HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

Fecha: 24/10/2023

Nombre: ABCD Edad: 10 años Sexo: F ( ) M ( X )

Originario: Acapulco de Juárez, Guerrero.

Estado civil: Soltero Escolaridad: Primaria

Religión: Católico Pertenece algún pueblo indígena: SI ( ) NO ( x )

I. Antecedentes heredofamiliares.

Niega familiares con diabetes, hipertensión, carcinoma, enfermedad cardiaca o

alguna patología ocular.

II. Antecedentes personales no patológicos.

Tabaquismo Si( ) No ( x ), ¿Cuántos? ___x día, Años de Consumo ó

Exposición: Negado, Exfumador Si ( ) No (x)
Fumador Pasivo Si( ) No ( x)

Alcohol Si ( )No (x ), ___ml x semana, Años de consumo: negado

Ex - alcohólico y/o Ocasional Si ( ) No( x )

Alergias Si( x ) No( ) , Especificar: Polvo, polen, pelo de gato.

Tipo Sanguíneo: 0 Rh+ Se Desconoce ( ), Vivienda con Servicios Básicos:

Si (X ) No ( ),
Farmacodependencia Si( ) No(x)
III. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la Infancia: negado

Secuelas: Negado

Hospitalizaciones Previas Si ( ) No ( x ) Especificar: Negado.

Antecedentes Quirúrgicos Si ( ) No( X ) Especificar: Negado

Transfusiones Previas, Si( ) No( x ) Especificar: Negado

Fracturas Si ( ) No ( x ) Especificar: Negado

Traumatismo Si( ) No( x ) Especificar:

Otra Enfermedad, Si ( ) No ( x ) Especificar: Negado

IV. Motivo de ingreso

Pacientes acude a consulta oftalmológica por referir sensación de cuerpo
extraño en el ojo izquierdo hace tres días, sensación que actualmente
presenta en ambos ojos, agregando que presenta salida de pus.

V. Padecimiento actual
Paciente masculino de 10 años de edad, sin antecedentes heredofamiliares
de importancia, alérgico al polen acude a consulta oftalmológica por referir
sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo hace tres días, sensación
que actualmente presenta en ambos ojos, agregando que presenta salida de
pus. Además de presentar eritema palpebral, blefaritis en ambos ojos,
parpados costrosos, hiperemia conjuntival, y secreción muco-purolenta por
las mañanas.
VI. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio /Cardiovascular: Preguntado y negado.

Digestivo: Preguntado y negado.

Endocrino: Preguntado y negado.

Musculo-Esquelético: Preguntados y negados.

Genito-Urinario: Preguntados y negados.

Hematopoyético – Linfático: Preguntados y negados.

Piel y Anexos: Preguntados y negados.

Neurológico y Psiquiátrico: preguntados y negados.

Órganos de los sentidos: disminución de la agudeza visual, sensación de

cuerpo extraño, presentar eritema palpebral, blefaritis en ambos ojos,
parpados costrosos, hiperemia conjuntival, y secreción muco-purolenta por
las mañanas.
VII. Exploración física

TA. 110/70 mmHg. FC/Pulso 70 x min. FR 18 x min. Temp. 36ºC

Peso 88 Kg. Talla 1.68mts.

Habitus Exterior: Paciente mesomorfo, tranquilo, orientada sus tres esferas

neurológicas. Peso y talla adecuado para la edad.

Piel y Anexos: piel y tegumentos hidratados.

Cabeza y Cuello: cilíndrico, sin adenomegalias.

Exploración oftalmológica:

-Exploración de los anexos: Blefaritis con parpados costrosos. Salida de

líquido muco-purolento No hay presencia de masas en la periferia ocular o
cara. No hay ganglios inflamados.

-Motilidad ocular: Conservada en eje horizontal, vertical, superior, inferior, y

diagonales.

-Cornea y cara anterior: Sin anormalidades.

-Conjuntiva: Hiperemia conjuntival bilateral.

-Iris y pupila:

Ojo izquierdo: Pupila reactiva a la luz, iris integro. De tamaño medio (3mm)
Ambas pupilas del mismo tamaño

Ojo derecho: Pupila reactiva a la luz, iris integro de tamaño medio (3mm).

-Cristalino: sin anormalidades.

-Presión intraocular: normal.

-Fondo de ojo: no se requiere valoración.

 Tórax: Simétrico, con buen signo de amplexión y amplexación, ruidos
cardiacos rítmicos con buena intensidad, sin ruidos agregados, murmullo
vesicular palpable, no estertores ni sibilancias.

Abdomen: Depresible, blando, ruidos peristálticos normales.

Genitales: sin alteraciones, de acuerdo a edad.

Extremidades: sin alteraciones

Sistema Nervioso: orientado en sus tres esferas neurológicas.

VIII. Estudios de imagen/ exámenes de laboratorio previos a su ingreso

-Exudado conjuntival.

IX. Análisis, integración y terapéutica

- Probable diagnóstico: conjuntivitis bacteriana bilateral.
- Plan de estudios: exudado conjuntival.
- Terapéutica inicial: tratamiento médico antimicrobiano.

o Higiene
o Limpieza de las secreciones
o Cloranfenicol en gotas, solución oftálmica.
 2 gotas c/4 horas, por 2 a 3 días.

X. Pronostico
Reservado a evolución, bueno para la vida.

XI. Nombre y firma de medico: Itzarami Yatzil Godinez Pineda