Neumopedia en Es

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com
IDSAGUIDELINES
El manejo de la neumonía adquirida en la comunidad

en bebés y niños mayores de 3 meses de edad: pautas
de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas Pediátricas y la Sociedad Estadounidense
de Enfermedades Infecciosas
Descargado de https://academic.oup.com/cid/article/53/7/e25/424286 por invitado el 4 de octubre de 2021

John S. Bradley,1, un Carrie L. Byington,2, una Samir S. Shah,3, a Brian Alverson,4 Edward R. Carter,5 Christopher Harrison,6
Sheldon L. Kaplan,7 Sharon E. Mace,8 George H. McCracken Jr,9 Matthew R. Moore,10 Shawn D. San Pedro,11
Jana A. Stockwell,12 y Jack T. Swanson13
1Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego y Hospital Infantil Rady de San Diego, San Diego, California;
2Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah; 3Departamentos de Pediatría y Bioestadística y Epidemiología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania y División de Enfermedades Infecciosas, Hospital de Niños de Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania;
4Departamento de Pediatría, Hospital de Rhode Island, Providence, Rhode Island; 5División Pulmonar, Hospital de Niños de Seattle, Seattle Washington;
6Departamento de Pediatría, Children's Mercy Hospital, Kansas City, Missouri; 7Departamento de Pediatría, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
8Departamento de Medicina de Emergencia, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio; 9Departamento de Pediatría, Universidad de Texas Southwestern, Dallas, Texas;
10Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia; 11Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Missouri –
Kansas City, Kansas City, Missouri; 12Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, Georgia; y13Departamento de Pediatría, Clínica
McFarland, Ames, Iowa
Un panel de expertos compuesto por médicos e investigadores que representan a la pediatría comunitaria,
la salud pública y las especialidades pediátricas de cuidados intensivos, medicina de emergencia, medicina
hospitalaria e infecciones enfermedades, neumología y cirugía. Estas pautas están diseñadas para que las
utilicen los proveedores de atención primaria y de subespecialidades responsables del manejo de bebés y
niños con NAC por lo demás sanos, tanto en entornos ambulatorios como hospitalarios. Se discuten el
manejo en el lugar de atención, el diagnóstico, la terapia quirúrgica antimicrobiana y complementaria y la
prevención. También se destacan las áreas que justifican futuras investigaciones.
RESUMEN EJECUTIVO de un niño con CAP. No representan el único enfoque de

diagnóstico y terapia; Existe una variación considerable
Se ha demostrado que las directrices para el tratamiento de la entre los niños en el curso clínico de la NAC pediátrica,
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos reducen incluso con la infección causada por el mismo patógeno. El
las tasas de morbilidad y mortalidad [1, 2]. Estas pautas fueron objetivo de estas pautas es disminuir las tasas de
creadas para ayudar al médico en el cuidado morbilidad y mortalidad por NAC en niños mediante la
presentación de recomendaciones para el manejo clínico
que se pueden aplicar en casos individuales si el médico
tratante lo considera apropiado.
Recibido el 1 de julio de 2011; aceptado el 8 de julio de 2011.
Este documento está diseñado para brindar orientación en el
aJSB, CLB y SSS contribuyeron igualmente a este trabajo. Correspondencia:
John S. Bradley, MD, Rady Children's Hospital San Diego / UCSD, 3020 cuidado de bebés y niños por lo demás sanos y aborda cuestiones
Children's Way, MC 5041, San Diego, CA 92123 ( jbradley@rchsd.org ).
prácticas de diagnóstico y manejo de la NAC evaluados en pacientes
Enfermedades Infecciosas Clínicas 2011; 53 (7): e25 – e76
ambulatorios (consultorios, clínicas de atención de urgencia,
The Author 2011. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Infectious
Diseases Society of America. Reservados todos los derechos. Para permisos, envíe un departamentos de emergencia) o en entornos hospitalarios en los
correo electrónico a: journals.permissions@oup.com.
Estados Unidos. Manejo de neonatos y lactantes pequeños durante
1058-4838 / 2011 / 537-0024 $ 14.00
DOI: 10.1093 / cid / cir531 los primeros 3 meses, inmunodeprimidos
Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e25

los niños, los niños que reciben ventilación mecánica domiciliaria y los 7. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidad
niños con afecciones crónicas o enfermedad pulmonar subyacente, de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene una
como la fibrosis quística, están fuera del alcance de estas pautas y no se insuficiencia respiratoria inminente. (Fuerte recomendación; evidencia
tratan. de calidad moderada)
A continuación se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas 8. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidad
guías de la PAC pediátrica de 2011. El panel siguió un proceso utilizado en el de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene
desarrollo de otras directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de taquicardia sostenida, presión arterial inadecuada o necesidad de
América (IDSA), que incluían una ponderación sistemática de la calidad de la soporte farmacológico de la presión arterial o perfusión. (Fuerte
evidencia y el grado de la recomendación [3] (tabla 1). En el texto completo de recomendación; evidencia de calidad moderada)
las directrices se puede encontrar una descripción detallada de los métodos, 9. Un niño debe ser admitido en una UCI si la medición de la
antecedentes y resúmenes de evidencia que respaldan cada una de las oximetría de pulso es 92% con oxígeno inspirado de $ 0.50.
recomendaciones. (recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
10. Un niño debe ser ingresado en una UCI o una unidad con
capacidad de monitoreo cardiorrespiratorio continuo si el niño

DECISIONES DE GESTIÓN DEL LUGAR DE ATENCIÓN
tiene un estado mental alterado, ya sea debido a hipercapnia o
hipoxemia como resultado de una neumonía. (Fuerte
I. ¿Cuándo requiere hospitalización un niño o bebé con CAP?
recomendación; evidencia de baja calidad)
Recomendaciones
11. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad no deben usarse como
1. Niños y lactantes que tienen NAC de moderada a grave, según el único criterio para la admisión en la UCI, sino que deben usarse en el
la definición de varios factores, incluida la dificultad respiratoria y la contexto de otros hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. (Fuerte
hipoxemia (saturación sostenida de oxígeno periférico [SpO2], recomendación; evidencia de baja calidad)
, 90% al nivel del mar) (Tabla 3) deben ser hospitalizados para su
tratamiento, incluida la atención de enfermería pediátrica especializada. (
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA TAPA PEDIÁTRICA
Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)
2. Es probable que los lactantes menores de 3 a 6 meses de edad con
III. ¿Qué pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio deben
sospecha de NAC bacteriana se beneficien de la hospitalización. (Fuerte
utilizarse en un niño con sospecha de NAC en un entorno ambulatorio o
hospitalario?
3. Niños y lactantes con NAC sospechada o documentada causada
Recomendaciones
por un patógeno con mayor virulencia, como el resistente a la
Pruebas microbiológicas
meticilina asociado a la comunidad. Staphylococcus aureus
Cultivos de sangre: pacientes ambulatorios
(CA-MRSA) debe ser hospitalizado. (Fuerte recomendación; evidencia de
baja calidad) 12. Los hemocultivos no deben realizarse de forma rutinaria en niños
4. Los niños y bebés a los que les preocupe la observación no tóxicos y completamente inmunizados con NAC manejados en forma
cuidadosa en el hogar o que no puedan cumplir con la terapia o no ambulatoria. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
puedan ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados.

(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad) 13. Se deben obtener hemocultivos en niños que no
demuestren una mejoría clínica y en aquellos que tienen
síntomas progresivos o deterioro clínico después del inicio de
II. ¿Cuándo debe ser admitido un niño con NAC en una Unidad de Cuidados
la terapia con antibióticos (Fuerte recomendación; evidencia de
Intensivos (UCI) o en una Unidad con Monitorización Cardiorrespiratoria
calidad moderada).
Continua?
Recomendaciones Cultivos de sangre: pacientes hospitalizados
5. Un niño debe ser admitido en una UCI si requiere ventilación 14. Se deben obtener hemocultivos en niños que requieran
invasiva a través de una vía aérea artificial no permanente (p. Ej., hospitalización por presunta NAC bacteriana de moderada a grave,
Tubo endotraqueal). (Fuerte recomendación; evidencia de alta particularmente aquellos con neumonía complicada. (Fuerte
calidad) recomendación; evidencia de baja calidad)
6. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidad 15. Para mejorar los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios
de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño requiere de para el alta, un hemocultivo positivo con los resultados de identificación o
manera aguda el uso de ventilación con presión positiva no invasiva (p. susceptibilidad pendientes no debe excluir de manera rutinaria el alta de ese
Ej., Presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva paciente con la terapia antimicrobiana oral o intravenosa apropiada. El
binivel en las vías respiratorias). (Fuerte recomendación; evidencia de paciente puede ser dado de alta si se garantiza un seguimiento estrecho. (
muy baja calidad) recomendación débil; evidencia de baja calidad)
e26 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

Tabla 1. Fuerza de las recomendaciones y calidad de la evidencia
Fuerza de recomendación Claridad del equilibrio entre Calidad metodológica del soporte
y calidad de la evidencia efectos deseables e indeseables. evidencia (ejemplos) Trascendencia
Fuerte recomendación
Evidencia de alta calidad Las reacciones adversas superan Evidencia consistente de ECA con buen La recomendación puede aplicarse a la mayoría de
claramente a las reacciones adversas, o desempeñoa o evidencia los pacientes en la mayoría de
viceversa. excepcionalmente fuerte de estudios circunstancias; más lejos
observacionales no sesgados Es poco probable que la investigación
cambie nuestra confianza en el
estimación del efecto.
Evidencia de calidad moderada Las reacciones adversas superan Evidencia de ECA con limitaciones La recomendación puede aplicarse a la mayoría de
claramente a las reacciones adversas, o importantes (resultados inconsistentes, los pacientes en la mayoría de
viceversa. fallas metodológicas, indirectas o circunstancias; más lejos
imprecisas) o evidencia excepcionalmente Es probable que la investigación
fuerte de imparcialidad (si se realiza) tenga un impacto
estudios observacionales importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto y

puede cambiar la estimación.
Evidencia de baja calidad Las reacciones adversas superan Evidencia de resultado crítico de $ 1 La recomendación puede cambiar
claramente a las reacciones adversas, o de estudios observacionales, ECA cuando se disponga de evidencia de
viceversa. con fallas graves o evidencia mayor calidad; Es probable que la
indirecta investigación adicional (si se realiza)
tenga un impacto importante en
nuestra confianza en la estimación
del efecto y es probable que cambie
la estimación.
Evidencia de muy baja calidad Las reacciones adversas superan Evidencia de un resultado crítico de $ 1 La recomendación puede cambiar
(rara vez aplicable) claramente a las reacciones adversas, o de una clínica no sistemática cuando se disponga de evidencia
viceversa. observaciones o evidencia muy de mayor calidad; alguna
indirecta La estimación del efecto para
el resultado crítico de $ 1 es
muy incierta.
Recomendación débil
Evidencia de alta calidad Efectos deseables estrechamente Evidencia consistente de ECA con buen La mejor acción puede diferir según las
equilibrados con efectos desempeño o evidencia circunstancias, los pacientes o los
indeseables. excepcionalmente sólida de estudios valores sociales; Es poco probable
observacionales no sesgados que la investigación adicional
cambie nuestra confianza en la
estimación del efecto.
Evidencia de calidad moderada Efectos deseables estrechamente Evidencia de ECA con limitaciones Es probable que los enfoques alternativos
equilibrados con efectos importantes (resultados inconsistentes, sean mejores para algunos pacientes en
indeseables. fallas metodológicas, indirectas o algunas circunstancias; Es probable que
imprecisas) o evidencia excepcionalmente la investigación adicional (si se realiza)
fuerte de imparcialidad tenga un impacto importante en nuestra
estudios observacionales confianza en la estimación del efecto y
puede cambiar la estimación.
Evidencia de baja calidad Incertidumbre en las estimaciones de Evidencia de resultado crítico de $ 1 de Otras alternativas pueden ser igualmente
efectos deseables, daños y cargas; estudios observacionales, de ECA con razonables; Es muy probable que la
los efectos deseables, los daños y la fallas graves o evidencia indirecta investigación adicional tenga un
carga pueden estar estrechamente impacto importante en nuestra
equilibrados confianza en la estimación del efecto y
es probable que cambie la estimación.
Evidencia de muy baja calidad Gran incertidumbre en las estimaciones de Evidencia de resultado crítico de $ 1 a partir de Otras alternativas pueden ser igualmente
los efectos deseables, los daños y la observaciones clínicas no sistemáticas o 2 razonables; cualquier estimación del
carga; Los efectos deseables pueden o evidencia muy indirecta efecto, por un valor crítico de $ 1
no equilibrarse con los efectos El resultado es muy incierto.
indeseables.
puede estar muy equilibrado
a ECA, ensayos controlados aleatorios.

Tabla 2. Complicaciones asociadas con la neumonía adquirida en la Pruebas de detección de antígenos urinarios
comunidad
19. No se recomiendan las pruebas de detección de antígenos
Pulmonar urinarios para el diagnóstico de neumonía neumocócica en niños; Las

Derrame pleural o empiema pruebas de falsos positivos son comunes. (Fuerte recomendación;
Neumotórax evidencia de alta calidad)
Absceso pulmonar
Prueba de patógenos virales
Fístula broncopleural
Neumonía necrosante 20. En la evaluación de niños con NAC se deben utilizar pruebas
Insuficiencia respiratoria aguda sensibles y específicas para el diagnóstico rápido del virus de la
Metastásica influenza y otros virus respiratorios. Una prueba de influenza positiva
Meningitis puede disminuir tanto la necesidad de estudios de diagnóstico
Absceso del sistema nervioso central adicionales como el uso de antibióticos, al tiempo que guía el uso
Pericarditis
apropiado de agentes antivirales tanto en entornos ambulatorios como
Endocarditis
hospitalarios. (Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)

Osteomielitis
21. La terapia antibacteriana no es necesaria para los niños, ya sean
Artritis septica
pacientes ambulatorios o hospitalizados, con una prueba positiva para el virus
Sistémico
de la influenza en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis
Síndrome urémico hemolítico radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana. (Fuerte
recomendación; evidencia de alta calidad).
22. Las pruebas de virus respiratorios distintos del virus de la influenza
Cultivos de sangre de seguimiento
pueden modificar la toma de decisiones clínicas en niños con sospecha
16. Los hemocultivos repetidos en niños con clara mejoría clínica de neumonía, porque no se requerirá rutinariamente terapia
no son necesarios para documentar la resolución de la bacteriemia antibacteriana para estos niños en ausencia de hallazgos clínicos, de
neumocócica. (recomendación débil; evidencia de baja calidad) laboratorio o radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad)
17. Se deben obtener hemocultivos repetidos para documentar la Prueba de bacterias atípicas
resolución de la bacteriemia en niños con bacteriemia causada por
23. Niños con signos y síntomas sospechosos de
S. aureus, independientemente del estado clínico. (Fuerte
Mycoplasma pneumoniae deben ser evaluados para ayudar a guiar la
selección de antibióticos. (recomendación débil; evidencia de calidad
Tinción de Gram de esputo y cultivo moderada)
24. Pruebas de diagnóstico para Chlamydophila pneumoniae no se
18. Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram deben
recomienda ya que actualmente no existen pruebas de diagnóstico
obtenerse en niños hospitalizados que puedan producir esputo.
fiables y fácilmente disponibles. (Fuerte recomendación; evidencia de
alta calidad)
Tabla 3. Criterios de dificultad respiratoria en niños con Pruebas de diagnóstico auxiliares

neumonía Recuento completo de células sanguíneas
25. La medición de rutina del recuento completo de células sanguíneas

Signos de dificultad respiratoria
no es necesaria en todos los niños con sospecha de NAC que se
1. Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones / mina
manejan de manera ambulatoria, pero en aquellos con enfermedades
Edad 0–2 meses: .60
más graves puede proporcionar información útil para el manejo clínico
Edad 2–12 meses: .50
en el contexto del examen clínico y otras pruebas de laboratorio. y
Edad 1–5 años: .40
Edad .5 años: .20 estudios de imágenes. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
2. Disnea 26. Debe obtenerse un hemograma completo para los

3. Retracciones (supraesternal, intercostal o subcostal) pacientes con neumonía grave, que se interpretará en el
4. Gruñidos contexto del examen clínico y otros estudios de laboratorio y
5. Aleteo nasal de imágenes. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
6. Apnea
Reactantes de fase aguda
7. Estado mental alterado
8. Medición de oximetría de pulso, 90% en aire ambiente
27. Reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular
a Adaptado de los criterios de la Organización Mundial de la Salud. (VSG), la concentración de proteína C reactiva (PCR) o la concentración sérica

concentración de procalcitonina, no se puede utilizar como el único Tabla 4. Criterios para la gravedad de la NAC de la enfermedad en niños con
determinante para distinguir entre causas virales y bacterianas de NAC. ( neumonía adquirida en la comunidad
Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)

Criterios
28. Los reactantes de fase aguda no necesitan medirse de manera
rutinaria en niños con NAC completamente inmunizados que son Criterios principales
tratados de forma ambulatoria, aunque para enfermedades más graves, Ventilación mecánica invasiva
Choque refractario a líquidos
los reactantes de fase aguda pueden proporcionar información útil para
Necesidad aguda de NIPPV
el tratamiento clínico. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
Hipoxemia que requiere FiO2 concentración o flujo mayor que el inspirado
factible en el área de cuidados generales
29. En pacientes con enfermedades más graves, como los que Criterios menores
requieren hospitalización o aquellos con complicaciones asociadas Frecuencia respiratoria superior a la clasificación de la OMS para apnea por
a la neumonía, los reactantes de fase aguda pueden usarse junto edad
con los hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento. ( Mayor trabajo respiratorio (p. Ej., Retracciones, disnea, aleteo nasal,
gruñidos)
recomendación débil; evidencia de baja calidad)

Relación PaO2 / FiO2, 250
Infiltrados multilobares
Oximetría de pulso
Puntaje PEWS .6
30. Se debe realizar una oximetría de pulso en todos los niños con Estado mental alterado
neumonía y sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxemia debe Hipotensión
orientar las decisiones sobre el lugar de atención y las pruebas de Presencia de derrame
diagnóstico adicionales. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad Condiciones comórbidas (p. Ej., HgbSS, inmunosupresión,
inmunodeficiencia)
moderada)
Acidosis metabólica inexplicable
Radiografía de tórax Modificado de las directrices de consenso de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades

Infecciosas / Sociedad Torácica Estadounidense sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la
Radiografías de tórax iniciales: ambulatorias
comunidad en adultos [27, tabla 4]. El médico debe considerar la atención en una unidad de cuidados
intensivos o una unidad con monitorización cardiorrespiratoria continua para el niño que tiene un
31. Las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para la
criterio de $ 1 mayor o $ 2 menor.
confirmación de la sospecha de NAC en pacientes lo suficientemente Abreviaturas: FiO2, fracción de oxígeno inspirado; HgbSS, enfermedad de la hemoglobina
bien como para ser tratados de forma ambulatoria (después de la SS; NIPPV: ventilación con presión positiva no invasiva; PaO2, presión arterial de oxígeno;
PEWS, Puntuación de alerta temprana pediátrica [70].
evaluación en el consultorio, la clínica o el departamento de
emergencias). (Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)
32. Se deben obtener radiografías de tórax, posteroanterior y 35. Se deben obtener radiografías de tórax repetidas en los
lateral, en pacientes con hipoxemia sospechada o niños que no demuestren una mejoría clínica y en aquellos que
documentada o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las
en aquellos con antibioticoterapia inicial fallida para verificar la 48 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos.
presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
incluyendo derrames paraneumónicos, neumonía necrotizante
y neumotórax. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad 36. No se recomienda la radiografía de tórax diaria de rutina en
moderada) niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico
después de la colocación de un tubo torácico o después de una
Radiografías de tórax iniciales: pacientes hospitalizados
cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), si permanecen
33. Se deben obtener radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) en clínicamente estables. (Fuerte recomendación; evidencia de baja
todos los pacientes hospitalizados para el tratamiento de la NAC para calidad)
documentar la presencia, el tamaño y el carácter de los infiltrados 37. Se deben obtener radiografías de tórax de seguimiento en
parenquimatosos e identificar las complicaciones de la neumonía que pueden pacientes con neumonía complicada con empeoramiento de la
conducir a intervenciones más allá de los agentes antimicrobianos y el dificultad respiratoria o inestabilidad clínica, o en aquellos con
tratamiento médico de apoyo. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad fiebre persistente que no responde al tratamiento durante 48-72
moderada) horas. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
38. Se deben obtener radiografías de tórax repetidas 4 a 6
Radiografía de tórax de seguimiento
semanas después del diagnóstico de NAC en pacientes con
34. Las radiografías de tórax repetidas no son necesarias de forma rutinaria neumonía recurrente que afecte el mismo lóbulo y en
en los niños que se recuperan sin complicaciones de un episodio de NAC. pacientes con colapso lobular en la radiografía de tórax inicial
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada) con sospecha de anomalía anatómica, masa torácica o

Aspiración de cuerpo extraño. (Fuerte recomendación; evidencia de M. pneumoniae debe realizarse si está disponible en un marco de tiempo
calidad moderada) clínicamente relevante. Cuadro 5 enumera los agentes preferidos y
alternativos para los patógenos atípicos. (recomendación débil; evidencia de
calidad moderada)
IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales deben usarse en un niño
45. Terapia antiviral contra la influenza (Tabla 6) debe administrarse lo antes
con NAC grave o potencialmente mortal?
posible a los niños con NAC de moderada a grave compatible con la infección por el
Recomendaciones
virus de la influenza durante la circulación local generalizada de los virus de la
39. El médico debe obtener aspirados traqueales para tinción de Gram
influenza, en particular para aquellos con un empeoramiento clínico de la
y cultivo, así como pruebas guiadas clínica y epidemiológicamente para
enfermedad documentado en el momento de una visita ambulatoria. Debido a que
patógenos virales, incluido el virus de la influenza, en el momento de la
se ha demostrado que el tratamiento antiviral temprano brinda el máximo beneficio,
colocación inicial del tubo endotraqueal en niños que requieren
el tratamiento no debe demorarse hasta que se confirmen los resultados positivos
ventilación mecánica. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
de la prueba de influenza. Los resultados negativos de las pruebas de diagnóstico de
la influenza, especialmente las pruebas rápidas de antígenos, no excluyen de

40. El muestreo con cepillo de muestras broncoscópico o protegido a
manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento después de 48

ciegas, el lavado broncoalveolar (BAL), la aspiración pulmonar
horas de infección sintomática aún puede proporcionar un beneficio clínico a las
percutánea o la biopsia pulmonar abierta deben reservarse para el niño
personas con una enfermedad más grave. (Fuerte recomendación; evidencia de
inmunocompetente con NAC grave si las pruebas de diagnóstico
calidad moderada)
iniciales no son positivas. (recomendación débil; evidencia de baja
calidad)
Pacientes hospitalizados
46. Se debe administrar ampicilina o penicilina G al lactante o niño en

TRATAMIENTO ANTIINFECTIVO edad escolar completamente inmunizado que ingrese en una sala de
hospital con NAC cuando los datos epidemiológicos locales documenten
V. ¿Qué terapia antiinfecciosa debe administrarse a un niño con
la falta de resistencia sustancial a la penicilina de alto nivel para los
sospecha de NAC en entornos ambulatorios y hospitalarios?
agentes invasivos. S. pneumoniae. Otros agentes antimicrobianos para
Recomendaciones
terapia empírica se proporcionan en Tabla 7. (Fuerte recomendación;
Pacientes ambulatorios
evidencia de calidad moderada)
41. La terapia antimicrobiana no se requiere de manera rutinaria para 47. Se debe prescribir terapia empírica con una cefalosporina
los niños en edad preescolar con NAC, porque los patógenos virales son parenteral de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) a los
responsables de la gran mayoría de las enfermedades clínicas. (Fuerte lactantes hospitalizados y a los niños que no están completamente
recomendación; evidencia de alta calidad) inmunizados, en regiones donde la epidemiología local de las cepas
42. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera línea neumocócicas invasoras documenta un alto nivel de resistencia a la
para lactantes y niños en edad preescolar previamente sanos y penicilina, o para lactantes y niños con infecciones potencialmente
debidamente inmunizados con NAC leve a moderada que se sospecha mortales, incluidos aquellos con empiema (Tabla 7). No-B-No se ha
que es de origen bacteriano. La amoxicilina proporciona una cobertura demostrado que los agentes lactámicos, como la vancomicina, sean
adecuada paraSteotococos neumonia, el patógeno bacteriano invasivo más eficaces que las cefalosporinas de tercera generación en el
más prominente. Cuadro 5 enumera los agentes preferidos y los tratamiento de la neumonía neumocócica para el grado de
agentes alternativos para los niños alérgicos a la amoxicilina (Fuerte resistencia que se observa actualmente en América del Norte. (
recomendación; evidencia de calidad moderada) recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
43. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera
línea para niños en edad escolar y adolescentes previamente sanos 48. Terapia de combinación empírica con un macrólido (oral o
y adecuadamente inmunizados con NAC leve a moderada para parenteral), además de un B-antibiótico lactámico, se debe
S. pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más prominente. recetar al niño hospitalizado para quien M. pneumoniae
Patógenos bacterianos atípicos (p. Ej.,M. pneumoniae), y C. pneumoniae son consideraciones importantes; Se deben realizar
y los patógenos bacterianos del tracto respiratorio inferior menos comunes, pruebas de diagnóstico si están disponibles en un marco de tiempo
como se analiza en el Resumen de evidencia, también deben tenerse en clínicamente relevante (Tabla 7). (recomendación débil; evidencia de
cuenta en las decisiones de manejo. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
calidad moderada) 49. Se debe proporcionar vancomicina o clindamicina (según los
44. Se deben prescribir antibióticos macrólidos para el tratamiento de datos de sensibilidad local) además de B-terapia con lactama si las
niños (principalmente niños en edad escolar y adolescentes) evaluados características clínicas, de laboratorio o de imagen son compatibles
en un entorno ambulatorio con hallazgos compatibles con NAC causada con la infección causada por S. aureus (Tabla 7). (Fuerte
por patógenos atípicos. Pruebas de laboratorio para recomendación; evidencia de baja calidad)

Tabla 5. Selección de terapia antimicrobiana para patógenos específicos
Terapia oral (terapia escalonada

Patógeno Terapia parenteral o infección leve)
steotococos neumonia con MIC Preferido: ampicilina (150-200 mg / kg / día cada Preferido: amoxicilina (90 mg / kg / día en
para penicilina # 2.0 lg / mL 6 horas) o penicilina (200 000-250000 U / kg / día 2 dosis o 45 mg / kg / día en 3 dosis);
cada 4-6 h);
Alternativas: cefalosporina de segunda o tercera
Alternativas: ceftriaxona generación (cefpodoxima, cefuroxima,
(50 a 100 mg / kg / día cada 12 a 24 horas) (preferido cefprozil); levofloxacino oral, si es susceptible
para la terapia parenteral ambulatoria) o cefotaxima (16-20 mg / kg / día en 2 dosis para niños
(150 mg / kg / día cada 8 horas); también puede ser De 6 meses a 5 años y de 8 a 10 mg / kg / día
eficaz: clindamicina (40 mg / kg / día cada una vez al día para niños de 5 a 16 años;
6 a 8 horas) o vancomicina (40 a 60 mg / kg / día cada 6 a dosis diaria máxima, 750 mg) o linezolid oral
8 horas) (30 mg / kg / día en 3 dosis para niños, 12
años y 20 mg / kg / día en 2 dosis para niños
$ 12 años)
S. pneumoniae resistente a Preferido: ceftriaxona (100 mg / kg / día cada Preferido: levofloxacina oral (16 a 20 mg / kg / día

la penicilina, con MIC 12-24 horas); en 2 dosis para niños de 6 meses a 5 años y 8 a
$ 4.0 lg / mL 10 mg / kg / día una vez al día para niños de 5 a
Alternativas: ampicilina 16 años, dosis máxima diaria, 750 mg), si
(300 a 400 mg / kg / día cada 6 horas), levofloxacino linezolid susceptible u oral (30 mg / kg / día en
(16 a 20 mg / kg / día cada 12 horas para niños de 6 3 dosis para niños, 12 años y 20 mg / kg / día
meses a 5 años y 8 a 10 mg / kg / día una vez al día en 2 dosis para niños $ 12 años);
para niños de 5 a 5 años) 16 años; dosis máxima
diaria, 750 mg) o linezolid (30 mg / kg / día cada 8
horas para niños de 12 años y Alternativa: clindamicina orala
20 mg / kg / día cada 12 horas para niños de $ 12 años); (30 a 40 mg / kg / día en 3 dosis)
también puede ser eficaz: clindamicinaa
(40 mg / kg / día cada 6 a 8 horas) o vancomicina (40 a
60 mg / kg / día cada 6 a 8 horas)
Grupo A Estreptococo Preferido: penicilina intravenosa (100 000-250000 U / Preferido: amoxicilina (50-75 mg / kg / día en
kg / día cada 4-6 horas) o ampicilina 2 dosis) o penicilina V (50-75 mg / kg / día
(200 mg / kg / día cada 6 horas); en 3 o 4 dosis);
Alternativas: ceftriaxona (50 a 100 mg / kg / día cada 12 a Alternativa: clindamicina orala

24 horas) o cefotaxima (150 mg / kg / día cada 8 horas); (40 mg / kg / día en 3 dosis)
también puede ser eficaz: clindamicina, si es susceptible
(40 mg / kg / día cada 6-8 horas) o vancomicinaB (40 a 60
mg / kg / día cada 6 a 8 horas)
Stapyhylococcus aureus, Preferido: cefazolina (150 mg / kg / día cada 8 horas) o Preferido: cefalexina oral (75-100 mg / kg / día
susceptible a la meticilina penicilina semisintética, p. Ej. Oxacilina en 3 o 4 dosis);
(tratamiento combinado no (150-200 mg / kg / día cada 6 a 8 horas);
bien estudiado) Alternativa: clindamicina orala
Alternativas: clindamicinaa (40 mg / kg / día cada 6 a 8 (30 a 40 mg / kg / día en 3 o 4 dosis)
horas) o> vancomicina (40 a 60 mg / kg / día cada 6
a 8 horas)
S. aureus, resistente a la meticilina, Preferido: vancomicina (40 a 60 mg / kg / día cada Preferido: clindamicina oral (30 a 40 mg / kg /
sensible a la clindamicina 6-8 horas o dosificación para lograr una relación AUC / MIC de día en 3 o 4 dosis);
(terapia de combinación no bien . 400) o clindamicina (40 mg / kg / día cada 6 a 8 horas);
estudiada) Alternativas: linezolid oral
Alternativas: linezolid (30 mg / kg / día cada 8 horas (30 mg / kg / día en 3 dosis para niños
para niños, 12 años y 20 mg / kg / día cada 12 , 12 años y 20 mg / kg / día en 2 dosis
horas para niños $ 12 años) para niños $ 12 años)
S. aureus, resistente a la meticilina, Preferido: vancomicina (40 a 60 mg / kg / día cada Preferido: linezolid oral (30 mg / kg / día
resistente a la clindamicina 6-8 horas o dosificación para lograr una relación AUC / MIC de en 3 dosis para niños, 12 años y 20
(terapia de combinación no . 400); mg / kg / día en 2 dosis para niños de
bien estudiada) $ 12 años);
Alternativas: linezolid (30 mg / kg / día cada
8 horas para niños de 12 años y 20 mg / kg / día Alternativas: ninguna; Es posible que se requiera un ciclo
cada 12 horas para niños $ 12 años) completo de tratamiento con terapia parenteral.

Tabla 5. (Continuado)
Terapia oral (terapia escalonada
Patógeno Terapia parenteral o infección leve)
Influenza por Haemophilus, Preferido: ampicilina intravenosa (150-200 mg / kg / día Preferido: amoxicilina (75-100 mg / kg / día en 3
tipificable (AF) o no tipificable cada 6 horas) si B-lactamasa negativa, ceftriaxona dosis) si B-lactamasa negativa) o clavulanato
(50-100 mg / kg / día cada 12-24 horas) si B-productor de de amoxicilina (componente de amoxicilina,
lactamasa o cefotaxima (150 mg / kg / día cada 8 horas); 45 mg / kg / día en 3 dosis o 90 mg / kg / día
en 2 dosis) si B-productor de lactamasa;
Alternativas: ciprofloxacina intravenosa (30 mg / kg / día

cada 12 horas) o levofloxacina intravenosa (16-20 mg / Alternativas: cefdinir, cefixima,
kg / día cada 12 horas para cefpodoxima o ceftibuten
niños de 6 meses a 5 años
y 8-10 mg / kg / día una vez al día para niños de 5
a 16 años; dosis diaria máxima, 750 mg)
Mycoplasma pneumoniae Preferido: azitromicina intravenosa Preferido: azitromicina (10 mg / kg el día 1,
(10 mg / kg los días 1 y 2 de terapia; seguido de 5 mg / kg / día una vez al día los
transición a terapia oral si es posible); días 2-5);

Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenosa Alternativas: claritromicina
(20 mg / kg / día cada 6 horas) o levofloxacina (16-20 (15 mg / kg / día en 2 dosis) o eritromicina oral
mg / kg / día cada 12 horas; dosis máxima diaria, (40 mg / kg / día en 4 dosis); para niños de 7
750 mg) años, doxiciclina (2-4 mg / kg / día en 2 dosis;
para adolescentes con madurez esquelética,
levofloxacino (500 mg una vez al día) o
moxifloxacino (400 mg una vez al día)
Chlamydia trachomatis o Preferido: azitromicina intravenosa Preferido: azitromicina (10 mg / kg el día 1,

Chlamydophila pneumoniae (10 mg / kg los días 1 y 2 de terapia; seguido de 5 mg / kg / día una vez al día los días
transición a terapia oral si es posible); 2-5);
Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenosa Alternativas: claritromicina

(20 mg / kg / día cada 6 horas) o levofloxacina (16-20 (15 mg / kg / día en 2 dosis) o
mg / kg / día en 2 dosis para niños de 6 meses a 5 eritromicina oral (40 mg / kg / día en 4
años y 8-10 mg / kg / día una vez al día para niños de dosis); para niños de 7 años, doxiciclina
5 a 16 años; dosis máxima diaria, 750 mg) (2-4 mg / kg / día en 2 dosis); para adolescentes
con madurez esquelética, levofloxacino (500 mg
una vez al día) o moxifloxacino (400 mg una vez al
día)
Las dosis para la terapia oral no deben exceder las dosis para adultos.
Abreviaturas: AUC, área bajo la curva de tiempo vs. concentración sérica; MIC, concentración mínima inhibitoria.
a La resistencia a la clindamicina parece estar aumentando en ciertas áreas geográficas entre S. pneumoniae y S. aureus Infecciones.
B Para B-niños alérgicos a la lactama.
VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos? VII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para la
Recomendaciones NAC?
Recomendaciones
50. La exposición a antibióticos selecciona la resistencia a los antibióticos;
por lo tanto, se prefiere limitar la exposición a cualquier antibiótico, siempre 54. Se han estudiado mejor los ciclos de tratamiento de 10 días,
que sea posible. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada) aunque los ciclos más cortos pueden ser igualmente eficaces, en
particular para las enfermedades más leves tratadas de forma
51. Se prefiere limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos al ambulatoria. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
específicamente necesario para tratar el patógeno identificado. (Fuerte 55. Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA-MRSA,
recomendación; evidencia de baja calidad) pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por
52. El uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para poder S. pneumoniae. (recomendación fuerte; evidencia de calidad
lograr una concentración mínima efectiva en el sitio de la infección moderada)
es importante para disminuir el desarrollo de resistencias. (Fuerte
recomendación; evidencia de baja calidad) VIII. ¿Cómo debe el médico seguir al niño con NAC para la
respuesta esperada al tratamiento?
53. El tratamiento con la menor duración efectiva minimizará la
Recomendación
exposición tanto de los patógenos como de la microbiota normal a
los antimicrobianos y minimizará la selección de resistencia. 56. Los niños que reciben una terapia adecuada deben mostrar signos
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad) clínicos y de laboratorio de mejoría en un plazo de 48 a 72 horas. Para

Tabla 6. Terapia antiviral contra la influenza
Recomendaciones de dosificación
Tratamiento Profilaxisa
Droga [186187] Formulación Niños Adultos Niños Adultos
Oseltamivir Cápsula de 75 mg; $ 24 meses: 150 mg / día en # 15 kg: 30 mg / día; .15 a 23 75 mg / día
(Tamiflu) 60 mg / 5 ml 4 mg / kg / día en 2 dosis para kg: 45 mg / día; .23 a 40 kg: una vez al día
Suspensión 2 dosis, por 5 dias 60 mg / día; .40 kg: 75 mg /
Tratamiento de 5 días día (una vez al día en cada
curso grupo)
# 15 kg: 60 mg / día;
. 15 a 23 kg: 90 mg / día;
. 23 a 40 kg: 120 mg / día;
. 40 kg: 150 mg / día
(dividido en 2 dosis
para cada grupo)

9 a 23 meses de edad: 9 a 23 meses de edad: 3,5 mg / kg una
7 mg / kg / día en vez al día; 3-8 meses de edad: 3 mg /
2 dosis; 0 a 8 meses de kg una vez al día; no recomendado
edad: 6 mg / kg / día en de forma rutinaria para bebés de 3
2 dosis; prematuro meses de edad
lactantes: 2 mg / kg / día debido a los datos limitados en
en 2 dosis este grupo de edad
Zanamivir 5 mg por inhalación, $ 7 años: 2 inhalaciones (10 mg 2 inhalaciones $ 5 años: 2 inhalaciones (10 2 inhalaciones
(Relenza) usando un Diskhaler en total por dosis), dos veces (10 mg en total por mg en total por dosis), una (10 mg en total
al día durante 5 días dosis), dos veces al día vez al día durante 10 días por dosis),
durante 5 días una vez al día
durante 10 días
Amantadina Comprimido de 100 mg; 1-9 años: 5-8 mg / kg / día 200 mg / día, como 1-9 años: Igual que
(Symmetrel)B 50 mg / 5 ml como dosis única diaria o dosis única diaria igual que tratamiento
suspensión en 2 dosis, sin exceder o en 2 dosis dosis de tratamiento; dosis
150 mg / día; 9-12 años: 200 mg / 9-12 años:
día en 2 dosis (no estudiado como igual que
dosis única diaria) dosis de tratamiento
Rimantadina Comprimido de 100 mg; No aprobado por la FDA para el 200 mg / día, ya sea Aprobado por la FDA para 200 mg / día,
(Flumadina)B 50 mg / 5 ml tratamiento en niños, pero como una sola dosis profilaxis hasta como soltero
suspensión existen datos publicados sobre diaria, o dividida 12 meses de dosis diaria
seguridad y eficacia en niños; en 2 dosis edad. 1-9 años: o en
suspensión: 1 a 9 años: 5 mg / kg / día 2 dosis
6,6 mg / kg / día una vez al día, sin exceder
(máximo 150 mg / kg / día) en los 150 mg; $ 10 años: 200
2 dosis; $ 10 años: 200 mg / mg / día como dosis única
día, como dosis única diaria o diaria o en 2 dosis
en 2 dosis
NOTA. Consulte el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (http://www.flu.gov/) para obtener datos de susceptibilidad actuales.
a En los niños para quienes está indicada la profilaxis, los medicamentos antivirales deben continuarse durante la duración de la actividad conocida de la influenza en la comunidad debido a la posibilidad de
exposiciones repetidas y desconocidas o hasta que se pueda lograr la inmunidad después de la vacunación.
B La amantadina y la rimantadina deben usarse para el tratamiento y la profilaxis solo en las temporadas de invierno durante las cuales la mayoría de las cepas del virus de la influenza A
aisladas son susceptibles a la adamantina; los adamantanos no deben usarse como terapia primaria debido a la rápida aparición de resistencias. Sin embargo, para los pacientes que requieren
tratamiento con adamantano, se sugiere un ciclo de tratamiento de 7 días o hasta 24 a 48 horas después de la desaparición de los signos y síntomas.
En los niños cuyo estado se deteriora después de la admisión y el pero se debe utilizar una radiografía de tórax para confirmar la
inicio de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría en presencia de líquido pleural. Si la radiografía de tórax no es
un plazo de 48 a 72 horas, se deben realizar más investigaciones. ( concluyente, se recomienda obtener más imágenes con ecografía
Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada) de tórax o tomografía computarizada (TC). (Fuerte recomendación;
evidencia de alta calidad)
TERAPIA ADYUNTIVA QUIRÚRGICA Y NO
ANTIINFECTIVA PARA CAP PEDIÁTRICO X. ¿Qué factores son importantes para determinar si es necesario
el drenaje del derrame paraneumónico?
IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico? Recomendaciones
Recomendación
58. El tamaño del derrame es un factor importante que
57. La anamnesis y la exploración física pueden sugerir un determina el manejo (Tabla 8, Figura 1). (Fuerte
derrame paraneumónico en niños con sospecha de NAC, recomendación; evidencia de calidad moderada)

Tabla 7. Terapia empírica para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) pediátrica
Terapia empírica
Presunta bacteriana Presuntamente atípico Presunta influenza

Lugar de cuidado neumonía neumonía neumoníaa
Paciente externo
, 5 años (preescolar) Amoxicilina, oral (90 mg / kg / día Azitromicina oral (10 mg / kg el día Oseltamivir
en 2 dosisB) 1, seguido de 5 mg / kg / día una
vez al día los días 2-5);
Alternativa:
amoxicilina clavulanato oral Alternativas: claritromicina oral (15
(componente de amoxicilina, mg / kg / día en 2 dosis durante
90 mg / kg / día en 2 dosisB) 7-14 días) u oral
eritromicina (40 mg / kg / día
en 4 dosis)
$ 5 años Amoxicilina oral (90 mg / kg / día Azitromicina oral (10 mg / kg el día 1, Oseltamivir o zanamivir (para
en 2 dosisB hasta un máximo de seguido de 5 mg / kg / día una vez niños de 7 años en

4 g / díaC); para niños con al día los días 2 a 5 hasta un adelante); alternativas:
presunta NAC bacteriana que máximo de 500 mg el día 1, peramivir, oseltamivir
no tienen evidencia clínica, de seguido de 250 mg los días 2 a 5); y zanamivir
laboratorio o radiográfica que alternativas: claritromicina oral (15 (todos intravenosos) son
distinga la NAC bacteriana de mg / kg / día en 2 dosis hasta un bajo clínica
máximo de 1 g / día); investigación en niños;
CAP atípica, se puede añadir un eritromicina, doxiciclina para zanamivir intravenoso
macrólido a una B-antibiótico niños de 7 años disponible para
lactámico para terapia empírica; uso compasivo
alternativa: amoxicilina
clavulánico oral (amoxicilina
componente, 90 mg / kg / día en 2
dosisB hasta una dosis máxima de
4000 mg / día, por ejemplo, una
tableta de 2000 mg dos veces al día
B)
Paciente hospitalizado (todas las edades)D
Totalmente inmunizado con Ampicilina o penicilina G; Azitromicina (además de Oseltamivir o zanamivir

vacunas conjugadas para alternativas: B-lactama, si el diagnóstico (para niños de $ 7 años;
Haemophilus influenzae ceftriaxona o cefotaxima; de neumonía atípica está alternativas: peramivir,
tipo by Steotococos adición de vancomicina o en duda); alternativas: oseltamivir y
neumonia; local clindamicina para claritromicina o zanamivir (todos intravenosos) están
resistencia a la penicilina sospecha de CA-MRSA eritromicina; bajo tratamiento clínico
en cepas invasoras de doxiciclina para niños investigación
neumococo es mínimo . 7 años de edad; levofloxacino en ninos; zanamivir
para niños que han alcanzado la intravenoso disponible
madurez de crecimiento o que para uso compasivo
no pueden tolerar los
macrólidos
No completamente inmunizado Ceftriaxona o cefotaxima; adición de Azitromicina (además de Como anteriormente
para H, influenzae tipo by vancomicina o clindamicina por B-lactama, si el diagnóstico está

S. pneumoniae; local sospecha de CA-MRSA; alternativa: en duda); alternativas:
resistencia a la penicilina levofloxacina; adición de vancomicina claritromicina o eritromicina;
en cepas invasoras de o clindamicina por sospecha doxiciclina para niños de 7 años;
neumococo es CA-MRSA levofloxacina para niños que han
significativo alcanzado el crecimiento
madurez o que no
puede tolerar macrólidos
Para los niños con alergia a medicamentos a la terapia recomendada, consulte el Resumen de evidencia para la Sección V. Terapia antiinfecciosa. Para los niños con
antecedentes de posibles reacciones alérgicas no graves a la amoxicilina, el tratamiento no está bien definido y debe individualizarse. Las opciones incluyen un ensayo de
amoxicilina bajo observación médica; un ensayo de una cefalosporina oral que tiene una actividad sustancial contraS. pneumoniae, como cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima,
proporcionados bajo supervisión médica; tratamiento con levofloxacina; tratamiento con linezolid; tratamiento con clindamicina (si es susceptible); o tratamiento con un
macrólido (si es susceptible). Para los niños con neumonía neumocócica bacteriémica, se debe tener especial cuidado al seleccionar alternativas a la amoxicilina, dado el
potencial de sitios secundarios de infección, incluida la meningitis.
Abreviatura: CA-MRSA, resistente a la meticilina asociado a la comunidad Staphylococcus aureus.
a Ver Tabla 6 para las dosis.
B Consulte el texto para obtener información sobre las recomendaciones de dosificación basadas en datos de susceptibilidad local. La dosificación de amoxicilina o clavulanato de amoxicilina dos veces al día
puede ser eficaz para los neumococos que son sensibles a la penicilina.
C No evaluado prospectivamente por seguridad.

D Ver Cuadro 5 para las dosis.

Tabla 8. Factores asociados con los resultados y la indicación de drenaje de derrames paraneumónicos
Riesgo de pobreza Drenaje por sonda con o

Tamaño del derrame Bacteriología Salir sin fibrinólisis o IVAa
Pequeño:, 10 mm en la radiografía Resultados de cultivo bacteriano y Bajo No; no se requiere de forma rutinaria la toma de
de decúbito lateral o tinción de Gram desconocidos o muestras de líquido pleural
opacifica menos de negativos
un cuarto del hemitórax
Moderado: 0,10 mm de borde de El cultivo bacteriano y / o la tinción Bajo a moderado No, si el paciente no tiene compromiso
líquido pero opacifica menos de la de Gram son negativos o respiratorio y el líquido pleural no es
mitad del hemitórax positivo (empiema) compatible con empiema (muestreo
de líquido pleural por
la toracocentesis simple puede
ayudar a determinar la presencia o ausencia
de empiema y la necesidad de un
procedimiento de drenaje, y el muestreo con
un catéter de drenaje puede proporcionar un
beneficio tanto diagnóstico como terapéutico);

Sí, si el paciente tiene compromiso
respiratorio o si el líquido pleural es
compatible con empiema
Grande: opacifica más de la Resultados de cultivo bacteriano y / o Elevado Si en la mayoría de los casos
mitad del hemitórax tinción de Gram
positivo (empiema)
a VATS, cirugía toracoscópica videoasistida.
59. El grado de compromiso respiratorio del niño es un factor 65. Se deben drenar los derrames paraneumónicos moderados
importante que determina el manejo de los derrames asociados con dificultad respiratoria, derrames paraneumónicos
paraneumónicos (Tabla 8, Figura 1) (Fuerte recomendación; grandes o derrames purulentos documentados. (Fuerte
evidencia de calidad moderada) recomendación; evidencia de calidad moderada)
66. Se ha demostrado que tanto el drenaje con tubo de toracostomía
torácica con la adición de agentes fibrinolíticos como la VATS son
XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar con el líquido
pleural? métodos de tratamiento eficaces. La elección del procedimiento de
Recomendación drenaje depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con

una menor morbilidad en comparación con el drenaje con sonda
60. La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural deben
torácica solo. Sin embargo, en pacientes con derrames de moderados a
realizarse siempre que se obtenga una muestra de líquido pleural.
grandes que fluyen libremente (sin loculaciones), la colocación de un
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)
tubo torácico sin agentes fibrinolíticos es una primera opción razonable.
61. Las pruebas de antígenos o la amplificación de ácidos nucleicos
(Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)
mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aumentan la detección
de patógenos en el líquido pleural y pueden ser útiles para el tratamiento.
XIII. ¿Cuándo se debe considerar VATS o decorticación abierta en
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
pacientes que han tenido drenaje con sonda torácica, con o sin
62. El análisis de los parámetros del líquido pleural, como el pH y los
terapia fibrinolítica?
niveles de glucosa, proteínas y lactato deshidrogenasa, rara vez
Recomendación
cambian el tratamiento del paciente y no se recomiendan. (
recomendación débil; evidencia de muy baja calidad) 67. La VATS debe realizarse cuando hay persistencia de derrames
63. El análisis del recuento de glóbulos blancos en el líquido pleural (WBC), moderados-grandes y compromiso respiratorio en curso a pesar de
con análisis diferencial celular, se recomienda principalmente para ayudar a 2-3 días de manejo con un tubo torácico y finalización de la terapia
diferenciar las etiologías bacterianas de las micobacterianas y de las fibrinolítica. El desbridamiento a tórax abierto con decorticación
neoplasias malignas. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada) representa otra opción para el tratamiento de estos niños, pero se
asocia con tasas de morbilidad más altas.
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para derrames paraneumónicos?
Recomendaciones XIV. ¿Cuándo se debe retirar un tubo torácico, ya sea después del drenaje
primario o de la VATS?
64. Los derrames paraneumónicos pequeños y sin complicaciones no deben
drenarse de forma rutinaria y pueden tratarse únicamente con antibióticos. ( 68. Se puede extraer un tubo torácico en ausencia de una fuga de aire
Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada) intratorácica y cuando el drenaje del líquido pleural es necesario.

Figura 1. Manejo de neumonía con derrame paraneumónico; abx, antibióticos; CT, tomografía computarizada; dx, diagnóstico; IV, intravenoso; EE. UU.,
Ultrasonido; VATS, cirugía toracoscópica videoasistida.
, 1 mL / kg / 24 h, generalmente calculado en las últimas 12 horas. MANEJO DEL NIÑO QUE NO RESPONDE
(recomendación fuerte; evidencia de muy baja calidad) AL TRATAMIENTO
XV. ¿Qué terapia antibiótica y duración está indicada para el XVI. ¿Cuál es el manejo adecuado de un niño que no
tratamiento del derrame / empiema paraneumónico? responde al tratamiento de la NAC?
Recomendaciones Recomendación
69. Cuando el cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural identifica un 72. Los niños que no responden al tratamiento inicial después de
aislado patógeno, se debe utilizar la susceptibilidad a los antibióticos para 48 a 72 horas deben ser tratados por uno o más de los siguientes:
determinar el régimen antibiótico. (Fuerte recomendación; evidencia de alta
una. Evaluación clínica y de laboratorio de la gravedad actual
calidad)
de la enfermedad y la progresión anticipada con el fin de
70. En el caso de derrames paraneumónicos con cultivo negativo,
la selección de antibióticos debe basarse en las recomendaciones determinar si los niveles más altos de atención o apoyo son
de tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC (ver requerido. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
Resumen de evidencia para las recomendaciones 46-49). (Fuerte B. Evaluación de imágenes para evaluar la extensión y
recomendación; evidencia de calidad moderada) progresión del proceso neumónico o paraneumónico. (
71. La duración del tratamiento antibiótico depende de la recomendación débil; evidencia de baja calidad)
idoneidad del drenaje y de la respuesta clínica demostrada en cada C. Investigación adicional para identificar si el patógeno
paciente. En la mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos original persiste, el patógeno original se ha desarrollado
durante 2 a 4 semanas es adecuado. (Fuerte recomendación; resistencia al agente utilizado, o hay un nuevo agente infeccioso
evidencia de baja calidad) secundario. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)

73. Debe obtenerse una muestra de BAL para tinción de Gram pueden administrar y los niños pueden cumplir
y cultivo para el niño con ventilación mecánica. (Fuerte adecuadamente con la toma de esos antibióticos antes del alta.
recomendación; evidencia de calidad moderada) (recomendación débil; evidencia de muy baja calidad)
74. Debe obtenerse un aspirado pulmonar percutáneo para 83. Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplen con los
tinción de Gram y cultivo en el niño grave y persistente en el que requisitos enumerados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada
las investigaciones previas no han arrojado un diagnóstico después de que se haya retirado el tubo torácico durante 12 a 24 horas,
microbiológico. (recomendación débil; evidencia de baja calidad) ya sea si no hay evidencia clínica de deterioro desde la extracción o si
75. Debe obtenerse una biopsia pulmonar abierta para tinción de una radiografía de tórax , obtenido por motivos clínicos, no muestra una
Gram y cultivo en el niño con ventilación mecánica persistente y reacumulación significativa de derrame paraneumónico o neumotórax. (
críticamente enfermo en el que las investigaciones previas no hayan Fuerte recomendación; evidencia de muy baja calidad)
arrojado un diagnóstico microbiológico. (recomendación débil;
evidencia de baja calidad) 84. En lactantes y niños con obstáculos para la atención, incluida la
preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la imposibilidad
XVII. ¿Cómo se deben tratar los pacientes que no responden con de cumplir con la terapia o la falta de disponibilidad para el

absceso pulmonar o neumonía necrosante? seguimiento, estos problemas deben identificarse y abordarse antes del
Recomendación alta. (recomendación débil; evidencia de muy baja calidad)
76. Un absceso pulmonar o una neumonía necrosante identificados en un

paciente que no responde pueden tratarse inicialmente con antibióticos XIX. ¿Cuándo está indicada la terapia parenteral ambulatoria,
intravenosos. Los abscesos periféricos bien definidos sin conexión con el en contraste con la terapia oral gradual?
árbol bronquial pueden drenarse mediante procedimientos guiados por Recomendaciones

imágenes, ya sea por aspiración o con un catéter de drenaje que permanece 85. La terapia antibiótica parenteral para pacientes ambulatorios debe
en su lugar, pero la mayoría de los abscesos drenan a través del árbol ofrecerse a las familias de niños que ya no requieran atención de enfermería
bronquial y cicatrizan sin intervención quirúrgica o invasiva. (recomendación especializada en un centro de cuidados intensivos, pero con una necesidad
débil; evidencia de muy baja calidad) demostrada de terapia parenteral continua. (recomendación débil; evidencia
de calidad moderada)
86. La terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios
CRITERIOS DE ALTA debe ofrecerse a través de un programa de enfermería domiciliaria pediátrica
especializada o mediante inyecciones intramusculares diarias en un centro
XVIII. ¿Cuándo se puede dar de alta de manera segura a un niño
ambulatorio pediátrico apropiado. (recomendación débil; evidencia de baja
hospitalizado con NAC?
calidad)
Recomendaciones
87. Cuando sea posible, se prefiere la conversión a terapia de
77. Los pacientes son elegibles para el alta cuando han documentado reducción gradual ambulatoria oral a la terapia ambulatoria parenteral. (
una mejoría clínica general, incluido el nivel de actividad, el apetito y la Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
disminución de la fiebre durante al menos 12 a 24 horas.
(recomendación fuerte; evidencia de muy baja calidad)
78. Los pacientes son elegibles para el alta cuando demuestran PREVENCIÓN
mediciones de oximetría de pulso consistentes al 0,90% en aire
XX. ¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?
ambiente durante al menos 12 a 24 horas. (Fuerte recomendación;
Recomendaciones
evidencia de calidad moderada)
79. Los pacientes son elegibles para el alta sólo si demuestran un 88. Los niños deben ser inmunizados con vacunas contra patógenos
estado mental estable y / o basal. (Fuerte recomendación; evidencia bacterianos, incluyendo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae
de muy baja calidad) tipo by tos ferina para prevenir la NAC. (Fuerte recomendación;
80. Los pacientes no son elegibles para el alta si tienen un aumento evidencia de alta calidad)
sustancial del trabajo respiratorio o taquipnea o taquicardia sostenida ( 89. Todos los bebés de $ 6 meses de edad y todos los niños y
Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad) adolescentes deben ser inmunizados anualmente con vacunas contra el
81. Los pacientes deben tener documentación de que pueden tolerar virus de la influenza para prevenir la NAC. (Fuerte recomendación;
su régimen antiinfeccioso en el hogar, ya sea por vía oral o intravenosa, evidencia de alta calidad)
y el régimen de oxígeno en el hogar, si corresponde, antes del alta 90. Los padres y cuidadores de los bebés de 6 meses de edad,
hospitalaria. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad) incluidas las adolescentes embarazadas, deben vacunarse contra el
82. En el caso de bebés o niños pequeños que requieran antibioticoterapia virus de la influenza y la tos ferina para proteger a los bebés de la
oral ambulatoria, los médicos deben demostrar que los padres exposición. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad débil)

91. La NAC neumocócica después de la infección por el virus de la influenza una infección del tracto respiratorio inferior (LRTI), también puede definirse
disminuye mediante la inmunización contra el virus de la influenza. (Fuerte de una manera clínicamente orientada, para ayudar a los médicos con el
recomendación; evidencia de calidad débil) diagnóstico y el tratamiento.
92. Los lactantes de alto riesgo deben recibir profilaxis
inmunitaria con anticuerpos monoclonales específicos del virus Etiología
respiratorio sincitial (VSR) para disminuir el riesgo de neumonía Muchos patógenos son responsables de la NAC en los niños,
grave y hospitalización causada por el VSR. (Fuerte recomendación; principalmente los virus y las bacterias [6, 7, 14-18]. Los investigadores
evidencia de alta calidad) han utilizado una variedad de pruebas de laboratorio para establecer
una etiología microbiana de la NAC. Por ejemplo, el diagnóstico de
INTRODUCCIÓN neumonía neumocócica se ha basado en cultivos de sangre positivos,

respuestas de anticuerpos, detección de antígenos y detección de ácidos
Carga de enfermedad nucleicos. Cada prueba tiene una sensibilidad, especificidad y valores
La neumonía es la principal causa de muerte infantil en todo el predictivos positivos y negativos diferentes que dependen de la
mundo [4]. Cada año, .2 millones de niños menores de 5 años prevalencia del patógeno en el momento de la prueba. Por lo tanto,

mueren de neumonía, lo que representa el 20% de todas las comparar las etiologías de la neumonía entre los estudios publicados es
muertes en niños dentro de este grupo de edad [5]. Aunque es un desafío. Investigaciones más recientes han utilizado una variedad de
difícil de cuantificar, se cree que hasta 155 millones de casos de técnicas moleculares sensibles que incluyen la detección de ácidos
neumonía ocurren en niños cada año en todo el mundo [5]. nucleicos, particularmente para la identificación viral. En muchos niños
En el mundo desarrollado, la incidencia anual de neumonía es de 3 a con LRTI, las pruebas de diagnóstico pueden identificar 2 o 3 patógenos,
4 casos por cada 100 niños de 5 años [6, 7]. En los Estados Unidos, las incluidas combinaciones de virus y bacterias,19-21]. Además, exclusivo
tasas de visitas de pacientes ambulatorios por NAC entre 1994-1995 y de la pediatría, el sistema inmunológico en desarrollo y las exposiciones
2002-2003 se definieron utilizandoClasificación Internacional de relacionadas con la edad dan como resultado una infección causada por
Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) y se diferentes patógenos bacterianos y virales, lo que requiere que la
informaron en la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria y la incidencia de la NAC y los patógenos potenciales se definan por
Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria en Hospitales e separado para cada grupo de edad [7].
identificaron tasas que oscilan entre 74 y 92 por 1000 niños, de 2 años a
35-52 por 1000 niños 3-6 años [8]. En 2006, la tasa de hospitalización por El advenimiento de las vacunas conjugadas de polisacárido-
NAC en niños hasta los 18 años de edad, utilizando datos de la base de proteína para H. influenzae tipo by 7 serotipos de S. pneumoniae
datos de pacientes hospitalizados para niños del Healthcare Cost (Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente [PCV7]) redujo
Utilization Project, también basada en los códigos de diagnóstico de alta drásticamente la incidencia de infección, incluida la NAC, causada
ICD-9-CM, fue de 201,1 por 100 000 [9]. Los bebés de 1 año tenían la por estas bacterias. Las vacunas más nuevas que protegen contra
tasa más alta de hospitalización (912,9 por 100 000), mientras que los un mayor número de serotipos neumocócicos se encuentran en
niños de 13 a 18 años tenían la tasa más baja (62,8 por 100 000) [9]. Los varias etapas de desarrollo clínico, con una vacuna
datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades antineumocócica conjugada 13-valente (PCV13) recientemente
(CDC) documentan que en 2006, 525 bebés y niños de 15 años murieron autorizada disponible en los Estados Unidos. Se citan informes de
en los Estados Unidos como resultado de neumonía y otras infecciones investigaciones epidemiológicas sobre la etiología de la NAC antes
del tracto respiratorio inferior [10]. La incidencia notificada de neumonía del uso generalizado de estas vacunas.S. pneumoniae como el
en niños, tanto de patógenos específicos como de diagnóstico general, patógeno bacteriano documentado más común, que ocurre en 4%
varía entre los estudios publicados según las definiciones utilizadas, las -44% de todos los niños investigados [14-dieciséis, 18].
pruebas realizadas y los objetivos de los investigadores. La NAC en niños En algunos estudios, se han documentado etiologías virales de la
en los Estados Unidos, el enfoque de estas pautas, se define NAC en hasta el 80% de los niños menores de 2 años; en contraste, las
simplemente como la presencia de signos y síntomas de neumonía en investigaciones de niños mayores, de 10 a 16 años, que tenían evidencia
un niño previamente sano causada por una infección que se ha clínica y radiográfica de neumonía, documentaron un porcentaje mucho
adquirido fuera del hospital [11, 12]. Sin embargo, las definiciones de menor de patógenos virales [15, dieciséis, 18, 20]. De los patógenos
neumonía también se pueden diseñar para que sean muy sensibles a las virales, el VSR es sistemáticamente el que se detecta con mayor
consideraciones epidemiológicas (p. Ej., Fiebre y tos) o muy específicas, frecuencia, representando hasta el 40% de los patógenos identificados
según la definición de las agencias reguladoras gubernamentales para en los menores de 2 años, pero rara vez se identifica en los niños
la aprobación de antimicrobianos para tratar la neumonía (p. Ej., mayores con NAC. Se detectan con menos frecuencia adenovirus,
Síntomas y signos clínicos en combinación con radiológicos). bocavirus, metaneumovirus humano, virus de la influenza A y B, virus
documentación o confirmación microbiológica) [13]. Neumonía, parainfluenza, coronavirus y rinovirus [14, dieciséis, 18, 22, 23].
ampliamente definida como Investigaciones epidemiológicas de niños hospitalizados con NAC

documentar que entre el 2% y el 33% están infectados simultáneamente por 2 XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar en el líquido
o más virus [19, 20]. pleural?
Los estudios epidemiológicos que han evaluado patógenos virales y bacterianos XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para derrames
han informado patógenos bacterianos aislados en 2% -50% de los niños con NAC; paraneumónicos?
Los estudios de pacientes hospitalizados que inscriben a niños con enfermedades XIII. ¿Cuándo se debe considerar la VATS o la decorticación quirúrgica
más graves a menudo documentan tasas más altas de infección bacteriana en abierta en pacientes que han tenido drenaje con sonda torácica con o
comparación con los estudios de pacientes ambulatorios [dieciséis, 17, 20, 21]. Los sin terapia fibrinolítica?
patógenos responsables de la "neumonía atípica" se han identificado en el 3% XIV. ¿Cuándo se debe retirar un tubo torácico, ya sea después del
-23% de los niños estudiados, conM. pneumoniae drenaje primario o de la VATS?
identificado con mayor frecuencia en niños mayores y C. pneumoniae en XV. ¿Qué antibioticoterapia y duración está indicada para el
bebés [14-18]. Neumonía atípica causada porMicoplasma Es tratamiento del derrame / empiema paraneumónico? (ver también la
característico que progrese lentamente, con malestar, dolor de sección sobre tratamiento antiinfeccioso)
garganta, febrícula y tos que se desarrollan durante tres a cinco días. A Manejo en el niño que no responde al tratamiento
diferencia de los adultos con neumonía,Legionella sp. rara vez se ha XVI. ¿Cuál es el manejo adecuado de un niño que no

identificado en niños [24]. Aunque la PAC causada porTuberculosis responde al tratamiento de la NAC?
micobacteriana y las micobacterias no tuberculosas han sido bien XVII. ¿Cómo se debe tratar al paciente que no responde con un
documentadas, la incidencia de estas infecciones graves en los Estados absceso pulmonar o neumonía necrosante?
Unidos es mucho menor que la de la NAC viral o bacteriana y, a Criterios de alta
menudo, está relacionada con exposiciones de alto riesgo [25]. XVIII. ¿Cuándo se puede dar de alta de forma segura a un niño
Asimismo, la neumonía fúngica en huéspedes normales causada por hospitalizado con NAC?
Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, XIX. ¿Cuándo está indicada la terapia parenteral ambulatoria, en
y Cryptococcus es poco común y, en la mayoría de los estudios contraste con la terapia oral gradual?
epidemiológicos, no se identifica a los niños con neumonía fúngica. Prevención
Las neumonías por micobacterias y hongos no se tratan en estas XX. ¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?
pautas. Hay muchos aspectos del manejo clínico de la NAC y sus
complicaciones (Tabla 2). Las recomendaciones de práctica clínica con
Preguntas clínicas abordadas por el panel de expertos respecto al manejo diario de los niños hospitalizados con NAC, incluido
Decisiones de gestión del lugar de atención el manejo de líquidos por vía intravenosa, las técnicas para administrar y
I. ¿Cuándo necesita hospitalización un niño o un bebé con CAP? monitorear la oxigenación y el manejo de las secreciones del tracto
II. ¿Cuándo se debe ingresar a un niño con NAC en una unidad de cuidados respiratorio, así como importantes cuestiones económicas y sociales,
intensivos (UCI) o en una unidad con monitorización cardiorrespiratoria estaban más allá del alcance de esta primera edición del pautas de la
continua? NAC pediátrica y no fueron abordadas por el panel.
Pruebas de diagnóstico para NAC pediátrica
III. ¿Qué pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio se

METODOLOGÍA
deben utilizar en un niño con sospecha de NAC en una clínica o en un
Pautas de práctica
hospital?
Las pautas de práctica son "declaraciones desarrolladas
IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales deben usarse en un niño con
sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar
NAC grave o potencialmente mortal?
decisiones sobre la atención médica adecuada para circunstancias
Tratamiento antiinfeccioso
clínicas específicas" [26]. Los atributos de las buenas guías incluyen
V. ¿Qué terapia antiinfecciosa debe administrarse a un niño con
validez, confiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad
sospecha de NAC tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario?
clínica, claridad, proceso multidisciplinario, revisión de evidencia y
VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?
documentación [26].
VII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana
para la NAC? Composición del panel
VIII. ¿Cómo debe el médico hacer un seguimiento del niño con NAC para La Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS) y el Comité de
determinar la respuesta esperada a la terapia? Normas y Directrices Prácticas de la IDSA (SPGC) convocaron a expertos en
Tratamiento quirúrgico complementario y no antiinfeccioso para la NAC CAP pediátrica de los campos de pediatría comunitaria, salud pública y las
pediátrica subespecialidades pediátricas de medicina de cuidados críticos, medicina de
IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico? emergencia, medicina hospitalaria, enfermedades infecciosas. enfermedades,
X. ¿Qué factores son importantes para determinar si es neumología y cirugía. Los participantes del panel incluyeron representantes
necesario el drenaje del derrame paraneumónico? de las siguientes organizaciones colaboradoras:

Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), Colegio Estadounidense de Todos los miembros del panel participaron en la preparación y
Médicos de Emergencia, Sección de Pediatría de la Sociedad Torácica revisión del borrador de las directrices. Se solicitó la
Estadounidense, Sociedad de Medicina Hospitalaria, Sociedad de Medicina de retroalimentación de los revisores externos y de las organizaciones
Cuidados Intensivos y Asociación Quirúrgica Pediátrica Estadounidense. representadas en el panel de expertos. Estas pautas han sido
Además, se pidió a consultores expertos en microbiología diagnóstica, respaldadas por la AAP, el Colegio Estadounidense de Médicos de
incluida la virología y la radiología intervencionista, que revisaran y Emergencia, la Sociedad Estadounidense de Microbiología, la
proporcionaran comentarios sobre el proyecto de directrices. Sociedad Torácica Estadounidense, la Sociedad de Medicina
Hospitalaria y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. Las
Vista general del proceso pautas fueron revisadas y aprobadas por el Comité de Asuntos
Al igual que con otras guías de práctica clínica desarrolladas por IDSA, Clínicos de PIDS, el IDSA SPGC, el Consejo de PIDS y la Junta
se demostró la necesidad de guías para la NAC pediátrica y los objetivos Directiva de IDSA antes de su difusión.
de las guías fueron similares a los de la NAC en adultos [27]. Las
preguntas clínicas fueron desarrolladas por el grupo de redacción y Directrices y conflicto de intereses
aprobadas por IDSA SPGC. Se realizaron búsquedas informatizadas de Todos los miembros del panel de expertos cumplieron con la

literatura en la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de política de IDSA sobre conflictos de intereses que requiere la
Medicina para identificar los datos publicados hasta mayo divulgación de cualquier interés financiero o de otro tipo que
2010, aunque se han incluido artículos más recientes con especial pueda interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente.
relevancia para estas guías. También se identificaron, recopilaron y Se les entregó la declaración de divulgación de conflictos de
revisaron resúmenes relevantes de reuniones profesionales intereses de la IDSA y se les pidió que identificaran los vínculos con
recientes y guías existentes sobre NAC pediátrica. las empresas que desarrollan productos que podrían verse
Al igual que con todas las guías de práctica clínica de la IDSA iniciadas afectados por la promulgación de las directrices. Se solicitó
después del 1 de octubre de 2008, el panel de expertos empleó el información sobre empleo, consultorías, propiedad de acciones,
método GRADE (Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y honorarios, financiamiento de investigación, testimonio de
evaluación) para asignar la fuerza de la recomendación y la calidad de la expertos y membresía en los comités asesores de la empresa. El
evidencia a cada recomendación (ver Tabla 2) [3]. Según se aplica a estas panel tomó decisiones caso por caso en cuanto a si el rol de un
pautas, el grupo de redacción cree que en circunstancias en las que la individuo debería ser limitado como resultado de un conflicto. Los
calidad de la evidencia es baja o muy baja, es probable que haya posibles conflictos se enumeran en la sección Agradecimientos.
situaciones en las que incluso recomendaciones sólidas pueden no
aplicarse a subgrupos específicos dentro de una población destinada a
RECOMENDACIONES DIRECTRICES PARA EL
ese fin. recomendación. Para muchas afecciones que carecen de
MANEJO DE LA PAC EN LACTANTES Y NIÑOS
evidencia de calidad moderada o alta, el juicio clínico aún juega un papel
importante en el manejo. Desafortunadamente, para muchas
situaciones, no se disponía de evidencia actual, recopilada Decisiones de gestión del lugar de atención
prospectivamente y de alta calidad, lo que destaca la necesidad crítica I. ¿Cuándo requiere hospitalización un niño o bebé
de una mayor investigación a fin de establecer una base sólida para con CAP?
recomendaciones futuras. Recomendaciones
1. Niños y lactantes que tienen NAC de moderada a grave según lo
Desarrollo de consenso basado en evidencia definido por varios factores, que incluyen dificultad respiratoria e
El panel de expertos se reunió inicialmente en 3 ocasiones vía hipoxemia (SpO sostenido2, 90% al nivel del mar) (Tabla 3) deben ser
teleconferencia para completar el trabajo organizativo de la guía, y hospitalizados para su tratamiento, incluida la atención de enfermería
en persona en la Reunión Anual 2009 de la IDSA. Dentro del panel, pediátrica especializada. (Fuerte recomendación; evidencia de alta
se formaron subgrupos para cada pregunta clínica. Cada subgrupo calidad)
revisó la literatura relevante a esa pregunta clínica y fue 2. Es probable que los lactantes de 3 a 6 meses de edad con
responsable de redactar la (s) recomendación (es) y los resúmenes sospecha de NAC bacteriana se beneficien de la hospitalización. (
de evidencia para su sección asignada. Los borradores se Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
distribuyeron dentro del panel para comentarios y se discutieron 3. Los niños y lactantes con sospecha o documentación de
en conferencias telefónicas adicionales y durante una reunión cara NAC causada por un patógeno con mayor virulencia, como CA-
a cara celebrada en conjunto con la reunión de 2010 de las MRSA, deben ser hospitalizados. (Fuerte recomendación;
Sociedades Académicas de Pediatría. En 4 llamadas de evidencia de baja calidad)
teleconferencia posteriores se realizaron más refinamientos de las 4. Niños y bebés a los que les preocupa la observación
recomendaciones y los resúmenes de pruebas. cuidadosa en el hogar o que no pueden cumplir con

tratamiento o que no se pueda realizar un seguimiento deben ser hospitalizados. sistemas de puntuación que han demostrado ser útiles para
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad) predecir qué adultos deben ser hospitalizados y qué adultos
Resumen de evidencia requieren cuidados intensivos [27, 32-38]. Desafortunadamente,
Estas pautas están diseñadas principalmente para abordar a los bebés y estos sistemas de puntuación no se han validado en niños y no
niños que viven en los Estados Unidos, con un acceso razonable a la consideran las condiciones comórbidas pediátricas, la etapa de
atención médica. La historia, la presentación y el examen del niño son desarrollo ni los factores psicosociales que influyen en la decisión
los principales determinantes de la gravedad de la enfermedad y el nivel del médico tratante sobre el sitio de tratamiento para los pacientes
adecuado de atención con respecto al manejo ambulatorio o pediátricos con NAC [39].
hospitalario. La evaluación general del médico del estado del niño, en el No existen sistemas de puntuación validados para predecir qué niños con
momento del examen y el curso clínico anticipado, deben determinar el neumonía deben ser hospitalizados. Las puntuaciones para predecir la mortalidad
lugar de atención. Sin embargo, el grupo de redacción de las directrices en niños críticamente enfermos hospitalizados en UCI pediátricas han existido
reconoce que los médicos utilizan de forma variable los datos de la durante 2 décadas [40]. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad basadas en
radiografía de tórax, la oximetría de pulso o los estudios de laboratorio múltiples modelos de regresión logística, como la puntuación de Riesgo de
para respaldar la toma de decisiones médicas. Para estas pautas, Mortalidad Pediátrica y el Índice de Mortalidad Pediátrica predicen el riesgo de

definimos "neumonía simple" como bronconeumonía (afectación muerte para los niños en entornos de UCI. Estos pueden facilitar la predicción de
primaria de las vías respiratorias y el intersticio circundante), o resultados en la UCI, pero no ayudan de manera confiable al médico a discriminar la
neumonía lobular que afecta a un solo lóbulo. La «neumonía gravedad de la enfermedad en el niño con una enfermedad menos aguda, lo que
complicada» se define como una infección del parénquima pulmonar limita la utilidad en la toma de decisiones sobre el nivel de atención [41-44].
complicada por derrames paraneumónicos, enfermedad multilobar,

abscesos o cavidades, neumonía necrotizante, empiema, neumotórax o Más directamente relevante para evaluar la gravedad de la enfermedad en
fístula broncopleural; o neumonía que es una complicación de la la NAC es la simple medición de la oxigenación mediante pulsioximetría. La
enfermedad bacteriémica que incluye otros sitios de infección. hipoxemia está bien establecida como un factor de riesgo de mal pronóstico
en niños y bebés con cualquier tipo de enfermedad, especialmente

Para las regiones del mundo con escasos recursos, la Organización enfermedades respiratorias. El uso de la pulsioximetría para detectar
Mundial de la Salud (OMS) define la neumonía principalmente como tos hipoxemia ha confirmado esta relación de tal manera que las guías y las
o dificultad para respirar y taquipnea ajustada por edad: (2 a 11 meses, reglas de decisión clínica suelen recomendar la pulsioximetría en cualquier
50 dólares por minuto; 1 a 5 años, 40 dólares por minuto; $ 5 años, .20 paciente con neumonía. En el mundo en desarrollo, para los pacientes
respiraciones / min) [5]. Además, la neumonía grave se define como '' pediátricos con neumonía no grave (según la definición de la OMS), una SpO
tos o dificultad para respirar más uno de los siguientes: tirones en la oximétrica de pulso2 Se ha documentado que la medición de 90% en la visita
parte inferior del pecho, aleteo nasal o gruñidos ''. La neumonía muy inicial predice el fracaso del tratamiento ambulatorio con amoxicilina oral [45
grave se define como '' tos o dificultad para respirar más uno de los ]. En adultos, la hipoxemia es un indicador de insuficiencia respiratoria que
siguientes: cianosis , dificultad respiratoria severa, incapacidad para requiere ingreso en UCI en pacientes con neumonía [46, 47] y también se ha
beber o vomitar todo, o letargo / inconsciencia / convulsiones ''. Tales asociado de forma independiente con la mortalidad a corto plazo [32, 48].
definiciones de varios niveles de gravedad y estudios para validar las Existe un acuerdo generalizado de que la admisión está indicada en un niño
intervenciones para cada nivel de gravedad no están bien caracterizadas previamente sano con NAC y una saturación de oxígeno en el aire ambiente
para los niños que viven en áreas ricas en recursos del mundo. (al nivel del mar) de 90%, aunque algunos hospitalizarían a niños con
saturaciones de oxígeno de hasta el 93% [49]. En altitudes más altas, las

En el extremo más grave del espectro de presentación clínica, la saturaciones de oxígeno más bajas pueden ser más apropiadas para definir la
mayoría de los expertos y las sociedades profesionales recomiendan insuficiencia respiratoria, como se demostró en Bolivia [50]. Existen sustitutos
que cualquier niño o lactante con dificultad respiratoria (Tabla 3) deben clínicos para la oxigenación adecuada o, por el contrario, para la hipoxemia y
ser ingresados en el hospital para su manejo [28-31]. No se han la neumonía grave. La evaluación general general del niño o el lactante y la
publicado estudios comparativos del mundo desarrollado que evalúen capacidad de ser consolado generalmente denotan una oxigenación normal [
los resultados de los niños con diversos grados de dificultad respiratoria 51]. "Una alteración moderada o grave del estado general" fue un factor de
que se tratan como pacientes ambulatorios en comparación con los que riesgo independiente de muerte en los niños hospitalizados en el mundo en
se tratan como pacientes hospitalizados. Una '' apariencia tóxica '', que desarrollo con una IRAV aguda [52]. Aunque la cianosis a veces puede ser
no está bien definida pero está representada por los componentes difícil de detectar, su presencia denota hipoxemia severa [52]. Una revisión
provistos enTabla 3, es universalmente aceptado como indicación de sistemática de estudios publicados, principalmente en el mundo en
ingreso en el hospital [28, 29]. desarrollo, encontró que la cianosis central tenía una mayor especificidad
En las últimas décadas, se han propuesto muchas pautas de para predecir la hipoxemia en los niños que otros signos [53].
consenso y reglas de decisión clínica para adultos con NAC [27,
32-38]. Hay varios estudios en adultos que describen

La taquipnea es un signo clínico inespecífico, pero puede representar síndromes genéticos y trastornos neurocognitivos [17]. Tan y sus colegas de 8
un marcador de dificultad respiratoria y / o hipoxemia. "La respiración centros de atención terciaria pediátrica encontraron que el 36% de los niños
rápida tal como la percibe la madre" se asoció estadísticamente con la hospitalizados por neumonía neumocócica tenían enfermedades comórbidas
hipoxemia en un estudio de niños con neumonía [50]. Un aumento en la subyacentes que también incluían trastornos inmunológicos y enfermedades
frecuencia respiratoria específica por edad o taquipnea se ha pulmonares crónicas, cardíacas y hematológicas [62]. Los niños con una
relacionado con el fracaso del tratamiento en niños con neumonía grave enfermedad comórbida e infección por influenza tienen más probabilidades
en el mundo en desarrollo [54]. Aunque la taquipnea en bebés con de requerir hospitalización que los niños por lo demás sanos [23, 63, 64].
neumonía puede correlacionarse con la presencia de hipoxemia, la Aunque los niños que tienen enfermedades crónicas pueden tener un mayor
taquipnea también puede ser causada por fiebre, deshidratación o una riesgo de neumonía, estas enfermedades son extremadamente diversas, por
acidosis metabólica concurrente [55]. En un estudio de un departamento lo que en estas pautas no se abordarán cuestiones específicas de manejo de
de emergencias pediátricas en Boston de niños de 5 años sometidos a las enfermedades concomitantes [sesenta y cinco, 66].
una radiografía de tórax por una posible neumonía, las frecuencias

respiratorias para aquellos con neumonía documentada no difirieron La edad temprana es un factor de riesgo adicional para la gravedad
significativamente de las de los niños sin neumonía. Sin embargo, de los de la neumonía y la necesidad de hospitalización. La incidencia de

niños con taquipnea definida por la OMS, el 20% tenía neumonía neumonía y el riesgo de neumonía grave son mayores en bebés y niños
confirmada, en comparación con el 12% sin taquipnea [56]. pequeños. Las tasas de ataque son de 35 a 40 por 1000 bebés (edad, 12
meses), 30 a 35 por 1000 niños en edad preescolar (2 a 5 años), 15 por
También se ha encontrado que las retracciones y los gruñidos son 1000 niños en edad escolar (5 a 9 años) y 6 –12 por 1000 niños .9 años [
indicadores de una mayor gravedad de las IRAV en los niños hospitalizados en 67]. Además, los bebés y los niños pequeños tienden a tener una
Argentina [57]. Las retracciones, ya sean intercostales, supraesternales o neumonía más grave con una mayor necesidad de hospitalización y un
subcostales, indican una mayor gravedad de la neumonía [29]. El aleteo nasal mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Un factor de riesgo
y el "balanceo de la cabeza" también se han asociado estadísticamente con independiente de muerte en niños hospitalizados por infecciones
hipoxemia [50]. respiratorias agudas en la República Centroafricana fue la edad entre 2 y
La deshidratación, los vómitos o la imposibilidad de tomar 11 meses [52]. Sin embargo, la desnutrición también puede contribuir a
medicamentos por vía oral son consideraciones adicionales para la la gravedad de la enfermedad en el mundo en desarrollo, moderando
hospitalización. Niños en los que se ha intentado sin éxito la terapia las conclusiones sobre la mortalidad en este grupo de edad por
antimicrobiana ambulatoria oral y que demuestran dificultad enfermedad del tracto respiratorio solamente [68]. Una herramienta
respiratoria nueva y progresiva (Tabla 3) a menudo requerirá clínica diseñada para predecir qué niño con neumonía grave fracasaría
hospitalización. Además, aquellos con preocupaciones psicosociales, con la terapia antimicrobiana oral en el mundo en desarrollo encontró
como el incumplimiento de la terapia o la falta de un seguimiento que la edad del niño era uno de los predictores clínicos más importantes
confiable por cualquier motivo, pueden justificar la admisión [28, 29, 31]. (muy significativo para aquellos de 6 meses de edad) [54]. En el mundo
Estudios de los Estados Unidos [58] y Canadá [59] encontró que los desarrollado, no se han publicado datos recopilados prospectivamente
niños y bebés con neumonía tenían más probabilidades de ser que documenten una edad límite por debajo de la cual la hospitalización
hospitalizados si tenían un nivel socioeconómico más bajo. Esto puede es necesaria para mejorar los resultados. En los Estados Unidos, los
atribuirse, en parte, a problemas no médicos, incluida la inaccesibilidad bebés muy pequeños (hasta los 3 meses de edad) con NAC
a servicios adecuados para pacientes ambulatorios. generalmente son ingresados en el hospital para el tratamiento inicial.
Los niños con neumonía causada por CA-MRSA, como se describe en Dado el mayor riesgo de morbilidad, la admisión de lactantes de hasta 6
las series de casos, tienen una alta incidencia de neumonía necrosante y meses de edad con sospecha de NAC bacteriana también es prudente [
con frecuencia requieren ingreso en la UCI [60, 61]. En un estudio 29, 69].
retrospectivo de adultos y niños con leucocidina Panton-Valentine
positivoS. aureus CAP, 78% requirió ventilación mecánica [43]. Si existe II. ¿Cuándo se debe ingresar a un niño con NAC en una unidad de cuidados
una alta sospecha o documentación de CA-MRSA como organismo intensivos (UCI) o en una unidad con monitorización cardiorrespiratoria
continua?
causante, el médico debe hospitalizar al niño para recibir tratamiento
con terapia antimicrobiana parenteral y observación cercana, incluso si
Recomendaciones
los síntomas respiratorios no son graves en el momento de la 5. Un niño debe ser admitido en una UCI si requiere ventilación
evaluación inicial. invasiva a través de una vía aérea artificial no permanente (p. Ej.,
La presencia de condiciones comórbidas significativas también es un factor Tubo endotraqueal). (Fuerte recomendación; evidencia de alta
de riesgo para el desarrollo de neumonía; la presencia de neumonía a calidad)
menudo da como resultado un empeoramiento de la afección subyacente. En 6. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con
Dallas, Texas, el 20% de los niños ingresados con NAC tenían enfermedades capacidad de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño
comórbidas, incluida la enfermedad reactiva de las vías respiratorias, requiere de forma aguda el uso de presión positiva no invasiva.

ventilación (p. ej., presión positiva continua en las vías respiratorias o presión y la insuficiencia respiratoria potencial incluye aumento del trabajo
positiva binivel en las vías respiratorias). (Fuerte recomendación; evidencia de respiratorio (evidenciado por retracciones [supraesternal, subcostal o
muy baja calidad) intercostal]), aleteo nasal y uso de músculos accesorios), apnea
7. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidad recurrente o gruñidos. Los gruñidos, cuando están presentes, son un
de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene una signo de enfermedad grave e insuficiencia respiratoria inminente [71].
insuficiencia respiratoria inminente. (Fuerte recomendación; evidencia La saturación de oxígeno por oximetría de pulso generalmente se
de calidad moderada) monitorea continuamente para un niño con mayor trabajo respiratorio o
8. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidad angustia significativa, particularmente si él o ella tiene un nivel
de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene disminuido de actividad o agitación [51].
taquicardia sostenida, presión arterial inadecuada o necesidad de La apariencia clínica general y el comportamiento del niño pueden predecir tanto
soporte farmacológico de la presión arterial o perfusión. la gravedad de la enfermedad como cualquier puntaje disponible. El uso exclusivo
(recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada) de las puntuaciones de gravedad de la enfermedad en el momento del ingreso
9. Un niño debe ser admitido en una UCI si la medición de la hospitalario no proporciona de manera confiable al médico datos suficientes para
oximetría de pulso es del 92% con oxígeno inspirado de $ 0.50. ( determinar la necesidad de atención en la UCI.

Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad) La relación de la presión arterial de oxígeno PaO2 / FiO2 proporciona
10. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con una indicación del grado de insuficiencia respiratoria y de la difusión de
capacidad de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño oxígeno alterada y, junto con el examen clínico, mejorará la
tiene un estado mental alterado, ya sea por hipercapnia o por determinación de la gravedad de la enfermedad. Esta prueba requiere
hipoxemia como resultado de una neumonía. (Fuerte una determinación de los gases en sangre arterial de la PaO2, por lo que
recomendación; evidencia de baja calidad) su uso está justificado solo en la evaluación de NAC grave con
11. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad no deben usarse como interpretación de la relación PaO2 / FiO2 por un médico con experiencia
el único criterio para la admisión en la UCI, sino que deben usarse en el en el tratamiento de niños con insuficiencia respiratoria.
contexto de otros hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. (Fuerte
La gravedad de la neumonía y la necesidad de ingreso en la UCI pueden
estar definidas en parte por la etiología. En una revisión retrospectiva de
Resumen de evidencia niños ingresados en un centro de atención terciaria pediátrica con infección
Cuando un niño requiere hospitalización por CAP, el médico debe considerar neumocócica invasiva, aquellos con estudios virales simultáneamente
las capacidades del centro o unidad que lo acepta. Las variaciones en el nivel positivos (influenza, rinovirus, adenovirus, RSV) fueron ingresados en la UCI
de monitoreo y en las habilidades de los proveedores de atención al paciente pediátrica con mayor frecuencia y se encontró que tenían estadías más
(enfermero, terapeuta respiratorio y médico) influirán en la decisión sobre prolongadas en la UCI pediátrica [72]. En 2 series de casos retrospectivas de
dónde monitorear y tratar al niño enfermo de manera efectiva. La colocación pacientes pediátricos, se ha demostrado que la neumonía por CA-MRSA tiene
adecuada del niño enfermo con mayor trabajo respiratorio, taquipnea o una alta incidencia de neumonía necrotizante, una necesidad de atención en
hipoxemia optimiza el uso de la UCI y los recursos del área de cuidados la UCI y una alta mortalidad asociada [60, 61].
generales. Se recomienda la consulta con un especialista en medicina
pediátrica de cuidados intensivos si existe alguna inquietud con respecto a la
ubicación adecuada del paciente en función de la gravedad de la enfermedad ( PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA TAPA PEDIÁTRICA
Cuadro 4). Por lo general, no se requiere atención a nivel de la UCI para los
niños con NAC. Sin embargo, en un estudio de Dallas, Texas, el 6,5% de los III. ¿Qué pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio deben
niños hospitalizados con NAC requirieron ventilación mecánica [17], y el 1,3% utilizarse en un niño con sospecha de NAC en un entorno ambulatorio o
hospitalario?
de los niños con NAC fallecieron, aunque casi un tercio tenía enfermedades
Recomendaciones
comórbidas. Una mayor proporción de aquellos con infecciones bacterianas y
Pruebas microbiológicas
virales mixtas requirió ventilación mecánica (8,3%); la mortalidad fue
5,6% en este subgrupo de niños hospitalizados con NAC [17]. La hipoxemia 12. Los hemocultivos no deben realizarse de forma rutinaria en niños
está presente en muchos niños con NAC y, en muchos casos, el oxígeno no tóxicos y completamente inmunizados con NAC manejados en forma
suplementario de bajo flujo proporcionado por una cánula nasal o una ambulatoria. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
mascarilla será suficiente para restaurar la saturación de oxigenación para el
manejo en una sala de hospital. Los niños que requieren una fracción de 13. Se deben obtener hemocultivos en niños que no
oxígeno inspirado (FiO2) de $ 0.50 para mantener la saturación .92% deben demuestren una mejoría clínica y en aquellos que tienen
ser atendidos en una unidad capaz de monitoreo cardiorrespiratorio continuo síntomas progresivos o deterioro clínico después del inicio de
y respuesta rápida en caso de que la situación clínica empeore. Otros signos la terapia con antibióticos (Fuerte recomendación; evidencia de
de dificultad respiratoria calidad moderada).

Cultivos de sangre: pacientes hospitalizados o hallazgos radiográficos que sugieran coinfección bacteriana.
14. Se deben obtener hemocultivos en niños que requieran
hospitalización por presunta NAC bacteriana de moderada a grave, Prueba de bacterias atípicas
particularmente aquellos con neumonía complicada. (
23. Niños con signos y síntomas sospechosos de
recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
M. pneumoniae deben ser evaluados para ayudar a guiar la selección de
15. Para mejorar los pacientes que de otra manera cumplen con los
antibióticos. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
criterios para el alta, un hemocultivo positivo con los resultados de
24. Pruebas de diagnóstico para C. pneumoniae no se recomienda como
identificación o susceptibilidad pendientes no debe excluir de manera
confiable, y actualmente no existen pruebas de diagnóstico fácilmente
rutinaria el alta de ese paciente con la terapia antimicrobiana oral o
disponibles. (Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)
intravenosa apropiada. El paciente puede ser dado de alta si se
garantiza un seguimiento estrecho. (recomendación débil; evidencia de
Pruebas de diagnóstico auxiliares
baja calidad)
Recuento completo de células sanguíneas
Cultivos de sangre de seguimiento

25. La medición de rutina del recuento completo de células sanguíneas

16. No es necesario repetir los hemocultivos en niños con no es necesaria en todos los niños con sospecha de NAC que se
clara mejoría clínica para documentar la resolución de la manejan de manera ambulatoria, pero para aquellos con enfermedades
bacteriemia neumocócica. (recomendación débil; evidencia de más graves, puede proporcionar información útil para el manejo clínico
baja calidad) en el contexto del examen clínico y otros exámenes de laboratorio. y
17. Se deben realizar hemocultivos repetidos para documentar la estudios de imágenes. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
resolución de la bacteriemia en niños con bacteriemia causada por 26. Debe obtenerse un hemograma completo para los
S. aureus, independientemente del estado clínico. (Fuerte pacientes con neumonía grave, que se interpretará en el
recomendación; evidencia de baja calidad) contexto del examen clínico y otros estudios de laboratorio y
de imágenes. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
Tinción de Gram de esputo y cultivo
18. Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram deben Reactantes de fase aguda
obtenerse en niños hospitalizados que puedan producir esputo. 27. Los reactantes de fase aguda como la VSG, la PCR o la
(recomendación débil; evidencia de baja calidad) procalcitonina sérica no se pueden usar como el único
Pruebas de detección de antígenos urinarios determinante para distinguir entre las causas virales y bacterianas
de la NAC. (Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)
19. No se recomiendan las pruebas de detección de antígenos
28. No es necesario medir de forma rutinaria los reactantes de fase
urinarios para el diagnóstico de neumonía neumocócica en niños; Los
aguda en niños con NAC totalmente inmunizados que se tratan como
resultados falsos positivos son comunes. (Fuerte recomendación;
pacientes ambulatorios, aunque para enfermedades más graves,
pueden proporcionar información útil para el tratamiento clínico. (
Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
Prueba de patógenos virales 29. En pacientes con enfermedades más graves, como los que
20. En la evaluación de niños con NAC se deben utilizar pruebas sensibles y requieren hospitalización o aquellos con complicaciones asociadas
específicas para el diagnóstico rápido del virus de la influenza y otros virus a la neumonía, los reactantes de fase aguda pueden usarse junto
respiratorios. Un resultado positivo en la prueba de influenza puede disminuir con los hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento. (
la necesidad de estudios de diagnóstico adicionales y disminuir el uso de recomendación débil; evidencia de baja calidad)
antibióticos, al tiempo que guía el uso apropiado de agentes antivirales en
Oximetría de pulso
entornos ambulatorios y hospitalarios.
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad) 30. Se debe realizar una oximetría de pulso en todos los niños con
21. La terapia antibacteriana no es necesaria para los niños, ya sean neumonía y sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxia debe
pacientes ambulatorios o hospitalizados, con un resultado positivo en la orientar las decisiones sobre el lugar de atención y las pruebas de
prueba del virus de la influenza en ausencia de hallazgos clínicos, de diagnóstico adicionales. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad
laboratorio o radiográficos que sugieran una coinfección bacteriana. moderada)

Radiografía de tórax
22. Las pruebas de detección de virus respiratorios distintos del virus de la
Radiografías de tórax iniciales: ambulatorias
influenza pueden modificar la toma de decisiones clínicas en niños con sospecha de
neumonía, ya que no se requerirá rutinariamente terapia antibacteriana para estos 31. Las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para la confirmación de la
niños en ausencia de pruebas clínicas, de laboratorio, sospecha de NAC en pacientes lo suficientemente bien como para ser

tratado en un entorno ambulatorio (después de una evaluación en el estancias hospitalarias potencialmente más cortas. Desafortunadamente, en
consultorio, la clínica o el departamento de emergencias). (Fuerte el diagnóstico de NAC, particularmente de NAC bacteriana, no existen
recomendación; evidencia de alta calidad) pruebas de diagnóstico únicas que puedan considerarse el estándar de
32. Las radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, deben referencia [73].
realizarse en pacientes con hipoxemia sospechada o Pruebas microbiológicas
documentada o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y Las pruebas microbiológicas, cuando se recomiendan, están destinadas a identificar
en pacientes con antibioticoterapia inicial fallida para verificar un patógeno de modo que se pueda iniciar la terapia antimicrobiana de espectro
la presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, estrecho dirigida a una bacteria o virus específico. El tratamiento más estrecho
incluyendo derrames paraneumónicos, neumonía necrotizante posible se considera ideal, porque con mayor frecuencia conducirá a una menor
y neumotórax. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad presión antimicrobiana para la selección de la resistencia, menos reacciones
moderada) adversas a los medicamentos y menores costos.

Radiografías de tórax iniciales: pacientes hospitalizados
Los hemocultivos, cuando son positivos, proporcionan
33. Se deben obtener radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) en documentación del agente causal y datos epidemiológicos importantes;

todos los pacientes hospitalizados para el tratamiento de la NAC para sin embargo, la mayoría de los hemocultivos obtenidos de niños
documentar la presencia, el tamaño y el carácter de los infiltrados completamente inmunizados con neumonía no grave son estériles.
parenquimatosos e identificar las complicaciones de la neumonía que pueden Además, los hemocultivos no detectan muchas causas importantes de
conducir a intervenciones más allá de los agentes antimicrobianos y el
NAC infantil, comoM. pneumoniae y todos los patógenos virales. Por lo
tratamiento médico de apoyo. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad
tanto, los hemocultivos ayudan a definir la etiología en solo una
moderada)
pequeña proporción de niños con NAC que son tratados como pacientes
Radiografías de tórax de seguimiento ambulatorios. La mayoría de los estudios actuales de hemocultivos

en la evaluación ambulatoria de niños con NAC se realizaron después de
34. Las radiografías de tórax repetidas no son necesarias de forma rutinaria
obtener la licencia delH. influenzae vacuna conjugada de tipo b y antes
en los niños que se recuperan sin complicaciones de un episodio de NAC.
de la licencia de PCV7. En estos estudios, los hemocultivos fueron
positivos para bacterias patógenas en el 2% de los pacientes con
35. Debe obtenerse una radiografía de tórax repetida en los
neumonía que estaban lo suficientemente bien como para ser tratados
niños que no demuestren una mejoría clínica y en aquellos que
en un entorno ambulatorio [74-78]. En un ensayo aleatorizado de PCV7,
tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las
los hemocultivos fueron positivos en el 1% de los receptores de la
48 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos.
vacuna que desarrollaron neumonía [79]. La tasa de detección de casos
(Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
de bacteriemia `` positivos verdaderos '' en niños con NAC tratados en el
36. No se recomienda la radiografía de tórax diaria de rutina en niños
ámbito ambulatorio es menor que la tasa de hemocultivos `` positivos
con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la
falsos '' informada en estudios de NAC infantil (1,0% -8,2 %) [74, 77, 80] y
colocación de un tubo torácico o después de VATS, si permanecen
en estudios que evalúan el papel de los hemocultivos en la evaluación
clínicamente estables. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
del servicio de urgencias de niños pequeños con fiebre (1,2-2,8%) [81-84
]. No se sabe hasta qué punto esta relación es atribuible al efecto de los
37. Se deben obtener radiografías de tórax de seguimiento en
antibióticos de precultivo, técnica de hemocultivo inadecuada, volumen
pacientes con neumonía complicada con empeoramiento de la
de sangre insuficiente para el cultivo o alguna combinación de estos
dificultad respiratoria o inestabilidad clínica o en aquellos con
factores [85-87]. Los volúmenes de sangre muestreados para cultivo
fiebre persistente que no responde al tratamiento durante 48 a 72
bacteriano en bebés y niños son menores que en adultos. La mayoría de
horas. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
las series publicadas utilizaron pruebas diagnósticas de hemocultivo
38. Se deben obtener radiografías de tórax repetidas 4 a 6 semanas
pediátrico aprobadas por la FDA, optimizadas para 2-3 ml de sangre,
después del diagnóstico de NAC en pacientes con neumonía recurrente
pero los niños se incluyeron en los análisis de datos si los volúmenes de
que afecte el mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobular en la
sangre eran tan bajos como 0,5 ml [75, 80-82].
radiografía de tórax inicial con sospecha de anomalía anatómica, masa
Cultivos de sangre: pacientes hospitalizados
torácica o aspiración de cuerpo extraño. .
A diferencia de la evaluación para pacientes ambulatorios, los hemocultivos son
más frecuentemente positivos para bacterias patógenas en niños que requieren
Resumen de evidencia hospitalización por NAC, con tasas informadas que oscilan entre el 1,4% y el 3,4% en
Un diagnóstico rápido y preciso del patógeno responsable de la la mayoría de los estudios [74, 78, 80, 88]. Sin embargo, los investigadores de Utah,
NAC proporciona una toma de decisiones informada, lo que resulta utilizando criterios estrictos para la NAC bacteriana, informaron que el 11,4% de los
en una mejor atención con terapia antimicrobiana enfocada, menos hemocultivos fueron positivos en pacientes que requirieron hospitalización por NAC [
pruebas y procedimientos innecesarios y, para aquellos que están 89] con la mitad de la

organismos identificados como S. pneumoniae, serotipo 1, un serotipo en adultos y, por lo tanto, la detección de antígenos se utiliza de forma
no incluido en PCV7 pero presente en la formulación 13-valente (PVC13). rutinaria para diagnosticar la neumonía neumocócica en adultos [27]. En los
Los hemocultivos no se realizaron de forma rutinaria en todos los niños niños, las pruebas de antígeno en orina fueron positivas en 47 de 62 (76%)
hospitalizados con NAC en estudios anteriores [74, 78, con neumonía lobular [102]; sin embargo, debido a que no se pudo confirmar
88, 89]. Es probable que los hemocultivos se hayan realizado de manera la etiología de la neumonía, la relevancia de este hallazgo no está clara. Aún
desproporcionada en niños con mayor gravedad de la enfermedad; por lo más preocupante, se produjeron resultados positivos en el 15% de los niños
tanto, estos estudios previos pueden sobrestimar la verdadera tasa de febriles sin evidencia de enfermedad neumocócica invasiva; no estaba claro si
bacteriemia en niños hospitalizados con NAC sin complicaciones. Entre los estos eran resultados positivos falsos atribuibles a la colonización
pacientes con neumonía complicada por derrame paraneumónico, las tasas nasofaríngea neumocócica o resultados positivos verdaderos en el contexto
de bacteriemia también varían, oscilando entre el 13,0% y el 26,5% [80, 89-93]. de una enfermedad pulmonar temprana que no producían hallazgos
La prevalencia de bacteriemia fue del 7,8% (intervalo de confianza del 95%, radiográficos característicos o si estaban asociados con una infección
2,2% -18,9%) entre los niños con alguna complicación asociada a la neumocócica resuelta espontáneamente [102]. Dowell y cols. No encontraron
neumonía, incluidas la sepsis y la disfunción orgánica [80]. A pesar del diferencias significativas en la proporción de resultados positivos de antígeno
bajo rendimiento general de hemocultivos en pacientes que neumocócico en orina (35%) en niños con neumonía en comparación con

requieren hospitalización, el conocimiento del organismo causante niños con dermatitis o diarrea; sin embargo, un resultado positivo se asoció
proporciona información que permite al médico tratante dirigir la fuertemente con la colonización neumocócica [103]. Otros estudios también
terapia con antibióticos al agente causal. La selección de sugieren que los resultados positivos pueden atribuirse a la colonización
antimicrobianos dirigida por cultivo puede asociarse con mejores nasofaríngea conS. pneumoniae en
resultados clínicos en solo una minoría de casos pediátricos, como se ha

demostrado en estudios de adultos con NAC [94-96]. A diferencia de los . 15% de los niños [104, 105]. Los resultados positivos de las pruebas de
adultos con NAC, en quienes los hemocultivos positivos con poca antígeno neumocócico en orina no distinguen de manera confiable a los niños
frecuencia afectan el manejo clínico [97], los hemocultivos positivos con neumonía neumocócica de los que simplemente están colonizados. En
dieron como resultado una reducción o ampliación de la terapia en 5 de ausencia de un verdadero estándar de referencia, no hay información
6 pacientes con cultivos positivos, entre 291 niños de los que se suficiente sobre el valor predictivo negativo de esta prueba para recomendar
obtuvieron hemocultivos [80]. Sin embargo, el impacto general de los su uso para excluir la enfermedad neumocócica.
hemocultivos en el manejo clínico puede ser pequeño debido a la baja Prueba de patógenos virales
prevalencia de bacteriemia. Además, vale la pena señalar que los datos Existe evidencia sustancial de que el riesgo de infección bacteriana
epidemiológicos derivados de los resultados de los hemocultivos han grave es bajo en niños con infección viral confirmada por laboratorio [
sido esenciales para crear una política de vacunación antineumocócica 106-112]. Sin embargo, la inflamación difusa del tracto respiratorio
basada en evidencia en los Estados Unidos [98, 99]. inferior inducida por infecciones virales del tracto respiratorio
Cuando los hemocultivos son positivos debido a bacterias predispone a la sobreinfección bacteriana, lo que dificulta excluir con
contaminantes no patógenas (es decir, cultivos falsos positivos), los certeza la neumonía bacteriana concurrente en niños con infecciones
resultados pueden llevar a una ampliación innecesaria de la terapia con virales confirmadas por laboratorio. Se detectaron coinfecciones virales
antibióticos. Puede ser difícil determinar si una terapia más amplia y bacterianas en el 23% de los niños con neumonía evaluados en un
contribuyó a la mejoría clínica de un paciente o condujo a un curso de hospital infantil de tercer nivel [17]. Ensayos clínicos aleatorizados [106,
tratamiento prolongado e inadecuado. Se desconoce la rentabilidad de 107] y estudios prospectivos [108-110] de las pruebas rápidas de
la obtención de hemocultivos en todos los niños hospitalizados con NAC. influenza demuestran reducciones significativas en las pruebas
Tinción de Gram de esputo y cultivo auxiliares y el uso de antibióticos entre los niños evaluados en el
Se recomienda la tinción de Gram y el cultivo de esputo expectorado para departamento de emergencias durante la temporada de influenza.
adultos hospitalizados con NAC [27]. Estas pruebas se realizan con poca Bonner et al inscribieron a 391 pacientes (de 2 meses a 21 años) con
frecuencia en niños con NAC, porque los niños no siempre pueden fiebre y enfermedades similares a la influenza [106]. Se realizaron
proporcionar muestras adecuadas para las pruebas. Se debe intentar la pruebas rápidas de influenza en muestras nasofaríngeas de todos los
tinción de Gram y el cultivo de esputo expectorado en niños mayores y pacientes, con un 52% de resultados positivos para influenza. Luego, los
adolescentes con enfermedad más grave, incluidos los pacientes pacientes fueron asignados al azar para que el médico tratante recibiera
hospitalizados o en aquellos en los que la terapia ambulatoria ha fracasado. o no los resultados de las pruebas de influenza. Se prescribieron
Se necesitan mejores pruebas de diagnóstico, especialmente para los niños antibióticos al 7,3% de los pacientes para los que el médico conocía un
con neumonía no grave, en los que los beneficios de los procedimientos de resultado positivo en la prueba de influenza, en comparación con el
diagnóstico agresivos e invasivos pueden no valer la pena para el niño. 24,5% de los pacientes para los que el médico no conocía los resultados.
Pruebas de detección de antígenos urinarios Se observaron reducciones similares en el rendimiento de la radiografía
Pruebas de antígenos urinarios para la detección de S. pneumoniae de tórax y otras pruebas auxiliares. Ningún paciente tuvo neumonía
correlacionar bien con el cultivo de esputo para S. pneumoniae [100, 101] lobular [106]. Esposito et al [107] 957 niños asignados al azar

que acudieron a su clínica con una enfermedad similar a la influenza para para el diagnóstico. Debido a que la terapia antiviral temprana contra la influenza
someterse a una prueba rápida de influenza o no a ninguna prueba, con 43 proporciona el mayor beneficio para el niño, un médico no debe esperar para
(8,9%) niños que dieron positivo. Se prescribieron antibióticos al 32,6% de los comenzar la terapia antiviral empírica hasta después de obtener muestras del tracto
pacientes con influenza positiva en comparación con el 64,8% de los pacientes respiratorio para el diagnóstico [115, 116].
con influenza negativa; de los que fueron asignados al azar a ninguna prueba, Algunos niños con LRTI viral también pueden tener un LRTI bacteriano
el 61,8% recibió antibióticos. No se observaron diferencias significativas en la asociado. En un estudio de 23 lactantes ventilados gravemente enfermos con
realización de radiografías de tórax entre los grupos. En un estudio de NAC de VSR documentada, Levin et al encontraron que el 39% tenía muestras
cohorte retrospectivo de adultos hospitalizados con infección por influenza sugestivas de infección bacteriana concomitante basadas en cultivos de
confirmada por laboratorio, un resultado positivo de una prueba rápida de aspirado traqueal. Concluyeron a partir de sus pacientes y de una revisión de
influenza se asoció con probabilidades 6 veces más altas de interrumpir o la literatura que la evidencia de neumonía bacteriana en bebés de bajo riesgo
retener la terapia con antibióticos en comparación con los pacientes con con VSR que presentan insuficiencia respiratoria está presente en $ 20%, y el
influenza positiva cuyo diagnóstico se retrasó porque los resultados positivos uso de antibióticos empíricos durante 24 a 48 horas a la espera de los
de la PCR fueron no disponible [112]. resultados del cultivo puede estar justificado hasta Se excluye la infección
Doan et al realizaron un ensayo controlado aleatorizado de etiqueta bacteriana concomitante [117]. Sin embargo, para los bebés que no tienen

abierta en el que se aleatorizó a niños de 3 a 36 meses de edad para recibir insuficiencia respiratoria o cualquier otro hallazgo que sugiera una
una prueba de diagnóstico rápido multiviral mediante un ensayo de coinfección bacteriana, los modelos de procesos de atención tienen el
inmunofluorescencia directa (IFA) (n 5 90) o atención de rutina (n 5 110) [111]. potencial de disminuir el uso inapropiado de antibióticos cuando desalientan
Se detectó al menos un virus en el 66% de los pacientes asignados al azar a la dicho uso en niños que tienen documentado que tienen una prueba rápida
prueba viral. Las diferencias en la prescripción de antibióticos o en la positiva para un virus respiratorio. .
realización de una radiografía de tórax u otras pruebas auxiliares entre los
pacientes con virus positivos y negativos o no analizados no fueron Prueba de bacterias atípicas
estadísticamente significativas. Sin embargo, los pacientes sometidos a El papel preciso de las pruebas y el tratamiento de M. pneumoniae La LRTI en
pruebas virales tenían menos probabilidades de recibir antibióticos cuando niños no está bien definida porque no se dispone de datos de alta calidad
posteriormente consultaban a su médico de atención primaria por la misma sobre la historia natural de la enfermedad y el impacto del tratamiento. Para
enfermedad dentro de la semana posterior al alta del departamento de los niños más pequeños en particular, las decisiones con respecto a las
emergencias. En una revisión retrospectiva, Byington y sus colegas pruebas se vuelven más difíciles debido a la incertidumbre con respecto al
documentaron una disminución significativa en la prescripción de grado en que el tratamiento de los casos confirmados.M. pneumoniae
antibióticos, con respecto a la terapia intravenosa para pacientes Las infecciones mejoran los resultados clínicos en esta población
hospitalizados y la terapia con antibióticos orales al alta, para los niños (consulte el Resumen de evidencia para la Recomendación 44). Para el
hospitalizados que dieron positivo para VSR, parainfluenza 1, 2, 3 o tratamiento de la NAC en niños, es importante minimizar la prescripción
adenovirus, en comparación con los que dieron negativo [113]. innecesaria de terapia con macrólidos, que puede ser inadecuada para
Aunque las pruebas positivas para patógenos virales son útiles, la sensibilidad y el tratamiento deS. pneumoniae, ofreciendo la mejor atención a los
especificidad de las pruebas virales rápidas no son del 100% y se producen pruebas niños con NAC causada por M. pneumoniae. Prueba para
falsas negativas y falsas positivas. Para la influenza, la sensibilidad de cada tipo de M. pneumoniae puede ser más útil cuando la probabilidad de prueba previa
prueba varía según el método y la técnica de muestreo, y para las pruebas rápidas, para M. pneumoniae la infección es intermedia o alta. La edad a la que uno
también puede variar según las cepas de influenza que circulan en un año debe comenzar a considerar seriamenteM. pneumoniae ya que la causa de la
determinado. Por ejemplo, la sensibilidad de las pruebas rápidas de influenza NAC no está bien definida. M. pneumoniae cada vez más se diagnostica
durante la pandemia H1N1 de 2009 fue baja en comparación con el rendimiento de serológicamente como causa de IRAB en niños pequeños [15, 17, 18, 118-122
las pruebas de influenza estacional [114]. Para los niños con enfermedades similares ]. Es posible que las pruebas no sean necesarias en niños con una
a la influenza en una comunidad con circulación documentada del virus de la probabilidad baja deM. pneumoniae infección (por ejemplo, niños más
influenza, una prueba rápida del virus de la influenza negativa en un niño con CAP y pequeños con síntomas más compatibles con una infección viral primaria del
síntomas compatibles con la influenza puede reflejar inexactitudes de la prueba, en tracto respiratorio superior), en quienes el valor predictivo positivo de una
lugar de excluir de manera confiable el virus de la influenza como patógeno. Para los prueba positiva puede ser solo modesto (es decir, se producirán resultados
niños con influenza, particularmente aquellos que requieren ventilación mecánica, falsos positivos). Las pruebas pueden ser más útiles para orientar las
los resultados iniciales de las pruebas nasofaríngeas para influenza pueden ser decisiones con respecto a la terapia antibiótica empírica en niños en edad
negativos, incluso con técnicas de PCR con transcriptasa inversa, debido a muchos escolar y adolescentes que tienen hallazgos consistentes con pero no clásicos
factores, incluidas muestras de mala calidad, muestreo de las vías respiratorias paraM. pneumoniae infección. En estas situaciones, un resultado positivo de
superiores en lugar de las inferiores. tracto, y una duración prolongada desde el la prueba paraM. pneumoniae puede justificar el tratamiento, mientras que
inicio de la enfermedad hasta la recolección de la muestra. Es posible que se un resultado negativo hace que el diagnóstico de M. pneumoniae neumonía
requieran varias muestras en varios días poco probable. Aspectos epidemiológicos deM. pneumoniae infección y las
pruebas comúnmente disponibles se resumen a continuación.

Existe una variedad de pruebas para la detección de M. pneumoniae niños [127]. La comparación directa de estudios que utilizan PCR es difícil
infecciones, incluido el cultivo, los anticuerpos de aglutinación en frío, la porque las muestras se obtuvieron de diferentes sitios (p. Ej., Lavado nasal,
serología y los métodos de base molecular como los ensayos de PCR, cada frotis nasofaríngeo, garganta, esputo) utilizando diferentes conjuntos de
uno con diferentes características de rendimiento (sensibilidad, especificidad, cebadores y técnicas de amplificación [128-132], pero las pruebas basadas en
valores predictivos positivos y negativos). Los complejos requisitos PCR no están fácilmente disponibles ni son prácticas en el consultorio, el
nutricionales y el lento crecimiento deM. pneumoniae en los medios de cultivo departamento de emergencias o los entornos hospitalarios comunitarios que
hacen que su identificación no sea práctica para la mayoría de los utilizan los sistemas de prueba disponibles actualmente. En resumen,
laboratorios; además, los resultados del cultivo deM. pneumoniae creemos que las pruebas deMicoplasma La infección es importante para
no están disponibles en un período de tiempo clínicamente relevante. Es bien optimizar el uso de macrólidos en niños. Sin embargo, ninguna prueba
conocida la presencia de anticuerpos que reaccionan al frío contra los glóbulos rojos disponible en la actualidad ofrece la sensibilidad y la especificidad deseadas
en el suero de pacientes con neumonía atípica primaria [123]. Los títulos de en un período de tiempo clínicamente relevante. Por lo tanto, el médico debe
crioaglutininas .1: 64 están presentes en el momento de la enfermedad aguda en el conocer las características de rendimiento de las pruebas ofrecidas por los
75% de los adultos con neumonía debida aM. pneumoniae. laboratorios locales.
Debido a que la prueba está menos estudiada en niños, su precisión en la Ninguno de los muchos ensayos de diagnóstico que se utilizan en todo el

detección de infecciones respiratorias debido a M. pneumoniae no es mundo para identificar C. pneumoniae ha recibido la aprobación de la
conocido. La especificidad de un título 1:64 es baja porque una variedad de Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. para uso clínico. Las
otros patógenos del tracto respiratorio provocan aumentos moderados de las recomendaciones para enfoques estandarizados de cultivo, pruebas de PCR,
crioaglutininas. La realización de la prueba de crioaglutininas junto a la cama serología e inmunohistoquímica fueron publicadas en 2001 por los CDC y los
carece de los rigurosos estándares de alta sensibilidad, especificidad y Centros de Laboratorio Canadienses para el Control de Enfermedades (LCDC) [
reproducibilidad que se esperan actualmente de los diagnósticos médicos y 133]. La serología ha sido el medio principal de las pruebas de diagnóstico
no se recomienda en ningún entorno. clínico paraC. pneumoniae debido a su amplia disponibilidad y relativa
Los métodos serológicos incluyen la fijación del complemento, los ensayos simplicidad. Sin embargo, muchos de los ensayos disponibles, incluida la
de inmunoabsorción enzimática (ELISA) y las tarjetas de inmunoensayo fijación del complemento, la fluorescencia de inclusión completa y varios
enzimático rápido. Los ensayos enzimáticos requieren menos tiempo y, por lo inmunoensayos enzimáticos, funcionan mal o no se han validado
tanto, han reemplazado en gran medida a las pruebas de fijación del adecuadamente; las pruebas de microinmunofluorescencia siguen siendo el
complemento en el entorno de laboratorio para la detección de único enfoque aprobado [133]. Durante la infección primaria, el anticuerpo
inmunoglobulina (Ig) M. Las pruebas serológicas rápidas suelen tener IgM aparece 2-3 semanas después del inicio de la enfermedad. Es posible que
resultados disponibles en 10 min. La prueba rápida de IgM ImmunoCard los anticuerpos IgG no alcancen un título alto para el diagnóstico hasta seis a
(Meridian Bioscience) se ha comparado con otras pruebas serológicas, pero ocho semanas después del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, la
no con la PCR. Alexander et al estudiaron 896 muestras enviadas a confirmación de la infección aguda primaria requiere documentar un título de
laboratorios clínicos paraM. pneumoniae pruebas serológicas. En IgM de 1:16 o más o un aumento de 4 veces en el título de IgG entre las
comparación con 2M. pneumoniae Ensayos específicos de IgM (IFA y ELISA) y muestras de suero agudas y convalecientes. En caso de reinfección, es posible
un procedimiento estándar de fijación del complemento, la ImmunoCard que no aparezcan anticuerpos IgM, y el nivel de título de anticuerpos IgG
tenía sensibilidades que iban del 74% (en comparación con ELISA) al 96% (en puede aumentar rápidamente dentro de 1 a 2 semanas después de la
comparación con la fijación del complemento), con resultados inconsistentes infección [133]. Los títulos de IgG de 1:16 o más son consistentes con la
resueltos utilizando IFA como estándar de referencia [124]. Las exposición previa y se observan en aproximadamente la mitad de los adultos.
especificidades de ImmunoCard variaron del 85% (en comparación con el Por lo tanto, un solo título de IgG elevado no confirma el diagnóstico deC.
ELISA específico de IgM) al 98% (en comparación con el IFA específico de IgM), pneumoniae infección. El organismo o su ADN pueden identificarse
y las inconsistencias se resolvieron mediante la revisión de registros médicos [ directamente mediante cultivo o pruebas de PCR en muestras de hisopos
124]. Los resultados fueron similares en un estudio posterior de 145 niños nasofaríngeos o faríngeos, esputo, sangre o tejido. Pocos ensayos de PCR
remitidos paraM. pneumoniae probando [125]. Sin embargo, la especificidad publicados cumplieron con los criterios de validación propuestos por los CDC
de la detección de IgM descrita durante un brote deM. pneumoniae la y LCDC [133]. En resumen, no existe una prueba oportuna y ampliamente
neumonía fue solo del 43% para los niños de 10 a 18 años de edad y del 82% disponible para el diagnóstico deC. pneumoniae
para los de $ 19 años, en comparación con un estándar de referencia de infección.

definición de caso para el diagnóstico [126]. Un ensayo combinado de IgG- Pruebas de diagnóstico auxiliares
IgM (Remel; Thermo Fisher Scientific) evaluado durante este brote tuvo una Recuento completo de células sanguíneas
mayor especificidad en niños de 10 a 18 años (74%) pero una menor Los resultados de un hemograma completo con diferencial de leucocitos
sensibilidad (52%) en comparación con la detección de IgM (89%) [126]. Un pueden influir en la terapia en niños enfermos. Además de la evaluación de
ensayo de IgM (captura de Platelia IgM; Sanofi Diagnostics) parece ser tan los glóbulos blancos, la presencia de anemia o trombocitopenia puede
sensible como la PCR para la detección deM. pneumoniae en CAP en orientar las intervenciones terapéuticas posteriores y generar preocupación
por el síndrome hemolítico-urémico, una rara complicación de

neumonía neumocócica [134-137]. La especificidad del recuento de oxigenación. La evidencia que respalda el uso rutinario de las
leucocitos para realizar el diagnóstico de neumonía bacteriana es mediciones de oximetría de pulso se analiza en el Resumen de evidencia
escasa. Aunque el recuento de leucocitos está elevado en muchos para la Recomendación 1.
niños con neumonía bacteriana, el grado de elevación no distingue Radiografía de tórax
de forma fiable la infección bacteriana de la viral [138]. Se ha Radiografías de tórax iniciales
detectado un infiltrado radiográfico en algunos niños que acuden a Las radiografías de tórax no pueden distinguir de forma fiable la NAC
atención médica solo con fiebre y leucocitosis en ausencia de viral de la bacteriana y no distinguen de forma fiable entre los diversos
signos clínicos de IRAB; la relevancia de este hallazgo de neumonía patógenos bacterianos posibles. Por lo tanto, las radiografías de tórax
"oculta" no está clara [139-141]. La neumonía oculta se aborda en el no tienen un impacto sustancial en los resultados clínicos [150-152].
Resumen de evidencia para la Recomendación 31. Además, puede resultar poco práctico obtener radiografías de tórax,
Reactantes de fase aguda especialmente en el consultorio. Los estudios han documentado que las
Los reactivos de fase aguda, incluido el recuento de leucocitos radiografías de tórax realizadas en niños con sospecha de LRTI aguda
periféricos con análisis diferencial, la VSG, la PCR y la procalcitonina, no llevaron a cambios en el diagnóstico o al uso de antibióticos en el 25%
distinguen de forma fiable las infecciones bacterianas de las virales de los niños evaluados en una clínica o en un departamento de

cuando se utilizan como única prueba de diagnóstico. Korppi et al emergencias, pero rara vez afectaron las decisiones con respecto a la
encontraron que el recuento de GB, PCR y VSG eran significativamente hospitalización [153, 154]. Las radiografías de tórax en estos estudios
más altos en niños con neumonía neumocócica que en aquellos con fueron menos útiles cuando la información de la historia y el examen
neumonía viral o atípica [138]. Sin embargo, el número de pacientes con
clínico fueron consistentes con el diagnóstico de neumonía, lo que
enfermedad neumocócica, diagnosticados con mayor frecuencia por
sugiere que las radiografías de tórax no son necesarias en pacientes
serología, fue relativamente pequeño (n5 29), hubo una superposición
ambulatorios en los que se sospecha fuertemente el diagnóstico de NAC
considerable en los valores entre los 2 grupos, y la sensibilidad y el valor
sobre la base de los hallazgos clínicos. En un estudio sobre la utilidad de
predictivo positivo para sus criterios de recuento de leucocitos
las radiografías de tórax, Alario y sus colegas estudiaron a 102 niños de
especificados para la neumonía fueron bajos. Las sensibilidades para
entre 1 mes y 18 años con fiebre o síntomas respiratorios a los que un
una PCR .6.0 mg / dL o una VSG .35 mm / h fueron 26% y 25%,
residente ordenó una radiografía de tórax en un entorno ambulatorio [
respectivamente, pero aumentaron cuando se combinaron los 2
153]. Antes de que se obtuviera la radiografía de tórax, un médico
resultados. El valor predictivo positivo para una PCR .6.0 mg / dL o una
tratante experimentado realizó evaluaciones clínicas y los planes de
VSG .35 mm / h fue 43% y 38%, respectivamente [138]. Otros
manejo fueron registrados. Para el médico experimentado, las
investigadores finlandeses encontraron una amplia variación en los
radiografías de tórax respaldaron el diagnóstico de neumonía en 11 de
valores de recuento de leucocitos, PCR y VSG entre niños con NAC
12 pacientes (92%) con un diagnóstico de neumonía antes de la
atribuible a bacterias y virus; los valores no difirieron significativamente
radiografía [153]. El diagnóstico de neumonía viral o bacteriana se
entre los 2 grupos [142]. La procalcitonina, aunque prometedora como
realizó en otros 6 de 40 pacientes (15%) con un diagnóstico
marcador sensible de infección bacteriana grave, tiene un valor limitado
preradiográfico de "no LRTI" [153]. Los datos de un país en desarrollo
para distinguir la neumonía bacteriana no grave de la viral en niños
también sugieren que los cambios en el manejo que resultan de las
porque los valores están ampliamente distribuidos. Las concentraciones
radiografías de tórax en el ámbito ambulatorio no suelen estar
elevadas de procalcitonina en niños con infecciones virales
asociados con mejores resultados clínicos [151, 155]. Se han informado
documentadas plantean la posibilidad de que algunos niños
infiltrados radiográficos en el 5% -19% de los niños con fiebre en
identificados con neumonía viral puedan tener una coinfección viral-
ausencia de taquipnea, hipoxemia, dificultad respiratoria o signos de
bacteriana [143-148]. Sin embargo, los valores bajos pueden ser útiles
LRTI; este fenómeno se ha denominado neumonía "oculta" [139-141]. La
para distinguir la neumonía viral de la neumonía bacteriana asociada
con bacteriemia [149]. Los reactantes de fase aguda también se pueden proporción de niños de 5 años que tenían neumonía oculta disminuyó
medir al inicio del estudio para los pacientes que requieren del 15% antes al 9% después de la recomendación de la vacunación
hospitalización. Los valores decrecientes de PCR o procalcitonina universal con PCV7 [141]. Las características clínicas asociadas con una
pueden correlacionarse con una mejoría de los síntomas clínicos y, por mayor probabilidad de neumonía oculta incluyeron la presencia de tos,
lo tanto, tienen el potencial de servir como medidas objetivas de fiebre durante 0,5 días, fiebre de 0,39 C y leucocitosis (recuento de
resolución de la enfermedad. leucocitos de 20000 /lL) [140]. Los datos de resultado en ausencia de
Oximetría de pulso tratamiento con antibióticos no están disponibles para estos pacientes,
La hipoxemia está bien establecida como un factor de riesgo de mal lo que hace que la relevancia del diagnóstico de neumonía oculta sea
pronóstico en niños y lactantes con enfermedades sistémicas, especialmente incierta. La radiografía de tórax, aunque no se requiere de forma
enfermedades respiratorias. Los criterios asociados con la hipoxemia incluyen rutinaria, debe realizarse en pacientes con fiebre prolongada y tos
los proporcionados enTabla 3. Las mediciones de saturación de oxígeno incluso en ausencia de taquipnea o dificultad respiratoria.
proporcionan una estimación simple, confiable y no invasiva de la

La tasa de neumonía confirmada radiográficamente entre los de atelectasia fueron los hallazgos más comúnmente observados [169]. El
niños con sibilancias es baja (4,9% en general), particularmente en seguimiento a largo plazo 8-10 años después no reveló ninguna enfermedad
ausencia de fiebre (2%) [156]. Entre los niños con fiebre en el atribuible al episodio inicial de NAC [169]. En un estudio prospectivo de
contexto de sibilancias, se detectaron infiltrados radiográficos en adultos hospitalizados con NAC grave, se repitieron las radiografías de tórax 7
6,9% de aquellos sin hipoxemia y en 20,6% de aquellos con y 28 días después del ingreso [173]. El día 7 y el día 28, el 75% y el 47% de los
hipoxemia (definida como saturación de oxígeno percutánea, 92%) [ pacientes, respectivamente, todavía tenían hallazgos anormales. La
156]. Por lo tanto, la radiografía de tórax para el diagnóstico de resolución tardía de las anomalías radiográficas se asoció con enfermedad
neumonía no se recomienda de forma rutinaria en pacientes con multilobar, matidez a la percusión en el examen, niveles más altos de PCR e
sibilancias en ausencia de fiebre o hipoxemia. infección neumocócica documentada. Sin embargo, la resolución tardía de las
En ocasiones, el dolor abdominal es el síntoma de presentación anomalías radiográficas no presagió el fracaso de la terapia antimicrobiana o
predominante en los niños con NAC, especialmente en los de 5 un peor resultado clínico. En resumen, las radiografías de tórax de
años de edad. Aunque las radiografías de tórax de rutina no son seguimiento de rutina no proporcionan un valor clínico adicional, pero
necesarias en niños con dolor abdominal, deben considerarse en representan una exposición innecesaria a la radiación para los lactantes y los
aquellos con dolor abdominal inexplicable, especialmente en el niños.

contexto de taquipnea, tos o fiebre [156, 157]. Un subconjunto de pacientes, como los que tienen colapso lobular o neumonía
La evaluación de las radiografías de tórax es subjetiva. Como recurrente que afecta al mismo lóbulo, pueden beneficiarse de la repetición de la
consecuencia, existe una variación incluso entre los expertos con respecto a la radiografía de tórax. La patología que afecta a una sola región puede estar
presencia o ausencia de características radiográficas utilizadas para el relacionada con la obstrucción de la luz de las vías respiratorias a esa región, con la
diagnóstico de NAC [158-163]. Existe un mayor consenso sobre la presencia compresión extrínseca de las vías respiratorias, con el estrechamiento intrínseco de
de consolidación alveolar en comparación con otras características las vías respiratorias o con una anomalía del parénquima afectado, como una masa
radiográficas de la neumonía [159, 164, 165]. El Grupo de Trabajo de torácica, que puede aparecer. para representar la neumonía en las imágenes [174].
Radiología de Investigadores de Ensayos de Vacunas de la OMS ha propuesto Una discusión detallada de la neumonía recurrente está más allá del alcance de este
estándares para la interpretación de radiografías de tórax pediátricas para el documento.
diagnóstico de neumonía [166]. Estos estándares incluyen informes de la
calidad de la película, clasificación de hallazgos específicos y declaraciones

IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicionales deben usarse en un niño
explícitas sobre la interpretación de radiografías. Se logró un alto acuerdo en
con NAC grave o potencialmente mortal?
la identificación de la neumonía confirmada radiográficamente mediante el
Recomendaciones
uso de definiciones y capacitación estandarizadas; el índice kappa fue de .0.6
39. El médico debe obtener aspirados traqueales para tinción de Gram
para 19 de 20 radiólogos y médicos en una revisión de 92 radiografías de
y cultivo, así como pruebas guiadas clínica y epidemiológicamente para
tórax [166]. La identificación de un infiltrado en la radiografía de tórax por
patógenos virales, incluido el virus de la influenza, en el momento de la
parte de los médicos a cargo en comparación con los radiólogos no conduce
colocación inicial del tubo endotraqueal en niños que requieren
de manera constante a diferencias significativas en el manejo clínico o los
ventilación mecánica. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad)
resultados [167]. La adopción generalizada de definiciones estándar puede
facilitar la comparación de estudios futuros sobre neumonía infantil.

40. El muestreo con cepillo de muestras broncoscópico o protegido a ciegas,
el BAL, la aspiración pulmonar percutánea o la biopsia pulmonar abierta
Radiografías de tórax de seguimiento
deben reservarse para el niño inmunocompetente con NAC grave si los
Las radiografías de tórax de seguimiento de rutina no están justificadas en
resultados de la prueba de diagnóstico inicial no son positivos.
niños que se recuperan sin complicaciones de un episodio de NAC. Se sabe
que las anomalías radiológicas van por detrás de la resolución clínica. Las
radiografías de tórax de seguimiento obtenidas de 3 a 6 semanas después de Resumen de evidencia

las imágenes iniciales revelan anomalías persistentes o residuales en el 10% al Las etiologías infecciosas de la NAC son diversas. Múltiples patógenos
30% de los niños con NAC confirmada radiográficamente [168-172]. Las comunes se presentan con un espectro de enfermedades clínicas que
anomalías persistentes son más probables en pacientes con signos o van desde leves hasta potencialmente mortales. El médico, cuando se
síntomas de neumonía en el momento de la radiografía de seguimiento enfrenta a un niño con manifestaciones graves de NAC, debe sopesar el
(hasta un 50% en un estudio) [168]; sin embargo, estas anomalías rara vez beneficio de las modalidades de diagnóstico dirigidas a identificar
alteran el tratamiento clínico. Pocos estudios han realizado un seguimiento patógenos específicos con el impacto en las decisiones de manejo. El
sistemático de niños con anomalías radiográficas durante períodos objetivo de realizar pruebas de diagnóstico es obtener evidencia del
prolongados. Las radiografías realizadas 3-7 semanas después de un episodio patógeno causante para evitar el uso innecesario de antibióticos y
de NAC confirmada radiográficamente revelaron cambios residuales o nuevos brindar una atención óptima dirigida al patógeno para el niño.
en 59 (30%) de 196 niños; persistencia de infiltrados intersticiales y el Los aspirados traqueales se obtienen comúnmente en la UCI
desarrollo del intervalo pediátrica aspirando una muestra del tubo endotraqueal usando

un catéter de succión estándar y una trampa para muestras. Es posible que porque requiere un broncoscopio más grande y, por lo tanto, un tubo
los aspirados traqueales a ciegas no identifiquen adecuadamente el patógeno endotraqueal más grande [180]. Sin embargo, el BAL protegido para ciegos
de interés, porque el catéter puede recolectar organismos de fuentes puede proporcionar cultivos cualitativos y cuantitativos en los niños. Gauvin et
distintas del pulmón infectado durante el proceso de obtención, reflejando al informaron que esta técnica en niños ventilados era reproducible y fácil de
simplemente los organismos que colonizan el tubo endotraqueal o la tráquea. realizar junto a la cama, aunque las complicaciones eran frecuentes. La
Para los niños con el virus de la influenza como la etiología sospechada de la mayoría de las complicaciones fueron leves y transitorias, aunque se
NAC, la prueba de PCR rápida de las secreciones pulmonares obtenidas a informaron 2 eventos adversos importantes (neumotórax que requirió un
través de un tubo endotraqueal puede dar resultados positivos cuando los tubo torácico y aumento de la presión intracraneal) [181]. Una técnica similar,
resultados de la prueba nasofaríngea son negativos [175]. utilizada en bebés de tan solo 7 días, implica la inserción a ciegas de un cepillo
BAL puede proporcionar datos cuantitativos, pero en la población de muestras protegido de doble funda, hasta un punto justo más allá de la
pediátrica el procedimiento es más complejo debido a las pequeñas vías punta del tubo endotraqueal. A continuación, se extiende el catéter interno 1
respiratorias de los pacientes, en particular para los recién nacidos. Los cm más y se expulsa el tapón protector, lo que permite que el cepillo avance
broncoscopios flexibles con la capacidad de obtener muestras a través de un otros 1-2 cm, y luego se retraiga en la funda y se retire [182]. Otras técnicas
puerto de succión se pueden usar para el niño sin intubación o para el niño para obtener cultivos definitivos incluyen la aspiración con aguja percutánea

con un tubo endotraqueal preexistente, particularmente con los del área pulmonar afectada. Vuori-Holopainen en un estudio de niños
broncoscopios ultrafinos más nuevos. En general, la fibrobroncoscopia finlandeses con NAC utilizó aspiración no guiada por TC en la cabecera de la
flexible y BAL, que se dirige a un área de interés, se tolera bien en niños con cama de 34 pacientes. El análisis de las muestras aspiradas proporcionó un
ventilación mecánica; el procedimiento BAL no produce reducciones diagnóstico definitivo en 20 (59%) de 34 pacientes, con un total de 21
significativas en las relaciones PaO2 / FiO2, ni un aumento de los efectos bacterias y 2 virus identificados. En los 26 pacientes de los que se obtuvo
adversos sobre el pH sanguíneo o la PaCO2 presión arterial de dióxido de retorno de líquido (muestra adecuada), se detectó un patógeno en el 69%. El
carbono [176]. En la serie de Bar-Zohar y Sivan, 25 niños ventilados tenían dieciocho por ciento de los niños tenía evidencia de un neumotórax en la
aspirados traqueales ciegos y BAL posterior. La recuperación de organismos radiografía posterior al procedimiento, aunque ninguno requirió la colocación
por aspiración traqueal ciega y BAL no fueron concordantes. Los aspirados de un tubo torácico y todos mostraron resolución a los 3 días [183]. La
traqueales ciegos antes de BAL fueron positivos en 22 de 25 casos (88%), con aspiración percutánea con aguja guiada por imágenes (TC o ecografía)
resultados negativos de BAL en 11 de estos 22 casos de aspiración positiva presenta otra opción para el cultivo directo de tejido pulmonar infectado [184
(50%). En solo 4 pacientes (36%) los microorganismos se aislaron de forma ]. Finalmente, para los niños con NAC potencialmente mortal de etiología
idéntica con ambas técnicas [176]. Estos investigadores encontraron que al desconocida, una biopsia pulmonar abierta o toracoscópica puede ser un
50% de los niños se les cambió el tratamiento antimicrobiano como procedimiento diagnóstico útil, aunque de alto riesgo. Una revisión
consecuencia de los resultados del cultivo de la broncoscopia. En un estudio retrospectiva de 31 niños sometidos a biopsia de pulmón abierto demostró
de BAL en niños con una variedad de diagnósticos respiratorios, Tang y Chen que en el 76% la biopsia de pulmón abierto condujo a un cambio pertinente
encontraron que un cultivo positivo o negativo resultó en un cambio de en el manejo clínico y en el 80% de los casos, la biopsia de pulmón abierto
tratamiento en el 23,4% de sus pacientes [177]. proporcionó un diagnóstico infeccioso, cuando un LBA previo era inadecuado.
Es de destacar que la biopsia de pulmón abierto se asoció con una tasa de
En un estudio prospectivo de 88 adultos hospitalizados con NAC, el complicaciones del 45%, lo que limita su uso a situaciones críticas [185].
cultivo de esputo de rutina seguido de broncoscopia con una técnica de

cepillado de muestras protegido y luego por BAL dentro de las primeras
8 horas después de la admisión reveló que BAL era el más sensible;
37,5% tuvo un cultivo de esputo convencional positivo, TRATAMIENTO ANTIINFECTIVO
64,7% tuvo un cultivo con cepillo de muestras protegidas positivo, y
El 73,8% tenía un cultivo de BAL positivo [178]. La ventaja de utilizar V. ¿Qué terapia antiinfecciosa debe administrarse a un niño con
sospecha de NAC en entornos ambulatorios y hospitalarios?
técnicas invasivas (cepillo de muestras protegido broncoscópico y BAL,
Recomendaciones
con estudios microbiológicos cuantitativos) fue documentada por Fagon
Pacientes ambulatorios
et al en un estudio prospectivo aleatorizado que incluyó a 413 adultos
ventilados. Demostraron un uso reducido de antibióticos y tasas de 41. La terapia antimicrobiana no se requiere de manera rutinaria para
mortalidad más bajas, ya que los datos de cultivo mejorados de técnicas los niños en edad preescolar con NAC, porque los patógenos virales son
invasivas permitieron una terapia más específica de patógenos [179]. responsables de la gran mayoría de las enfermedades clínicas. (Fuerte
Las técnicas invasivas pueden disminuir el número de casos tratados recomendación; evidencia de alta calidad)
incorrectamente debido a la colonización traqueal, permitiendo así un 42. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera
uso más juicioso de los antimicrobianos. La técnica estándar de línea para lactantes y niños en edad preescolar previamente sanos
cepillado de muestras protegidas a través de un broncoscopio no se y debidamente inmunizados con NAC leve a moderada que se
utiliza de forma rutinaria en niños ventilados sospecha que es de origen bacteriano. La amoxicilina proporciona

cobertura adecuada para S. pneumoniae, el patógeno bacteriano ser más eficaces que las cefalosporinas de tercera generación en el
invasivo más prominente. Cuadro 5 enumera los agentes preferidos y tratamiento de la neumonía neumocócica para el grado de
los agentes alternativos para los niños alérgicos a la amoxicilina (Fuerte resistencia observado actualmente en América del Norte. (
recomendación; evidencia de calidad moderada) recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
43. La amoxicilina debe usarse como terapia de primera línea para 48. Terapia de combinación empírica con un macrólido (oral o
niños y adolescentes en edad escolar previamente sanos y parenteral), además de un B-antibiótico lactámico, se debe
adecuadamente inmunizados con NAC leve a moderada para recetar al niño hospitalizado para quien M. pneumoniae
S. pneumoniae, el patógeno bacteriano invasivo más prominente. y C. pneumoniae son consideraciones importantes; Se deben realizar
Patógenos bacterianos atípicos (p. Ej.,M. pneumoniae) y los patógenos pruebas de diagnóstico si están disponibles en un marco de tiempo
bacterianos del tracto respiratorio inferior menos comunes, como se clínicamente relevante (Tabla 7). (recomendación débil; evidencia de
analiza en el Resumen de evidencia, también deben tenerse en cuenta calidad moderada)
en las decisiones de manejo. (Fuerte recomendación; evidencia de 49. Se debe proporcionar vancomicina o clindamicina (según los datos
calidad moderada) de sensibilidad local) además de B-terapia con lactama si las
44. Se deben prescribir antibióticos macrólidos para el tratamiento de características clínicas, de laboratorio o de imagen son compatibles con

niños (principalmente niños en edad escolar y adolescentes) evaluados la infección causada por S. aureus (Tabla 7). (Fuerte recomendación;
en un entorno ambulatorio con hallazgos compatibles con NAC causada evidencia de baja calidad)
por patógenos atípicos. Pruebas de laboratorio para Resumen de evidencia
M. pneumoniae debe realizarse si está disponible en un marco de La mayoría de los niños en edad preescolar con NAC pediátrica,
tiempo clínicamente relevante. Cuadro 5 enumera los agentes cuando se prueban con técnicas de PCR sensibles para virus
preferidos y alternativos para los patógenos atípicos. (recomendación respiratorios (como rinovirus, RSV, metapneumovirus humano,
débil; evidencia de calidad moderada) virus de parainfluenza, virus de influenza A y B, adenovirus,
45. Terapia antiviral contra la influenza (Tabla 6) debe administrarse lo antes coronavirus y bocavirus humano) y bacterias (incluyendo
posible a los niños con NAC de moderada a grave compatible con la infección S. pneumoniae, H. influenzae, y M. pneumoniae) resultan positivos para
por el virus de la influenza durante la circulación local generalizada de los virus respiratorios con más frecuencia que para bacterias [20], aunque
virus de la influenza, en particular para aquellos con un empeoramiento la sensibilidad de las pruebas moleculares para diagnosticar patógenos
clínico de la enfermedad documentado en el momento de una visita virales supera actualmente a la de las pruebas microbiológicas
ambulatoria. Debido a que se ha demostrado que el tratamiento antiviral convencionales para patógenos bacterianos. En los niños pequeños con
temprano brinda el máximo beneficio, el tratamiento no debe demorarse características clínicas compatibles con una infección viral del tracto
para confirmar los resultados positivos de la prueba de influenza. Las pruebas respiratorio superior e inferior, los antibióticos no son útiles, pueden
de diagnóstico de influenza negativas, especialmente las pruebas rápidas de causar toxicidad farmacológica y facilitarán el desarrollo de resistencia a
antígenos, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de influenza. El los antimicrobianos.
tratamiento después de 48 horas de infección sintomática aún puede
Los niños con sospecha de NAC bacteriana que es lo suficientemente
proporcionar un beneficio clínico a las personas con una enfermedad más
grave como para justificar la hospitalización deben ser tratados de
grave. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
forma rutinaria con antibióticos parenterales para proporcionar
concentraciones fiables en sangre y tejido (Tabla 7). Si el patógeno se ha
Pacientes hospitalizados
identificado a partir de un hemocultivo o un cultivo de una muestra del
46. Se debe administrar ampicilina o penicilina G al lactante o niño en tracto respiratorio recolectada adecuadamente, se puede elegir una
edad escolar completamente inmunizado que ingrese en una sala de terapia de espectro estrecho, segura y efectiva. Antes del uso
hospital con NAC cuando los datos epidemiológicos locales documenten generalizado de las vacunas conjugadas neumocócicas, se documentó
la falta de resistencia sustancial a la penicilina de alto nivel para los que el 1% de los niños con bacteriemia neumocócica también tenían
agentes invasivos. S. pneumoniae. Otros agentes antimicrobianos para meningitis bacteriana. El médico debe saber que las dosis de la mayoría
terapia empírica se proporcionan en Tabla 7. (Fuerte recomendación; de los antimicrobianos, incluidos todosB-agentes lactámicos, son
evidencia de calidad moderada) mayores para el niño con meningitis que para el niño con neumonía.
47. Se debe prescribir terapia empírica con una cefalosporina Patógenos bacterianos en CAP
parenteral de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) a los La terapia antimicrobiana oral empírica para pacientes ambulatorios está diseñada
lactantes hospitalizados y a los niños que no están completamente para proporcionar un tratamiento eficaz para los patógenos bacterianos con mayor
inmunizados, en regiones donde la epidemiología local de las cepas probabilidad de causar LRTI, con especial énfasis en S. pneumoniae,
neumocócicas invasoras documenta un alto nivel de resistencia a la que es a la vez el patógeno bacteriano más común y uno que, si no se
penicilina, o para lactantes y niños con infecciones potencialmente trata o se trata de manera inadecuada, puede dar lugar a secuelas
mortales, incluido empiema (Tabla 7). No- graves [188]. Patógenos del tracto respiratorio inferior mucho menos
B-No se ha demostrado que los agentes lactámicos como la vancomicina comunes, como cepas no tipificables deH. influenzae no

requieren rutinariamente terapia empírica. Más preocupantes son las con la misma dosis diaria total dividida en 2 dosis iguales [192]. Sin
LRTI causadas porS. aureus (incluido CA-MRSA), para lo cual el manejo embargo, para las cepas totalmente susceptibles, es probable que tenga
hospitalario y la terapia parenteral inicial pueden minimizar las tasas de éxito una dosis de 90 mg / kg / día en 2 porciones divididas, como se
morbilidad y mortalidad. indica para la otitis media [193]. Con el éxito de la vacuna
Se ha documentado bien que las coinfecciones bacteriano-virales antineumocócica 7-valente para disminuir la infección neumocócica
se producen con el virus de la influenza y S. pneumoniae, S. aureus ( invasiva, se ha documentado una disminución en el grado de resistencia
cepas sensibles a la meticilina y resistentes a la meticilina) y a la penicilina en las cepas circulantes [194], lo que sugiere que la dosis
estreptococos del grupo A. Para algunos niños, la terapia empírica adecuada de amoxicilina puede disminuir a la recomendada en la era
puede requerir agentes antimicrobianos y antivirales. anterior a la vacuna. Sin embargo, con la aparición de cepas de
steotococos neumonia neumococo de serotipo 19A resistentes a los antibióticos, la mayoría de
Para el tratamiento de las infecciones neumocócicas, la penicilina G los expertos cree que, cuando se sospecha neumonía neumocócica y la
representa el agente antimicrobiano eficaz de espectro más estrecho. La terapia oral es apropiada, se sigue prefiriendo la amoxicilina en dosis
interpretación de las pruebas in vitro de susceptibilidad a la penicilina se altas. Aunque el serotipo 19A está incluido en la nueva vacuna
ha revisado recientemente, con el conocimiento de que dosis más altas antineumocócica 13-valente, es demasiado pronto para evaluar el

de penicilina administrada por vía parenteral pueden lograr impacto de esta intervención en la enfermedad invasiva o en la
concentraciones tisulares que serán efectivas contra organismos con aparición de resistencia a los antibióticos a serotipos distintos de PCV13.
concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) de hasta 2lg / mL, puede ser Aunque la amoxicilina tiene un espectro de actividad más amplio que
eficaz para cepas con MIC de 4 lg / mL, y no es probable que sean la penicilina, se recomienda para el tratamiento oral de la neumonía
efectivos para aquellos con MIC de $ 8 lg / mL [189]. Sin embargo, con causada porS. pneumoniae debido a una mejor absorción del tracto
claras limitaciones en la capacidad de absorber penicilina administrada gastrointestinal que produce concentraciones séricas más altas (con la
por vía oral y sus sales del tracto gastrointestinal, no ha habido cambios capacidad de tratar organismos menos susceptibles), una vida media
en la interpretación de los valores de CMI para los neumococos tratados sérica más prolongada que permite una dosificación menos frecuente y
con terapia oral: las cepas sensibles a la penicilina permanecen definidas un mejor sabor y tolerabilidad para los niños pequeños.
como con CIM, 0.06lg / mL, cepas intermediamente susceptibles con Ninguna cefalosporina oral en las dosis estudiadas en niños proporciona
MIC entre 0,12 y 1,0 lg / mL, y cepas resistentes que tienen MIC $ 2.0 lg / una actividad en el sitio de la infección que iguale la amoxicilina en dosis altas.
mL. En comparación con la penicilina, la amoxicilina muestra una La mayoría de las cefalosporinas orales de segunda o tercera generación
farmacocinética y una tolerabilidad más favorables con respecto a la proporcionan una actividad adecuada contra sólo el 60% -70% de las cepas de
terapia oral. Las dosis de antimicrobianos recomendadas para un neumococo actualmente aisladas. La clindamicina proporciona actividad in
tratamiento eficaz están directamente relacionadas con la vitro contra el 60% -85% de los neumococos en ciertas regiones geográficas,
susceptibilidad de las cepas deS. pneumoniae mientras que la levofloxacina o el linezolid orales proporcionan actividad
ser tratado. contra el 95% de las cepas. Las inyecciones intramusculares diarias de
En el momento de los ensayos iniciales de registro pediátrico de ceftriaxona pueden usarse para terapia ambulatoria, con actividad in vitro
amoxicilina a principios de la década de 1970, la gran mayoría de los aislados documentada contra el .95% de neumococos [195], con terapia oral
eran altamente susceptibles y la terapia de dosificación `` estándar '' (40-45 escalonada después de que el niño haya demostrado una respuesta clínica a
mg / kg / día dividida en 3 dosis iguales) parecía ser uniformemente exitoso. la terapia parenteral.
Con el desarrollo de una resistencia neumocócica generalizada a la penicilina Existe una resistencia significativa a los macrólidos en las cepas
en la década de 1990, se estudió la amoxicilina en dosis altas (90 mg / kg / día) actualmente aisladas de S. pneumoniae; por lo tanto, los macrólidos
en un intento por superar la resistencia en el neumococo y se encontró que actualmente disponibles (eritromicina, azitromicina, claritromicina) no se
era eficaz para la otitis media aguda cuando se administraba dos veces al día [ recomiendan como terapia empírica cuando se sospecha NAC neumocócica.
190]. Se documentó que la semivida de la amoxicilina en el líquido del oído Además, la azitromicina, con una vida media de eliminación sérica prolongada
medio era de 4 a 6 horas, en comparación con 1 hora en suero, lo que y una exposición prolongada a los organismos en la mucosa del tracto
proporciona evidencia de apoyo para la dosificación dos veces al día para la respiratorio, se ha asociado con la selección de organismos resistentes en las
otitis media aguda. No se han recopilado datos comparativos prospectivos superficies mucosas de los pacientes tratados y puede representar una fuente
similares que apoyen una recomendación de dosificación dos veces al día de organismos resistentes a otros en la comunidad. [196]. Para aquellos niños
para la neumonía neumocócica documentada en niños [191]. Para lograr la con antecedentes de reacciones alérgicas no graves a la amoxicilina, el
exposición adecuada a amoxicilina en pulmones infectados por neumococos tratamiento no está bien definido y debe individualizarse. Las opciones
relativamente resistentes (CMI de 2,0lg / ml), se predice que una dosis diaria incluyen una prueba de amoxicilina bajo observación médica para la primera
total alta (90 mg / kg / día) en 3 porciones igualmente divididas logrará una dosis o una prueba de una cefalosporina oral que tiene una actividad
cura clínica y microbiológica en aproximadamente el 90% de los niños sustancial contraS. pneumoniae, como cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima [
tratados, en comparación con solo el 65% de los niños tratados 197], también bajo supervisión médica. Para alergias más graves, que incluyen

antecedentes de anafilaxia, las opciones de tratamiento incluyen Con respecto a la decisión con respecto a la selección de la terapia
una fluoroquinolona respiratoria, como levofloxacina, linezolid, un empírica parenteral versus oral de la NAC, existen pocos datos prospectivos
macrólido (reconociendo que hasta el 40% de los aislamientos para abordar específicamente este tema. Antes del uso generalizado de la
comunitarios de S. pneumoniae puede ser resistente a esta clase de vacuna antineumocócica conjugada, una revisión retrospectiva de niños con
antibiótico), o clindamicina (si es susceptible). En el caso de los bacteriemia neumocócica documentó que entre 61 niños con neumonía,
niños con neumonía neumocócica bacteriémica, se debe tener aquellos que recibieron terapia inicial con antibióticos parenterales en el
especial cuidado al seleccionar alternativas a la amoxicilina, dado el departamento de emergencias antes del alta tenían más probabilidades de
potencial de sitios secundarios de infección, incluida la meningitis. tener una mejoría clínica, incluida una menor magnitud de fiebre. , y es
Para la terapia parenteral de pacientes hospitalizados, dosis más altas de menos probable que requieran hospitalización posterior que aquellos que
B-Las lactamas también se utilizan en el tratamiento de cepas no susceptibles solo reciben terapia con antibióticos orales [200]. La relevancia de este
de neumococo que las que se utilizan para el tratamiento de cepas totalmente hallazgo para el tratamiento actual no está clara, en particular con el uso
susceptibles. Para las regiones en las que la resistencia a la penicilina de alto generalizado de vacunas conjugadas antineumocócicas, pero el hallazgo
nivel (MIC .8lg / ml) entre las cepas invasoras es sustancial (0,25%), dosis más sugiere que la terapia parenteral puede estar asociada con una respuesta
altas de penicilina G (hasta 300 000 U / kg / día administradas cada 4 horas) o más rápida.

ampicilina (hasta 400 mg / kg / día administradas cada 6 horas ), de forma Haemophilus influenzae
similar a las dosis que se ha demostrado que son seguras para el tratamiento Recomendación universal de H. influenzae La vacuna conjugada de tipo b
de la meningitis. El intervalo de dosificación requerido para la penicilina G es durante los últimos 25 años prácticamente ha eliminado este patógeno en los
más frecuente que para la ampicilina u otrosB-agentes lactámicos debido a niños. Por lo tanto, no se considera un patógeno de rutina en la NAC. No
una semivida sérica en lactantes de tan solo 30 a 40 min. tipificableH. influenzae Por lo general, no se considera un patógeno en la
neumonía pediátrica, excepto en la enfermedad pulmonar crónica o si se
Alternativamente, la terapia se puede proporcionar con ceftriaxona o desarrolla una obstrucción crónica. Cuando se aísla y se piensa que es un
cefotaxima en dosis estándar, no meningitis, como se ha documentado verdadero patógeno en la NAC pediátrica, la amoxicilina oral debe ser una
para ser efectivo en adultos con NAC causada por cepas previamente terapia eficaz para las infecciones leves a moderadas causadas porB-cepas
consideradas resistentes a ceftriaxona [198]. La ceftriaxona y la lactamasa negativas. ParaB-Los organismos productores de lactamasa que
cefotaxima son sustancialmente más activas in vitro contra cepas causan LRTI, amoxicilina clavulanato o cefalosporinas orales de segunda
resistentes a la penicilina que la penicilina G. No se han informado fallas generación (cefuroxima) o de tercera generación (cefdinir, cefixima,
microbiológicas de la ceftriaxona en niños por neumonía neumocócica cefpodoxima o ceftibuten) deben ser una terapia eficaz. Las fluoroquinolonas
para organismos que demuestran una CIM de ceftriaxona, 4.0lg / mL; generalmente no son necesarias para el tratamiento deH. influenzae infección
Los datos publicados en adultos apoyan el uso de ceftriaxona para en niños, excepto en aquellos que son gravemente alérgicos a todos los
organismos con CMI para ceftriaxona de hasta 4lg / mL [198]. Se debe

tener precaución al tratar neumococos resistentes con otras B-agentes lactámicos. Para la terapia hospitalaria, la ampicilina es activa
cefalosporinas parenterales, ya que existen pocos datos recolectados contra prácticamente todos losB-cepas lactamasa negativas en América
prospectivamente para documentar la eficacia. Aunque no se han del Norte, mientras que las cefalosporinas de segunda generación
realizado evaluaciones prospectivas de ampicilina o amoxicilina (cefuroxima) o tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) son activas
intravenosa en comparación con ceftriaxona en niños, los datos contra ambos B-cepas lactamasas negativas y positivas. Grupo A
limitados en adultos sugieren que la amoxicilina intravenosa, como Estreptococo
clavulanato de amoxicilina (no disponible en los Estados Unidos), es tan Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) sigue siendo una
eficaz como la ceftriaxona para las cepas que demuestran una CIM de causa poco frecuente de NAC pediátrica, pero puede causar neumonía
amoxicilina. de hasta 2lg / mL [199]. necrosante grave. No se ha descrito resistencia a penicilina o cefalosporina en
Los costos de la penicilina y la ampicilina son menores que los de otros este patógeno. La resistencia a la clindamicina es rara y en la mayoría de las
agentes antimicrobianos, pero la utilización de los recursos hospitalarios y los áreas geográficas es del 2%. Para los pacientes hospitalizados, la penicilina G
costos generales de la administración de agentes administrados cada 4 a 6 se puede utilizar para tratar la enfermedad en una dosis de 100 000 a 200 000
horas pueden ser mayores que los de los agentes administrados una o dos U / kg / día en 4 a 6 dosis divididas, aunque dosis tan altas como 200 000 a
veces al día. Sin embargo, los costos más bajos de la atención hospitalaria 250000 U / kg / día son bien toleradas y puede usarse para enfermedades
deben equilibrarse con la mayor posibilidad de alteración del microbioma más graves. Los macrólidos no se consideran antimicrobianos de elección
normal y la aparición de resistencias que pueden ocurrir con cualquier agente para el tratamiento de las infecciones estreptocócicas, porque en
que tenga una actividad de amplio espectro mayor que la penicilina G. Para comparación conB-lactamas, la resistencia a los antibióticos para todos los
los niños tratados inicialmente con antimicrobianos de amplio espectro, pero macrólidos es mayor, y para la eritromicina, las concentraciones tisulares y la
en quienes no se obtienen cultivos adecuados o se obtienen después de que tolerabilidad son menores. Para los niños con manifestaciones de
el tratamiento antimicrobiano ha comenzado y no documentan un patógeno, enfermedad mediada por toxinas (síndrome similar a un shock tóxico),
la transición a la terapia oral con amoxicilina sigue siendo apropiada. algunos expertos recomiendan la terapia combinada con unB-lactama

y clindamicina para disminuir la gravedad de los síntomas que se cree que con linezolid, aunque este antibiótico tiene un perfil de efectos adversos
son causados por toxinas estreptocócicas [201]. relativamente alto. La supresión de plaquetas y neutrófilos y la lesión de
Staphylococcus aureus nervios periféricos ocurren con más frecuencia de lo documentado paraB-
Se sospecha que la neumonía es causada por S. aureus se trata con mayor antibióticos lactámicos, aunque la mayoría de los efectos adversos no se
frecuencia inicialmente en un entorno hospitalario. Varias cepas o clones deS. producen hasta el final de la segunda semana de tratamiento.
aureus con diferentes patrones de susceptibilidad circulan actualmente en los Neumonía atípica
Estados Unidos. Para pacientes hospitalizados con infección causada por Mycoplasma pneumoniae
susceptibles a la meticilina.S. aureus (MSSA), terapia intravenosa de un solo LRTI sintomático se ha asociado con este patógeno, que se describe
fármaco con un B-La penicilina estable a la lactamasa (oxacilina o nafcilina) o mejor en niños en edad escolar y adultos. Sin embargo, no se han
una cefalosporina de primera generación (cefazolina) deberían ser adecuadas. realizado ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, ciegos y
La terapia combinada con un aminoglucósido (gentamicina) no está bien controlados con placebo específicamente paraMicoplasma LRTI en
estudiada, aunque para infecciones más graves, algunos expertos usan la niños. La mayoría de los estudios de NAC en niños que recopilaron
combinación, particularmente durante los primeros días de terapia hasta que información sobreMicoplasma fueron retrospectivos o prospectivos,
se logra una respuesta clínica. Del mismo modo, la terapia combinada con un pero inscribieron un número insuficiente de niños con infección

B-lactama y rifampicina, respaldado en parte por datos in vitro para muchas documentada como causada por Micoplasma para permitir
cepas, pero no todas [202], puede utilizarse para infecciones más graves. Sin conclusiones estadísticamente válidas sobre el beneficio de los
embargo, al igual que con los aminoglucósidos, no existen datos clínicos bien antibióticos [205]. La reciente aparición de macrólidos resistentesM.
controlados recopilados de forma prospectiva para la terapia de combinación pneumoniae en Japón brindó la oportunidad de comparar los resultados
con rifampicina. clínicos en niños tratados con macrólidos que se observó,
retrospectivamente, estar infectados con cepas sensibles a macrólidos
CA-MRSA es un problema creciente en muchas áreas de los Estados (EM) (n 5 47; edad media, 7,5 años) o cepas resistentes a macrólidos
Unidos y comprende entre el 50% y el 70% de los aislamientos clínicos (MR) (n5 22; edad media 7,7 años) basado en organismos que fueron
en algunas regiones [203, 204]. Prácticamente todas las cepas de CA- cultivados y evaluados para resistencia mediante técnicas de
MRSA aisladas de niños son susceptibles a la vancomicina, un agente microdilución e identificación por PCR de mutaciones previamente
bactericida, que se considera el fármaco de elección para las infecciones vinculadas a la resistencia a macrólidos. En este análisis retrospectivo, al
graves. La clindamicina intravenosa es un agente alternativo tanto para comparar los niños infectados con EM con cepas de RM, los días de
MSSA como para MRSA para cepas susceptibles. El conocimiento de las fiebre (1,5 frente a 4,0 días) y tos (7,0 frente a 11,4 días) disminuyeron
tasas de resistencia local y la documentación de laboratorio de la significativamente en los infectados con cepas de EM (PAG , .01) [206].
susceptibilidad debe guiar el tratamiento de infecciones graves. Los Los datos extrapolados de estudios en adultos sugieren un beneficio
estafilococos pueden presentar resistencia inducible a la clindamicina modesto de la terapia con tetraciclinas y macrólidos para enfermedades de
(es decir, pueden ser positivos en la prueba D); para estas cepas, la gravedad leve a moderada [207, 208]. Es probable que los niños con
clindamicina no debe usarse en infecciones de alto inóculo como enfermedad de moderada a grave se beneficien del tratamiento con
empiema, para las cuales el riesgo de presencia de organismos que macrólidos o tetraciclinas (para niños de 7 años). La terapia con
producen constitutivamente metilasa es alto. Algunos expertos usan fluoroquinolonas respiratorias ha demostrado resultados de tratamiento para
clindamicina u otros antibióticos dirigidos a ribosomas cuando hay adultos que no son inferiores a los macrólidos y tetraciclinas [27, 209]. Cabe
manifestaciones de infección mediada por toxinas, pero no hay datos de destacar que para los niños en edad preescolar con
prospectiva,201]. Algunos expertos usan gentamicina, clindamicina o Micoplasma LRTI documentado serológicamente, amoxicilina
rifampicina en combinación con vancomicina para el tratamiento de clavulanato demostró resultados clínicos equivalentes a los de
infecciones potencialmente mortales causadas por CA-MRSA, aunque no levofloxacino cuando se evaluó para el punto final primario de curación
existen datos recopilados prospectivamente para respaldar esta clínica en la visita de prueba de curación, 10-17 días después de la
práctica. Prácticamente todas las cepas de CA-MRSA también son última dosis del fármaco en estudio. Estos resultados sugieren una alta
susceptibles al linezolid, un agente bacteriostático que actualmente se tasa de resolución clínica espontánea enMicoplasma infección sin
considera una terapia de segunda línea. El linezolid puede ser ventajoso necesidad de terapia antimicrobiana en este grupo de edad más joven,
si el paciente tiene una disfunción renal preexistente o está recibiendo aunque la falta de beneficio puede haber resultado del análisis en la
otros agentes nefrotóxicos. La daptomicina es inactivada por el visita de prueba de curación, sin un análisis adicional para el beneficio
surfactante pulmonar y no está indicada para el tratamiento de la en momentos mucho más tempranos de la terapia [210].
neumonía estafilocócica, a pesar de un informe de laboratorio que Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae Chlamydia trachomatis se
puede documentar la susceptibilidad. identifica con mayor frecuencia como una causa de IRAB sin fiebre en
bebés muy pequeños de 2 a 12 semanas de edad, nacidos de madres
Niños con hipersensibilidad grave de tipo 1 a B-Los medicamentos con infección genital, mientras que C. pneumoniae se cree que causa
lactámicos que no toleran la vancomicina o la clindamicina pueden tratarse. neumonía atípica en niños en edad escolar y

adolescentes [211]. Efectos del tratamiento antimicrobiano enC. seguir siendo importante en un niño con una IRAV viral grave, y también
pneumoniae Las LRTI en niños mayores han sido difíciles de definir. puede ser necesaria la terapia empírica para agentes bacterianos.
Los métodos serológicos de diagnóstico no se han estandarizado Virus sincitial respiratorio

bien y la correlación entre la positividad del cultivo y la positividad Existe controversia con respecto a la eficacia de la ribavirina inhalada para
serológica ha sido escasa [212]. Para los niños con cultivos tratados el tratamiento de la NAC por VSR en bebés. La ribavirina tiene actividad in
con macrólidos, las tasas de erradicación son del 70% al 80%, pero vitro contra el RSV, pero el uso de este fármaco para la infección por RSV no
se produjeron tasas similares de mejoría clínica en los que tenían se recomienda de forma rutinaria en el tratamiento de la enfermedad del
cultivos positivos de forma persistente y en los que demostraban tracto respiratorio inferior debido a consideraciones de costo, administración
una aparente cura microbiológica [118, 120]. de aerosol, efectos tóxicos potenciales entre los proveedores de atención
Patógenos virales en CAP médica expuestos y eficacia. La profilaxis eficaz para la infección por RSV está
Influenza disponible en palivizumab (Synagis), un anticuerpo monoclonal murino
Existe terapia antiviral para cepas susceptibles de influenza A con humanizado que se administra por vía intramuscular. Las recomendaciones
adamantanos e inhibidores de neuraminidasa y para cepas susceptibles de para las poblaciones objetivo para la profilaxis, la dosis y la duración de la
influenza B con inhibidores de neuraminidasa. Debido a que se produce una profilaxis están disponibles a través de la AAP [220]. Los anticuerpos

variación genética sustancial en la influenza de un año a otro, la resistencia de monoclonales en investigación contra el VSR que son más potentes que el
las cepas del virus de la influenza a cualquiera de las clases de agentes palivizumab se han mostrado prometedores en la profilaxis de la infección
antivirales puede desarrollarse y propagarse rápidamente. La mayoría de las por el VSR [221].
cepas del virus de la influenza A aisladas desde la temporada 2005-2006 han Virus de la parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus,
sido resistentes a la adamantina; La resistencia a los adamantanos es rinovirus, coronavirus y bocavirus
intrínseca a todas las cepas de influenza B. La OMS y los CDC rastrean e No hay datos de estudios prospectivos y controlados para la
informan la resistencia a medida que se analizan las cepas durante la terapia antiviral contra estos virus que están asociados con la NAC
temporada de influenza. Las dosis de agentes antivirales que se recomiendan pediátrica.
actualmente para la influenza estacional se desarrollaron para cepas
VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?
totalmente susceptibles y se evaluaron en ensayos clínicos que exigían el
Recomendaciones
tratamiento dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas.
50. La exposición a antibióticos selecciona la resistencia a los
Aunque el tratamiento más temprano resultará en el mayor beneficio [213],
antibióticos; por lo tanto, se prefiere limitar la exposición a cualquier
los pacientes con enfermedades graves o aquellos con deterioro clínico en
antibiótico, siempre que sea posible. (Fuerte recomendación; evidencia
curso después de 48 horas de síntomas todavía pueden beneficiarse de la
de calidad moderada)
terapia [214-217]. El grado de beneficio no se ha definido en estas situaciones.
51. Se prefiere limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos al
específicamente necesario para tratar el patógeno identificado. (Fuerte
No se conoce la dosis óptima de oseltamivir para pacientes con
enfermedad grave, aquellos con infección por influenza aviar A (H5N1)
52. El uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para poder
altamente patógena, aquellos que reciben oxigenación por membrana
lograr una concentración mínima efectiva en el sitio de la infección
extracorpórea [218] o para aquellos con inmunodeficiencia grave, como
es importante para disminuir el desarrollo de resistencias. (Fuerte
los receptores de trasplantes. Algunos expertos han sugerido dosis más
altas (p. Ej., 150 mg administrados por vía oral cada 12 horas para
53. El tratamiento con la menor duración efectiva minimizará la
personas de 0,40 kg). Sin embargo, no existen datos controlados
exposición tanto de patógenos como de la microbiota normal a los
prospectivamente en los que basar dosis más altas o una duración de la
antimicrobianos, y minimizará la selección de resistencia.
terapia más allá del curso de tratamiento estándar de 5 días. Se disponía
(recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)
de inhibidores de la neuroaminidasa en fase de investigación que se
pueden administrar por vía intravenosa para el tratamiento de las Resumen de evidencia
infecciones por H1N1 documentadas durante la pandemia de H1N1, La evidencia para respaldar el impacto de la disminución del uso de
pero aún no se dispone de datos adecuados sobre la seguridad y antibióticos en la aparición de organismos multirresistentes en los hospitales
eficacia de estos agentes antivirales, especialmente en niños. Hay está disponible en una serie de revisiones recientes de programas de
disponible información más completa sobre la terapia antiviral en las administración de antimicrobianos [215-219]. Aunque muchos programas
Directrices de la IDSA para la influenza [219]. para pacientes hospitalizados han demostrado que se puede disminuir el uso
Como se indica a lo largo de estas pautas, se ha documentado bien que las de antibióticos, pocos han demostrado que el uso reducido de un antibiótico
coinfecciones bacteriano-virales ocurren con el virus de la influenza, que con específico puede conducir a una disminución en el aislamiento de organismos
mayor frecuencia se documenta para S. pneumoniae, S. aureus (cepas resistentes a ese antibiótico en particular en la institución. Además, la mayoría
sensibles a la meticilina y resistentes a la meticilina) y estreptococos del grupo de los análisis no han evaluado la reducción del número real de infecciones de
A. La investigación de la infección bacteriana puede pacientes causadas por organismos resistentes a un determinado

antibiótico, después de una reducción en el uso de ese antibiótico específico. la rapidez de la mejora. Muchos médicos utilizan la mejora de la fiebre,
Hay incluso menos datos de alta calidad disponibles para las infecciones la tos, la taquipnea y la dependencia de oxígeno suplementario y el
pediátricas tratadas de forma ambulatoria [222]. Aún no se han evaluado ni aumento de la actividad y el apetito, respaldados por una reducción en
publicado pruebas que respalden el uso de la exposición al fármaco los recuentos de leucocitos periféricos y / o PCR u otros reactivos de fase
antimicrobiano eficaz más baja (dosis y duración) necesaria para prevenir la aguda, para ayudar en las decisiones relacionadas con la transición a la
aparición de resistencias y la posterior infección por organismos resistentes a administración oral. terapia. En ausencia de bacteriemia, o en niños con
los antibióticos. bacteriemia en los que no se han encontrado focos secundarios de
infección, la transición a la terapia oral puede tener lugar tan pronto
VII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para la como 2-3 días después del inicio de la terapia parenteral, aunque los
NAC? datos que apoyan esta recomendación son principalmente retrospectivo
Recomendaciones [225].
Además de la amoxicilina, hay otras opciones de antibióticos
54. Se han estudiado mejor los ciclos de tratamiento de 10 días,
orales disponibles para el niño alérgico, dependiendo de la
aunque los ciclos más cortos pueden ser igualmente eficaces, en
susceptibilidad antimicrobiana del patógeno. Ciertos

particular para las enfermedades más leves tratadas de forma
medicamentos antimicrobianos demuestran una excelente
ambulatoria. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada)
absorción en el tracto gastrointestinal y, si se considera una terapia
55. Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA-MRSA,
apropiada, es probable que sean tan efectivos por vía oral como
pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S.
por vía parenteral para el niño convaleciente en una familia
pneumoniae. (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)
obediente. Dichos antimicrobianos incluyen fluoroquinolonas,
Resumen de evidencia linezolid, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina.
La duración de la terapia antimicrobiana en niños en el mundo desarrollado Las infecciones causadas por ciertos patógenos, en particular CA-
se ha estudiado principalmente en el contexto de ensayos de registro de MRSA, pueden requerir un tratamiento más prolongado que las
antibióticos, comparando agentes más nuevos con aquellos que tienen un causadas por S. pneumoniae [226]. Las infecciones complicadas que
ciclo de tratamiento estándar de 10 días (5 días para azitromicina, que tiene provocan derrames paraneumónicos, empiema o absceso pulmonar
una farmacocinética del sitio tisular claramente diferente comparado con B- también pueden requerir tratamiento durante 10 días, pero no se han
antibióticos lactámicos) en estos protocolos [13]. La terapia de corta duración realizado ensayos prospectivos aleatorizados que definan la duración
(3 días) se ha estudiado en el mundo en desarrollo, pero la descripción clínica, según los atributos del patógeno y las características de la neumonía.
de laboratorio y radiográfica de estos pacientes del estudio es menos Algunos expertos tratarían un derrame o empiema adecuadamente
definitiva que en los países desarrollados, y la documentación de un patógeno drenado 7 a 10 días después de la resolución de la fiebre, mientras que
bacteriano es poco frecuente [223]. En el mundo desarrollado no se han otros recomiendan el tratamiento hasta por 4 a 6 semanas. Los
realizado estudios comparativos prospectivos similares de terapia de corta abscesos pulmonares varían en tamaño y etiología microbiana; la
duración con investigación intensiva de la etiología de la neumonía. Aunque el terapia debe individualizarse en función de la respuesta clínica, de
curso total de la terapia suele ser de 10 días, la transición a la terapia oral se laboratorio y por imágenes al tratamiento antimicrobiano.
ha utilizado a menudo para permitir el alta de un paciente hospitalizado, lo
que reduce los riesgos de la administración intravenosa de la terapia y la

VIII. ¿Cómo debe el médico seguir al niño con NAC para la
exposición a patógenos nosocomiales. Aunque no se dispone de datos de
respuesta esperada al tratamiento?
estudios prospectivos controlados, las revisiones retrospectivas sugieren que Recomendación
esta práctica es eficaz. Transición de la terapia intravenosa a la intramuscular
56. Los niños que reciben una terapia adecuada deben mostrar signos
diaria con antibióticos de acción prolongada, en particularB-lactamas como
clínicos y de laboratorio de mejoría en un plazo de 48 a 72 horas. Para
ceftriaxona o ertapenem, pueden proporcionar otra opción para el alta
los niños cuya condición se deteriora después de la admisión y el inicio
hospitalaria para el niño que ya no requiere oxígeno suplementario y atención
de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría dentro de las 48
de enfermería especializada, pero que aún puede requerir terapia parenteral.
a 72 horas, se deben realizar más investigaciones.
En áreas con recursos de enfermería pediátrica especializada para pacientes
ambulatorios, para los niños que pueden requerir una terapia parenteral de
mayor duración, la terapia intravenosa ambulatoria a través de un catéter Resumen de evidencia

central permanente, con visitas diarias de enfermería pediátrica a domicilio Los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre, frecuencia respiratoria y
especializada, proporciona otra opción para la atención fuera del hospital [224 oxigenación (medidos por oximetría de pulso y requerimiento de oxígeno
]. suplementario), deben demostrar una mejoría dentro de las 48 a 72 horas, según los
datos recopilados originalmente hace 50 años en ensayos controlados con placebo
La duración de la terapia parenteral antes de la transición a la cuando se administraron antimicrobianos la terapia estuvo disponible por primera
terapia oral se basa en la gravedad de la presentación inicial y vez [227]. Los hallazgos clínicos de respuesta a la terapia pueden ser

respaldado por marcadores de laboratorio de inflamación (ciertos reactantes versus opacificación parenquimatosa, entonces se justifica la obtención de imágenes
de fase aguda como la procalcitonina o la PCR), aunque estas pruebas de adicionales con ecografía de tórax o tomografía computarizada. La ecografía de
laboratorio no se han incorporado de forma rutinaria en el diseño de ensayos tórax se considera un procedimiento de imagen más seguro que la TC, debido a la
clínicos y no se han evaluado ni validado adecuadamente [228]. En el falta de radiación ionizante.
Resumen de evidencia para la Recomendación 71 se proporciona más
información sobre el tratamiento de estos niños.

X. ¿Qué factores son importantes para determinar si es necesario
el drenaje del derrame paraneumónico?
TERAPIA ADYUNTIVA QUIRÚRGICA Y NO Recomendaciones

ANTIINFECTIVA PARA CAP PEDIÁTRICO 58. El tamaño del derrame es un factor importante que
determina el manejo (Tabla 8, Figura 1). (Fuerte
IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico?
recomendación; evidencia de calidad moderada).
Recomendación
59. El grado de compromiso respiratorio del niño es un
57. La anamnesis y los hallazgos de la exploración física factor importante que determina el manejo de los

pueden sugerir un derrame paraneumónico en niños con derrames paraneumónicos (Tabla 8, Figura 1) (Fuerte
sospecha de NAC, pero se debe utilizar una radiografía de recomendación; evidencia de calidad moderada).
tórax para confirmar la presencia de líquido pleural. Si la
Resumen de evidencia El drenaje de un derrame paraneumónico puede
radiografía de tórax no es concluyente, se recomiendan más
ser necesario por varias razones. La causa más común de derrame
imágenes con ecografía de tórax o TC. (Fuerte recomendación;
paraneumónico en los niños es la infección. Si existen dudas sobre la
etiología infecciosa del derrame o si se sospecha de malignidad, se
Resumen de evidencia puede realizar una toracocentesis para examen citológico. Cuando hay
El derrame paraneumónico se define como una acumulación de líquido en el un empiema, generalmente se requiere el drenaje de material purulento
espacio pleural asociado con una neumonía subyacente. En un gran estudio para el tratamiento adecuado de la infección. El drenaje del líquido
de pacientes con NAC en Canadá, se observaron derrames paraneumónicos pleural infectado puede provocar una disminución de la fiebre,
en el 9% de los pacientes adultos [229]. En niños, los estudios prospectivos de
inflamación y hospitalización [240, 241]. Finalmente, el tamaño del
NAC en Europa y las Américas han demostrado derrames paraneumónicos en
derrame y el grado de compromiso respiratorio son factores
2% -12% [230-233]. Los derrames paraneumónicos pueden ocurrir en hasta el
importantes a considerar al momento de determinar el plan de manejo.
20% de las neumonías debido aM. pneumoniae y también se puede observar
Pequeños derrames (verTabla 8) a menudo responden bien a la terapia
en el 10% de las neumonías virales [17, 234], pero estos derrames rara vez
con antibióticos y, por lo general, no requieren ninguna otra
son lo suficientemente grandes como para requerir intervención. Los
intervención. Es más probable que los derrames moderados a grandes
derrames paraneumónicos ocurren con mayor frecuencia con neumonía
causen compromiso respiratorio, no se resuelvan rápidamente y se
bacteriana, y ocurren en el 50% de los casos debido a bacterias típicas que
beneficien del drenaje, como se describe enFigura 1.
incluyenS. pneumoniae,
Aunque la clasificación del tamaño del derrame es tanto cualitativa como
S. pyogenes, y S. aureus en países donde H. influenzae
arbitraria, los criterios de clasificación del tamaño del derrame utilizados en
la vacuna de tipo b es de uso general [17].
esta guía son similares a los recomendados para pacientes adultos [242, 243],
El empiema paraneumónico es una acumulación de pus en el espacio
y también se han utilizado en al menos 2 investigaciones recientes [244, 245].
pleural asociado con una neumonía subyacente. El pus puede definirse
Es probable que los derrames pequeños (borde de 10 mm de líquido en
por el aspecto bruto, el recuento de leucocitos (.50 000 leucocitos /lL) [
decúbito lateral o menos de un cuarto del hemitórax opacificado en una
235], o cultivo bacteriano positivo. Las tasas de hospitalización por
radiografía de tórax en posición vertical) se resuelvan por sí solos y, por lo
empiema paraneumónico están aumentando en los Estados Unidos [45,
general, no requieren drenaje. Al informar de su experiencia retrospectiva de
89, 236-238].
12 años, en una sola institución, con neumonía y derrames paraneumónicos,
En niños con NAC, se puede sospechar un derrame paraneumónico
con base en la historia y el examen físico. En los niños con NAC, la fiebre Carter et al señalaron que ningún derrame pleural pequeño requirió drenaje;
prolongada, el dolor en el pecho y el dolor abdominal se han asociado todos los pacientes con derrames pequeños se recuperaron sin
con derrame paraneumónico [89, 239]. El examen físico puede revelar complicaciones con la terapia con antibióticos solamente [245]. En ausencia
signos de líquido pleural, que incluyen embotamiento a la percusión, de desplazamiento del mediastino, solo el 27% de los pacientes (23 de 84) con
disminución de los ruidos respiratorios y un cambio en la calidad de los derrames pleurales moderados requirieron drenaje. Carter et al también
sonidos respiratorios y el habla transmitida sobre el derrame. La observaron que de 94 niños con grandes derrames (más de la mitad del
radiografía de tórax, incluidas las proyecciones en decúbito lateral, debe hemitórax opacificado), 62 (66%) finalmente requirieron drenaje pleural. En
utilizarse para confirmar la presencia de líquido pleural en niños con adultos, Ferguson et al observaron que era probable que la aspiración y el
NAC. Si todavía hay una cuestión de líquido pleural drenaje simples fallaran en

derrames que ocupan el 0,40% del hemitórax [246]. Este también Resumen de evidencia
fue el consenso en las pautas de la British Thoracic Society para La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural son positivos en
niños [241] y la declaración de consenso del American College of hasta el 49% de los casos de neumonía complicada por derrame
paraneumónico, y la mayoría de los investigadores informan cultivos positivos

Chest Physicians para adultos [243]. Hay pocos datos sobre
en, 25% [89, 249-254]. Cuando es positivo, el cultivo de líquido pleural puede
derrames moderados, aunque Carter et al señalaron que el
dirigir la terapia con antibióticos. Desafortunadamente, la mayoría de los
la mayoría de los niños con derrames moderados fueron tratados
derrames paraneumónicos, aunque se cree que son causados por bacterias
con éxito sin drenaje pleural; solo 1 niño tratado inicialmente con
patógenas, son cultivos negativos. Mediante el uso de métodos de detección
antibióticos solos requirió readmisión para drenaje de líquido
de ácidos nucleicos o antígenos, varios estudios en los Estados Unidos y
pleural [245]. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos
Europa han demostrado que el empiema negativo en cultivo es causado
en esta área.
principalmente por
En derrames lo suficientemente grandes que justifiquen la
S. pneumoniae, a menudo serotipos no vacunales que son susceptibles a la
consideración del drenaje, la presencia de líquido loculado u
penicilina [226, 249, 250, 255-258]. Estos métodos tienen una mayor
"organizador" influye en las decisiones de tratamiento, porque el
sensibilidad que los métodos tradicionales basados en cultivos, identificando

drenaje por medio de un tubo de toracostomía torácica solo puede
patógenos bacterianos en 42% -80% de las muestras, especialmente en
no ser eficaz y puede ser necesaria una terapia complementaria. La
pacientes tratados previamente con antibióticos [226, 259,
elección de la terapia adyuvante se analiza a continuación. El
260] Ensayos de antígenos y ácidos nucleicos para el diagnóstico de
estudio de imagen de elección para evaluar las loculaciones del
patógenos responsables del empiema paraneumónico, que incluyen S.
líquido pleural es la ecografía de tórax, aunque también se pueden
pneumoniae y S. aureus, todavía están en desarrollo, pero estas pruebas
utilizar la radiografía en decúbito lateral y la TC de tórax. Existe
pueden ser útiles en los centros donde están disponibles. La mayoría de estas
alguna evidencia de que los derrames paraneumónicos loculados
pruebas no están aprobadas actualmente por la FDA, pero es posible que
se asocian con cursos hospitalarios más complicados. Ramnath et
muchos desarrolladores no deseen obtener la aprobación completa de la FDA
al encontraron que los niños con derrames paraneumónicos
para su uso en recién nacidos, bebés y niños debido a preocupaciones
loculados tratados con antibióticos solos, con o sin colocación de
económicas, médicas y éticas.
sonda torácica,247]. Himelman et al observaron que los adultos con
Las pruebas bioquímicas del líquido pleural se realizan a menudo en
derrames paraneumónicos loculados tenían derrames más grandes
adultos para distinguir los derrames exudativos de los trasudativos y
y estadías hospitalarias más prolongadas y se sometieron a
ayudar a guiar el tratamiento clínico [235]. En los niños, la inmensa
procedimientos de toracostomía con mayor frecuencia que
mayoría de los derrames paraneumónicos se deben a una infección.
aquellos con derrames no loculados [248]. Sin embargo, Carter et al
Rara vez se requieren pruebas bioquímicas para ayudar a establecer la
encontraron que las loculaciones de líquido pleural no se asociaron
etiología (p. Ej., Infección frente a malignidad u otra causa) del derrame
con la necesidad de drenaje pleural [245].
y rara vez se han asociado con cambios en el tratamiento del paciente.
En pacientes adultos, un metanálisis demostró que el pH tenía la mayor
precisión diagnóstica para identificar derrames paraneumónicos
XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben realizar con el líquido complicados que requerían drenaje de líquido pleural con un área bajo
pleural? la curva de característica operativa del receptor (ROC) de 0,92, en
Recomendación comparación con 0,84 para la glucosa del líquido pleural y 0,82 para
60. La tinción de Gram y el cultivo bacteriano del líquido pleural deben lactato deshidrogenasa. Incluso después de la exclusión del líquido
realizarse siempre que se obtenga una muestra de líquido pleural. pleural que era extremadamente purulento, el pH retuvo una alta
(recomendación fuerte; evidencia de alta calidad) precisión diagnóstica (área bajo la curva ROC, 0,89) con umbrales de
61. Las pruebas de antígenos o la amplificación de ácidos nucleicos decisión en valores de corte de pH entre 7,21 y 7,29 [261]. En los niños,
mediante PCR aumentan la detección de patógenos en el líquido pleural los valores de pH de 7,2 se han asociado con la necesidad de drenaje del
y pueden ser útiles para el tratamiento. (Fuerte recomendación; líquido pleural [262]. No se requieren pruebas bioquímicas del líquido
evidencia de calidad moderada) pleural en niños con derrames paraneumónicos asociados con
62. El análisis de los parámetros del líquido pleural, como el pH, la neumonía. Sin embargo, algunos expertos creen que la medición del pH
glucosa, las proteínas y la lactato deshidrogenasa, rara vez cambia el del líquido pleural, obtenida en el momento del drenaje inicial, puede
tratamiento del paciente y no se recomienda. (recomendación débil; ayudar a orientar las decisiones con respecto a la necesidad de drenaje
evidencia de calidad muy débil) del líquido pleural.
63. El análisis del recuento de leucocitos en el líquido pleural, con Los recuentos de leucocitos con análisis diferencial se han realizado
análisis diferencial celular, se recomienda principalmente para ayudar a convencionalmente en el líquido pleural, pero el valor de este análisis
diferenciar las etiologías bacterianas de las micobacterianas, fúngicas o para demostrar la etiología bacteriana está siendo reemplazado por el
malignas. (recomendación débil; evidencia de calidad moderada) análisis molecular. El valor del recuento de células del líquido pleural en

Tabla 9. Resumen de los regímenes de fibrinólisis publicados
Publicado No total de
fuente, año Agente fibrinolítico Concentración Régimen dosis
San Pedro y otros, Plasminógeno tisular 4 mg mezclados en 40 ml de Primera dosis en el momento de la colocación del tubo 3
2009 [92] activador solución salina normal torácico con un tiempo de permanencia de 1 hora,a
después de lo cual el tubo torácico se coloca en succión
continua (–20 cm H2O); repetir cada 24 horas
Hawkins y col., Plasminógeno tisular 0,1 mg / kg con un Primera dosis después de la colocación del catéter pigtail con 9
2004 [266] activador máximo de 3 mg un tiempo de permanencia de 45 a 60 minutos,a después
mezclado en 10-30 ml de de lo cual el tubo torácico se coloca en succión continua (–
solución salina normal 20 a –25 cm H2O); repetir cada 8 horas
Sonnappa et al, Uroquinasa 10000 U en 10 mL de solución Primera dosis en la colocación del tubo torácico con un 6
2006 [267] salina normal para tiempo de permanencia de 4 horas,a después de lo cual el
niños, 1 año; 40000 tubo torácico se coloca en succión continua
U en 40 mL de (De –10 a –20 cm H2O); repetir cada 12 horas
solución salina normal para
niños .1 año de edad

a El drenaje torácico permanece sujeto durante el "tiempo de permanencia".
predecir la morbilidad y el resultado no justifica una recomendación Se han defendido las VATS como medidas de tratamiento eficaces para
firme [263]. Sin embargo, se pueden encontrar pistas sobre el origen del los derrames paraneumónicos pediátricos [92, 266-269]. Se prefiere el
líquido pleural causado por etiologías menos comunes, como la drenaje con sonda torácica con fibrinólisis o VATS (sobre el drenaje con
tuberculosis y la neoplasia maligna, en el recuento celular, el análisis sonda torácica solo) para los derrames loculados complicados; Los datos
diferencial y los hallazgos citológicos del líquido [264, 265]. actualmente disponibles no son adecuados para determinar que un
procedimiento sea claramente preferido sobre el otro. VerCuadro 9 para
regímenes fibrinolíticos utilizados con niños [92, 266, 267]. Se ha
XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para derrames informado que ambas intervenciones han mejorado los resultados de
paraneumónicos?
los pacientes, incluida la resolución de la infección y la reducción de la
Recomendaciones duración de la estancia hospitalaria, en comparación con el tratamiento
64. Los derrames paraneumónicos pequeños y sin complicaciones no deben conservador con drenaje por sonda torácica y antibióticos [92, 266-268,
drenarse de forma rutinaria y pueden tratarse únicamente con antibióticos. ( 270]. Dos ensayos controlados aleatorios de un solo centro compararon
recomendación fuerte: evidencia de calidad moderada) la terapia fibrinolítica con VATS. Aunque Sonnappa et al utilizaron
65. Se deben drenar los derrames paraneumónicos moderados diferentes estrategias para la fibrinólisis (30 pacientes tratados con
asociados con dificultad respiratoria, derrames paraneumónicos uroquinasa, 30 con VATS) y St Peter et al (18 pacientes tratados con
grandes o derrames purulentos documentados. (Fuerte alteplasa, 18 tratados con VATS), ambos estudios demostraron
recomendación; evidencia de calidad moderada) resultados similares en los pacientes, incluida la duración de la estancia
66. Se ha demostrado que tanto el drenaje con tubo de toracostomía hospitalaria, y ambos también demostraron un menor costo para el
torácica con la adición de agentes fibrinolíticos como la VATS son métodos de tratamiento del empiema paraneumónico con agentes fibrinolíticos en
tratamiento eficaces. La elección del procedimiento de drenaje depende de la comparación con VATS [92, 267]. Un ensayo aleatorizado de Kurt et al
experiencia local. Ambos métodos están asociados con una disminución de (10 pacientes tratados con VATS, 8 tratados con toracostomía con tubo
las tasas de morbilidad en comparación con el drenaje por sonda torácica convencional con fibrinólisis de reteplasa únicamente como terapia de
solo. Sin embargo, en pacientes con derrames de moderados a grandes que rescate) documentó una estadía más corta entre los pacientes
fluyen libremente (sin loculaciones), la colocación de un tubo torácico sin sometidos a VATS inicial [271]. Según los datos actualmente disponibles,
agentes fibrinolíticos es una primera opción razonable. (Fuerte tanto el tubo torácico con fibrinólisis como la VATS se consideran
recomendación; evidencia de alta calidad) estrategias de drenaje inicial aceptables.
Resumen de evidencia
La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia y los
conocimientos locales o regionales. En pacientes con líquido pleural que no XIII. ¿Cuándo se debe considerar VATS o decorticación abierta en
está loculado, el drenaje inicial con un tubo torácico solo es una opción, pacientes que han tenido drenaje con sonda torácica con o sin
terapia fibrinolítica?
aunque también es razonable proceder directamente a la terapia adyuvante.
Recomendación
Los derrames loculados no se pueden drenar con un tubo torácico solo y, por
lo tanto, requieren tratamiento complementario. Tanto el drenaje con sonda 67. La VATS debe realizarse cuando hay persistencia de
torácica con la instilación de agentes fibrinolíticos, incluida la uroquinasa o el derrames moderados a grandes y compromiso respiratorio
activador del plasminógeno tisular, y continuo, a pesar de 2-3 días de manejo con un tórax.

tubo y finalización de la terapia fibrinolítica. El desbridamiento a 71. La duración del tratamiento antibiótico depende de la
tórax abierto con decorticación representa otra opción para el idoneidad del drenaje y de la respuesta clínica demostrada en cada
tratamiento de estos niños, pero se asocia con tasas de morbilidad paciente. En la mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos
más altas. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad) durante 2 a 4 semanas es adecuado (Fuerte recomendación;
evidencia de baja calidad).
Aproximadamente el 17% [92, 266, 267] de los niños con Resumen de evidencia
derrames paraneumónicos tratados con agentes fibrinolíticos a El tratamiento antibiótico del derrame paraneumónico o empiema
través de un tubo torácico requerirán una intervención es similar al de la NAC sin derrame. Los patógenos bacterianos
adicional para completar el drenaje del espacio pleural. Los responsables de la NAC y del derrame paraneumónico o empiema
niños que requieren intervención adicional con VATS o también son similares, conS. pneumoniae el patógeno más
toracotomía abierta o decorticación son aquellos que tienen comúnmente aislado en la mayoría de los estudios [236, 237, 242-
246], aunque S. aureus sigue siendo una causa importante de empiema, pero
persistencia de derrames moderados o grandes y compromiso
una causa menos común de NAC sin complicaciones. Siempre que sea
respiratorio continuo a pesar de 2-3 días de tratamiento con

un tubo torácico y agentes fibrinolíticos. La persistencia de la posible, la terapia con antibióticos debe estar dirigida a patógenos, según los
fiebre por sí sola no es una indicación de fracaso del resultados del cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural.
tratamiento. Se debe realizar una TC de tórax para evaluar la Desafortunadamente, los cultivos de líquido pleural a menudo son negativos
idoneidad del drenaje del líquido pleural y determinar si debido a la alta frecuencia de tratamiento con antibióticos que se inicia antes
existen acumulaciones de líquido loculado o enfermedad de obtener el líquido para cultivo. En estas circunstancias, el tratamiento se
parenquimatosa necrotizante. Después de la falla del tubo basa en la epidemiología regional y se selecciona para brindar cobertura para
torácico con agentes fibrinolíticos, el drenaje del espacio los patógenos más comunes (consulte el Resumen de evidencia para las
pleural se logra con mayor frecuencia mediante VATS; recomendaciones 46 a 49). Cuando se utilizan pruebas moleculares, el
raramente, los niños requerirán decorticación abierta. empiema con cultivo negativo se debe con mayor frecuencia a
S. pneumoniae que había sido tratado parcialmente antes de que se
obtuvieran cultivos bacterianos y rara vez se ha encontrado que se deba a

XIV. ¿Cuándo se debe retirar un tubo torácico después de un drenaje
primario o VATS? S. aureus [226, 250, 256-258]. Empiema causado porS. aureus,
especialmente CA-MRSA, da como resultado un cultivo bacteriano
68. Se puede extraer un tubo torácico en ausencia de un
positivo con más frecuencia que el empiema causado por neumococo.
fuga de aire intratorácica y cuando el drenaje del líquido pleural es
En un estudio unicéntrico de 63 muestras de líquido pleural analizadas
, 1 ml / kg / 24 h, normalmente calculado en las últimas 12 horas.
mediante cultivo bacteriano y PCR, todos los casos de CA-MRSA se
demostraron tanto por cultivo como por PCR. No se demostró ningún
Resumen de evidencia caso de MRSA mediante PCR en cultivo de líquido pleural negativo [226],
Una vez que se coloca un tubo torácico, ya sea como tratamiento primario o después de aunque este hallazgo debe verificarse en entornos con mayor incidencia
VATS, los criterios para la extracción incluyen la ausencia de una fuga de aire y de CA-MRSA.
, 1 ml / kg / 24 h de drenaje de líquido pleural, generalmente calculado durante las La duración óptima del tratamiento con antibióticos para el derrame
últimas 12 horas, o 25-60 ml en total en un período de 24 horas [92, paraneumónico o el empiema depende de la idoneidad del procedimiento de
266, 267]. Esto a menudo se puede lograr dentro de las 48 a 72 horas drenaje y puede variar según el patógeno, pero no se ha determinado
posteriores a la operación o la finalización de la fibrinólisis. mediante ensayos controlados aleatorios. Por lo general, se recomienda el
tratamiento durante 2 a 4 semanas; algunos expertos tratan la infección
durante 10 días después de la resolución de la fiebre.

XV. ¿Qué terapia antibiótica y duración está indicada para el
tratamiento del derrame paraneumónico o empiema?
Recomendaciones MANEJO DEL NIÑO QUE NO RESPONDE
AL TRATAMIENTO
69. Cuando el cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural identifica un
aislado patógeno, se debe utilizar la susceptibilidad a los antibióticos para
XVI. ¿Cuál es el manejo adecuado de un niño que no
determinar el régimen antibiótico. (Fuerte recomendación; evidencia de alta responde al tratamiento de la NAC?
calidad) Recomendación
70. En el caso de derrames paraneumónicos con cultivo negativo,
72. Los niños que no responden al tratamiento inicial después de
la selección de antibióticos debe basarse en las recomendaciones
48 a 72 horas deben ser tratados por uno o más de los siguientes:
de tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC (ver
Resumen de evidencia para las recomendaciones 46-49). (Fuerte una. Evaluación clínica y de laboratorio para determinar la gravedad
recomendación; evidencia de calidad moderada) actual de sus enfermedades y la progresión anticipada para

para determinar si se requieren niveles más altos de atención o 3. Aumento persistente de la frecuencia cardíaca
apoyo. (Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad) 4. Saturación de oxígeno, 90% con aire ambiente, necesidad de
B. Evaluación de imágenes para evaluar la extensión y progresión oxígeno suplementario o ventilación
del proceso neumónico o paraneumónico. (recomendación débil;
B. Síntomas o signos sistémicos o focales
evidencia de baja calidad)
C. Investigación adicional para identificar si el patógeno 1. "Toxicidad" clínicamente definida basada en el juicio clínico o
original persiste, si ha desarrollado resistencia al agente cambio en el estado mental 2. Dolor en el pecho, entablillado del pecho
utilizado o si existe un nuevo agente infeccioso secundario. 3. Incapacidad para mantener la ingesta oral y la hidratación.
(recomendación débil; evidencia de baja calidad) 4. Alcance de los sonidos respiratorios anormales o ausentes en
auscultación o embotamiento en respuesta a la percusión
73. Se debe obtener una muestra de BAL (BAL) para tinción de
Gram y cultivo para el niño con ventilación mecánica. (Fuerte C.Resultados de laboratorio y / o radiológicos
recomendación; evidencia de calidad moderada)

1. Recuento de leucocitos periféricos, teniendo en cuenta el recuento total
74. Debe obtenerse un aspirado pulmonar percutáneo para
y porcentaje de formas inmaduras de neutrófilos

tinción de Gram y cultivo en el niño grave y persistente en el que
2. Niveles de marcadores inflamatorios (p. Ej., Procalcitonina, PCR)
las investigaciones previas no han arrojado un diagnóstico
3. Aislamiento de un patógeno por cultivo; patógenos que no responden
microbiológico. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
Incluya aquellos con resistencia a los antimicrobianos al tratamiento
75. Debe obtenerse una biopsia pulmonar abierta para tinción de
actual o aquellos susceptibles al tratamiento actual pero con exposición
Gram y cultivo en el niño con ventilación mecánica persistente y
inadecuada al fármaco en los tejidos infectados, drenaje inadecuado del
críticamente enfermo para quien las investigaciones previas no han
empiema o absceso, o duración inadecuada del tratamiento.
arrojado un diagnóstico microbiológico. (recomendación débil; 4. Mayor grado de afectación parenquimatosa, presencia de
evidencia de baja calidad) o aumento del líquido pleural, o desarrollo de un absceso
Resumen de evidencia pulmonar o neumonía necrosante, según lo documentado por
La decisión de considerar a un paciente como no respondedor durante la imágenes con radiografía de tórax, ecografía o TC.
terapia para la NAC bacteriana o viral se basa en la interpretación del médico Los niños con NAC que no responden deben evaluar repetidamente
del curso clínico del paciente y, en ocasiones, en los datos de laboratorio la gravedad clínica de su afección para determinar si requieren
relacionados con la condición del paciente al inicio de la terapia. En general, el
niveles más altos de atención, por ejemplo, admisión al hospital
médico debe considerar que un paciente no responde si no mejora dentro de
desde el entorno ambulatorio, transporte calificado desde un
las 48 a 72 horas o si empeora significativamente en cualquier momento
hospital comunitario a un centro de atención pediátrica terciaria, o
después del inicio del tratamiento.
traslado a la UCI desde una sala de hospital. La evaluación debe
La frecuencia de la falta de respuesta en la neumonía pediátrica no
incluir el seguimiento de las mejoras esperadas en la presentación
está bien descrita, pero se ha estimado en general entre el 5% y el 15%
de los hallazgos que pueden incluir fiebre, frecuencia respiratoria,
en los niños hospitalizados [272]. Esto es similar a los hallazgos de un
dificultad respiratoria (retracciones del tórax, gruñidos) e
metanálisis de ensayos prospectivos aleatorizados en adultos que
hipoxemia (con oximetría de pulso). Los niños también deben ser
investigan el fracaso del tratamiento, en el que se observó fiebre
monitoreados por su respuesta global en términos de actividad,
persistente y deterioro del estado del paciente que requirió un cambio
apetito y estado de hidratación. Algunos pacientes ambulatorios
en los antibióticos prescritos en el 16% de los pacientes [273]. El juicio
"que no responden" requerirán hospitalización (consulte el
clínico es fundamental para definir la falta de respuesta, pero la
Resumen de evidencia para la Recomendación 1) si no pueden
determinación de la falta de respuesta también está influenciada por los
mantener una oxigenación o hidratación adecuada o muestran
resultados de laboratorio y / o de imágenes. Los pesos relativos de estos
signos de aumento del trabajo respiratorio o toxicidad. Los niños
factores en la decisión de considerar a un paciente como no
tratados inicialmente con antibioticoterapia oral por presunta
respondedor varían según la edad, el entorno (ambulatorio frente a
neumonía bacteriana o atípica, ya que los pacientes ambulatorios
hospitalizado frente a UCI), la gravedad de la presentación y, finalmente,
en realidad pueden estar infectados por patógenos no susceptibles
la tasa de deterioro clínico o la duración de la falta de mejoría.
a la terapia inicial y pueden requerir una terapia antibacteriana o
Los siguientes factores influyen en la decisión de considerar al
antiviral alternativa o adicional. Los niños con NAC que no
paciente como no respondedor a las 48-72 horas:
responde que es de moderada a grave deben someterse a
A. Constantes vitales y saturación de oxígeno [45]
imágenes radiográficas, en particular si la evidencia clínica sugiere
1. Persistencia o aumento del patrón general de fiebre un aumento del esfuerzo respiratorio, aumento de áreas de ruidos
2. Aumento de la frecuencia respiratoria, gruñidos, retracciones del tórax, pulmonares anormales o embotamiento a la percusión en áreas
cianosis donde no se detectó previamente. Para pacientes ambulatorios,

vistas laterales. Si se sospecha un derrame pleural de moderado a grande, La oxigenación o perfusión adecuada, como ventilación mecánica,
entonces está indicada una radiografía de tórax en decúbito lateral o una soporte cardiovascular o soporte de oxigenación por membrana
ecografía de tórax (consulte el Resumen de evidencia para la Recomendación extracorpórea, debe transferirse a una unidad capaz de brindar
57). Si se sospecha una masa torácica, un absceso pulmonar o una neumonía cuidados intensivos.
necrotizante, se debe realizar una TC de tórax. Cuando se sospecha que la CAP que no responde es de origen viral o es el
Los niños con complicaciones de neumonía, incluidos derrames pleurales resultado de una coinfección con patógenos bacterianos y virales, la
de moderados a grandes, requieren consulta con los servicios de la institución confirmación de un patógeno viral puede ser beneficiosa. Las pruebas rápidas
que tienen experiencia en la obtención de muestras de líquido pleural y la de antígenos y la PCR tienen la ventaja de que los tiempos de respuesta son
administración de drenaje, agentes fibrinolíticos y / o VATS (consulte el rápidos, pero la disponibilidad y el costo de las pruebas de PCR pueden ser un
Resumen de evidencia para las recomendaciones 58 y 59). La reevaluación de factor limitante. A medida que aumenta la accesibilidad de las tecnologías de
patógenos bacterianos puede incluir esputo para cultivo en niños que base molecular, como la PCR, y los costos disminuyen, estas pruebas pueden
pueden toser y expectorar. En los niños con derrames paraneumónicos que reemplazar muchas pruebas basadas en antígenos, porque generalmente
no responden al tratamiento antimicrobiano solo, se deben obtener muestras tienen características de rendimiento de prueba mejoradas y pueden
de líquido pleural para cultivo, tinción de Gram y, si está disponible, PCR [258, identificar un número creciente de patógenos virales.

259] o pruebas de antígenos [274]; Las muestras también deben evaluarse Un niño con CAP que no responde puede tener una infección por el
para detectar micobacterias y hongos con tinciones y cultivos apropiados, en virus de la influenza solo que es resistente al tratamiento antivírico
el contexto de una exposición y presentación clínica clínicamente relevantes. empírico con oseltamivir. En estos pacientes, las pruebas de resistencia
Los niños también deben ser considerados para el drenaje o remoción del al oseltamivir deben realizarse en laboratorios de salud pública y el
derrame. En los niños gravemente enfermos que requieren ventilación tratamiento debe iniciarse con un agente antivírico alternativo, como
mecánica, pueden resultar útiles los cultivos obtenidos por broncoscopia con zanamivir, o un agente antiviral en investigación que pueda conservar la
BAL, aspirado traqueal o cepillo bronquial. actividad contra la cepa de influenza. Para los niños de 7 años o para
aquellos que requieren terapia antiviral intravenosa, es posible que se
Aunque los patógenos raros pueden presentarse como NAC, la NAC requiera una terapia antiviral en investigación, generalmente a través
en los niños suele ser causada por los patógenos tradicionales del tracto del fabricante del medicamento. Los niños con NAC que empeora y un
respiratorio (ver Etiología). Cuando CAP no responde a la terapia patógeno viral deben recibir tratamiento antiviral si está disponible y
antimicrobiana empírica inicial, particularmente si inicialmente no se deben someterse a pruebas adicionales destinadas a identificar
consideró necesario un intento de descubrir un patógeno, debería patógenos bacterianos no detectados previamente (consulte el
haber un enfoque más agresivo para la identificación de patógenos. Resumen de evidencia para las Recomendaciones 28, 29, 39 y 40).
Además, el paciente debe ser reevaluado para considerar si patógenos Los niños que presentan NAC viral inicialmente confirmada desarrollan
bacterianos o virales comunes más resistentes o patógenos inusuales, ocasionalmente una infección bacteriana secundaria. La infección bacteriana
incluidos organismos fúngicos, micobacterianos o parasitarios, pueden secundaria en bebés y niños con enfermedad viral ocurre con mayor
ser responsables del empeoramiento de los signos y síntomas. También frecuencia en niños hospitalizados, especialmente aquellos con influenza [276-
debe considerarse la infección bacteriana secundaria de una vía aérea 278] o infección por VRS que requiere cuidados intensivos [117, 279-282]. Si se
obstruida por mecanismos intrínsecos o extrínsecos. sospecha una infección bacteriana secundaria con deterioro clínico
Los pacientes hospitalizados que no responden a la respaldado por evidencia de laboratorio de aumento de la inflamación
terapia inicial pueden requerir la expansión de la terapia sistémica, entonces se justifica la investigación de patógenos bacterianos y se
antimicrobiana para patógenos que no están incluidos debe ampliar la terapia antibacteriana para proporcionar cobertura para
en el espectro de la elección del antibiótico inicial o que patógenos bacterianos comunes, teniendo en cuenta los patrones de
posteriormente muestran resistencia al agente inicial resistencia local. Ocasionalmente, en niños de entre 3 y 5 años de edad, la
mediante la inducción de mecanismos de resistencia, prueba deMicoplasma o C. pneumoniae Está justificado, sobre todo si los
mutación o selección de una pequeña subpoblación del infiltrados pulmonares son perihiliares y bilaterales y hay sibilancias. Si los
patógeno que es intrínsecamente resistente al agente resultados de la prueba requieren varios días, los médicos deben comenzar la
pero que no se detecta en los cultivos iniciales. Por terapia empírica con la adición de un macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona
ejemplo, un paciente inicialmente tratado con (consulte el Resumen de evidencia para las recomendaciones 44 y 48).
ampicilina intravenosa debe tener una cobertura

ampliada con nafcilina-oxacilina o cefazolina para MSSA
o con clindamicina (pacientes moderadamente XVII. ¿Cómo se deben tratar los pacientes que no responden con
absceso pulmonar o neumonía necrosante?
enfermos) o vancomicina (pacientes con afecciones
Recomendación
graves o potencialmente mortales) para MRSA.275].
Pacientes que requieren una intervención significativa 76. Un absceso pulmonar o neumonía necrosante identificados en
para mantener un paciente que no responde se puede tratar inicialmente con

antibióticos intravenosos. Los abscesos periféricos bien definidos sin 81. Los pacientes deben tener documentación de que pueden
conexión con el árbol bronquial pueden drenarse mediante tolerar su régimen antiinfeccioso en el hogar, ya sea por vía oral o
procedimientos guiados por imágenes, ya sea por aspiración o con un intravenosa, y el régimen de oxígeno en el hogar, si corresponde,
catéter de drenaje que permanece en su lugar, pero la mayoría drenará antes del alta hospitalaria. (Fuerte recomendación; evidencia de
a través del árbol bronquial y sanará sin intervención quirúrgica o baja calidad)
invasiva. (recomendación débil; evidencia de muy baja calidad) 82. En el caso de bebés o niños pequeños que requieran tratamiento con
antibióticos orales para pacientes ambulatorios, los médicos deben

demostrar que los padres pueden administrarlos y que los niños pueden
La mayoría de los abscesos pulmonares surgen en pulmones
cumplir adecuadamente con la toma de esos antibióticos antes del alta. (
previamente normales como resultado de una neumonía inicial. El
recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)
absceso y / o la necrosis pulmonar pueden provocar una falta de
83. Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplen con
respuesta clínica. El paciente que no responde y tiene una lesión en la
los requisitos enumerados anteriormente, el alta hospitalaria es
radiografía de tórax que sugiera un absceso o neumonía necrosante
apropiada después de que se haya retirado el tubo torácico
debe someterse a una TC de tórax con realce con medio de contraste
durante 12 a 24 horas, sin evidencia clínica de deterioro desde la

para ayudar a confirmar o descartar estos procesos. En general, se debe
extracción, o si se realizó una radiografía de tórax. obtenido por
evitar la intervención quirúrgica, porque la mayoría de los abscesos se
problemas clínicos, evidencia radiográfica de no una reacumulación
resuelven solo con antibióticos [283, 284]. Sin embargo, si el absceso es
significativa de un derrame paraneumónico o neumotórax. (Fuerte
periférico y no está asociado con la conexión de la vía aérea, el drenaje
recomendación; evidencia de muy baja calidad)
guiado por TC o la colocación de un catéter es una opción razonable [285
84. En bebés y niños con obstáculos para la atención, incluida la
-287]. Los datos retrospectivos sugieren que el drenaje acorta las
preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la imposibilidad
estancias hospitalarias y facilita una recuperación más temprana [288].
de cumplir con la terapia o la imposibilidad de realizar un seguimiento,
Las muestras obtenidas en el drenaje deben investigarse
estos problemas deben identificarse y abordarse antes del alta.
metódicamente en busca de patógenos potenciales.
(recomendación débil; evidencia de muy baja calidad)
Los pacientes con un absceso secundario debido a una anomalía
o lesión pulmonar subyacente (p. Ej., Malformación adenomatoide Resumen de evidencia
quística congénita, secuestro pulmonar) requieren consulta No existen estudios que determinen claramente los mejores criterios para el
quirúrgica para evaluar el tratamiento a largo plazo de la lesión y alta hospitalaria. Sin embargo, los siguientes criterios se utilizan
determinar si es necesaria una resección quirúrgica. La neumonía comúnmente: (1) el niño tiene fiebre baja, (2) no se requiere oxígeno
necrotizante debe tratarse médicamente porque la intervención suplementario, (3) el niño ha estado tomando alimentos y líquidos de manera
quirúrgica y / o la colocación de tubos torácicos a través de un adecuada durante al menos 12-24 horas, y (4 ) si se colocó un tubo torácico, el
trócar pueden aumentar el riesgo de fístula broncopleural [286]. niño no presentará una fuga de aire intratorácico durante al menos 12 a 24
horas después de que se retire el tubo. En los adultos, la mejoría de la
neumonía se ha determinado principalmente por la mejora del curso de la

Criterios de alta
fiebre, la resolución de la taquicardia y la taquipnea, la mejora de la presión
XVIII. ¿Cuándo se puede dar de alta de manera segura a un niño arterial sistólica y la resolución de la necesidad de oxígeno suplementario
hospitalizado con NAC? según la evaluación de la oximetría de pulso [289]. En los niños, los criterios
Recomendaciones de estabilidad en el curso del tratamiento de la neumonía están mucho
menos definidos.
77. Los pacientes son elegibles para el alta cuando han documentado
La fiebre es extremadamente común en la neumonía y puede
una mejoría clínica general, incluido el nivel de actividad, el apetito y la
persistir durante varios días a pesar de la terapia adecuada,
disminución de la fiebre durante al menos 12 a 24 horas.
particularmente en niños con neumonía complicada [290, 291]. En un
78. Los pacientes son elegibles para el alta cuando demuestran mediciones estudio de adultos, la reducción de un umbral de lo que se considera
de oximetría de pulso consistentes al 0,90% en aire ambiente durante al una temperatura "estable" no altera el tiempo hasta el alta del hospital,
menos 12 a 24 horas. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada) lo que implica que, al menos en ese grupo, la estabilidad de la
temperatura no es la consideración principal para el alta [289]. Dado
79. Los pacientes son elegibles para el alta sólo si que la resolución de la fiebre es un signo de una terapia adecuada para
demuestran un estado mental estable y / o basal. (Fuerte la neumonía bacteriana, se puede utilizar una curva de fiebre mejorada
recomendación; evidencia de muy baja calidad) para documentar la idoneidad de la terapia en ausencia de un
80. Los pacientes no son elegibles para el alta si tienen un aumento organismo y sensibilidades definitivos.
sustancial del trabajo respiratorio o taquipnea o taquicardia sostenida ( Existe una amplia variabilidad en la práctica entre los médicos en cuanto a lo que se
Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad) considera un nivel seguro de oximetría de pulso para los pacientes dados de alta.

pacientes con neumonía [49]. Sin embargo, se recomienda el uso del 90% como las familias con ingresos por debajo del umbral federal de pobreza
límite para la suplementación de oxígeno para las enfermedades respiratorias representaron el 11% de los niños cuyas hospitalizaciones se
virales [292]. A medida que las mediciones de la oximetría de pulso caen por debajo consideraron evitables [58].
del 90% (independientemente del estado ácido-base, la temperatura y otras
consideraciones), las disminuciones adicionales de la oxigenación dan como XIX. ¿Cuándo está indicada la terapia parenteral ambulatoria,
resultado una disminución más rápida de las tasas de saturación, según lo en contraste con la terapia oral gradual?
determinado por la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina. Recomendaciones

Los bebés y los niños que reciben antibióticos de sabor desagradable 85. La terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios
tienen más probabilidades de escupir su dosis [293, 294]. Se ha sugerido debe ofrecerse a las familias de niños que ya no requieran atención de
que para los bebés y niños que toman medicamentos líquidos, el gusto enfermería especializada en un centro de cuidados intensivos pero que
tiene más impacto en la adherencia a una terapia prescrita que el tengan una necesidad demostrada de terapia parenteral continua. (
intervalo o la duración de la dosificación [295]. Es importante probar la recomendación débil; evidencia de calidad moderada)
terapia antimicrobiana oral antes del alta, en particular para agentes 86. La terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios
como la clindamicina líquida, que se sabe que tiene un sabor

debe ofrecerse a través de un programa de enfermería domiciliaria pediátrica
desagradable. Existen formas de mejorar la palatabilidad de ciertas especializada o mediante inyecciones intramusculares diarias en un centro
suspensiones de antibióticos, incluidos los aromas disponibles en el ambulatorio pediátrico apropiado. (recomendación débil; evidencia de baja
hogar y los aromas que se pueden agregar en el momento en que se calidad)
reconstituye el antibiótico en una farmacia. Es importante realizar un 87. Cuando sea posible, se prefiere la conversión a terapia progresiva
seguimiento estrecho con el médico de atención primaria para oral ambulatoria a la terapia parenteral ambulatoria. (Fuerte
asegurarse de que el niño continúe tolerando la terapia antimicrobiana recomendación; evidencia de baja calidad)
oral.
Los niños con neumonía complicada a menudo se someten a Resumen de evidencia
procedimientos quirúrgicos para drenar la acumulación de líquido La terapia antimicrobiana parenteral ambulatoria se ha utilizado con éxito
pleural. Hasta un tercio de los pacientes a los que se les colocó un tubo durante 0,2 décadas tanto en niños como en adultos para el tratamiento de
torácico primario pueden requerir un segundo procedimiento una amplia variedad de infecciones, incluida la neumonía, lo que llevó a la
quirúrgico para drenar más líquido [270]. La duración de la estadía y la creación de las guías de práctica de la IDSA para la terapia antimicrobiana
probabilidad de reacumulación de líquido se reducirán parenteral ambulatoria [224, 299]. Con el uso de un conjunto de parámetros
significativamente, pero no se eliminarán, mediante VATS o terapia clínicos que documentan que no se necesita más atención de enfermería
fibrinolítica a través de un tubo torácico [270, 298] (ver Resumen de especializada y con la creación de un equipo de manejo ambulatorio
evidencia para las recomendaciones 64 y 65). Sin embargo, se debe compuesto por un pediatra, una enfermera pediátrica especializada y un
tener cuidado de que los pacientes no tengan una acumulación continua farmacéutico pediátrico, la terapia parenteral ambulatoria para la NAC puede
de líquido pleural antes del alta, lo que puede requerir un enfoque más tener éxito con una variedad de agentes antimicrobianos [224]. Los ejemplos
conservador de los criterios de alta. Para los pacientes que no reciben de bebés y niños que pueden requerir terapia parenteral continua incluyen
terapia fibrinolítica o VATS, se puede justificar un período de aquellos que pueden tener una enfermedad continua que requiere una
observación más prolongado para detectar la acumulación. concentración alta de antibióticos en suero para lograr una exposición
Es prudente tener en cuenta las condiciones económicas y sociales suficiente a los antibióticos en los tejidos infectados, incluidos aquellos con
que afectarán el cumplimiento de la atención y la seguridad del alta en enfermedad parenquimatosa extensa, derrames paraneumónicos o abscesos
estos pacientes. Aunque no se ha estudiado el efecto del costo de la pulmonares. Los criterios específicos para identificar a los niños con
medicación ambulatoria sobre la adherencia en la neumonía pediátrica, necesidad de terapia parenteral prolongada no se han definido bien.
es menos probable que los padres de bajos ingresos cumplan con los Ningún ensayo aleatorizado ha examinado la idoneidad de la terapia
medicamentos recetados para una variedad de enfermedades médicas [ antibiótica ambulatoria oral en comparación con la parenteral en niños
297, 298]. Para los niños con neumonía que están siendo dados de alta, con NAC. La selección de la terapia antimicrobiana oral que sea bien
es razonable verificar que el régimen prescrito por el paciente, así como tolerada y bien absorbida, logrando la exposición antimicrobiana
los servicios y la atención ambulatorios de seguimiento, no incurrirán en requerida en el sitio de la infección, es esencial para el tratamiento
un costo que reduzca la probabilidad de cumplimiento. ambulatorio continuo en una familia compatible. Los riesgos de eventos
adversos de la terapia oral son menores que los de la terapia
En un gran estudio canadiense, los niños con neumonía tenían más intravenosa [300].
probabilidades de ser hospitalizados simplemente porque tenían un nivel Los primeros estudios retrospectivos documentaron la eficacia de la
socioeconómico más bajo, presumiblemente debido al escaso acceso oportuno a terapia reductora oral en niños, incluidos los niños con NAC [225].
servicios adecuados para pacientes ambulatorios [59]. En otro estudio en los Estados Estudios más recientes de la terapia oral reductora de la osteomielitis,
Unidos, los niños hospitalizados con NAC que provenían de con algunos datos recopilados prospectivamente sobre los tratados

Tabla 10. Áreas de investigación futura en neumonía adquirida en la complicaciones de los catéteres venosos centrales insertados
comunidad (NAC) pediátrica periféricamente [300], lo que sugiere que la terapia parenteral
ambulatoria debe reservarse para los niños que no pueden tolerar (ya
1. Definir la epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad causada por
sea que no puedan tomar o no puedan absorber) antibióticos orales
bacterias específicas, virus, bacterias atípicas y enfermedades causadas por
combinaciones de virus y bacterias a 1 dólar para todos los grupos de edad adecuados y aquellos con infecciones causadas por bacterias resistentes
pediátrica, en países con uso universal de vacunas conjugadas de proteína
para las que no se dispone de antibióticos orales adecuados.
para steotococos neumonia y
Haemophilus influenzae tipo b
2. Definir los factores de riesgo (epidemiológicos, clínicos y de laboratorio) de
PREVENCIÓN
insuficiencia respiratoria y hospitalización en el mundo desarrollado.
3. Definir neumonía leve, moderada y grave para niños en el mundo
desarrollado utilizando parámetros clínicos, de laboratorio y de XX. ¿Se puede prevenir la NAC pediátrica?
oximetría que permitirán una evaluación confiable del resultado de las Recomendaciones
intervenciones para cada grupo de niños.
4. Desarrollar pruebas de diagnóstico (en secreciones del tracto respiratorio, sangre o tejido 88. Los niños deben ser inmunizados con vacunas contra
del tracto respiratorio) que no sean invasivas pero que sean sensibles y específicas patógenos bacterianos, incluidos S. pneumoniae, H. influenzae
para documentar la enfermedad clínica causada por patógenos individuales o

combinaciones de patógenos. tipo by tos ferina para prevenir la NAC. (Fuerte recomendación;
5. Desarrollar y validar criterios interpretativos de uso universal para evidencia de alta calidad)
radiografías de tórax en el diagnóstico de NAC pediátrica. 89. Todos los niños y adolescentes de $ 6 meses de edad deben ser
6. Mejorar la capacidad de rastrear la resistencia a los antimicrobianos a
inmunizados anualmente con vacunas contra el virus de la influenza
nivel local, regional y nacional y comunicar estos datos de manera
que puedan afectar las decisiones locales sobre la selección del para prevenir la NAC. (Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)
antimicrobiano más apropiado en la dosis más apropiada. 90. Los padres y cuidadores de los bebés de 6 meses de edad,
7. Desarrollar pruebas de diagnóstico, como los reactantes de fase aguda, que
incluidas las adolescentes embarazadas, deben vacunarse contra el
puedan validar una impresión clínica de la gravedad de la enfermedad y
puedan usarse para evaluar la respuesta adecuada al tratamiento. virus de la influenza y la tos ferina para proteger a los bebés de la
8. Recopilar y publicar datos sobre la respuesta esperada de la NAC, por exposición. (Fuerte recomendación; evidencia de calidad débil)
patógeno, a los agentes antimicrobianos adecuadamente activos.
9. Realizar más estudios sobre el impacto de las pruebas virales en los resultados de los
91. La NAC neumocócica después de la infección por el virus de la influenza
pacientes y el comportamiento de prescripción de antibióticos para limitar
potencialmente el uso de un tratamiento antibiótico inadecuado. disminuye mediante la inmunización contra el virus de la influenza. (Fuerte
10. Evaluar la función de la terapia antimicrobiana para patógenos recomendación; evidencia de calidad débil)
bacterianos atípicos en pediatría, especialmente en niños de 5 años.
92. Los lactantes de alto riesgo deben recibir profilaxis inmunitaria con
11. Desarrollar diseños de ensayos clínicos que puedan proporcionar información
anticuerpos monoclonales específicos del VSR para disminuir el riesgo
sobre la dosis antimicrobiana efectiva más baja durante la duración más corta
de la terapia para disminuir el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos y de neumonía grave y hospitalización causada por el VSR.
el riesgo de toxicidad antimicrobiana.
12. Desarrollar diseños de ensayos clínicos que evalúen el valor de la terapia
antimicrobiana combinada para la neumonía grave, incluyendo
combinaciones que están diseñadas para disminuir la producción de toxinas en Resumen de evidencia
ciertos patógenos al mismo tiempo que inhiben el crecimiento Infecciones con S. pneumoniae y H. influenzae el tipo b se
13. Analizar la rentabilidad de cada intervención diagnóstica y
encuentran entre las causas más comunes de NAC pediátrica en
terapéutica para niños en el mundo desarrollado.
todo el mundo [303, 304]. Estos 2 patógenos representan
14. Determinar las mejores técnicas de diagnóstico por imágenes para derrames
paraneumónicos que brinden información de diagnóstico de alta calidad con una aproximadamente la mitad de las muertes por neumonía a nivel
exposición mínima a la radiación.
mundial en niños de 5 años [305]. La infección con estos dos
15. Determinar qué niños con derrames paraneumónicos requieren
procedimientos de drenaje y qué procedimientos son los más
patógenos se puede prevenir mediante la inmunización. En los
apropiados para niños con derrames complicados. Estados Unidos, el neumococo conjugado yH. influenzae Las
16. Estandarizar el manejo de los catéteres de toracostomía con la vacunas conjugadas de tipo b se han recomendado para bebés y
creación de criterios estándar para la extracción de catéteres.
niños como parte del programa de vacunación infantil de rutina y
17. Determinar la duración adecuada de la terapia antimicrobiana en
niños con derrames paraneumónicos complicados. tienen tasas reducidas de morbilidad y mortalidad por neumococo
18. Determinar los criterios requeridos para el alta hospitalaria de los niños y H. influenzae neumonía tipo b [306-308]. En 2010, la
que continúan necesitando antibióticos administrados por vía
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Aprobó la vacuna
intravenosa, intramuscular u oral.
conjugada antineumocócica de 13 serotipos, y el Comité Asesor de
19. Identificar y abordar las barreras a la atención médica de los niños con
CAP. Prácticas de Inmunización de los CDC emitió pautas para el uso de
esta inmunización en niños [98, 309]. La vacuna 13-valente (PCV13)
contiene antígeno para los 7 serotipos de la vacuna PCV7 (serotipos
niños, han demostrado la seguridad y eficacia de la terapia ambulatoria 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y para 6 serotipos adicionales (1, 3, 5,
oral para infecciones bacterianas graves [301, 302]. Los estudios 6A, 7F y 19A). Algunos de estos serotipos adicionales se han
también han destacado la frecuencia relativamente alta de informado en América del Norte,

América del Sur y Europa ya menudo están implicados en neumonía, ambulatorio y para orientar las decisiones de admisión, manejo y
especialmente neumonía complicada por empiema o necrosis [89, 236, alta de los pacientes hospitalizados. Los resultados que puedan ser
250, 258, 310-316]. La autorización de PCV13 puede disminuir la estandarizados, medidos y comparados nos permitirán establecer
neumonía y el empiema pediátricos complicados. Los IRAV del virus de puntos de referencia para la atención de niños con NAC,
la influenza en niños pueden estar asociados con neumonía entendiendo la variabilidad en el curso clínico entre patógenos
bacteriana, con o sin empiema [260, 317-320]. La inmunización con las (bacterianos, virales, fúngicos, tuberculosis y coinfecciones), entre
vacunas trivalentes inactivadas proporciona una eficacia media de la grupos de edad, entre grupos socioeconómicos y entre aquellos
vacuna del 86% (intervalo de confianza del 95%, 29% -97%) [321], y la con diferencias genéticas en la respuesta inmune). Además, las
vacuna viva, adaptada al frío y atenuada, proporciona una eficacia aún medidas de resultado definidas con los estándares de atención
mayor en niños pequeños de 6 a 59 meses de edad [322], en actuales permitirán la documentación posterior de los beneficios
comparación con la vacuna trivalente inactivada. Las tasas más altas de de las nuevas intervenciones terapéuticas.
protección se documentaron durante años en los que las cepas de las Los resultados relevantes que se deben considerar en la evaluación de
vacunas coincidían bien con las cepas de influenza circulantes en la niños hospitalizados con neumonía incluyen el tiempo hasta la resolución de
comunidad, en particular para las vacunas trivalentes inactivadas. las anomalías clínicas y de los signos vitales observadas (incluida fiebre,

trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria, taquicardia, necesidad de
En los niños, la neumonía bacteriana, en particular la neumonía administración de fluidos parenterales, necesidad de intervención quirúrgica,
neumocócica y, más recientemente, la neumonía por CA-MRSA, se ha desarrollo de complicaciones locales, metastásicas o sistémicas asociadas a
asociado con una infección previa por el virus de la influenza estacional [277, neumonía y mortalidad). Los resultados adicionales que se pueden medir
323, 324]. La neumonía complicada y el empiema también se han para evaluar la efectividad de las intervenciones incluyen el requisito de
asociado con pandemias históricas de influenza [63, 325-327] y la hospitalización, la duración de la hospitalización, la readmisión después del
pandemia H1N1 2009 [259]. El Comité Asesor de Prácticas de alta y los costos de la atención. Pocos de estos resultados se han considerado
Inmunización de los CDC y la AAP recomiendan actualmente la en estudios de NAC infantil. Varios, como el requisito de hospitalización y la
inmunización anual universal contra la influenza para bebés y niños duración de la hospitalización, son subjetivos y pueden estar relacionados con
de $ 6 meses [328]. La inmunización universal contra la influenza importantes factores no clínicos. incluidas las consideraciones psicosociales o
puede disminuir la NAC pediátrica en los Estados Unidos. conductuales, las consideraciones socioeconómicas, la posibilidad de
El virus respiratorio sincitial es la etiología viral más común de incumplimiento de la terapia prescrita y las barreras para la atención médica
hospitalización por NAC en bebés [329]. Los estudios han documentado de seguimiento. Otros, como la persistencia de los síntomas clínicos, pueden
la capacidad de palivizumab (Synagis) para disminuir el riesgo de estar relacionados con causas no bacterianas de neumonía.
hospitalización debido a la enfermedad por VSR en bebés prematuros y

por lo demás sanos y en aquellos con afecciones médicas que los Muchos ensayos aleatorios de adultos hospitalizados con NAC
colocan en mayor riesgo de hospitalización por infección, incluida la utilizan la mortalidad como medida de resultado primaria. Entre los
enfermedad pulmonar crónica del prematuro. anomalías congénitas de niños, la mortalidad atribuible a la NAC ha disminuido en un 97%
las vías respiratorias y enfermedad neuromuscular [330]. Las pautas durante los últimos 50 años al 5% de los niños hospitalizados con NAC [
para el uso de palivizumab han sido publicadas por la AAP y se enfocan 331]. En una gran cohorte de niños hospitalizados con NAC en 38
en aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de la hospitales infantiles de atención terciaria, solo 156 de 20.703 niños
profilaxis durante la temporada del VSR: los bebés más prematuros y (0,75%) hospitalizados con NAC murieron [332]. Las tasas de mortalidad
aquellos con afecciones comórbidas, incluida la patología pulmonar deben examinarse en todos los estudios de neumonía infantil, aunque la
subyacente o anomalías congénitas de las vías respiratorias, poca frecuencia de las muertes impide el uso de la mortalidad como
hemodinámicamente significativas cardiopatías congénitas y medida de resultado primaria en los Estados Unidos y otros países
enfermedades neuromusculares [220]. desarrollados.
Directamente relacionada con el tema de las medidas de resultado para la
NAC infantil está la selección del sitio inicial de atención, ya sea en forma
ÁREAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA
ambulatoria o en el hospital. Esta decisión es importante porque afecta
directamente la intensidad de las pruebas y la terapia posteriores. La amplia

A lo largo de estas pautas, se ha observado que a menudo se
variación en las tasas de admisión relacionadas con la PAC entre regiones
carece de evidencia de alta calidad para respaldar las
geográficas vecinas [333] sugiere que los médicos no utilizan criterios
recomendaciones. Las áreas que se han destacado específicamente
consistentes para tomar decisiones sobre el lugar de atención. La
en las directrices se resumen enTabla 10.
hospitalización innecesaria tiene desventajas, que incluyen infección
Medidas de resultado objetivas nosocomial, exposición a radiación ionizante y mayores costos de atención
Se necesitan medidas de resultado objetivas para guiar las decisiones en médica. Sin embargo, el tratamiento ambulatorio de los pacientes de alto
torno al lugar de atención inicial para los pacientes evaluados en el riesgo puede aumentar las tasas de morbilidad asociadas a la NAC. Como es la

caso de NAC en adultos [32-35, 38], las decisiones de triaje podrían verse hace años tenía evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva leve, mientras que
facilitadas por la creación de reglas de predicción clínica que no se informaron anomalías de la función pulmonar entre los 13 pacientes
identifiquen a los pacientes con alto o bajo riesgo de deterioro clínico y estudiados por Satish et al [340] hace tan solo 7 años. Es probable que el impacto de
complicaciones asociadas a la neumonía. la mejora de la calidad de la atención brindada por los especialistas en medicina
pediátrica hospitalaria y los especialistas en cuidados intensivos pediátricos durante
Análisis de costos las últimas 3 décadas sea sustancial, pero sigue estando mal definido.
Los costos médicos de cuidar a un niño con CAP son $ 1464 por episodio
(en dólares de 1997) [334]. Los costos medios para el subconjunto de
pacientes que requieren hospitalización son $ 12 000 por episodio [335].
Contribuyen a la carga familiar los días de pérdida laboral de los padres, Notas
que van desde 2 días para la NAC tratada en el entorno ambulatorio Expresiones de gratitud. Los miembros del panel desean expresar su gratitud a
hasta 4 días para la NAC que requiere hospitalización y estrés familiar, lo los doctores Joseph St Geme, Richard L. Hodinka, Michael Light y Karen L. McGowan
por su cuidadosa revisión de los borradores anteriores del manuscrito. Además, el
que repercute en la salud de los padres y la moral de la familia [336]. El
panel está muy agradecido a Jennifer Padberg, MPH (IDSA) y Christy Phillips, MSA
costo no se considera un resultado primario para la neumonía infantil.

(PIDS), por sus excepcionales habilidades organizativas en la coordinación de
Sin embargo, el costo puede ser un factor importante a la hora de elegir reuniones, conferencias telefónicas y varios borradores del manuscrito de las pautas
conforme al nuevo GRADE (Grades de recomendación, valoración, desarrollo y
entre terapias con eficacia similar. Por lo tanto, los estudios que
evaluación) método de asignación de fuerza a las recomendaciones y la calidad de la
examinen la efectividad comparativa de diferentes estrategias de evidencia. Las recomendaciones de este informe no representan un documento
tratamiento para la neumonía no complicada y la neumonía grave oficial de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Es
importante darse cuenta de que las guías no siempre pueden tener en cuenta la
complicada por derrames paraneumónicos, empiema, abscesos o
variación individual entre pacientes. No pretenden suplantar el juicio del médico con
necrosis deben examinar el costo como una medida de resultado respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera
secundaria. Los análisis de costos también pueden incluir costos no que el cumplimiento de las pautas enumeradas a continuación es voluntario, y la
determinación final con respecto a su aplicación debe ser realizada por el médico a
médicos, como la pérdida de ingresos de los padres.
la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.
Soporte financiero. Este trabajo fue apoyado por la IDSA.

Discapacidad a largo plazo Posibles conflictos de interés. JSB no ha recibido financiación ni apoyo farmacéutico
durante los últimos 36 meses para el tratamiento de la NAC pediátrica. CLB se desempeñó
Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los niños con
como investigador principal en los ensayos clínicos de Wyeth / Pfizer de PCV13; la
neumonía. Varios estudios longitudinales sugieren que los niños con LRTI en financiación fue para su empleador, la Universidad de Utah. CH ha recibido honorarios de
la infancia tienen un mayor riesgo de desarrollar posteriormente una Sanofi Pasteur, y su empleador ha recibido subvenciones para la investigación realizada por
CH de Johnson & Johnson Pharmaceuticals, Cubist, Merck, Sanofi Pasteur, Astellas y
enfermedad pulmonar obstructiva; la mayoría de estos estudios, sin embargo,
GlaxoSmithKline. SLK se ha desempeñado como consultor para Pfizer, GlaxoSmithKline y
no confirmaron el diagnóstico de neumonía con radiografía de tórax, y no Novartis. SEM se ha desempeñado como investigadora principal en un ensayo clínico de
está claro si la infección del tracto respiratorio fue la causa o consecuencia de Gebauer para vapor refrigerante y como investigadora de un sitio clínico para un ensayo
clínico multicéntrico de Baxter Hylenex. La financiación de ambos ensayos fue para su
la hiperreactividad de las vías respiratorias. Entre los niños con neumonía
empleador, la Clínica Cleveland; también se ha desempeñado como consultora para Baxter
complicada por derrame paraneumónico o empiema, la escoliosis, aunque
Health Care, Halozyme Therapeutics, Pricara (Ortho-McNeil-Janssen), Rox-888 y Venasite. JAS
infrecuente, puede ocurrir pero suele ser transitoria. Las anomalías en la ha brindado testimonio experto para Finley, Alt, Smith y Schamberg. SSS recibe apoyo para
la investigación de los Institutos Nacionales de Salud y la Fundación Robert Wood Johnson.
función pulmonar son comunes, pero no existe un patrón consistente de
Recibió apoyo de investigación anterior de Wyeth Pharmaceuticals (completado en
anomalías y los tamaños de las muestras son demasiado pequeños para
septiembre de 2009); la financiación era para su empleador. Todos los demás autores: No se
permitir comparaciones significativas entre el procedimiento de drenaje y las informó de conflictos. la financiación era para su empleador. Todos los demás autores: No
anomalías de la función pulmonar. Es más, Debido a que no se evaluó la se informó de conflictos. la financiación era para su empleador. Todos los demás autores:
No se informó de conflictos.
función pulmonar de estos niños antes del diagnóstico de neumonía, también
Todos los autores han enviado el formulario ICMJE para la divulgación de posibles
es posible que las afecciones premórbidas que implican la función pulmonar conflictos de intereses. Se han revelado los conflictos que los editores consideran
existieran antes de la neumonía, pero los investigadores supusieron que eran relevantes para el contenido del manuscrito.
el resultado de la neumonía. Entre 36 niños con neumonía complicada

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El manejo de la neumonía adquirida en la comunidad

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RESUMEN EJECUTIVO de un niño con CAP. No representan el único enfoque de

Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e25

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puedan ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados.

e26 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

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a ECA, ensayos controlados aleatorios.

Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e27

Pulmonar urinarios para el diagnóstico de neumonía neumocócica en niños; Las

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Tabla 3. Criterios de dificultad respiratoria en niños con Pruebas de diagnóstico auxiliares

25. La medición de rutina del recuento completo de células sanguíneas

2. Disnea 26. Debe obtenerse un hemograma completo para los

e28 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)

a la neumonía, los reactantes de fase aguda pueden usarse junto edad

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Radiografía de tórax Modificado de las directrices de consenso de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades

Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e29

la influenza, especialmente las pruebas rápidas de antígenos, no excluyen de

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46. Se debe administrar ampicilina o penicilina G al lactante o niño en

e30 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

Terapia oral (terapia escalonada

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Alternativas: ceftriaxona (50 a 100 mg / kg / día cada 12 a Alternativa: clindamicina orala

Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e31

Alternativas: ciprofloxacina intravenosa (30 mg / kg / día

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Chlamydia trachomatis o Preferido: azitromicina intravenosa Preferido: azitromicina (10 mg / kg el día 1,

Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenosa Alternativas: claritromicina

e32 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

Droga [186187] Formulación Niños Adultos Niños Adultos

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Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e33

Presunta bacteriana Presuntamente atípico Presunta influenza

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Paciente hospitalizado (todas las edades)D

Totalmente inmunizado con Ampicilina o penicilina G; Azitromicina (además de Oseltamivir o zanamivir

para H, influenzae tipo by vancomicina o clindamicina por B-lactama, si el diagnóstico está

C No evaluado prospectivamente por seguridad.

e34 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

Riesgo de pobreza Drenaje por sonda con o

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a VATS, cirugía toracoscópica videoasistida.

Recomendación drenaje depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con

Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e35

recomendación; evidencia de calidad moderada) progresión del proceso neumónico o paraneumónico. (

evidencia de baja calidad) secundario. (recomendación débil; evidencia de baja calidad)

e36 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

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Recomendación alta. (recomendación débil; evidencia de muy baja calidad)

76. Un absceso pulmonar o una neumonía necrosante identificados en un

árbol bronquial pueden drenarse mediante procedimientos guiados por Recomendaciones

Pautas para la neumonía comunitaria pediátrica D CID 2011: 53 (1 de octubre) D e37

INTRODUCCIÓN neumonía neumocócica se ha basado en cultivos de sangre positivos,

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e38 D CID 2011: 53 (1 de octubre) D Bradley y col.

Descargado de https://academic.oup.com/cid/article/53/7/e25/424286 por invitado el 4 de octubre de 2021

III. ¿Qué pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio se