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PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
Curso: ENFEMERIA EN SALUD DE LA
MUJER Y DEL NIÑO
Profesora:
Lic. Ruth Ponce
Alumno:
Jurado Garayar Victoria Katherine
Código:
080865D
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I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1. OBSERVACION
2. ENTREVISTA
3. Datos de hospitalización
2
4. Historia de la gestante
Parto: 03/05/11
Hora: 00: 16
Sexo: masculino
Peso: 3300 gr
Talla: 49.5 cm
EG confiable: 40 sem. (capurro)
Perímetro cefálico: 34.5 cm
APGAR: 1º minuto: 04
5º minuto: 07
OBSERVACION: …………………….
EXAMEN FISICO:
3
GENIT ALES Vulva ligeramente edematosa y eritema tosa. Secreción mucoide.
Brazos con movimientos simétricas. buen tono muscular; manos con buen
EXTREMIDAD reflejo de presión; uñas firmes flexibles y formadas. Piernas con buen
ESD. tono muscular
CADERA Y
CLA. VICULA Sin problemas.
6. Examen Físico
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
4
- Mucosas: húmedas(x) secas( )
- Sed: normal( ) aumentada(x) disminuida( )
DOMINIO 3: ELIMINACION
- Hábitos vesicales: 4 a 5 veces al día
- Hábitos intestinales: hace 2 dias no hace deposiciones
- Sudoración: normal(x) diaforesis( )
- Respiración: Oximetria de pulso (99%)
- Tos: Si( ) NO(x)
- Secreciones: SI(x) NO()
- Ruidos respiratorios: normal(x) roncantes( ) sibilantes( )
crepitantes( ) estertores( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
- Participación en el autocuidado: si
- Sentimiento de culpa: -
- Sentimiento de fracaso: ---
- Temor: ---
- Ansiedad: si
- Falta de iniciativa: ---
- Aceptación de imagen corporal: ---
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
- Problemas sexuales: no
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- Alteración del rol sexual: no
- Secreciones anormales: no
03/05/11 04/05/11
De la madre: Presión Arterial: 110/90
Presión Arterial: 15/90 Pulso : 70 x´
Pulso : 68 x´ Respiración : 20 x´
Respiración : 24 x´ Temperatura : 37.8 ºC
Temperatura : 37.6 ºC
Del bebe:
Tº: 36.8
FR: 50 x’
FC: 140 x’
SPO2: 98%
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- Dx nutricional: dierta completa + LAV
- Lenguaje normal
- Coordinación: si
- Social- normal: si
- Índice de masa corporal: normal
7. Valoración Funcional
8. Valoración Diagnóstica
Examen Valores
Fecha Resultado
Solicitado normales
02/05/11 Hemoglobina 11.2 gr% 13-18 g/100 ml
Plaquetas 277.000 150.000-
450.000 mm3
8. Valoración hemodinámica
7
Fecha Fecha
DISPOSITIVOS APLICADOS
Aplic. Cambio
Abocat 02/05/11 03/05/11
10. Observación:
Adolescente de 17 años
Adulto joven
Adulto maduro
Adulto mayor
Grado de dependencia RN
1. Paciente primigesta
2. Refiere dolor por episiotomia
3. Apetito y sed aumentados
4. Paciente no ha defecado
5. Paciente duerme por cortos períodos de tiempo.
6. Refiere sentir temor por cuidar a su bebe
7. La paciente desconoce acerca de lactancia materna exclusiva
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DATOS Confrontacion con la literatura
Episiotomia es la herida quirúrgica que se realiza en los
PACIENTE REFIERE
genitales para facilitar el paso vaginal del bebé y evitar
DOLOR EN ZONA DE
EPISIORRAFIA desgarros incontrolados de la vagina y órganos
cercanos. Es una herida relativamente pequeña con
cicatrización rápida. La episiotomía se practica con más
frecuencia en las mujeres primíparas porque tienen más
posibilidades de sufrir desgarros. La sutura se suele
realizar con hilo orgánico y los puntos se caen por sí
solos alrededor del quinto día. La zona suturada debe
mantenerse limpia y seca. Conviene lavarla dos o tres
veces al día y cada vez que se orina con agua hervida,
bien con una compresa empapada o tomando baños de
asiento. Después se puede secar presionando con gasas
estériles o utilizando un secador de pelo. Hay que evitar
la utilización de braguitas de tejidos sintéticos hasta que
cicatrice la herida. La intensidad de las molestias
depende de la longitud del corte y de la sensibilidad de
cada mujer al dolor. Si al orinar se produce escozor
fuerte en la cicatriz puede aliviarlo dejando caer agua
hervida tibia por la zona o colocando un trozo de hielo en
unas gasas estériles y pasarlo por la sutura. Si las
molestias son intensas al sentarse, una buena solución
es colocar un cojín blando o un flotador poco hinchado
en la silla. La cicatrización concluye en diez días
aproximadamente, pero si se nota hinchazón o calor en
la zona debe consultar con el médico. Si los tirones y
molestias persisten después de dos o tres meses, el
médico puede recomendar una “reparación quirúrgica”,
prácticamente indolora, de la episiotomía realizada.
9
Interpretacion:
10
extremar los cuidados higiénicos; las mamas
voluminosas y péndulas se deben mantener con un
sostén de tamaño apropiado.
La lactancia materna es el mejor método de alimentación
de los lactantes, por razones tanto económica, como
higiénica y afectiva.
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temprano. Posteriormente se enseñará y evaluará la
técnica de amamantamiento para garantizar una
Lactancia Materna exitosa
12
DATOS Confrontacion con la literatura
El sueño es un periodo de descanso para el cuerpo y la
mente durante el cual la voluntad y la conciencia están
Paciente duerme por inhibidas en forma parcial o total. El sueño cumple un
cortos períodos de
ciclo donde cada ciclo dura 90 a 100 minutos en cinco
tiempo
etapas. Normalmente la persona duerme según
patrones que siguen 4 fases progresivas y observables
cuyo conjunto es llamado sueño NREM, pero los sueños
se producen durante el tiempo REM.
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Diagnostico: Alteración del patrón del sueño R/C dolor en el postparto, atención
del bebé, estancia hospitalaria y cambios en el estilo de vida.
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DATOS Confrontacion con la literatura
Durante el puerperio en los primeros días suele haber
una hiperdistensión intestinal con disminución del
Paciente no ha peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que
defecado
deben retrogradar espontáneamente. La causa más
común de estreñimiento o retraso es con mucho una
alteración del reflejo condicionado para la defecación. En
muchas personas se controla voluntariamente y está
supeditado a horas y actividades. Cuando se vence el
impulso de defecar por contracción muscular voluntaria,
el recto se ajusta al aumento de la tensión o incluso
puede regresar las heces al sigmoideo. Otra causa
común de estreñimiento es el tono excesivo de la
musculatura circular intestinal, que se piensa depende de
un desequilibrio del sistema nerviosos autónomo. Se
cree que las emociones intensas causa estreñimiento por
aumento de producción de adrenalina, con la
consiguiente inhibición del peristáltico. Esta
recomendado la ingestión de líquidos y el consumo de
alimentos ricos en fibras esto tiene como consecuencia
heces fecales menos compactas con lo que se evita
tener que hacer esfuerzo.
15
refiere sentir temor angustia y al miedo. Entre los signos físicos de ansiedad
por cuidar a su bebe
más fácilmente observables están en los cambios
circulatorios, tensión muscular y la traspiración excesiva.
En la ansiedad la actividad mental es mayor y hay
cambios en la forma de hablar del paciente.
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III. FORMULACION DEL DX
El observar y apreciar
el tipo del dolor que
presenta el paciente
nos permite valorar el
grado con que esta
Administrar afectándolo y de esta
analgésico según manera contribuir a
prescripción medica: disminuir este.
17
Los analgésicos son
medicamentos
depresores del SNC
que actúa como
atenuantes o
supresores de la de la
percepción dolorosa.
Se indican en aquellos
estados patológicos
que transcurren con
dolor produciendo
Distraer la atención rápido alivio de estos
del paciente hacia síntomas como sucede
otros objetos: en el paciente
televisión, periódicos, observándose así un
revistas, etc. mejor estado en su
comportamiento.
La distracción orienta
la atención del
paciente hacia otros
objetos, originando que
piense menos en el
dolor y disminuyendo
así la integridad de
este.
18
manos antes de coger durante la lactancia se
el pezón. puede quedar algo de
leche y saliva del niño,
que puede macerar y
provocar grietas. Se
limpia después de
cada toma con un
pañito húmedo con
agua tibia, y protegerlo
Recomendar el no uso con una gasa.
de jabones ni cremas
para el cuidado del Conviene evitar los
pezón. jabones y las lociones
que resequen la piel,
ya que con la succión
se pueden abrir grietas
y provocar pequeñas
heridas. No es
recomendable utilizar
tampoco ninguna clase
de crema. Basta
Recomendar el la ducha normal.
lubricar los pezones
con la misma leche
materna. Por que es la mejor
forma de lubricarlos y
evitar las heridas en
ellos. Luego de
Indicar el no uso de lubricarlos se debe de
sostenes ajustados. dajar secar al aire.
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Dx. DE ENFERMERIA INTERVENCION FUNDAMENTO RESULTADO
ESPERADO
Investigar las El sueño proporciona
un descanso y el Paciente lograra
causas por las
restablecimiento del
descansar las horas
cuales no puede organismo la privación
del sueño produce normales (8 horas
dormir
efectos notables en el
diarias).
funcionamiento de
sujetos sanos y
enfermos. La persona
privada de sueño es
probable que se
encuentre irritable,
nerviosa, angustiada o
bien apática y
Alteración del patrón generalmente se
del sueño R/C dolor presentan en los
en el postparto, pacientes deprimidos
atención del bebé, ya que temen que algo
estancia hospitalaria y grave les va a suceder.
cambios en el estilo
de vida. Interaccionar La interacción paciente
enfermera deberá ser
positivamente,
de mutuo respeto y
afectivamente. cordialidad esto
favorecerá en el apoyo
de la paciente en su
tratamiento y por ende
en su recuperación. El
sueño es un periodo
de descanso para el
cuerpo y la mente
durante el cual la
voluntad y la
conciencia están
inhibidas en forma
parcial o total
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Dx. DE INTERVENCION FUNDAMENTO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO
Investigar las causas El sueño proporciona
un descanso y el Paciente lograra
por las cuales no
restablecimiento del
descansar las horas
puede dormir organismo la privación
del sueño produce normales (8 horas
efectos notables en el
diarias).
funcionamiento de
sujetos sanos y
enfermos. La persona
privada de sueño es
probable que se
encuentre irritable,
nerviosa, angustiada o
Alteración del bien apática y
patrón del sueño generalmente se
R/C dolor en el presentan en los
postparto, pacientes deprimidos
atención del bebé, ya que temen que algo
estancia grave les va a suceder.
hospitalaria y Interaccionar
cambios en el positivamente, La interacción paciente
estilo de vida. enfermera deberá ser
afectivamente.
de mutuo respeto y
cordialidad esto
favorecerá en el apoyo
de la paciente en su
tratamiento y por ende
en su recuperación. El
sueño es un periodo
de descanso para el
cuerpo y la mente
durante el cual la
voluntad y la
conciencia están
inhibidas en forma
parcial o total
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Dx. DE INTERVENCION FUNDAMENTO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO
Aumentar la ingesta El aumento del ingreso
de líquidos en el de líquidos ayudara a
paciente. recuperar el balance
de líquido corporal que
ha perdido el paciente.
Así lo mantendremos
Vigilar que ingiera el al paciente dentro de
agua promedio diario los parámetros
(aprox. 2000 ml.) para estables.
evitar un desequilibrio
hidroelectrolítico por Paciente lograra
Desequilibrio
exceso. hidratarse y se
hidroelectrolitico
mantendrá
R/C perdida de
Pasar electrolitos por Por que nos ayudan a estable. No
fluidos en trabajo
vía EV. mantener un equilibrio presentara
de parto y
en el cuerpo, debido a complicaciones
puerperio
que ellos afectan la
inmediato
cantidad de agua
corporal, la acidez de
la sangre (pH), la
acción de los
músculos y otros
Informar al paciente procesos importantes.
de los objetivos del
control de los Si el paciente
liquidos. Realizar BH comprende el fin
terapéutico del control
de su diuresis
colaborara en su
recuperación.
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Dx. DE ENFERMERIA INTERVENCION FUNDAMENTO RESULTADO
ESPERADO
Coordinar la Los alimentos con
administración de gran cantidad de fibras
una dieta rica en estimulan el
residuos. peristaltismo intestinal
el cual incrementa las
evacuaciones.
23
Dx. DE INTERVENCION FUNDAMENTO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO
Brindar apoyo Por que uno de los
psicológico. principales objetivos
de la intervención
psicológica intra
hospitalaria, es
propiciar las
relaciones: médico-
paciente, paciente-
enfermera, paciente-
familia, paciente-
institución, para
favorecer un clima Paciente se mantendrá
afectivo adecuado y tranquilo.
mitigar el impacto
vital estresante del
Brindar un entorno acontecimiento de
cómodo y agradable. hospitalización.
Temor R/C
desconocimiento
Sentirá un estado de
en el cuidados del
satisfacción y
recién nacido.
Reducción de estres: comodidad,
puede incluir proporcionando
Ansiedad R/C
técnicas de ayuda y colaboración
cambios en el
relajación y en su cuidado.
entorno.
respiración, mejor
manejo del tiempo, Las técnicas de
ejercicio físico, reducción del estrés
caminar. son unas
herramientas muy
demandadas en la
recuperación
psicológica del
paciente ya que
están indicadas en
tratamiento
psicosomático y en
aquellas persona que
el estrés, ansiedad o
angustia provoco
desordenes
funcionales. El
entrenamiento en
24
relajación constituye
una de las
estrategias
psicológicas de
intervención más
utilizadas en la
práctica clínica. En
general, hoy día con
independencia del
método, el
entrenamiento en
Brindar comfort relajación se emplea
prácticamente en
todas aquellas
situaciones cuyo
tratamiento requiere
o aconseja la
reducción de la
actividad simpática
del sistema
neurovegetativo, de
la tensión muscular o
del estado de alerta
general del
organismo.
V. EJECUCION:
25
PROCEDIMIENTO EQUIPO TIEMPO TECNICA OPORTUNIDAD
Aumentar la Una jarra de agua. Cada 3 h. Brindar al paciente 2 Cada vez que el
ingesta de ó 3 litros de agua paciente se
Alimentos de diario. encuentre en
líquidos.
forma liquida. Aumentar la ingesta condiciones de
de alimentos en ingerir líquidos.
forma liquida.
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Papel y hoja Que el paciente
gráfica de permanezca sentado
funciones vitales o acostado
Que coloque su
brazo en una
superficie de apoyo
Colocar la yema de
los dedos índice,
medio y anular por el
área donde pasa la
arteria
Observe y cuente el
numero de latidos
Con los dedos en la
muñeca, contar
cuantas veces sube y
baja la caja torácica
Anotar los resultados
Graficar en la hoja,
lapicero rojo para el
pulso y azul en la
respiración
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Control de la Esfigmomanómetro 3 minutos Explicar el M/T/N
presión arterial Estetoscopio procedimiento
Lapicero y papel Acomode en posición
Hoja grafica cómoda
Alcohol y torundas Coloque la porción de
de algodón goma del manguito
Sujete el manómetro
Localice el pulso
humeral
Coloque el
estetoscopio
Cierre la válvula de la
pera insufladota e
infle
Abra lentamente la
válvula
Escuche los sonidos
y observe el
manómetro
Abra completamente
la válvula
Retire el manguito
Grafique en la hoja
de funciones vitales
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A la señora se le brinda apoyo educativo sobre:
LACTANCIA MATERNA.
CUIDADO DEL RECIEN NACIDO,
BAÑO DEL RECIEN NACIDO,
CUIDADO DEL OMBLIGO.
VI. EVALUACION:
Valoración:
Diagnostico:
Planeamiento:
Ejecución:
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como la prevención y la educación, siendo guiados en todo momento por la
profesora de practica.
Evaluación:
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ANEXOS
EPISIOTOMIA
Es la herida quirúrgica que se realizó en los genitales para facilitar el paso vaginal
del bebé y evitar desgarros incontrolados de la vagina y órganos cercanos. Es
una herida relativamente pequeña con cicatrización rápida.
OBJETIVO
Mantener el área limpia: Se debe asear los genitales varias veces al día,
sobretodo luego de orinar o defecar.
Tratar de mantener seca el área: Trate de airear sus genitales y
mantenerlos secos en algún momento del día para facilitar la cicatrización,
recuerde que la herida se encuentra en un lugar que permanentemente
estará húmedo debido al flujo de sangre que tendrá luego del parto. Puede
utilizar un secador de pelo (tibio) o una lámpara que emane calor para ello.
Cambie sus toallas sanitarias constantemente y realice un aseo en cada
cambio utilizando soluciones jabonosas antisépticas (con desinfectante),
para prevenir infecciones, el área donde está la herida está en contacto
directo y constante con sangre que fluye del útero y puede contaminarse
con los gérmenes provenientes del intestino (ano).
Evite el estreñimiento comiendo alimentos con fibra.
Realice los ejercicios Kegel: contraer los músculos que usa para retener la
orina varias veces al día.
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