MINISTERIO DE SALUD

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE

LOTE

PAGINA
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIÓN
MONTES ORTIZ LIZBETH
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIÓN
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ANTENCIÓN

2018 ENERO CENTRO DE SALUD PARATIA MEDICINA DNI 45564347 DRA. MONTES ORTIZ LIZBETH
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DITRTITO DE PROCEDENCIA PERMIETRO, EVALUACION TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROFOMETRICA ESTAB SERVI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
LEC CIO Y/O ATIVIDAD DE SALUD
DIAGNOSTICO LAB. CODIGO
CIE/CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: HUAYTA HUAYTA GUILLERMINA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 11/02/1981
1205 A PESO 78 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
2 PARATIA M PC
8 40847337 36 M TALLA 1.57 C C 2. DOLOR AGUDO P D R R520
8 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: VILCA CAJIA DANY LIZBETH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 08/03/2002
2119 A PESO 69 N N 1. RINOFARINGITIS AGUDA P D R J00X
2 PARATIA M PC
8 71842498 15 M TALLA 1.52 C C 2. RINITIS ALERGICA P D R J30.4
8 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: LIMACHI SURCO LOURDES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 30/4/2003
3037 A PESO 49 N N 1. CONTUSION DE HOMBRO P D R S400
2 PARATIA M PC
8 75864618 14 M TALLA 1.46 C C 2. DOLOR AGUDO P D R R520
8 F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: VILVA CAJIA ROSY EDITH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 18/02/2004
3237 A PESO 53 N N 1. FARINGITIS AGUDA P D R J029
2 PARATIA M PC
8 71842500 13 M TALLA 154 C C 2. DOLOR AGUDO P D R R520
8 F Pab
D Hb R R 3. RINITIS ALERGICA P D R J30.4
5 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: VILCA CAJIA ROSMERY LISBETH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 02/07/2009
6220 A PESO 25 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
2 PARATIA M PC
8 61692253 8 M TALLA 1.27 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. FIEBRE, NO ESPECIFICADI P D R R509
6 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: VILCA CAJIA ROSMERY FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 02/07/2009
6221 A PESO 28 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
2 PARATIA M PC
8 61692254 8 M TALLA 1.27 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. DOLOR AGUDO P D R R520
7 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: VILCAZAN CABANA JORDY FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 27/06/2013
7317 A PESO 18 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
2 PARATIA M PC
8 80931728 4 M TALLA 104 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: CABANA VILCA BALVINA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 31/03/1972
143 A PESO 80 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
2 PARATIA M PC
9 O2158499 46 M TALLA 1.52 C C 2. GASTRITIS AGUDA P D R K297
8 F Pab
D Hb R R 3. DOLOR AGUDO P D R R520
9 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: CAJIA TITO MERY FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 08/05/1972
2630 A PESO 49 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
2 PARATIA M PC
9 O2158551 45 M TALLA 1.47 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. RINITIS ALERGICA P D R J30.4
10 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: SUPO QUISPE GUILLERMO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1942
370 A PESO 72 N N 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
4 PARATIA M PC
9 O2157734 75 M TALLA 1.61 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. P D R
11 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE:CAYLLAHUA CABANA SIENA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 04/02/1962
576 A PESO 51 N N 1. GASTRITIS P D R K297
2 PARATIA M PC
9 O2157966 55 M TALLA 1.51 C C 2. COLECISTITIS AGUDA P D R K810
8 F Pab
D Hb R R 3. DOLOR AGUDO P D R R520
12 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: CABANA MAMANI TEOBALDO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 01/07/64
4903 A PESO 83 N N 1. OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO P D R R104
4 PARATIA M PC ESPECIFICADOS
9 O2165195 53 M TALLA 1.72 C C 2. COLECISTITIS AGUDA P D R K810
8 F Pab
D Hb R R 1. AMIGDALITIS AGUDA P D R J039
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDADY CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA
DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) P= DX PRESUNTIVO

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX DEFINITIVO

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO R= DX REPETIDO (CONTROL)

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ANTENCIÓN

2018 ENERO CENTRO DE SALUD PARATIA MEDICINA DNI 45564347 DRA. MONTES ORTIZ LIZBETH
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DITRTITO DE PROCEDENCIA TIPO DE
PERMIETRO, EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROFOMETRICA ESTAB SERVI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
LEC CIO Y/O ATIVIDAD DE SALUD
DIAGNOSTICO LAB. CODIGO
CIE/CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: VILCA CAJIA ROSMERY LISBETH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 02/07/2009
6220 A PESO 25 N N 1. DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO P D R A09X
2 PARATIA M PC ORIGEN INGECCIOSO
9 61692253 8 M TALLA 1.27 C C 2. OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO P D R R104
ESPECIFICADOS
8 F Pab
D Hb R R 3. P D R
14 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: SUPO QUISPE GUILLERMO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1942
370 A PESO 72 N N 1. BRONQUITIS AGUDA P D R J209
4 PARATIA M PC
9 O2157734 75 M TALLA 1.61 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. DOLOR AGUDO P D R R520
15 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: MAMANI VDA DE VARGAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: 04/07/1937
889 A PESO 42 N N 1. BRONQUITIS AGUDA P D R J209
2 PARATIA M PC
10 O2157627 80 M TALLA 1.35 C C 2. FARINGITIS AGUDA P D R J029
8 F Pab
D Hb R R 3. RINITIS ALERGICA P D R J30.4
16 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

17 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

18 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

19 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

20 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

21 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

22 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

23 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

24 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

25 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDADY CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA
DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) P= DX PRESUNTIVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX DEFINITIVO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO R= DX REPETIDO (CONTROL)
(*) Opcional