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ACCESO ABIERTO
Citación:Sung SI, Chang YS, Kim J, Choi JH, Ahn SY, Park
WS (2019) Evolución natural del conducto arterioso con
manejo conservador no intervencionista en bebés
extremadamente prematuros nacidos entre las 23 y las
28 semanas de gestación. PLoS ONE 14(2): e0212256.
https://doi.org/10.1371/journal. teléfono.0212256
Editor:Umberto Simeoni, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois, FRANCIA
Recibió:12 de agosto de 2018
Aceptado:22 de enero de 2019
Publicado:13 de febrero de 2019
Derechos de autor:©2019 Cantado et al. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de
atribución de Creative Commons , que permite el uso, la
distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier
medio, siempre que se acredite el autor original y la fuente.
Declaración de disponibilidad de datos:Todos los datos relevantes
están dentro del manuscrito.
Fondos:Este estudio fue apoyado por subvenciones del
Proyecto 20 por 20 (Best #3, GFO1150091) del Centro
Médico Samsung, Seúl, República de Corea. El financiador
no participó en el diseño del estudio, la recopilación y el
análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación
del manuscrito.
Conflicto de intereses:Los autores han declarado
que no compita existen intereses.
PLOS UNO |htt ps://doi.org/10.1371/journal.pone.021225613 de febrero de 2019
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Evolución natural del conducto arterioso con manejo
conservador no intervencionista en recién nacidos
extremadamente prematuros nacidos a las 23-28
semanas de gestación
se en cantado☯, Yun Sil Chang☯, Jisook Kim, Jin Hwa Choi, So Yoon Ahn, Won Soon ParkIDENTIFICACIÓN*
Departamento de Pediatría, Centro Médico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, Seúl,
Corea
☯Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo.
* wonspark@skku.edu,ws123.park@samsung.com
Abstracto
Este estudio tuvo como objetivo determinar el curso natural del conducto arterioso permeable
(PDA) con manejo conservador no intervencionista y si la presencia y/o duración prolongada
de PDA hemodinámicamente significativo (HS) aumentaba el riesgo de mortalidad y
morbilidad en recién nacidos extremadamente prematuros (EPT). Revisamos
retrospectivamente los registros médicos de los bebés con EPT nacidos entre las 23 y las 28
semanas de gestación (n = 195) desde enero de 2011 hasta junio de 2014, cuando el PDA se
manejó con tratamiento conservador no intervencionista. Estratificamos a los lactantes en tres
subgrupos de 23–24, 25–26 y 27–28 semanas y analizamos la prevalencia y evolución natural
del CAP HS, definido como dependencia del ventilador y tamaño del CAP�2 mm. Los análisis
de regresión multivariable determinaron si la presencia y/o la duración prolongada del CAP HS
aumentaba el riesgo de mortalidad y/o morbilidad. La incidencia global de CAP HS fue del 57
% (111/195) al final de la primera semana posnatal. En los análisis de subgrupos, los bebés con
23 a 24 semanas de gestación tuvieron la incidencia más alta (93 %, 50/54), con 64 % (47/74)
durante 25 a 26 semanas y 21 % (14/67) durante 27 a 28 semanas. semanas. Seis (5 %) de 111
lactantes con CAP HS fueron dados de alta sin cierre del conducto, 4 tuvieron cierre
espontáneo de CAP durante el seguimiento y se realizó el cierre del dispositivo en 2 lactantes.
En los análisis multivariados, la presencia o la duración prolongada (por semana) de HS PDA
no se asoció con el riesgo de mortalidad y/o morbilidad. El cierre espontáneo de HS PDA se
logró en su mayoría, incluso en bebés TEP, con un enfoque conservador no intervencionista.
Introducción
El conducto arterioso permeable persistente (PDA) en bebés prematuros se asocia con una
mayor mortalidad y morbilidad, incluida la displasia broncopulmonar (DBP), necrotizante
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 Curso natural de PDA en bebés con TEP

Abreviaturas:DBP, displasia broncopulmonar; CE, cierre enterocolitis (NEC) y hemorragia intraventricular (HIV), pero falta evidencia que respalde sus relaciones causales.1
temprano dentro de las 2 semanas; EG, edad gestacional; HIS,
–4 ]. Una hipótesis profundamente arraigada es que el cortocircuito de izquierda a derecha es una causa directa
hemodinámicamente insignificante; HS, hemodinámicamente
de resultados adversos en los recién nacidos prematuros con PDA persistente; por lo tanto, las secuelas en
significativo; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales;
desarrollo son una función de la magnitud y la duración de la derivación ductal de izquierda a derecha.1,6]. Esta
PDA, conducto arterioso permeable; VPI, recién nacido muy

prematuro. hipótesis ha sugerido el cierre obligatorio del CAP lo antes posible con tratamiento médico y/o quirúrgico para el
CAP persistente en recién nacidos prematuros.5 ,6 ]. Sin embargo, se carece de evidencia convincente sobre la
eficacia terapéutica y la seguridad de la terapia médica o quirúrgica convencional del CAP a partir de metanálisis y
algunos estudios prospectivos pequeños.7 ,8 ]. Una alta tasa de cierre espontáneo del CAP, incluso en lactantes
con peso extremadamente bajo al nacer (ELBW), ha provocado una tendencia en el tratamiento del CAP hacia
enfoques conservadores más permisivos y menos agresivos.7 – 11 ].

Pocos estudios han monitoreado cronológicamente el curso natural del PDA persistente con un
enfoque no intervencionista, especialmente en bebés extremadamente prematuros (EPT), debido a la
administración temprana de tratamiento médico y/o quirúrgico dirigido al cierre.10,12]. Anteriormente,
demostramos que un enfoque no intervencionista para el PDA hemodinámicamente significativo (HS) se
asocia con una DBP significativamente menor en comparación con el cierre obligatorio en bebés con TEP
con 23 a 26 semanas de gestación.13 ]. El objetivo principal del presente estudio fue presentar el curso
natural del CAP HS antes y después del alta hospitalaria hasta el cierre en una cohorte retrospectiva de
lactantes con EPT nacidos entre las 23 y las 28 semanas de gestación que se sometieron a un manejo no
intervencionista del CAP. Dado que nos enfocamos en el curso natural de HS PDA en bebés que recibieron
tratamiento conservador exclusivamente, pudimos investigar el cambio temporal de HS PDA sin
interferencia del tratamiento efectivo de PDA activo. El objetivo secundario de este estudio fue comparar la
mortalidad y las morbilidades neonatales seleccionadas entre pacientes con y sin HS PDA y determinar si la
duración prolongada de HS PDA tenía un efecto adverso sobre el riesgo de mortalidad y morbilidad.

Métodos
La recopilación de datos fue aprobada por la Junta de Revisión Institucional de Samsung Medical Center
(SMC) con renuncia al consentimiento informado para la revisión retrospectiva de expedientes (IRB No.
SMC 2016-10-045). Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 203 bebés EPT nacidos entre
las 23 y las 28 semanas de gestación que ingresaron en la UCIN del SMC desde enero de 2011 hasta junio
de 2014 (Figura 1 ). Después de excluir a los lactantes que fallecieron antes de la primera ecocardiografía y
los que tenían cardiopatías congénitas o anomalías congénitas múltiples, se incluyeron para el análisis 195
lactantes con EPT. Estratificamos a los bebés EPT en 23–24, 25–26 y 27–28 semanas de gestación y
comparamos la mortalidad y las morbilidades como BPD, NEC y IVH según la presencia o ausencia y la
duración de HS PDA. HS PDA se definió como�2 mm con shunt de izquierda a derecha predominante en la
ecocardiografía (ACUSON SeQuoia C512; Siemens Medical Solutions, Mountain View, California, EE. UU.)
realizada inicialmente al final de la primera semana posnatal y necesidad de soporte ventilatorio con
síntomas y signos sugestivos de sintomatología PDA que incluye soplo cardíaco, hipotensión, aumento de
la presión del pulso o deterioro respiratorio. La ecocardiografía inicial se aplazó hasta el final de la primera
semana porque el cierre ductal espontáneo temprano podría ocurrir durante la primera semana incluso en
bebés con TEP.10 ]. PDA no HS se definió como PDA<2 mm en la ecocardiografía, o no hubo necesidad de
soporte ventilatorio independientemente del tamaño del PDA. Se realizó una ecocardiografía de
seguimiento si ocurría algún síntoma/signo sugestivo de PDA y regularmente en intervalos de 2 a 4
semanas hasta el cierre del PDA.

Durante el período de estudio, todos los bebés con CAP fueron tratados con tratamiento
conservador no intervencionista sin ningún tratamiento de rescate. Restricción juiciosa de líquidos fue

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Figura 1. Incidencia inicial de HS-PDA, HIS-PDA y cierre temprano al final de la primera semana posnatal según subgrupo de
edad gestacional.EG, edad gestacional; HS-PDA, conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo; HIS-PDA,
conducto arterioso permeable hemodinámicamente insignificante.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212256.g001

mantenida durante los dos primeros meses de vida. El volumen de líquido objetivo se individualizó para
cada lactante después de la evaluación clínica de la sobrecarga de volumen, incluido el cambio de peso
corporal, la hiponatremia o la cardiomegalia. Cuando la condición de los bebés EPT con HS PDA se
deterioró clínicamente con síntomas y signos de HS PDA, el neonatólogo a cargo evaluó si la condición
deteriorada se debía a HS PDA y consideró el tratamiento de rescate para el PDA, incluida la ligadura
quirúrgica.
Las características clínicas analizadas fueron edad gestacional (EG), peso al nacer, Apgar al minuto y 5
min, sexo, pequeño para la edad gestacional y corioamnionitis. La EG se determinó por el último período
menstrual materno y la prueba de Ballard modificada. Pequeño para la edad gestacional se definió como
peso al nacer<percentil 10. La corioamnionitis fue confirmada por patología placentaria. La insuficiencia
renal oligúrica se definió como la diuresis<0,5 ml/kg/día para�24 horas combinado con creatinina sérica�
2,0 mg/dl. La disfunción renal no oligúrica se definió como la creatinina sérica �2,0 mg/dl sin oliguria.

Medidas de resultado incluida la mortalidad, TLP definida como necesidad de�oxígeno suplementario a las 36
semanas de gestación [14 ], IVH (grado 2, grado�3) [15 ], leucomalacia periventricular, NEC (etapa de Bell�IIb) [
dieciséis ], y retinopatía del prematuro (ROP) (etapa 2,�3) [17 ]. No se recopilaron datos sobre los resultados del
desarrollo neurológico a largo plazo.
Para demostrar el curso temporal natural de HS PDA según la edad gestacional, se analizaron las tasas
de incidencia acumulada para la permeabilidad ductal a las 23–24, 25–26 y 27–28 semanas de gestación. Se
usaron análisis de regresión multivariable para calcular las razones de probabilidad ajustadas para la
mortalidad y morbilidad de DBP, Hiv (grado�3), NEC (etapa de campana�IIb), y ROP (etapa�3) con
intervalos de confianza del 95% según la presencia o duración prolongada (por aumento de 7 días) de HS
PDA.

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 Curso natural de PDA en bebés con TEP

Figura 2. Tasa de incidencia acumulada de permeabilidad ductal durante la hospitalización en lactantes con CAP inicial de HS
según grupo de edad gestacional.PDA, conducto arterioso permeable; EG, edad gestacional.

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Análisis estadístico
Las diferencias estadísticas entre los bebés con y sin HS PDA se probaron mediante χ2pruebas para
variables nominales yt-pruebas o Mann-WhitneytuPruebas para variables continuas. Las tasas de
incidencia acumulada de PDA se demostraron según el grupo GA (Figura 2 ) usando estimaciones de
Kaplan-Meier, y las diferencias se compararon usando la regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se
realizó un análisis multivariable mediante regresión logística binaria para calcular las razones de
probabilidad ajustadas para el riesgo de resultados neonatales por presencia de CAP HS en lactantes con
cualquier CAP. El impacto de la duración de la permeabilidad ductal también se probó mediante un análisis
multivariable en lactantes con HS PDA. un valor p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. El
análisis estadístico se realizó con el software STATA 13.0 (STATACorp LP, College Station, TX, EE. UU.) y R
3.0.3 (Viena, Austria;http://www.R-project.org ).

Resultados

Curso natural de PDA en bebés con TEP

Entre los bebés con una EG de 23 a 28 semanas nacidos durante el período de estudio, se excluyeron 8
bebés debido a muerte antes de la primera ecocardiografía (n = 4), cardiopatía congénita (n = 2) y
anomalías congénitas múltiples (n = 2) . Se incluyeron 195 lactantes con EPT para análisis adicionales. De
acuerdo con la ecocardiografía realizada inicialmente al final de la primera semana postnatal, entre 195
bebés EPT, 111 (57 %) tenían PDA HS, 38 (19 %) tenían PDA no HS y 46 (24 %) tenían cierre temprano de
PDA (Figura 1 ). En los análisis de subgrupos, la tasa de prevalencia de HS PDA fue dependiente de GA,
mostrando la tasa más alta de 93 % (50/54) en bebés con 23 a 24 semanas de gestación, seguida por 64
% (47/74) con 25 a 26 semanas y la tasa más baja de 21% (14/67) con 27-28 semanas.

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Para 111 bebés con PDA HS, el tamaño del PDA fue similar entre los subgrupos. La edad posnatal media
del cierre del CAP durante la hospitalización en días posnatales (P) de 53 en lactantes con 23 a 24 semanas
de gestación se retrasó significativamente en comparación con P 41 para lactantes con 25 a 26 semanas de
gestación o P 36 para lactantes con 27 a 28 semanas (Figura 2 ,tabla 1 ). Seis (5%) de 111 lactantes con CAP
HS fueron dados de alta sin cierre. En el seguimiento, 4 lactantes tuvieron cierre espontáneo del conducto
en la ecocardiografía a los 4, 4, 5 y 9 meses de edad posnatal. En los 2 lactantes restantes, el CAP se cerró
mediante oclusión transcatéter a los 12 y 13 meses de edad. Los 38 recién nacidos con DAP no HS tuvieron
cierre espontáneo durante la hospitalización a una edad posnatal de 37,7 ± 13,7 días (mínimo 14 días,
máximo 80 días). Aunque el tratamiento de rescate se planificó como intervención de respaldo, incluida la
ligadura quirúrgica, ningún niño con o sin HS PDA recibió realmente el tratamiento de rescate durante la
hospitalización.

Características clínicas
Los hallazgos demográficos y clínicos en los lactantes con EPT según la presencia de HS PDA se muestran
enTabla S1 . El grupo de PDA HS (-) incluyó PDA no HS y cierre ductal espontáneo temprano. Mientras que
la EG total, el peso al nacer y la puntuación de Apgar a 1 y 5 min en los lactantes sin HS PDA fueron
significativamente más altos que en los lactantes con HS PDA (valor p de<0,01 para cada variable), no se
observaron diferencias significativas en la EG y el peso al nacer entre los subgrupos de lactantes EPT con o
sin HS PDA pareados por EG. La puntuación de Apgar a 1 y 5 min fue menor en los lactantes con CAP HS
(valor de p<0,01 y 0,01, respectivamente). La incidencia de SGA en lactantes con una EG de 27 a 28
semanas con HS PDA fue significativamente mayor que la de los lactantes con GA emparejados sin HS PDA
(valor de p = 0,02).

Ingesta de líquidos y energía, y función renal

La ingesta media inicial de líquidos a P 1 de 67 ml/kg/día se incrementó gradualmente a 116 ml/kg/día
para lactantes con HS PDA y 122 ml/kg/día para lactantes sin HS PDA. No se observaron diferencias
significativas en la ingesta de líquidos entre los dos grupos de P1 a P 28 (Mesa S2 ). La ingesta de energía,
la función renal y el uso de fármacos diuréticos no fueron significativamente diferentes entre los lactantes
con o sin HS PDA.
Aunque los lactantes con y sin HS PDA mostraron niveles similares de creatinina sérica máxima durante las
primeras 2 semanas de vida, los lactantes con HS PDA tenían un mayor riesgo de insuficiencia renal oligúrica (12
% frente a 2 %, valor de p = 0,02) y disfunción renal no oligúrica ( 19% versus 2%, valor p<0,01) en comparación
con los lactantes sin HS-PDA.

Tabla 1. Características del CAP HS según subgrupo de edad gestacional

Total (n = 111)
EG 23-24 semanas (n = 50) EG 25-26 semanas (n = 47) EG 27-28 semanas (n = 14) Total (n = 111)
Primer diagnóstico de CAP, día 7,6 ± 1,7 6,1 ± 2,0 6,8 ± 4,8 6,4 ± 2,6
Tamaño del PDA en el momento del primer diagnóstico, mm 2,5 ± 0,5 2,6 ± 0,5 2,4 ± 0,5 2,5 ± 0,6
Edad al cierre del PDA, días (min-max) 53 ± 26 (24–200) 41 ± 15 (11–79)� 36 ± 18 (7–70)� 49 ± 31
PDA abierto hasta el alta
norte (%) 3 (6) 2 (4) 1 (7) sesenta y cinco)

Cierre espontáneo durante el seguimiento, n (%) 2 (4) 1 (2) 1 (7) 4 (4)

Edad al cierre espontáneo, meses 5, 9 4 4 -
Edad al cierre del dispositivo, meses 13 12 N/A -

HS, hemodinámicamente significativo

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Resultados adversos
La incidencia de resultados adversos como la mortalidad durante la hospitalización y las
morbilidades de DBP, Hiv (�3), NEC (�2b), ROP (�3) y la sepsis no fue significativamente diferente
entre los lactantes con o sin HS PDA (Mesa S3 ). No hubo diferencia en el crecimiento en el momento
del alta hospitalaria entre los lactantes con o sin CAP HS.

Razones de probabilidad ajustadas para el riesgo de resultados adversos

En los análisis multivariados, las razones de probabilidad ajustadas para el riesgo de resultados adversos, como la
mortalidad durante la hospitalización y las morbilidades investigadas, no aumentaron significativamente por la
presencia de HS PDA (Tabla 2 ). Las probabilidades ajustadas de desarrollar mortalidad o morbilidad no
aumentaron significativamente por la duración prolongada (por semana) de HS PDA (Tabla 3 ).

Discusión
La evolución natural del CAP, especialmente en los lactantes con EPT, no se ha estudiado bien porque el CAP se
trata con frecuencia. Nuestros datos ilustraron el curso natural del PDA utilizando una cohorte retrospectiva de
bebés con EPT que recibieron un tratamiento conservador no intervencionista. HS PDA se observó sólo en el 57%
de los pacientes al final de la primera semana posnatal. El cierre espontáneo del CAP se logró en el 97% (189/195)
antes del alta hospitalaria y en un 2% adicional (4/195) durante el seguimiento en la consulta externa. El cierre del
dispositivo se llevó a cabo solo en el 1 % (2/195) de los lactantes TEP con 23 a 28 semanas de gestación. De
acuerdo con nuestros datos, Semberova et al. informaron el cierre espontáneo del CAP en el 85 % de los lactantes
con MBPN que se sometieron a un tratamiento conservador del CAP sin intervención médica ni quirúrgica [18 ].
Rolland et al. observaron una tasa de cierre espontáneo del 73 % en lactantes con EPT nacidos antes de las 28
semanas, sin ningún tratamiento específico para cerrar el CAP [12 ]. En conjunto, estos hallazgos sugieren que el
cierre espontáneo del CAP, incluso en lactantes con EPT cerca del límite de viabilidad, se puede lograr con un
tratamiento conservador no intervencionista. Por lo tanto, estos hallazgos sugieren que la exposición a los riesgos
de las intervenciones terapéuticas para el cierre ductal, incluso en los lactantes con TEP, podría no estar
justificada.
El cortocircuito grande pero no pequeño del PDA de izquierda a derecha causa consecuencias hemodinámicas
significativas que incluyen disminución de la presión arterial sistémica y el flujo sanguíneo a los órganos, aumento de la
presión y el flujo sanguíneo pulmonar, edema pulmonar y disminución de la distensibilidad pulmonar.19 –22 ]. Sin
embargo, sigue siendo incierto si un CAP grande provoca un aumento de la mortalidad y/o alguna morbilidad neonatal
específica. Varios estudios clínicos han identificado bebés prematuros con grandes volúmenes de derivación de PDA
utilizando un sistema de puntuación de PDA compuesto. A pesar de la falta de pruebas sobre su relación directa de causa y
efecto, en estos estudios se observa una asociación significativa entre un gran volumen de derivación del CAP y
morbilidades como la displasia broncopulmonar.23 –26 ]. En contradicción con estos resultados,

Tabla 2. Odds ratios ajustados para el riesgo de resultados adversos por presencia de CAP HS

Resultado O ajustado�(IC del 95 %) valor p

Mortalidad durante la hospitalización 0,74 (0,25–2,22) 0.59
Hemorragia intraventricular grado III-IV 1,89 (0,53–6,77) 0.33
Retinopatía del prematuro (�etapa 3) 0,88 (0,25–3,11) 0.84
Displasia broncopulmonar 1,57 (0,70–3,53) 0.27
Enterocolitis necrotizante (�etapa IIb) 1,24 (0,39–3,98) 0.72
Sepsis comprobada por hemocultivo 1,27 (0,55–2,93) 0.58

OR, razón de probabilidades; IC, intervalo de confianza

�ajustado por edad gestacional, peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, uso prenatal de esteroides

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Tabla 3. Razones de probabilidad ajustadas para el riesgo de resultados adversos por duración (por semana) de HS PDA

Resultado O ajustado�(IC del 95 %) valor p

Mortalidad durante la hospitalización 0,99 (0,97–1,01) 0.34
Hemorragia intraventricular grado III-IV 1,07 (0,83–1,39) 0.59
Retinopatía del prematuro (�etapa 3) 1,01 (0,83–1,24) 0.91
Displasia broncopulmonar 1,27 (0,96–1,68) 0.09
Enterocolitis necrotizante (�etapa IIb) 0,91 (0,37–2,24) 0.83
Sepsis comprobada por hemocultivo 0,99 (0,79–1,24) 0,95

OR, razón de probabilidades; IC, intervalo de confianza

�ajustado por edad gestacional, peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, uso prenatal de esteroides

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en nuestro estudio, la presencia de HS PDA, definida como�2 mm con shunt predominante de izquierda a
derecha en la ecocardiografía solo en lactantes con EPT que recibieron asistencia respiratoria con síntomas
y signos que sugerían PDA sintomático (soplo cardíaco, hipotensión, aumento de la presión del pulso y
deterioro respiratorio), no se asoció significativamente con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad.
Las morbilidades fueron Hiv grave, BPD, NEC, sepsis y ROP; en los análisis multivariados, las
comparaciones se realizaron en relación con los lactantes sin CAP HS. Por lo tanto, el desarrollo de
herramientas diagnósticas nuevas y efectivas que incluyan hallazgos clínicos, bioquímicos y
ecocardiográficos es necesario para identificar mejor a los bebés con HS PDA que requieren tratamiento
médico y/o quirúrgico específico.
Además de la magnitud, la larga duración de una gran derivación del PDA podría ser una causa importante de
morbilidad. Schena et al. demostró que los bebés con<Las 28 semanas de gestación con PDA E3 y/o E4
hemodinámicamente significativo (basado en un sistema de puntuación propuesto por McNamara y Sehgal)
tenían un riesgo adicional de 1,7 veces cada semana para el desarrollo de DBP, pero no el PDA pequeño y no
significativo.26,27]. Por el contrario, en nuestro estudio, la fecha media de cierre del PDA HS de P 53 en lactantes
EPT de 23 a 24 semanas de gestación fue significativamente más larga que la P 41 para lactantes con 25 a 26
semanas de gestación y P 36 para lactantes de 27 a 28 semanas de gestación. . La duración prolongada por
semana de HS PDA no se asoció con una mayor mortalidad y/o morbilidad, incluida la DBP, en análisis
multivariados. De acuerdo con nuestros datos, nuestro estudio previo mostró una incidencia significativamente
menor de DBP a pesar del cierre significativamente retrasado del CAP con HS a una P media de 44 con el abordaje
no intervencionista en comparación con el cierre obligatorio quirúrgico primario anterior a una P media de 13 [13
]. Sin embargo, los efectos perjudiciales de la ligadura quirúrgica podrían superar los efectos beneficiosos del
cierre anterior del CAP en nuestro estudio anterior. Por lo tanto, nuestros datos retrospectivos previos y actuales
muestran un resultado favorable para el manejo conservador no intervencionista para HS PDA en bebés con TEP,
al menos respaldando la seguridad y viabilidad del enfoque no intervencionista.13 ]. Actualmente estamos
realizando un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado que compara la eficacia
terapéutica del tratamiento farmacológico exclusivo con ibuprofeno oral frente a la terapia con placebo
(NCT0212819) para determinar si la terapia farmacológica acorta el tiempo de exposición a HS PDA y si esto
podría mejorar la mortalidad y la morbilidad. asociado con PDA.

Las razones de la falta de aumento de la mortalidad y/o morbilidad a pesar de la exposición prolongada
con el manejo conservador no intervencionista podrían atribuirse a una terapia de fluidos juiciosa durante
las primeras 4 semanas de vida. En nuestros estudios anteriores y actuales, la baja ingesta de líquidos a
partir de una media de 67 ml/kg/día en P1 con alta humidificación ambiental y aumentando a<Se
alcanzaron 116 ml/kg durante las primeras 4 semanas de vida sin restringir la ingesta calórica ni aumentar
la incidencia de disfunciones electrolíticas y renales.13 ]. Teniendo en cuenta el pico mayor y tardío del
nivel de creatinina sérica durante las primeras semanas posnatales en los lactantes EPT,

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indicativo de filtración glomerular baja, el éxito del enfoque conservador no intervencionista para HS PDA podría depender

de mantener objetivos de ingesta baja de líquidos para evitar la sobrecarga de líquidos durante las primeras 4 semanas de

vida.28,29]. Liebowitz y Clyman informaron una mayor incidencia del 67 % de CAP de moderado a grande en comparación

con nuestros datos del 57 % y el desarrollo posterior de un aumento de la DBP/muerte mediante el tratamiento

conservador con una ingesta inicial media de líquidos de 166 ml/kg/día en P1 y 2 [30 ]. Semberova et al informaron que,

además de una fecha media de cierre posterior a la que mostraron nuestros datos para los lactantes<A las 26 semanas de

edad gestacional, el 15 % de los lactantes con MBPN que recibieron abundante ingesta de líquidos fueron dados de alta

con CAP abierto. Este hallazgo fue mucho más alto que nuestros datos que muestran que solo el 3 % de los bebés con EPT

fueron dados de alta con PDA abierto [18 ]. Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que la fluidoterapia meticulosa

para evitar la ingesta excesiva de líquidos podría ser esencial para reducir la prevalencia de HS PDA y mejorar su cierre más

temprano, reduciendo la mortalidad y/o morbilidad asociadas.31 ].

Las limitaciones de este estudio incluyen la naturaleza retrospectiva de un estudio observacional no controlado
en un solo centro y un pequeño número de bebés en los subgrupos de 23 a 24 semanas de gestación sin HS PDA
(n = 4) y 27 a 28 semanas de gestación con PDA HS (n = 11). Un intervalo amplio y heterogéneo entre las sesiones
de ecocardiografía de seguimiento (cada 2 a 4 semanas) podría no permitir comparaciones precisas de los tiempos
de cierre espontáneo entre los grupos. Reconocemos la falta de datos sobre el crecimiento a largo plazo y los
resultados del desarrollo neurológico. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego prospectivo en curso aclarará
estas cuestiones (NCT0212819). Criterios arbitrarios para HS PDA definidos como tamaño de PDA�2 mm en
ecocardiografía con shunt de izquierda a derecha predominante solo en lactantes intubados y ventilados
mecánicamente con síntomas/signos de CAP y/o deterioro respiratorio podría ser otra limitación. La información
detallada de los hallazgos ecocardiográficos que indican sobrecarga de volumen del lado izquierdo del corazón no
estaba disponible y no se ajustó al tamaño corporal en este estudio. Aunque ninguno de los bebés con EPT recibió
ninguna intervención independientemente de la presencia de CAP con HS o sin HS en este estudio, identificamos a
los bebés con CAP con HS de manera estricta para determinar el curso natural del CAP con HS y para evitar la
posibilidad de sesgo de selección. favoreciendo a los lactantes sin PDA HS con una condición menos grave [26,32].
Elegimos evaluar el CAP a la semana de vida para evitar el sesgo de confusión causado por la alta tasa de cierre
del CAP del 30 al 40 % dentro de la primera semana de vida.

[10,32–33 ]. Sugerimos la necesidad de desarrollar definiciones más detalladas y precisas de HS PDA para
identificar mejor a los bebés de alto riesgo que podrían beneficiarse de la intervención terapéutica.
En conclusión, la presencia de HS PDA definida como�2 mm de tamaño y la dependencia del
ventilador no aumentaron la mortalidad ni las morbilidades asociadas, como DBP, Hiv y ECN. Aunque el
cierre natural del CAP del SA se retrasó significativamente en los lactantes con 23 a 24 semanas de
gestación en comparación con los lactantes con 25 a 28 semanas de gestación, no se observó un aumento
significativo de la mortalidad y/o la morbilidad en los lactantes con CAP del SA con un enfoque
conservador no intervencionista con restricción de líquidos juiciosa y meticulosa sin terapia medial y/o
quirúrgica. Estos hallazgos justifican un futuro estudio prospectivo aleatorizado para determinar los
posibles beneficios y riesgos a corto y largo plazo del tratamiento convencional no intervencionista del CAP
HS en lactantes con EPT.

Información de soporte
Tabla S1. Características demográficas en lactantes con o sin CAP HS según subgrupo de
edad gestacional.HS, hemodinámicamente significativo; PDA, conducto arterioso permeable; EG,
edad gestacional;�valor p<0,05 frente a PDA HS (+). (DOCX)

Tabla S2. Ingesta de líquidos y energía y función renal en lactantes con o sin HS PDA.
Insuficiencia renal oligúrica (diuresis<0,5 ml/kg/día para�24 horas + creatinina sérica>2.0

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mg/dL); disfunción renal no oligúrica (sin oliguria + creatinina sérica>2,0 mg/dL); uso de diuréticos (�3
días durante las primeras 2 semanas de vida);�valor p<0,05 frente a PDA HS (+). (DOCX)

Tabla S3. Resultados adversos de los lactantes con o sin HS PDA según el subgrupo de edad
gestacional.HS, hemodinámicamente significativo; PDA, conducto arterioso permeable; EG, edad
gestacional,�valor p<0,05 frente a HS-PDA (+). (DOCX)

Contribuciones de autor
Conceptualización:Se In Sung, Yun Sil Chang, Won Soon Park.

Curación de datos:Jisook Kim, Jin Hwa Choi.

Análisis formales:Se In Sung, Yun Sil Chang.

Investigación:Así que Yoon Ahn.

Metodología:Jisook Kim, Jin Hwa Choi.

Supervisión:So Yoon Ahn, Won Soon Park.

Validación:Se In Sung.

Redacción – borrador original:Se In Sung, Yun Sil Chang.

Redacción – revisión y edición:Jisook Kim, Jin Hwa Choi, So Yoon Ahn, Won Soon Park.

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