic, Instituto de Neurociencias, Universidad de Barcelona,
9
IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Cataluña, España. Departamento de
Psiquiatría, Universidad de Campania 'L. Vanvitelli', Nápoles, Italia. 10Departamento de Psicología del
Desarrollo, Centro Interdisciplinario de Psicopatología y
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Stein et al. Medicina BMC (2020) 18:21
Regulación de las emociones, Universidad de Groningen, Groningen, Países Bajos.
11Departamento de Psicología – Psicopatología e Intervención Clínica, Universidad
de Zurich, Zurich, Suiza. 12Departamento de Investigación de Psicología Clínica,
Educativa y de la Salud, University College London, Londres, Reino Unido.
13Departamento de Psiquiatría, Facultad de Médicos y Cirujanos Vagelos de
la Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EE. UU. 14Departamento de
Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT, EE.
UU. 15Hertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust y Universidad de
Hertfordshire, Welwyn Garden City, Reino Unido. 16Instituto de Investigación
Sexual, Medicina Sexual y Psiquiatría Forense, Centro Médico Universitario
Hamburgo­Eppendorf, Hamburgo, Alemania. 17Departamento de Psicología Médica,
Amsterdam UMC, Amsterdam, Países Bajos. 18Departamento de Salud Mental y Abuso
de Sustancias, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
Recibido: 2 de octubre de 2019 Aceptado: 9 de enero de 2020
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