Guía de Práctica de ISUOG: papel de la ecografía en
la detección y el seguimiento de la preeclampsia
Comité de Estándares Clínicos (CEC) predicción y prevención eficaces ha sido un objetivo
La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y
Ginecología (ISUOG), es una organización científica que
promueve la práctica clínica segura, y la enseñanza e
investigación de alta calidad, relacionada con el
diagnóstico por imágenes en el ámbito de la salud de la
mujer. El Comité de Estándares Clínicos de la ISUOG
tiene el cometido de desarrollar Guías de Práctica y
Consensos que les proporciona a los trabajadores de la
salud un enfoque basado en consensos, de expertos, para
el diagnóstico por imágenes. Estas guías pretenden reflejar
lo que para la ISUOG es considerado como la mejor
práctica al momento de su publicación. Aunque la ISUOG
ha hecho todo lo posible para garantizar que las guías sean
precisas, ni la sociedad ni sus empleados o miembros
aceptan ninguna responsabilidad por las consecuencias de
cualquier dato inexacto, opiniones o declaraciones
emitidas por el CEC. Los documentos del Comité de
Estándares Clínicos de la ISUOG no pretenden establecer
estándares legales de prácticas, dado que la interpretación
de las evidencias que subyacen estas guías puede estar
influenciadas por circunstancias individuales, protocolos
locales y recursos disponibles. Las Guías aprobadas
pueden ser libremente distribuidas con el consentimiento
de la ISUOG.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades hipertensivas del embarazo afectan
hasta el 10% de las mujeres embarazadas y la incidencia
mundial agrupada de preeclampsia (PE) es
aproximadamente del 3%. Variaciones significativas entre
países desarrollados y países en desarrollo pueden
atribuirse a diferencias verdaderas o diferencias que
surgen de la adquisición de datos. La PE y sus
complicaciones son un importante contribuyente a la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el
mundo. Dado que la atención oportuna y eficaz puede
mejorar el resultado de PE, el desarrollo de estrategias de
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
importante de la atención prenatal y de la investigación. La
P E e s u n a enfermedad multisistémica d e origen
multifactorial: se trata de placentación defectuosa, estrés
oxidativo, autoinmunidad, activación de trombina y
plaquetas, inflamación intravascular, disfunción
endotelial, un desequilibrio en la angiogénesis y mala
adaptación cardiaca materna. La invasión defectuosa de la
placenta está asociada fuertemente con la mayoría de los
casos de PE temprana y severa. Por el contrario, la
placentación defectuosa parece ser menos importante para
el desarrollo de PE que se manifiesta más tarde en el
embarazo, por ejemplo, después de 34 semanas. En
comparación con embarazos afectados por la enfermedad
de aparición temprana, en aquellos que se complicaron con
PE en o cerca del periodo, la placenta tiene una frecuencia
significativamente menor de anormalidades, y factores
maternos (por ejemplo, síndrome metabólico o
hipertensión crónica) tienen una significancia
relativamente mayor. Las diferencias entre PE de
aparición temprana o tardía también se observan en
factores de riesgo, capacidad de respuesta vascular
materna, rendimiento de la detección y la eficacia de la
prevención.
El aumento en el conocimiento de la fisiopatología de la
PE se refleja en las estrategias actuales de tamizaje, que se
basan en la historia, demografía, biomarcadores
(incluyendo presión arterial) y Doppler de arterias
uterinas.
Hay actualmente más de 10 000 artículos indexados en
PubMed relacionados con el tamizaje, que ilustran el gran
interés en este tema. Menos de una quinta parte de estos
tratan con la detección temprana, siendo este un desarrollo
de la última década. El objetivo de estas guías es revisar
evidencia más reciente y, cuando sea posible, proporcionar
recomendaciones basadas en la evidencia con respecto al
papel de la ecografía en el tamizaje y el seguimiento de
PE. Estas guías se enfocan en los aspectos
técnicos/clínicos de la detección, sin extenderse a las
cuestiones económicas y políticas de la salud incluyendo
la conveniencia y el costo-efectividad del examen.
Además, estas Guías fueron desarrolladas con la
suposición de que los recursos necesarios para la
implementación de la detección y seguimiento (equipos,
examinadores, experiencia) están disponibles. Los pasos y
los procedimientos descritos en estas Guías no tienen la
intención de actuar como estándar legal para el servicio
clínico.
TERMINOLOGIA: DETECCIÓN VS
PREDICCIÓN
Aunque los términos “detección” y “predicción” se
utilizan con frecuencia indistintamente, la detección o
tamizaje es en realidad un proceso más amplio, a partir de
la invitación de una población a participar y terminando
con el tratamiento para individuos identificados como de
alto riesgo. Predicción, o el cálculo de riesgo para la
enfermedad, es un elemento integral del proceso de
detección, pero no es equivalente a detectar, como este
último también implica una intervención que se ofrece a
las personas en alto riesgo, y tiene como objetivo alterar la
historia natural de la condición diagnostica y en última
instancia, mejorar los resultados. La detección en la
atención prenatal ha sido utilizada comúnmente para
ofrecer la opción de la terminación oportuna del embarazo
a los padres de los fetos con condiciones intratables; esta
es una extensión del ámbito de la Organización Mundial
de la Salud sobre tamizaje, que es la prevención de la
enfermedad. Para el propósito de estas Guías, en el
contexto de PE, ‘detección’ es el termino preferido cuando
la identificación de casos de riesgo puede conducir a la
prevención de su desarrollo, mientras que ‘predicción’ es
el termino preferido cuando no hay evidencia de que la
identificación de mujeres en situación de riesgo mejorará
sus resultados con el tiempo.
INFORMACIÓN PERTINENTE AL
EXAMINADOR
Recomendación
Los examinadores que participan en la detección de la
PE deben tener conocimientos actualizados con
respecto a los principales factores de riesgo para PE
(PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
Dado que el tamizaje con ultrasonido para PE no debe ser
aislado del concepto general de la atención prenatal, es
aconsejable que los profesionales que detectan PE tengan
conocimiento actualizado sobre los factores de riesgo
comprobados y el objetivo de identificarlos durante el
cribado. Una evaluación global del riesgo debe abarcar
cuatro grandes áreas, incluyendo el perfil de riesgo
personal (incluyendo edad, origen étnico, paridad,
tabaquismo, historia médica y obstétrica y método de
concepción), perfil de riesgo metabólico (incluyendo
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índice de masa corporal (IMC) e historia de diabetes),
perfil de riesgo cardiovascular (incluyendo las
condiciones existentes cardiovasculares y medición de la
presión sanguínea arterial media) y perfil de riesgo
placentario (incluyendo Doppler de arteria uterinas y
biomarcadores séricos maternos).
DETECCIÓN DE PREECLAMPSIA USANDO
ULTRASONIDO
El uso del ultrasonido como una herramienta para la
detección/predicción de PE se basa en el hecho de que la
placentación defectuosa resulta en la transformación
incompleta de las arterias espirales. Lesiones
histopatológicas vellosas y vasculares placentarias son de
cuatro a siete veces más comunes en PE que en los
embarazos sin PE y están asociados con una mayor
resistencia al flujo de sangre de la arteria uterina. La
medición de la impedancia (o resistencia) al flujo en las
arterias uterinas en la evaluación Doppler hace
cuantificable la transformación incompleta de las arterias
espirales.
¿Qué índice Doppler usar?
Recomendación
El índice de pulsatilidad (IP) se debe utilizar para el
examen de resistencia de arterias uterinas en el
contexto de la detección de PE (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: B).
Tal como se describe en las Guías de Práctica ISUOG en
el uso de la ecografía Doppler en obstetricia, el radio
sistólico/diastólico (S/D), el índice de resistencia (IR) e IP
son los tres índices más conocidos con los cuales se
describe las ondas flujo-velocidad arterial. IP es el índice
más comúnmente usado; su ventaja sobre IR en la
evaluación de las ondas de Doppler de la arteria uterina es
que IP incluye en su cálculo el valor medio de todas las
velocidades máximas durante el ciclo cardiaco, en lugar de
sólo dos puntos en el ciclo cardíaco como en el IR.
Además, IP es más estable y no se aproxima a infinito
cuando hay valores diastólicos ausentes o invertidos.
Muescas de la arteria uterina también se han utilizado en
la detección de PE, la presencia de muescas bilaterales está
asociada con indicaciones de disfunción endotelial
materna (baja dilatación de flujo-mediado de la arteria
braquial). A pesar de su plausibilidad teórica como un
marcador de detección, muescas bilaterales no son poco
comunes en los embarazos normales de primer trimestre,
que se producen en el 43% de los casos, lo que reduce su
especificidad. Del mismo modo, muescas de la arteria
uterina en el segundo trimestre tiene una sensibilidad
similar a la del aumento de IP, pero para una tasa de
detección positiva mayor, y puede haber un grado de
subjetividad al definir muescas, lo que limita aún más el
valor de este hallazgo como un marcador de detección.
Un metaanálisis de 2008 indica que el aumento de IP, solo
o combinado con muescas, es el índice de Doppler más
predictivo para PE. Una cantidad considerable de
evidencia publicada desde entonces indica la superioridad
de IP medio de la arteria uterina como el índice de Doppler
preferido para el cribado de PE, y este es el índice utilizado
para la detección y la prevención en el primer trimestre.
Primer trimestre
Recomendación
Examen Doppler de las arterias uterinas en las
semanas 11 + 0 a 13 + 6 se puede realizar ya sea por
vía transabdominal o transvaginal, de acuerdo con las
preferencias locales y recursos (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
Consejo técnico
La detección del IP de arterias uterinas en primer
trimestre del percentil >90 detecta el 48% de las
mujeres que van a desarrollar PE temprana y el 26%
de las que van a desarrollar cualquier PE, para una tasa
de detección positiva de 10% (NIVEL DE
EVIDENICA: 2 ++).
Examen Doppler de arterias uterinas en el primer
trimestre: técnica. El Doppler de las arterias uterinas se ha
estudiado más ampliamente en el período comprendido
entre el 11 + 0 a 13 + 6 semanas. Este es un tiempo común
para una ecografía en el primer trimestre en muchos
países, y por lo tanto práctico en términos de logística. La
evaluación temprana no ha sido estudiada ampliamente
debido a la invasión del trofoblasto todavía no es
suficientemente avanzada como para ser evaluable.
Para la evaluación transabdominal de primer trimestre de
la resistencia de las arterias uterinas, se obtiene
inicialmente un corte sagital medio del útero y el cuello
uterino. Usando mapeo de flujo color, el transductor se
inclina suavemente hacia los lados, de manera que las
arterias uterinas se identifican con flujo de sangre a alta
velocidad a lo largo del lado del cérvix y el útero (Figura
1). La puerta de muestreo de la onda de impulsos Doppler
debe ser estrecha (fijada en aproximadamente 2 mm) y
posicionada ya sea en la rama ascendente o descendente
de la arteria uterina en el punto más cercano al orificio
cervical interno, con un ángulo de insonación <30 ◦. Con
el fin de verificar que la arteria uterina está siendo
examinada, la velocidad sistólica máxima debe ser 60
cm/s. El IP se mide cuando se obtienen por lo menos tres
formas de onda idénticas. La metodología detallada se
puede encontrar en un artículo de consejos prácticos
publicado en esta revista. Siguiendo este enfoque, el IP de
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la arteria uterina se puede medir en más de 95% de los
casos.
Figura 1 Ecografía Doppler de las arterias uterinas transabdominal en
el primer trimestre. El bucle de la arteria uterina se encuentra en una
sección paracervical, y al menos tres formas de onda idénticas se
registran, utilizando un ángulo insonación tan cerca de 0 ◦ como sea
posible.
Evaluación transvaginal de resistencia de la arteria uterina
sigue los mismos principios. La mujer se coloca en la
posición de litotomía, con la vejiga vacía, y una sonda
transvaginal se utiliza para obtener una vista sagital del
cuello del útero. La sonda se mueve entonces lateralmente
hasta que se vea el plexo vascular paracervical, y la arteria
uterina se identifica a nivel del orificio cervical interno.
Las mediciones se toman con un ángulo de insonación
<30◦.
Recomendación
La metodología estandarizada, como se describe en
estas guías, debe ser seguidas para la evaluación de
los índices de Doppler de las arterias uterinas
(PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
La adherencia a una metodología estandarizada es esencial
para asegurar mediciones reproducibles. Los estudios que
evalúan la reproducibilidad de esta técnica han
demostrado coeficientes de correlación intraclase/
concordancia del interobservador de 0,80-0,85. Sin
embargo, los límites de acuerdo fueron encontrados ser tan
altos como ± 35% para el transvaginal y ± 40% para el
enfoque transabdominal. Sobre esta base, la
reproducibilidad del método debe ser interpretado como
siendo pobre a moderado. Además de las diferencias
causadas por los observadores, los índices de Doppler
pueden cambiar durante un examen, debido a factores tales
como las contracciones uterinas y los cambios en la
frecuencia cardíaca. Aunque el efecto de estos factores no
se puede prevenir, la adherencia a un protocolo de examen
estandarizado es imperativo para minimizar la variabilidad
dependiente del operador, como error sistemático en las
mediciones puede afectar a la tasa de detección positiva.
Consejo técnico
El percentil 95 del IP promedio de la arteria uterina
obtenida utilizando un enfoque transabdominal entre
11 + 0y 1 + 6 semanas es 2,3 (NIVEL DE
EVIDENICA: 2 +).
La resistencia de arterias uterinas es más alta en la
medición transvaginal en comparación con la
transabdominal; el percentil 95 del IP promedio de
arterias uterinas obtenido utilizando un enfoque
transvaginal es de aproximadamente 3,10 para
longitudes craneocaudal (LCC) de hasta 65 mm,
disminuyendo gradualmente con el aumento de LCC
a partir de entonces (NIVEL DE EVIDENICA: 2 +).
El IP de arterias uterinas también puede verse afectada
por factores maternos, incluyendo el origen étnico,
IMC y PE previa (NIVEL DE EVIDENICA: 2 ++)
Recomendación
Dado que los factores maternos pueden afectar el IP
de arterias uterinas, su inclusión en un modelo de
selección multifactorial debe, siempre que sea posible,
ser preferido sobre su uso como una prueba
independiente con absolutos puntos de corte
(GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
El percentil 95 del IP promedio de arterias uterinas
obtenido utilizando un enfoque transabdominal es de
aproximadamente 2,35 para el período de 11 + 0 a 13 + 6
semanas, sin cambios o sólo una pequeña tendencia a
disminuir durante este período. En dos estudios
comparativos, el enfoque transvaginal dio
significativamente lecturas mayores en comparación con
el enfoque transabdominal, con IP promedio de 1,98 vs
1.83 y 1.60 vs 1.52. La razón de esto puede ser que la
ecografía transvaginal permite una mayor proximidad del
transductor al recipiente y ángulos inferiores de
insonación. El percentil 95 del IP promedio de arterias
uterinas obtenida por vía transvaginal han sido reportados
aproximadamente 3,10 para LCC de hasta 65 mm,
disminuyendo progresivamente a partir de entonces para
llegar a 2,36 en una LCC de 84mm.
En las mujeres que no desarrollaron PE, el IP de arterias
uterinas puede verse afectado por factores maternos,
incluyendo el origen étnico (origen africano se asocia con
un aumento de IP), índice de masa corporal (disminución
de IP a medida que aumenta el IMC) y PE previa (se asocia
con un mayor IP). La asociación entre la disminución de
IP y el aumento del IMC no es clara; el efecto
vasodilatador del aumento de los niveles de estrógenos en
estas mujeres en la circulación uterina se ha postulado
como una causa potencial. Un corte absoluto numérico de
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IP de la arteria uterina puede, por lo tanto, no muestra
resistencia de la arteria, y se ha sugerido que IP de la
arteria uterina de primer trimestre debería expresarse
como múltiplos de la mediana (MoM) en lugar de valores
absolutos.
Recomendación
La media del IP de arterias uterinas debería ser el
índice Doppler de elección para el cribado en el primer
trimestre (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
En uno de los primeros estudios utilizando la metodología
estándar actual para la evaluación Doppler de arterias
uterinas en el primer trimestre, un IP promedio > percentil
95 tuvo una sensibilidad del 27% para PE y una
sensibilidad del 60% para PE requiriendo parto antes de
32 semanas. Estudios posteriores utilizaron el IP más bajo
(es decir, IP del lado con menor resistencia) porque las
estimaciones puntuales para el área bajo la curva de
características operativas del receptor (AUC) fueron
marginalmente mejor cuando se utilizó el más bajo en
lugar de IP promedio en el modelo de regresión (0,91 vs
0,90 para PE temprana). Sin embargo, los intervalos de
confianza para las AUC se superponen, y la superioridad
del IP más bajo de arteria uterina no fue confirmada por
otro estudio grande (AUC, 0,79 y 0,76 para el promedio
de IP más bajo para el resultado de la PE temprana, con la
superposición de los IC). Ambas técnicas son aceptables,
pero el IP promedio de arterias uterinas es el índice más
comúnmente utilizado para el examen Doppler de primer
y segundo trimestre, y los valores de referencia
predeterminados en la mayoría de software comercial se
aplican a esta.
Muescas bilaterales han sido asociadas con un aumento
del riesgo de 22 veces para PE y un nueve veces mayor
riesgo para neonatos pequeños para la edad gestacional
(SGA, por sus siglas en inglés); sin embargo, se puede
observar en alrededor de 50% de las mujeres embarazadas
a las 11 + 0 a 13 + 6 semanas. Por tanto, este marcador
tiene una tasa muy baja especificidad para PE. Un
metaanálisis reciente informó que el examen Doppler de
arterias uterinas en el primer trimestre puede predecir
47,8% de los casos PE temprana (7,9% tasa de falsos
positivos), 39,2% de los casos de restricción temprana del
crecimiento fetal (6,7% tasa de falsos positivos) y 26,4%
de los casos de PE en cualquier etapa (6,6% tasa de falsos
positivos), cuando se utiliza como un punto de corte el
percentil 90 de IP o IR. Sin embargo, la detección
combinada (incluyendo factores maternos, la presión
sanguínea arterial media materna, Doppler de la arteria
uterina y la medición del factor de crecimiento placentario
(PIGF)) tiene un rendimiento predictivo superior (como se
detalla más adelante) y, si está disponible, debe ser
preferido sobre el tamizaje basado en Doppler.

Segundo trimestre
Recomendación
• El examen Doppler de las arterias uterinas en el
segundo trimestre se puede realizar ya sea por vía
transabdominal o transvaginal, de acuerdo con las
preferencias locales y recursos (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
Examen de Doppler en el segundo trimestre de arterias
uterinas: técnica. La resistencia de flujo de la arteria
uterina puede ser evaluada ya sea transabdominal o
transvaginal. La técnica transabdominal es similar a la de
primer trimestre, siendo la mayor diferencia las arterias
uterinas derecha e izquierda son identificadas en el cruce
aparente con las arterias ilíacas externas, en lugar de
paracervicalmente. Después de que las arterias se
identifican, el Doppler de onda pulsada se utiliza para
obtener ondas. Cuando se obtienen al menos tres formas
de onda consecutivos similares, el IP se mide y se registra
la presencia o ausencia de muescas diastólica precoz.
En la técnica transvaginal, se pidió a la mujer vaciar su
vejiga y se coloca en la posición de litotomía dorsal. La
sonda de ultrasonido se inserta en el fórnix anterior, y el
cuello uterino es identificado en el plano sagital medio. La
sonda se mueve entonces en el fórnix lateral y las arterias
uterinas se identifican a cada lado usando Doppler color
en el nivel del orificio cervical interno. El Doppler de onda
pulsada se utiliza para obtener tres formas de onda
consecutivos similares. El IP entonces se puede medir y la
presencia o ausencia de muesca diastólica precoz se puede
grabar. El examen de la forma de onda Doppler de la
arteria uterina después de este enfoque es viable en el 99%
de las mujeres, como en el primer trimestre, usando un
enfoque transvaginal o transabdominal, se debe tener
cuidado para mantener el ángulo de insonación <30 ◦ y la
velocidad sistólica máxima > 60 cm/s para garantizar que
la arteria uterina en lugar de la arteria arqueada está siendo
examinado.
Consejo técnico
Como en el primer trimestre, el IP de la arteria uterina
en el segundo trimestre es mayor cuando se mide
transvaginal (NIVEL DE EVIDENCIA: 2 ++).
El percentil 95 del IP promedio de arterias uterinas es
1,44 para el enfoque transabdominal y 1,58 para el
enfoque transvaginal en las23 semanas (NIVEL DE
EVIDENCIA: 2 +).
El percentil 95 del IP promedio de arterias uterinas
disminuye en aproximadamente 15% entre 20 y 24
semanas, y en <10% entre 22 y 24 semanas (NIVEL
DE EVIDENCIA: 2 ++).
Recomendación
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
El promedio del IP arterias uterinas se debe utilizar
para la predicción de PE. En caso de una placenta
unilateral, un aumento unilateral IP no parece
aumentar el riesgo de PE si el promedio del IP dentro
de límites normales (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: B).
Similar al primer trimestre, cuando las arterias uterinas se
examinan transvaginal, las lecturas del IP son más altos
comparados con los obtenidos usando el enfoque de
transabdominal. En una serie comparativa de 96 mujeres
entre 20 y 26 semanas, el IP promedio fue de 1,07 con el
transvaginal y 0,96 con el enfoque transabdominal. El
ángulo medio de insonación fue menor usando ultrasonido
transvaginal (10,0 ◦ vs 17.5 ◦); sin embargo, IP siendo un
tasa, la razón más probable de las diferencias entre los
valores transabdominal y transvaginal es la diferente
localización anatómica al examen. Ambas técnicas tienen
reproducibilidad similar (coeficiente de concordancia del
interobservador, 0,86 vs 0,81; límites de acuerdo ± 35%).
El percentil 95 del IP promedio de arterias uterinas a 23
semanas obtenidos con un enfoque transabdominal se ha
informado que es 1,44, y el obtenido con un enfoque
transvaginal es 1,58. El percentil 95 del IP promedio de
arterias uterinas disminuyen en aproximadamente 15%
entre las 20 y 24 semanas, y por <10% entre 22 y 24
semanas.
En placenta situada de manera unilateral, la resistencia del
flujo uterino en el lado contralateral se incrementa
habitualmente. Un aumento del IP unilateralmente no
parece estar asociada con un mayor riesgo de PE si el
promedio del IP está dentro de los límites normales.
Rendimiento de la predicción de PE en el segundo
trimestre. El rendimiento predictivo de Doppler de la
arteria uterina es mejor para la PE de inicio temprano; un
estudio de más de 32 000 mujeres indicó que, para una tasa
de falsos positivos del 10%, el IP de arterias uterinas por
sí solo puede predecir 85% de los casos de PE de inicio
temprano, en comparación con 48% de los casos de
aparición tardía cuando se combina con factores maternos.
Además, el riesgo de PE temprana parece aumentar con el
aumento de resistencia de la arteria uterina; un promedio
de IP de 1,6 se asoció con una relación positiva de
probabilidad (LR +) de 3,07, un IP promedio de 1,8 con
un LR + de 8,00 y un IP promedio de 2,2 con un LR + de
27.08 (mediciones transvaginales). En general, la
velocimetría Doppler de la arteria uterina tiende a predecir
mejor los casos más graves y complicados. Por ejemplo,
Por ejemplo, se encontró que el promedio de IP > 1.65 (en
la ecografía transvaginal) predecía el 41% de todos los
casos de PE, pero cuando se analizaron los subgrupos, la
tasa de predicción fue de 69% para PE con restricción del
crecimiento fetal y de 24% para PE con fetal de
crecimiento normal. Este hallazgo puede explicarse por el
hecho de que la impedancia alta en las arterias uterinas
refleja la placentación defectuosa, lo que tiene un efecto
perjudicial concomitante sobre el crecimiento fetal.
Muescas bilaterales diastólicas en la forma de la onda
Doppler de la arteria uterina también se asocia con un
mayor riesgo de PE. Sin embargo, para la misma tasa de
falsos positivos, el IP de arterias uterinas se asocia con
mejor sensibilidad que las muescas, lo que le evitó su
adición a la detección, aunque no todos los estudios
apoyan esto.
En cuanto a la salud materna, un estudio de 491 mujeres
que se sometieron a ecocardiografía transtorácica en el
momento de la prueba de detección de PE en el segundo
trimestre, mostró que las mujeres con IP promedio de
arterias uterinas en el percentil > 90 (que fue de 1.25 en
ese estudio) tuvieron una mayor prevalencia de defectos
cardiacos no diagnosticados, funcionalmente
significativos (4,4%) en comparación con mujeres con IP
promedio normal (0,3%). Esta prevalencia fue
particularmente alta entre las mujeres migrantes.
Tercer trimestre
Consejo técnico
Aunque la velocimetría de arterias uterinas se puede
evaluar transvaginal, el método más común de examen
Doppler de arterias uterinas en el tercer trimestre
utiliza un enfoque transabdominal (NIVEL DE
EVIDENCIA: 4).
El percentil 95 del IP promedio de arterias uterinas es
1,17 obtenido usando un enfoque transabdominal en
30-34 semanas (NIVEL DE EVIDENCIA: 2 +).
Recomendaciones
Actualmente no hay ensayos aleatorios sobre el
impacto de la detección de PE en el tercer trimestre
sobre los resultados maternos, fetales y neonatales; en
consecuencia, su aplicación en la práctica habitual no
puede recomendarse en la actualidad (PUNTO DE
BUENA PRÁCTICA).
El IP promedio de arterias uterinas se debe utilizar
para la predicción de PE, si esto se ofrece en el tercer
trimestre (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
El método estándar para el examen Doppler examen de
arterias uterinas en el tercer trimestre es por vía
transabdominal, similar a la del segundo trimestre. En un
gran estudio multicéntrico en el Reino Unido, el percentil
90 y 95 del IP promedio de arterias uterinas a las 30 + 0 y
34 + 6 semanas fueron 1,03 y 1,17, respectivamente. El
promedio de IP de arterias uterinas en el percentil > 95
(5% tasa de falsos positivos) por sí sola podría predecir
54% de PE antes de 37 semanas y 14% de PE ≥ 37
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
semanas. Las tasas correspondientes para el IP promedio
del percentil > 90 (tasa de 10% de falsos positivos) fueron
68% y 14%, respectivamente, destacando los malos
resultados de los estudios Doppler solo en la predicción de
PE. El mismo grupo evaluó la eficacia de la detección a
las 35-37 semanas, el hallazgo de que el Doppler de
arterias uterinas solo era un predictor pobre para PE;
incluso cuando se combina con factores maternos, la tasa
de detección fue del 26% para una tasa de falsos positivos
del 5% y 37% para tasa de falsos positivos del 10%.
El flujo invertido diastólico de arterias uterinas se ha
informado de forma esporádica en el tercer trimestre y, en
los casos de insuficiencia placentaria, se asocia con
resultados adversos, tales como la progresión a eclampsia
o fallecimiento intrauterino.
Cambios Longitudinales En Los Índices de Doppler
Consejo técnico
El aumento de la resistencia de las arterias uterinas
persistente del primer trimestre al segundo trimestre
puede identificar a las mujeres con mayor riesgo de
PE (NIVEL DE EVIDENCIA: 2 ++).
Recomendación
Dado que las estrategias de prevención (por ejemplo,
aspirina en dosis bajas) para reducir el riesgo de PE
son eficaces si se inicia en el primer trimestre, su uso
debe ser iniciado tan pronto como sea posible en las
mujeres identificadas como de alto riesgo, sin tener
que esperar para evaluar la evolución del Doppler en
el segundo trimestre (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
Así como las mediciones de la sección transversal de los
índices Doppler, sus cambios longitudinales han sido
estudiados en la predicción de PE. Un estudio que
examinó secuencialmente el Doppler de arterias uterinas a
las 11–14 y 19–22 semanas (n = 870) informó que el 73%
de los casos con aumento del IP en el primer trimestre se
normalizaron en el segundo trimestre. Mujeres con
aumento del IP tanto en el primer como en el segundo
trimestre tuvieron el mayor riesgo (37,5%) de resultados
adversos del embarazo, es decir, restricción del
crecimiento o trastorno hipertensivo. En contraste, las
mujeres con IP normal en el primer trimestre tuvieron una
probabilidad del 95% de mediciones normales en el
segundo trimestre, y este fue el grupo con la menor
incidencia de resultados adversos (5,3%).
Otro índice que ha sido probado es la diferencia entre el IP
de arterias uterinas del segundo trimestre y del primer
trimestre, ambos expresados en MoM para las edades
gestacionales correspondientes. Una creciente brecha
entre el primero y el segundo trimestre del MoM de IP,
refleja una transformación defectuosa de la arteria espiral,
que parecía ser el predictor más exacto para PE temprana
(AUC, 0,85) y PE prétermino (AUC, 0,79). Otro estudio
en 104 mujeres con aumento del IP de arterias uterinas a
las 20–22 semanas informó que los hallazgos anormales
persistieron a las 26–28 semanas en el 59.6% de los casos;
las mujeres con un IP persistentemente aumentado tenían
un mayor riesgo de PE (16% frente a 1%), SGA (32%
frente a 1%) e ingreso en una unidad de cuidados
intensivos neonatales (26% frente a 4%), en comparación
con las mujeres en quienes el IP se normalizó.
Un problema con la evaluación secuencial de Doppler es
que la ventana de oportunidad para la intervención
preventiva (es decir, la edad gestacional <16 semanas) se
pierde si la intervención se retrasa en espera de un examen
posterior.
Volumen de la Placenta
Recomendación
Aunque los índices de volumen y la vascularización
de la placenta han sido evaluados como predictores de
PE, que no pueden ser recomendados para fines de
selección, dado que su reproducibilidad es limitada,
requieren equipo especial y consumen mucho tiempo
(PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
Poco después de la introducción del ultrasonido
tridimensional, se analizó el volumen placentario del
primer trimestre como un potencial predictor de PE. En
uno de los estudios iniciales, el volumen placentario a las
12 semanas se comparó con el examen Doppler de la
arteria uterina a las 22 semanas; los rendimientos
predictivos de estos dos métodos fueron: 20% y 28%,
respectivamente, para PE sin SGA; 31% y 46%,
respectivamente, para PE con SGA; y 50% y 50%,
respectivamente, para PE inicial. De manera similar, el
volumen placentario tuvo un rendimiento predictivo
comparable al IP promedio de arterias uterinas del primer
trimestre para PE (56% frente a 50%) y para PE que
requiere entrega antes de las 32 semanas (67% frente a
67%). Sin embargo, estos hallazgos no han sido
confirmados por otros estudios.
También se han evaluado índices tridimensionales de
vascularización placentaria; sin embargo, pueden verse
afectados por la atenuación debida a la profundidad y las
interfaces del tejido, el uso de diferentes configuraciones
de ultrasonido y la falta de reproducibilidad robusta
(coeficientes de correlación intraclase intra e
interobservador, <0.48 y <0.66, respectivamente), todo lo
cual limita su aplicabilidad clínica.
Aunque se informa de una buena reproducibilidad para el
cálculo del volumen placentario, los valores normales
varían considerablemente (se informó que el volumen
placentario promedio en el primer trimestre oscila entre 45
y 74 ml). Además, el cálculo del volumen placentario es
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
actualmente una medida no automatizada sujeta a la
variabilidad del operador, y puede llevar mucho tiempo,
dependiendo de la cantidad de marcos utilizados para el
análisis de volumen.
ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN COMBINADA
Recomendaciones:
• Una combinación de factores maternos, presión arterial
materna, Doppler de arterias uterinas y nivel de PIGF entre
las semanas 11 y 13 parece ser el modelo de detección más
eficiente para la identificación de mujeres con riesgo de
PE (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
• Dada la superioridad de la detección combinada, se debe
evitar el uso de los puntos de corte Doppler como una
modalidad de detección independiente si se dispone de una
detección combinada (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: B).
• Se prefiere el enfoque transabdominal para calcular el
riesgo del paciente individual durante el primer trimestre,
ya que los algoritmos de detección se desarrollaron
utilizando este enfoque (PUNTO DE BUENAS
PRÁCTICAS).
Factores de riesgo materno (historia, datos demográficos,
cardiovasculares y perfil metabólico) y marcadores
placentarios (resistencia de arterias uterinas y
biomarcadores) se han identificado para el desarrollo de
PE. Por lo tanto, la tendencia actual en la detección implica
combinar la presencia o ausencia de múltiples factores de
riesgo para calcular un riesgo personalizado y luego
adaptar el manejo, similar a la detección de anomalías
cromosómicas. Sobre la base de la población, la detección
combinada tiene como objetivo mejorar la sensibilidad de
la detección de un solo marcador y, al mismo tiempo,
reducir la tasa de falsos positivos.
El análisis combinado ha sido objeto de aproximadamente
400 artículos de PubMed hasta abril de 2018. Múltiples
estudios han demostrado que las mujeres que desarrollan
PE tienen, en promedio, una presión arterial media mayor,
concentraciones más altas de tirosina quinasa similar a
fms-1 soluble en suero materno (sFlt-1) y alfa-
fetoproteína (AFP), y concentraciones más bajas de la
proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y
PIGF, junto con una mayor resistencia en las arterias
uterinas, en comparación con las mujeres que no la
desarrollan. Para todos estos factores predictivos, el
rendimiento fue mejor en las etapas tempranas que en la
PE tardía, y fue mejor cuando se evaluó más tarde en el
embarazo que a las 11 a 13 semanas, es decir, más cerca
del desarrollo de la PE.
Los datos de casi 36 000 embarazos seguidos
prospectivamente mostraron que, a una tasa de falsos
positivos del 10%, los factores maternos solos (incluida la
edad, el peso, el origen étnico, el historial médico y
reproductivo y el tabaquismo) podrían predecir el 49% de
la PE <37 semanas. La adición de PIGF aumentó esta tasa
al 60%, y la detección combinada con las características
maternas, el IP de arterias uterinas, la presión arterial
media y el PIGF a las 11 a 13 semanas predijo el 75% de
los casos de PE <37 semanas y el 47% de los casos de PE
≥37 semanas. Se utilizó el mismo protocolo en el contexto
del ensayo ASPRE; en este ensayo, la evaluación
combinada fue seguida de una asignación aleatoria a
aspirina o placebo en las personas con alto riesgo. Este
algoritmo, que combina factores maternos, presión arterial
media, IP promedio de arterias uterinas y PIGF, logró una
tasa de detección del 100% para el desarrollo de PE <32
semanas, 75% de detección para el desarrollo de PE <37
semanas y 43% de detección de desarrollo de PE ≥37
semanas, para una tasa de falsos positivos del 10%. La
fracción fetal del ADN libre de células en la circulación
materna también se asocia significativamente con los
factores de riesgos maternos y fetales para la PE, y existe
una relación significativa entre la fracción baja y el mayor
riesgo de PE; sin embargo, su impacto en la evaluación del
primer trimestre no se ha evaluado en estudios
prospectivos.
Al igual que en el primer trimestre, un modelo de segundo
trimestre que utiliza IP de arterias uterinas, factores
maternos (incluido el IMC, el origen étnico, antecedentes
obstétricos, el estado de fumador, el tipo de concepción, el
historial médico) y la presión arterial media pueden
detectar hasta 100 % de mujeres que desarrollarán PE
temprana para una tasa de falsos positivos de 10%; La
sensibilidad para la PE tardía y la hipertensión gestacional
es de 56,4% y 54,1%, respectivamente.
En el tercer trimestre, una combinación de factores
maternos y nivel sFlt-1 pueden predecir 83% y 38% de PE
antes y después de 37 semanas, respectivamente, para una
tasa de resultados positivos falsos del 5%; las cifras
correspondientes para una tasa de falsos positivos del 10%
son del 94% y del 51%, respectivamente. La detección
previa en el primer y/o segundo trimestre no mejora aún
más la precisión de la predicción en comparación con la
evaluación del tercer trimestre solo. El origen étnico afecta
la sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la predicción
del tercer trimestre, siendo ambos más altos en mujeres de
origen afrocaribeño.
Los marcadores maternos y bioquímicos se vuelven más
importantes para la predicción de la PE al final del
embarazo. Por lo tanto, entre varios factores potenciales,
la presión arterial media, el PIGF y sFlt-1 fueron los
asociados con la predicción de la PE entre 30-34 semanas
y 35-37 semanas.
En contraste, la adición del IP de arterias uterinas y los
parámetros cardiovasculares maternos no mejoraron la
predicción de la PE después de 35 a 36 semanas. La
relación sFlt-1/PIGF como marcador independiente puede
predecir más del 75% de los casos que desarrollarán PE
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
dentro de las 4 semanas, pero su sensibilidad es
significativamente mayor en 31-34 que en 35-37 semanas
(tasa de falsos positivos, 1.7% vs 9.6%).
Una preocupación común con los modelos de detección
combinada es que pueden tener un rendimiento diferente
cuando se aplican prospectivamente en poblaciones
diferentes de las que se derivaron. El rendimiento del
modelo de detección combinado utilizado para el ensayo
ASPRE (factores maternos, presión arterial media, IP
promedio de arterias uterinas, PIGF) fue prácticamente
idéntico cuando se aplicó al conjunto de datos utilizado
para su desarrollo y al ensayo clínico real.
De hecho, se encontró que este modelo de detección era
considerablemente más eficiente para la predicción de la
PE temprana que las políticas de detección basadas en la
historia recomendadas tanto por el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos como por el Instituto Nacional de
Salud y Excelencia del Reino Unido.
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA MATERNA.
Recomendación
• A pesar del hecho de que la evaluación hemodinámica
materna puede ser valiosa para la predicción de la PE,
todavía hay muy pocos datos para respaldar su
implementación rutinaria en la práctica clínica como una
prueba independiente (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
La adaptación cardiovascular juega un papel crítico en los
cambios hemodinámicos observados en el embarazo
normal. El fracaso de esta adaptación, y posiblemente la
disfunción cardiovascular pre-embarazo, se han asociado
con el riesgo de desarrollar PE. Las mujeres que
desarrollan PE tienen factores de riesgo cardiovascular
antes del embarazo, que muestran una mayor rigidez
arterial y una función cardíaca alterada en el momento del
diagnóstico clínico, así como varias semanas antes del
inicio clínico de la patología y varios meses después del
inicio del embarazo.
Las implicaciones cardiovasculares de la PE parecen
continuar a largo plazo, como lo demuestran tanto la
mayor frecuencia del deterioro subclínico prolongado de
la función sistólica biventricular como la endotelial, y el
mayor riesgo de morbilidad cardiovascular en el futuro. El
índice de riesgo para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares más adelante en la vida es tan alto como
5.4 en mujeres con PE/eclampsia grave.
Además, en comparación con las mujeres sin enfermedad
recurrente, las mujeres que desarrollan PE en un embarazo
posterior tienden a tener parámetros cardiovasculares
alterados entre los embarazos, lo que puede dificultar su
adaptación normal en el próximo embarazo.
El parámetro hemodinámico más simple con valor
establecido en el contexto de la detección combinada es la
presión arterial media materna. Además, se puede estimar
la rigidez arterial por ultrasonido y se ha encontrado que
este parámetro difiere significativamente entre las mujeres
con PE y las que tienen un embarazo normal. En una
revisión sistemática de 23 estudios que evaluaron la
rigidez arterial en asociación con la enfermedad
hipertensiva del embarazo, las mujeres con PE tuvieron
una rigidez arterial elevada durante y después del
embarazo, y en mayor medida que las que tenían
hipertensión gestacional. Curiosamente, la PE más grave
se asoció con una mayor rigidez arterial. También se ha
observado que tanto el análisis de velocidad de onda del
pulso como el índice de aumento son más altos en la etapa
subclínica (hasta las 11 semanas) en las mujeres que
desarrollan PE. Los estudios transversales y longitudinales
han demostrado que los índices de rigidez arterial podrían
usarse como prueba de detección, tan pronto como en las
11 semanas de gestación, para predecir el desarrollo
posterior de la PE de inicio temprano y tardío,
especialmente cuando se combinan con otras variables
maternas, como la presión sanguínea sistólica central.
Se ha informado una menor dilatación mediada por flujo
en el primer y segundo trimestre entre las mujeres de alto
riesgo que posteriormente desarrollaron PE.
El gasto cardíaco fue significativamente mayor a las 11-
13 semanas en las mujeres que más tarde desarrollaron PE
o hipertensión gestacional, en comparación con la de las
mujeres con embarazo sin complicaciones. Cuando se
combinó con otras variables maternas, para una tasa de
falsos positivos del 10%, la tasa de detección fue de 43.4%
para todos los tipos de PE, 52% para PE sin feto SGA (por
sus siglas en inglés) y 23.3% para hipertensión gestacional.
Las mujeres que posteriormente desarrollan PE tienen
evidencia de remodelación concéntrica del ventrículo
izquierdo en la mitad de la gestación.
A pesar del hecho de que la hemodinámica materna es un
marcador de PE prometedor, se requiere un enfoque
combinado que tenga en cuenta las características
maternas y los marcadores bioquímicos para alcanzar un
modelo de predicción clínicamente útil. Mientras tanto,
dado que la evaluación de la hemodinámica materna se
realiza cada vez más en los estudios de PE, es imperativo
que los dispositivos y técnicas relevantes se usen de
manera adecuada en las poblaciones embarazadas.
MANEJO DESPUÉS DE LA DETECCIÓN
Recomendación
• Hay pruebas convincentes de que la aspirina en dosis
bajas puede disminuir significativamente el riesgo de
desarrollo de PE temprana, cuando la administración
comienza en el momento de la evaluación del primer
trimestre (GRADO DE RECOMENDACIÓN: A).
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
Primer trimestre
Actualmente, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG), el Instituto Nacional del Reino
Unido para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC),
entre otros, recomiendan administrar aspirina en dosis
bajas, comenzando antes de las 16 semanas, a mujeres en
riesgo de insuficiencia placentaria.
La mayoría de los estudios en los que se basan las
recomendaciones actuales clasifican a las mujeres como
de alto riesgo según factores históricos o médicos en lugar
de utilizar los métodos de detección actuales (es decir,
factores maternos, Doppler y bioquímica).
En el estudio ASPRE, 1776 mujeres con alto riesgo de PE
en base al examen combinado del primer trimestre se
asignaron al azar a aspirina (150 mg al día a la hora de
dormir) o placebo, de 11 a 14 semanas a 36 semanas de
gestación. La dosis de 150 mg se seleccionó de acuerdo
con la evidencia de que una proporción significativa (10-
30%) de los pacientes muestra resistencia a la aspirina a
dosis más bajas, y los datos in vitro que muestran que la
dosis óptima para mejorar la función trofoblástica es el
equivalente a 150 mg in vivo. El momento de la
administración se basó en los datos que indican la
presencia de un efecto diurno en respuesta a la aspirina,
con una eficacia óptima para la administración a la hora de
acostarse. El ensayo ASPRE encontró que la aspirina
redujo el riesgo de PE antes de las 37 semanas en un 62%
(de 4.3% a 1.6%). La aspirina también redujo el riesgo de
PE antes de las 34 semanas en un 82%, pero este efecto no
alcanzó significación estadística debido a las bajas tasas
absolutas (0,4% frente a 1,8%). El efecto beneficioso de la
aspirina parece depender del grado de cumplimiento, con
la mayor reducción de riesgo observada en mujeres con
cumplimiento ≥90%.
El examen y la intervención con aspirina durante el primer
trimestre parecen ser rentables y combinan la prevención
de una proporción significativa de casos de inicio
temprano con ahorros en los costos para el sistema de
salud.
Segundo trimestre
La predicción de PE en el segundo trimestre parece ser al
menos tan sensible como la predicción en el primer
trimestre, pero su valor está limitado por la falta de
intervenciones efectivas en esta etapa gestacional.
Mientras que la aspirina iniciada en el primer trimestre
parece reducir el desarrollo de la PE, la misma
intervención parece ineficaz cuando se inicia después de
las 20 semanas. Aunque es demasiado tarde para prevenir
el desarrollo de la PE después de la predicción del segundo
trimestre, el conocimiento aún puede ser útil para guiar el
seguimiento y el manejo de un embarazo en riesgo. Sin
embargo, el impacto clínico del seguimiento intensificado
aún no se ha demostrado. Un ensayo en español de 11 667
mujeres que asistieron a una exploración de rutina del
segundo trimestre, asignó al azar a un grupo Doppler o no
Doppler. Se encontró que la velocimetría Doppler
identificó al 60% de las mujeres que desarrollaron PE,
pero la intensificación de su atención no dio como
resultado un mejor resultado materno o perinatal a corto
plazo en comparación con el de las mujeres que no
tuvieron un examen Doppler en la exploración del
segundo trimestre.
Tercer trimestre
Las pruebas del tercer trimestre pueden identificar la
mayoría de las mujeres que desarrollarán PE en las
semanas posteriores. Se ha descrito como parte de un
esquema de evaluación de riesgos longitudinal que se
enfoca principalmente en la detección temprana, lo que
implica un examen detallado en el primer trimestre para la
estratificación de todas las complicaciones obstétricas
mayores, y luego un examen de contingencia basado en la
reevaluación del riesgo en cada visita. La validación y
auditoría de esta estrategia es el tema de la investigación
en curso.
EMBARAZO MÚLTIPLE
Recomendaciones
• Debido al aumento de la masa placentaria en el embarazo
de gemelos, que resulta en una menor resistencia media en
las arterias uterinas, se prefieren los rangos de referencia
específicos de gemelos para el examen Doppler, si está
disponible (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
• El algoritmo combinado de detección (factores maternos,
IP de arterias uterinas, presión arterial media, PIGF)
también se puede usar en gemelos y puede identificar a
más del 95% de las mujeres con embarazo de gemelos que
desarrollarán PE. Sin embargo, el examinador debe tener
en cuenta que esto se logra al costo de una tasa de
detección positiva del 75% (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: B).
El embarazo gemelar es un factor de riesgo para
complicaciones obstétricas, incluida la PE. El aumento de
la masa placentaria en el embarazo de gemelos da como
resultado una menor resistencia media de arterias uterinas
en comparación con la del embarazo único en la misma
edad gestacional, y esto se puede observar incluso durante
el primer trimestre. En consecuencia, el uso de rangos de
referencia para los embarazos únicos, que son más altos
que los de los gemelos, puede resultar en una sensibilidad
reducida de la detección Doppler. Un estudio que comparó
los dos enfoques informó que los rangos específicos de
gemelos dieron como resultado una sensibilidad del
36,4%, para una tasa de falsos positivos del 12%; Si se
usaran los v a l o r e s d e corte estándar para embarazos
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
únicos, la sensibilidad sería del 18% para una tasa de
falsos positivos del 1,7%.
Excluyendo los casos con síndrome de transfusión feto-
fetal, el IP promedio de arterias uterinas del primer
trimestre fue 46% más alta en los embarazos gemelares
que desarrollaron PE de inicio temprano y 22% más alta
en aquellos que desarrollaron PE tardía, en comparación
con los embarazos gemelares no complicados.
En un estudio de embarazos de mellizos di coriónicos de
17 a 38 semanas, el percentil 95 para el IP promedio de
arterias uterinas, medido por vía transabdominal, fue de
1.21 a las 21 semanas, de 1.16 a las 22 semanas, de 1.12 a
las 23 semanas y de 1.09 a las 24 semanas.
Usando el enfoque transvaginal, un corte de 1.5 para el IP
promedio de arterias uterinas a las 22-24 semanas tuvo una
sensibilidad para PE del 33.3%, para una tasa de falsos
positivos del 3.3% (gemelos monocoriónicos y di
coriónicos).
La corionicidad teóricamente podría tener un impacto en
la extensión de la adaptación hemodinámica uterina, ya
que los gemelos mono y di coriónicos tienen diferentes
masas y arquitectura placentarias. De hecho, un análisis de
modelo de tiempo de supervivencia calculó que, para una
población de referencia estandarizada para las
características maternas, el riesgo de PE <37 semanas de
gestación es del 8% para los gemelos dicoriónicos y del
14% para los gemelos monocoriónicos, en comparación
con el 0,6% para el embarazo único. Un estudio en el
primer trimestre informó una mayor resistencia de arterias
uterinas en monocoriónicos en comparación con gemelos
dicoriónicos; de hecho, los gemelos monocoriónicos
tenían una resistencia similar a la de los fetos únicos.
Al igual que en el embarazo único, la detección combinada
en el embarazo de gemelos funciona mejor que cada uno
de sus componentes individuales. Un estudio reciente
evaluó el cribado durante el primer trimestre con factores
maternos, arteria uterina, presión arterial media, PAPP-A
y PIGF, y encontró que la tasa de detección de PE que
requiere el parto antes de las 32 y 37 semanas fue de 100%
y 99%, respectivamente; a costa de una tasa de detección
positiva del 75%. El uso de gráficos específicos de
gemelos dio como resultado solo un pequeño aumento en
el rendimiento del modelo.
USO DEL ULTRASONIDO EN PACIENTES
CON PRECLAMPSIA ESTABLECIDA
El deterioro del estado fetal es una de las indicaciones para
el parto en PE; por lo tanto, es necesaria una estrecha
vigilancia fetal hasta el parto. La ecografía es la piedra
angular para la evaluación fetal. Sin embargo, hasta ahora
no ha habido ensayos controlados aleatorios; por lo tanto,
se debe determinar la estrategia de vigilancia óptima y su
impacto en el resultado.
Los tres componentes principales para la evaluación fetal
en la práctica clínica son: (1) ecografía en modo B, (2)
Doppler y (3) monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
Recomendaciones
• Dado que el deterioro fetal es una indicación del parto en
la PE establecida, el estado fetal debe evaluarse
regularmente en estos pacientes (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
• El seguimiento ecográfico en los embarazos afectados
por la PE incluye la evaluación del crecimiento fetal y el
perfil biofísico, y los estudios de Doppler fetal (PUNTO
DE BUENA PRÁCTICA).
• Como no se han realizado ensayos controlados
aleatorios; los componentes, la frecuencia y el impacto de
la vigilancia con ultrasonido en los embarazos afectados
por la PE aún no se han determinado (PUNTO DE
BUENA PRÁCTICA).
• El examen de la biometría fetal, el volumen de líquido
amniótico, la arteria uterina, la arteria umbilical (AU) y la
arteria cerebral media fetal (ACM) y el cociente
cerebroplacentario (CCP), así como la visualización
placentaria para excluir el desprendimiento, deben
considerarse en las mujeres que presenten dolor de cabeza,
dolor abdominal, sangrado y/o disminución de los
movimientos fetales (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
• Se deben considerar las mismas pruebas para las mujeres
ingresadas por PE o con sospecha de PE, así como para
aquellas con síndrome HELLP o PE grave (PUNTO DE
BUENA PRÁCTICA).
La PE se asocia comúnmente con la restricción del
crecimiento fetal, y estos fetos tienden a nacer antes y se
deterioran más rápidamente en comparación con los fetos
de madres normotensas con restricción de crecimiento.
Por lo tanto, la identificación y el seguimiento de la
restricción del crecimiento fetal son de suma importancia
para la optimización del resultado perinatal en la PE.
Ecografía en modo B
Biometría. La biometría fetal se puede evaluar para
identificar un feto SGA (pequeño para la edad gestacional,
por sus siglas en inglés) y para predecir los recién nacidos
SGA.
Índice de líquido amniótico. La cantidad de líquido
amniótico se puede evaluar mediante el índice de líquido
amniótico (ILA) o por el bolsillo vertical máximo (MVP):
MVP <2 cm y / o ILA <5 cm se consideran valores de corte
para el diagnóstico de líquido amniótico reducido u
oligohidramnios.
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
En comparación con el ILA, la medición de MVP puede
resultar en menos intervenciones sin aumentar el resultado
perinatal adverso.
Movimientos fetales. Como parte del perfil biofísico fetal,
se deben observar los movimientos respiratorios fetales,
los movimientos del cuerpo/extremidades y el tono
muscular (por ejemplo, la extensión y flexión de una
extremidad fetal o la apertura y el cierre de la mano). Estos
tres componentes, más la evaluación del volumen de
líquido amniótico y la frecuencia cardíaca fetal,
constituyen el perfil biofísico fetal (BPP). A los resultados
positivos para cada componente se les asigna un valor de
2, con una puntuación del perfil biofísico total (puntuación
de la BPP) que varía de 0 a 10. Una puntuación del BPP ≥
8 se considera normal y una manifestación del bienestar
fetal. Una puntuación de BPP de 6 es un resultado no
concluyente, y la prueba debe repetirse. Una puntuación
de BPP ≤4 es un resultado de prueba fetal no
tranquilizador, y se debe considerar el parto.
Las pruebas de perfil biofísico se utilizan principalmente
en los EE. UU., mientras que la gestión clínica en Europa
se basa principalmente en el examen Doppler. No hay
datos para la rentabilidad comparativa de los dos métodos.
Placenta. La visualización de la placenta podría ayudar a
excluir signos que sugieran una PE severa, como una
placenta engrosada con ecogenicidad difusa,
probablemente debido a un edema, una placenta delgada
con vascularización reducida o regiones quísticas
sugestivas de infartos o hematomas. Las mujeres con PE
están en riesgo de desprendimiento parcial o total; por lo
tanto, la evaluación de la interfaz placenta-miometrio es
importante.
Los hallazgos ecográficos relacionados con el
desprendimiento de placenta incluyen hematoma
retroplacentario (hiperecoico, isoecoico, hipoecoico),
hematoma preplacental, aumento del grosor y
ecogenicidad de la placenta, colección subcoriónica y
colección marginal de sangre. Sin embargo, la sensibilidad
del ultrasonido en el diagnóstico de desprendimiento de la
placenta es pobre, ya que aproximadamente el 50 a 75%
de estos casos pueden pasarse por alto con el examen de
ultrasonido. Un desprendimiento crónico, que puede verse
como un área sonolucente retroplacentario en la ecografía,
y la secuencia de oligohidramnios puede desarrollarse en
pacientes con PE.
Doppler
Los cuatro territorios Doppler comúnmente examinados
para la evaluación fetal y materna son: (1) AU, (2) ACM
fetal, (3) ductus venoso fetal y (4) arterias uterinas.
En resumen, la velocidad diastólica final ausente o inversa
en la AU está fuertemente asociada con la morbilidad
/mortalidad perinatal. La reducción de IP-ACM <percentil
10 es un signo de vasodilatación cerebral y se ha asociado
con un parto por cesárea de emergencia debido a una
frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora en los fetos
con restricción de crecimiento. Se considera que el CCP <
percentil 10 es un signo de redistribución hemodinámica,
se puede observar incluso antes de que se vea afectada la
AU y es un indicador de vigilancia fetal cercana. La onda-
a invertida en el ductus venoso es una manifestación fuerte
del deterioro cardíaco fetal y se asocia con un alto riesgo
de mortalidad perinatal y morbilidad neonatal grave. Los
resultados del ensayo TRUFFLE proporcionan
información sobre el seguimiento de los fetos con
restricción del crecimiento en la PE, ya que la mayoría de
sus participantes tenían PE en el momento de la inscripción
o la desarrollaron durante su seguimiento. Se encontró que
el resultado óptimo a largo plazo para los fetos con
crecimiento restringido con flujo de AU anormal se logra
cuando el parto se pospone hasta que la onda a en el ductus
venoso se invierte, a menos que se observe una
variabilidad a corto plazo en la prueba sin estrés mientras
tanto, lo que incita a la entrega inmediata. El aumento de
la resistencia en las arterias uterinas indica una
transformación defectuosa de la arteria espiral y no es útil
como indicación para el parto.
Las guías para la evaluación Doppler fetal han sido
publicadas previamente; Los detalles adicionales de la
evaluación Doppler están más allá del alcance de estas
Directrices.
Consejo técnico
• La administración de fármacos antihipertensivos no se
asocia con cambios significativos en los índices maternos
y fetales del Doppler (NIVEL DE EVIDENCIA: 2+).
• Los corticosteroides prenatales se asocian con una
disminución transitoria de la resistencia vascular en la AU
y el ductus venoso (NIVEL DE EVIDENCIA: 2+).
• Los datos sobre un efecto potencial del sulfato de
magnesio en los índices Doppler materno y fetal no son
concluyentes (NIVEL DE EVIDENCIA: 2–).
El uso de labetalol, nifedipina o hidralazina no se ha
asociado con cambios en la forma de onda de la arteria
uterina o Doppler AU. Sin embargo, Grzesiak et al. y Lima
et al. informó una leve reducción del IP- ACM después de
la administración de nifedipina, sin alteración en los otros
territorios vasculares. La alfametildopa tampoco tiene
efecto sobre la resistencia de la arteria uterina en pacientes
con enfermedad hipertensiva gestacional.
El efecto de los corticosteroides prenatales en la
circulación fetal se ha documentado ampliamente. En
general, se observa una reducción transitoria en la
resistencia vascular, en IP-AU e IP- ductus venosus. La
velocidad diastólica o auricular final ausente o inversa
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
generalmente mejora después de la administración de
corticosteroides; este efecto generalmente dura de 48 a 72
horas, pero puede ser más largo en algunos fetos. Algunos
también han reportado una leve reducción en el IP-ACM;
sin embargo, no se ha informado ningún efecto de los
esteroides sobre la forma de onda Doppler de la arteria
uterina.
No hay consenso sobre el efecto del sulfato de magnesio
en la hemodinámica fetal. Algunos estudios encontraron
una reducción en el IP o en el IR de la AU, la arteria uterina
y la ACM después de la administración de sulfato de
magnesio, pero otros no encontraron tal efecto.
INVESTIGACIÓN FUTURA
Recomendación
• Los estudios Doppler deben cumplir con los criterios de
calidad, incluida la recopilación de datos prospectivos, la
exploración específica para fines de investigación y el
examen de pacientes consecutivos (es decir, el
reclutamiento no oportunista) (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: C).
El examen Doppler de los vasos maternos y fetales ha
estado en uso durante aproximadamente dos décadas, con
un impacto positivo significativo en la salud materna y
fetal. Sin embargo, tanto los estudios Doppler más
antiguos como los más nuevos pueden estar sesgados, por
diferentes motivos. Los estudios más antiguos se
realizaron con máquinas de ultrasonido con una resolución
de imagen más baja que las utilizadas actualmente, y no es
seguro si los resultados serían los mismos si se hubiera
utilizado una tecnología de ultrasonido más nueva.
Los estudios Doppler más nuevos se realizaron en un
momento en que el valor de Doppler ya estaba establecido
y esto puede haber resultado en dos formas de sesgo: sesgo
de intención de tratar, es decir, los hallazgos del Doppler
pueden haber afectado el manejo y, por lo tanto, la historia
natural de cualquier condición diagnosticada; y el sesgo de
valor esperado, es decir, a medida que los rangos normales
de las mediciones Doppler estuvieran disponibles, los
examinadores podrían haber ajustado inconscientemente
sus mediciones hacia el rango normal esperado,
potencialmente sesgando cualquier estudio retrospectivo
que utilice estos datos. Una revisión sistemática reciente
mostró que la gran mayoría de los estudios Doppler tienen
limitaciones metodológicas y propuso una serie de
criterios que deberían aplicarse en futuros estudios de alta
calidad. Estos criterios incluyen, entre otros, la
recopilación de datos prospectivos, un análisis específico
para fines de investigación y el examen de pacientes
consecutivos (es decir, reclutamiento no oportunista).
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Información relevante disponible para el examinador.
• Los examinadores que participan en las pruebas de
detección de la PE, deben tener conocimientos
actualizados sobre los principales factores de riesgo para
la PE (PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
Detección de preeclampsia mediante ecografía.
¿Qué índice Doppler utilizar?
• El IP debe utilizarse para examinar la resistencia de la
arteria uterina en el contexto de la detección de PE
(GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
Primer trimestre
• El examen Doppler de las arterias uterinas a las 11 + 0 a
13 + 6 semanas se puede realizar de forma transabdominal
o transvaginal, según las preferencias y los recursos
locales (BUEN PUNTO DE PRÁCTICA).
• La metodología estandarizada, como se describe en estas
pautas, debe seguirse para evaluar los índices Doppler de
las arterias uterinas (PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
• El IP promedio de arterias uterinas debe ser el índice
Doppler de elección para la detección en el primer
trimestre (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
• Dado que los factores maternos pueden afectar el IP de
la arteria uterina, su inclusión en un modelo de detección
multifactorial debería, siempre que sea posible, ser
preferible a su uso como prueba independiente con valores
de corte absolutos (GRADO DE RECOMENDACIÓN:
B).
Segundo trimestre
• El examen Doppler de las arterias uterinas en la
exploración del segundo trimestre puede realizarse de
forma transabdominal o transvaginal, según las
preferencias y los recursos locales (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
• El IP promedio de la arteria uterina debe usarse para la
predicción de la PE. En el caso de una placenta unilateral,
un IP aumentado unilateralmente no parece aumentar el
riesgo de PE si el IP promedio está dentro de los límites
normales (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
Tercer trimestre
• Actualmente no hay ensayos aleatorios sobre el impacto
del examen de detección de la PE en el tercer trimestre en
los resultados maternos, fetales y neonatales; en
consecuencia, su implementación en la práctica de rutina
no puede recomendarse en la actualidad (PUNTO DE
BUENA PRÁCTICA).
• El IP promedio de la arteria uterina debe usarse para la
predicción de la PE, si se ofrece en el tercer trimestre
(GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
Cambios longitudinales en los índices Doppler.
Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal
• Dado que las estrategias preventivas (p. Ej., Aspirina en
dosis bajas) para reducir el riesgo de PE son efectivas si se
inician en el primer trimestre, su uso debe comenzar lo
más pronto posible en mujeres identificadas como de alto
riesgo, sin esperar a evaluar la evolución Doppler en el
segundo trimestre (PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
Volumen placentario
• Aunque los índices de volumen y vascularización de la
placenta se han evaluado como factores predictivos de la
PE, no pueden recomendarse con fines de detección, ya
que su reproducibilidad es limitada, requieren equipo
especial y tiempo (PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
Estrategias de detección combinada
• Una combinación de factores maternos, presión arterial
materna, Doppler de arterias uterinas y nivel de PIGF de
11 a 13 semanas parece ser el modelo de detección más
eficiente para la identificación de mujeres con riesgo de
PE (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).
• Dada la superioridad de la detección combinada, se debe
evitar el uso de los puntos de corte Doppler como una
modalidad de detección independiente si se dispone de una
detección combinada (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: B).
• Se prefiere el enfoque transabdominal para calcular el
riesgo del paciente individual durante el primer trimestre;
la mayoría de los algoritmos de detección se desarrollaron
utilizando este enfoque (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
Valoración hemodinámica materna.
• A pesar del hecho de que la evaluación hemodinámica
materna puede ser valiosa para la predicción de la PE,
todavía hay pocos datos que apoyen su implementación
rutinaria en la práctica clínica como una prueba
independiente (PUNTO DE BUENA PRÁCTICA).
Manejo después de la detección
• Hay pruebas convincentes de que la aspirina en dosis
bajas puede disminuir significativamente el riesgo de
desarrollo de PE temprana, cuando la administración
comienza en el momento de la evaluación del primer
trimestre (GRADO DE RECOMENDACIÓN: A).
Embarazo múltiple
• Debido al aumento de la masa placentaria en el embarazo
de gemelos, que resulta en una menor resistencia media de
las arterias uterinas, se prefieren los rangos de referencia
específicos de gemelos para el examen Doppler, si está
disponible (GRADO DE RECOMENDACIÓN: B).

• El algoritmo combinado de detección (factores maternos,
IP de arterias uterinas, presión arterial media, PIGF) para
embarazos únicos también se puede usar en gemelos y
puede identificar a más del 95% de las mujeres con
embarazo de gemelos que desarrollarán PE. Sin embargo,
el examinador debe tener en cuenta que esto se logra al
costo de una tasa de detección positiva del 75% (GRADO
DE RECOMENDACIÓN: B).
Uso del ultrasonido en pacientes con preeclampsia
establecida.
• Dado que el deterioro fetal es una indicación del parto en
la PE establecida, el estado fetal debe evaluarse
regularmente en estos pacientes (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
• El seguimiento ecográfico en los embarazos afectados
por la PE incluye la evaluación del crecimiento fetal y el
perfil biofísico, y los estudios de Doppler fetal (PUNTO
DE BUENA PRÁCTICA).
• Como no se han realizado ensayos controlados
aleatorios, los componentes, la frecuencia y el impacto de
la vigilancia con ultrasonido en los embarazos afectados
por la PE aún no se han determinado (PUNTO DE
BUENA PRÁCTICA).
• El examen de biometría fetal, el volumen de líquido
amniótico, la arteria uterina, la AU y la ACM, así como la
CCP, así como la visualización de la placenta para excluir
el desprendimiento, deben considerarse en mujeres con
dolor de cabeza, dolor abdominal, sangrado y/o
movimientos fetales reducidos (PUNTO DE BUENA
PRÁCTICA).
• Se deben considerar las mismas pruebas para las mujeres
ingresadas para PE o con sospecha de PE, así como para
aquellas con síndrome de HELLP o PE grave (PUNTO
DE BUENA PRÁCTICA).
F. da Silva Costa, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad
de Medicina Ribeirao Preto, Universidad de Sao Paulo, Ribeirao Preto,
Sao Paulo, Brasil; y el Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Monash University, Melbourne, Australia
T. Ghi, Unidad de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Parma,
Parma, Italia
P. Glanc, Departamento de Radiología, Universidad de Toronto,
Toronto, Ontario, Canadá
A. Khalil, Unidad de Medicina Fetal, St. George's University Hospitals
NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido; y el Centro de
Investigación de Biología Vascular, Instituto de Investigación de
Ciencias Moleculares y Clínicas, Universidad de St. George de
Londres, Londres, Reino Unido
W. P. Martins, SEMEAR Fertilidade, Medicina Reproductiva y
Ribeirao PretoMedical School, Universidad de Sao Paulo, Ribeirao
Preto, Brasil
A. O. Odibo, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Morsani
College of Medicine, Universidad del Sur de la Florida, Tampa, FL,
EE. UU.
A. T. Papageorghiou, Unidad de Medicina Fetal, St. George's
University Hospitals NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido; y
el Departamento de Obstetricia y Ginecología de Nuffield, Universidad
de Oxford, Centro de la Mujer, Hospital John Radcliffe, Oxford, Reino
Unido
L. J. Salomon, Departamento de Obstetricia y Medicina Fetal, Hopital
Necker-Enfants Malades, Asistencia Publique-Hopitaux de Paris,
Universidad Paris Descartes, París, Francia
B. Thilaganathan, Unidad de Medicina Fetal, St. George's University
Hospitals NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido; y el Centro
de Investigación de Biología Vascular, Instituto de Investigación de
Ciencias Moleculares y Clínicas, Universidad de St. George de
Londres, Londres, Reino Unido
CITACIÓN
Estas Pautas deben citarse como: 'Sotiriadis A, Hernández Andrade E,
da Silva Costa F, Ghi T, Glanc P, Khalil A, Martins WP, Odibo AO,
Papageorghiou AT, Salomon LJ, Thilaganathan B. ISUOG Pautas de
práctica: rol de Ecografía en cribado y seguimiento de preeclampsia.
Ultrasonido Obstet Gynecol 2018; 53: 7–22 ’.

Investigación futura
• Los estudios Doppler deben cumplir con los criterios de
calidad, incluida la recopilación de datos prospectivos, la
exploración específica para fines de investigación y el
examen de pacientes consecutivos (es decir, el
reclutamiento no oportunista) (GRADO DE
RECOMENDACIÓN: C).

AUTORES

Estas pautas fueron producidas por ISUOG CSC Preeclampsia Task

Force.
A. Sotiriadis, Segundo Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Facultad de Medicina, Universidad Aristóteles de Tesalónica,
Tesalónica, Grecia
E. Hernandez-Andrade, División de Medicina Materno Fetal,
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Mujeres
Hutzel, Universidad Estatal de Wayne, Detroit, MI, EE. UU.

Traducido con fines académicos para discusión al interior del Grupo Ecuatoriano de Interés en Medicina y Terapia fetal