IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

 Nombre: Roberto Antonio Padrón Licona

 Documento: CC 22219662
 Edad cronológica: 60 años Edad aparente: 65 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Blanco
 Estado civil: Casado
 Lugar de nacimiento: 26/ mayo/ 1956 Montería/ Córdoba
 Lugar de procedencia: Montería
 Lugar de residencia: Montería
 Escolaridad: 3ro de primaria
 Religión: Católico
 Ocupación: Carpintero
 Seguridad social: Subsidiado
 Confiabilidad: Buena
 Fecha de ingreso: 3/ mayo/ 2016

MOTIVO DE CONSULTA
“Me desmaye”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 60 años de edad que ingresa al servicio de urgencias con

un cuadro clínico caracterizado por una pérdida brusca y transitoria del
conocimiento con una duración de aproximadamente 10 minutos, acompañado de
fiebre de 39,5°C. Refiere además que en los últimos días ha presentado un dolor
en la pierna izquierda con una intensidad de 5/10 con un curso progresivo; relata
haber ingerido analgésicos como acetaminofén en dosis de 500mg cuando
presentaba el dolor.
 ANTECEDENTES PERSONALES
Psicosociales: Manifiesta tener muy buena relación con su familia y con su pareja
con la cual se encuentra casado, refiere tener la ocupación de carpintero desde
hace unas décadas.
Patológicos: No refiere.
Quirúrgicos o traumáticos: No refiere.

Hospitalarios: Refiere hospitalización en la ciudad de Medellín el 19 de enero del

2017 por una isquemia cerebral.
Ginecoobstetricos: No aplica.
Farmacológicas y transfusionales: Refiere tomar medicamentos para controlar
la presión como enalapril y amlodipino. También refiere tomar atorvastatina y ASA.
Tóxicos y alérgicos: Refiere que fumaba hace 15 años, aproximadamente 1
cajetilla de cigarrillo al día.
Uso de tiempo libre: No practica ninguna actividad extracurricular.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Tía muerta por ACV. Refiere que otros familiares también han presentado dicha
alteración.

REVISION POR SISTEMAS

-Síntomas constitucionales o generales:
Refiere astenia en los últimos días, presentando una duración de 1 hora
aproximadamente, con una periodicidad intermitente.
No refiere adinamia, no refiere escalofríos, ni diaforesis.
-Piel y faneras: No refiere.
-Órganos de los sentidos:
*Ojos: No refiere.
*Oídos: No refiere.
*Nariz: No refiere.
-Linforeticular: No refiere.
-Muscular: No refiere.
-Óseo: No refiere.
-Articular: No refiere.
-Neurológico: No refiere.
-Circulatorio: No refiere.
-Respiratorio: No refiere.
-Digestivo: No refiere.
-Urinario: No refiere.
-Genital: No refiere.
-Endocrino: No refiere.
-Hematopoyético: No refiere.
-Psiquismo: No refiere.

EXAMEN FISICO.
Descripción general: Paciente consciente, orientado, normohidratado,
normocoloreado.
Signos vitales:
FC: 76 TA: 130/80 mmHg FR: 21 TC: 39,5°C
PESO: 73Kg ESTATURA: 1,74 cm IMC: 24,11 (peso
normal)

-Cabeza, cráneo y cuero cabelludo: Es normocefalo, no presenta dolor en el

cráneo; no hay nódulos subcutáneos, no hay presencia de piojos ni de otros
parásitos, la implantación del cabello es normal, no presenta calvicie, pero si
abundantes canas.
Ojos: posición de los globos oculares en perfecto estado, existe reacción de las
pupilas a la luz, no hay ptosis parpebral, pupilas isocoricas.
No se realizó fondo de ojo.
Nariz y senos: Posición de la nariz adecuada sin presencia de dolor sobre senos
frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares.
Oídos: buena implantación del pabellón auricular, sin presencia de supuración, no
se realizó otoscopia.
Boca y garganta: labios, dientes y la inserción de estos en perfecto estado, no
hay uso de prótesis, las amígdalas y faringe no presentan inflamación.
-Cuello: Simétrico, pulsaciones normales, no hay ingurgitación yugular, buena
posición de la tráquea, no hay rigidez en el cuello.
-Tórax: Tórax simétrico, sin presencia de masas o depresiones, movimientos
respiratorios normales, buena expansibilidad del tórax, no hay pulsaciones ni
retracciones.
-Corazón: Pulsaciones normales, no se palpan frémitos. Presencia de matidez
cardiaca. Ruidos cardiacos normales en todos los focos auscultatorios. Ausencia
de ruidos agregados.
-Pulmones: Al observar el tórax no se encuentran signos de disnea, vibraciones
vocales normales, murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos
sobreañadidos.
-Abdomen: Simétrico, blando, depresible, no hay rigidez abdominal, no hay dolor
a la palpación superficial o profunda, no presenta cicatrices. No hay masas ni
visceromegalias, ruidos hidroaéreos normales, no hay presencia de soplos
abdominales.
-Genitourinario: No se realizó.
-Extremidades: No hay dolor ni deformidad en las articulaciones. Tono muscular
normal; simetría en extremidades superiores e inferiores, no hay presencia de
varices ni cianosis en las extremidades. No presenta edema.
- Sistema nervioso: Consciente, orientado y con muy buena memoria.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Sincope
Estenosis aortica
Fibrilación auricular

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
TAC
Electrocardiograma

DIAGNOSTICO
SINCOPE Y COLAPSO

Historia clínica

Mario Andres Uñates Quiroz

Dr. Leonilde

8/ 05/ 2017

Montería - Córdoba