INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

OTROS TIPOS DE EXPENDIO DE COMIDAS PREPARADAS NCP, INCLUYEN LA PREPARACIÓN Y EL EXPENDIO PARA CONSUMO INMEDIATO DESDE VEHÍCULOS, PUESTOS MÓVILES, KIOSCOS, FRITANGUERIAS; LAS
ACTIVIDADES DE LAS HELADERÍAS, ESTABLECIMIENTOS DE COFFEE SHOP Y FUENTES DE SODA, ENTENDIDOS COMO LOS ESTABLECIMIENTOS DONDE SE SIRVEN HELADOS Y BEBIDAS DE FRUTAS NATURALES PARA EL
CONSUMO INMEDIATO

Nombre o razón social

PIMIENTA CATERING Y EVENTOS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901014800

Dirección Teléfono Fax

CL 49A 36 - 82 INTE 201 3175910046

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

ADMINISTRACION@PIMIENTAEVENTOS.COM ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3561901
OTROS TIPOS DE EXPENDIO DE COMIDAS PREPARADAS NCP, INCLUYEN LA PREPARACIÓN Y EL EXPENDIO PARA CONSUMO INMEDIATO DESDE VEHÍCULOS, PUESTOS MÓVILES, KIOSCOS, FRITANGUERIAS; LAS

Dirección Teléfono Fax

CL 49 A # 36 - 82 3185361322

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

MONTILLA MORONTA YOLIMAR YAMALI

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 7495562 09091989 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 35 # 50 - 23 3009533553

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA MEDELLIN U R SERVICIOS GENERALES

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ASEADORES Y FUMIGADORES DE OFICINAS, HOTELES Y OTROS ESTABLECIMIENTOS 3:4

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

05102023 1300000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
09012024 12:30:00 S Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

5:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL DÍA 09/01/2023 SIENDO LAS 12:30PM EN LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA PIMIENTA CATERING Y EVENTOS EN EL PASILLO QUE DIRIGE DE COCINA A PRELIMINAR Y ZONA DE
ASEO, LA COLABORADORA YOLIMAR YAMALI MONTILLA MORONTA CON DOCUMENTO PPT 7495562 QUIEN SE ENCONTRABA REALIZANDO LA LABOR DE SERVICIOS GENERALES LA
CUAL CONSISTE EN: REALIZAR LAS ACTIVIDADES DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE TODAS LAS ÁREAS COMUNES DE LA PLANTA. MANIFIESTA QUE: ME ENCONTRABA REALIZANDO MI
LABOR HABITUAL, ME DIRIGÍA HACIA EL ÁREA DE ASEO, EN EL PASILLO SE ENCONTRABA UN ARRUME DE CANASTAS VACÍAS EN ESE MOMENTO VENIA PASANDO UN COMPAÑERO Y
CUANDO LE DI VÍA PARA QUE PASARA UNA DE LAS CANASTAS ME CAYÓ SOBRE LA ESPALDA PROVOCÁNDOME DOLOR E IMPIDIÉNDOME SEGUIR CON MI LABOR.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ARRIETA SALGADO AURA MARIA CC TI CE NU PA 1003466028

Cargo AUXILIAR SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 09-01-2024 14:48:37

Fecha de recibido en ARL SURA 09-01-2024 14:48:37 Fecha Impresión 09-01-2024 14:48:45

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2