TALLER CLASIFICACIÓN DE DATOS.

I. Identifique el tipo de dato. Dato objetivo (O), dato histórico (H), dato subjetivo ( S ):

1.-Al control de PA se evidencia= 180/90 mm Hg ( )

2.-Presenta tos productiva, se observa flema verdosa ( )

3.-Emisión involuntaria de orina ( )

4.-A la palpación en zona de epigastrio se palpa masa movible de 5x3cm ( )

5.-“No sé que hacer siento mucho dolor en la rodilla ( )

6.-“Siento que me falta el aire, no puedo respirar ( )

7.-Hace cinco años fue operada de vesícula ( )

8.-“Tengo mucha sed ( )

9.-Se observa palidez en piel y mucosas ( )

10.-Las secreciones vaginales son fétidas ( )

11.-Tuvo un aborto espontáneo hace tres años ( )

12.-“Me siento mareada, me da vuelta la cabeza ( )

13.-La frecuencia cardíaca está aumentada. ( )

14.- Hace 5 años a mi hermano mayor le detectaron diabetes ( )

15.-“Tengo dolor de cintura ( )

16.-Presencia de vómito bilioso ( )

17.-Piel fría y sudorosa ( )

18.-“Hoy me encuentro cansado ( )

19.-Orina 150cc en la mañana ( )

20.-“Fumaba dos cajetillas de cigarros todos los días” ( )

 SITUACIÓN PROBLEMA:

Sra. V.S.LL de 76 años estado civil casada, natural de Cutervo, procedente del PJ. Santos Chocano, grado
de instrucción analfabeta, actualmente se dedica a su hogar, después de haber trabajado como partera
empírica en su ciudad, vive en compañía de su esposo de 80 años y dos nietos, refiere haber tenido 13
hijos de los cuales 10 están vivos con los que mantiene buenas relaciones.

Se le observa, en mal estado de higiene, desarreglada, despeinada. Su vivienda está construida

principalmente por adobe, techo de calamina, piso de tierra, en mal estado de higiene: desordenada,
sucia, las paredes sin pintar, la ventilación e iluminación son inadecuadas y con un solo dormitorio en
la primera pieza.

Al examen físico: postura encorvada, lentitud al caminar, piel suave con presencia de manchas, cabello
largo reseco, grueso, sucio, y pajizo; uñas de manos y pies con rastros de tierra, abdomen distendido,
vientre elevado y dolor en escala 4, manifestado como punzada a la palpación profunda en flanco
izquierdo relacionándolo con zona operatoria de histerectomía de un año atrás prolongándose hacia
lado posterior, señora refiere: “me duele hasta atrás”; movimiento restringido por presencia de dolor y
deformidad en articulaciones de dedos de ambas manos.

Al control de SV: P: 103x’; R: 18 x’; PA: 150/80 mmHg. Peso: 66 kg. Y talla: 1.55m

Durante la entrevista refiere: “siento dolor en mis manos y mis dedos se han deformado y no sé por
qué”, también refiere: “en una oportunidad me encontraron la presión alta presentándose con dolores
de cabeza, zumbido de oídos, mareos, ingiere Captopril 25mg 1tb. Cada 12 horas al control de su PA:
150/80 mmHg. El Dr. me dijo que no comiera carnes rojas; pero en la posta no me dieron nada, tengo
que comprar la medicina y el dinero no me alcanza y muchas veces ya no la tomo”; “el ingreso mensual
que recibo es el que me dan mis hijos, cerca de150 soles”.

En el último control médico que se realizó, le diagnosticaron artrosis.

ETAPA DE VALORACIÓN

Ordenamos y clasificamos los datos significativos:

DATOS GENERALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTORICOS

 SITUACIÓN PROBLEMA

Rosa es una persona adulta joven de 35 años de edad, estado civil conviviente, con 3 menores hijos ( 9,
7, 3 años respectivamente), actualmente se encuentra hospitalizada en el servicio de Medicina, del
Hospital “Belén” por presentar un proceso infeccioso respiratorio. A la valoración de Enfermería se le
observa en reposo, lúcida orientada en tiempo, espacio y persona, poco comunicativa, cabizbaja,
perfundiendole Dextrosa al 5% AD x 1000cc + ClNa al 20% (1 ampolla) a 30 gotas x’ en MSD. Muy
adelgazada, mucosas orales secas +/+++, con fuerza muscular disminuida, palidez en piel y mucosas
++/+++, cabellos secos y quebradizos, con presencia de caspa, piel y uñas con restos de suciedad,
despide mal olor corporal, ventilando espontáneamente, a la auscultación presencia de roncantes y
crepitantes en ambos campos pulmonares, tos productiva con poca expectoración, evidenciándose que
elimina secreción mucopurulenta. Piel caliente al tacto, abdomen, blando, depresible, doloroso a la
palpación.

Al control de signos vitales: PA= 100/60mmhg. FC= 105x’ FR= 28x’ T°= 38,8°C sat02= 94%. Peso actual=
40kgs Talla 1.60mts. IMC= 15,6kg/m2. A la entrevista, la persona expresa con voz temblorosa “Me duele
la espalda de tanto toser,…No deseo comer, quiero ver a mis hijos, ¿Qué será de ello si a mí me
sucede algo?, mi esposo no tiene un trabajo seguro, la preocupación y la tos no me dejan
dormir bien, me levanto en la madrugada y pienso mucho. Con la medicina que recibo cada día
me siento peor, no tengo fuerzas para levantarme, cuando lo intento me falta el aire, me siento
débil, me mareo y me agito, desde que estoy aquí he bajado de peso, yo siempre he tratado mi
enfermedad con hierbas que compro en el mercado”. Al recolectar datos de la Historia Clínica
se puede apreciar que tiene antecedente de asma bronquial. Y que ha estado tomando
Prednisona por 3 meses pero de manera irregular

. Actualmente recibe el siguiente tratamiento:

- Reposo en cama, posición semifowler

- Oxigenoterapia por cánula binasal a 2lts x’ PRN saturación de oxígeno ≤ a 92%

- Dieta blanda VT= 1500cc,

- Dextrosa al 5%ADx1000cc + ClNa al 20% (1 ampolla) a 28 gotas x’.

- Ceftriaxona x 1gr EV cada 12 horas (se encuentra en su 4to. día)

- Amikacina x 500mgrs. 1 ampolla EV cada 24 horas (se encuentra en su 3er día)

- Nebulización con Berotec 5 gts + fluimucil 1cc+ solución salina 3cc cada 6 horas.

-Informe radiológico de tórax describe infiltrado lobular izquierdo compatible con una
neumonía
ETAPA DE VALORACIÓN

Ordenamos y clasificamos los datos significativos:

DATOS GENERALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTORICOS