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III.

Para conocer el curso clínico y pronóstico de una enfermedad

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

III. Para conocer el curso clínico y pronóstico de una enfermedad

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y BIOESTADÍSTICA, UNIVERSIDAD


McMASTER, HAMILTON – ONTARIO, CANADA

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III. Para conocer el curso clínico y pronóstico de una enfermedad

oportunidad de ser incluidos. ¡No es sorprendente que


las tasas de recurrencia difieran considerablemente
Para mayor facilidad, las seis guías pueden ser entre los diversos estudios! Asimismo, en un estudio
enunciadas en forma de preguntas, que se listan en la reciente sobre el riesgo de cáncer en pacientes con
tabla 1. puesto que su foco de acción es la forma en colitis ulcerativa, la razón para incluir a varios casos
que el estudio fue realizado, deben aplicarse a la fue precisamente el desarrollo de cáncer en ellos (5).
sección de Material (o Pacientes) y Métodos.
Es claro que estos enfermos no habían sido seguidos
Cuadro 1 .Guías para leer artículos sobre el curso desde el inicio de la colitis y, puesto que los pacientes
clínico y pronóstico de la enfermedad con colitis que no desarrollaron el cáncer no hubieran
entrado al estudio a través de ese procedimiento de
selección, el riesgo aparente de cáncer en esta
1.¿Se reunió una “cohorte incipiente”? entidad se elevaría artificialmente (6).
2.¿Se describió el patrón de referencia de casos?
3.¿Se logró un seguimiento completo? Las consecuencias de no reunir una cohorte incipiente
4.¿Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para para un estudio de curso clínico y pronóstico son
evaluar el desenlace? impredecibles. En los problemas que se plantearon en
5.¿La evaluación del resultado o desenlace se hizo en la introducción a este capítulo el efecto sería hacer
forma ciega? aparecer el pronóstico más pesimista de lo que es en
6.¿Se tuvo en cuenta el papel de otros factores realidad. Sin embargo, también puede ocurrir el error
pronósticos pertinentes? del pronóstico de pacientes con infarto del miocardio
opuesto. Supóngase que nos interesa saber más
acerca y que para ello leemos un artículo acerca de
un conjunto de enfermos con este problema que fue
1. ¿Se reunió una “cohorte incipiente”*? reunido en una unidad de cuidados intensivos para
coronarios. Un serio defecto de tal estudio es que no
Los pacientes deben ser identificados en un punto incluiría a aquellos sujetos con infarto que mueren
uniforme y temprano (“incipiente”) del curso de su antes de poder llegar a la unidad, no obstante que
enfermedad. Este puede ser, por ejemplo, cuando estos pacientes constituyen más de la mitad de las
surge la primera manifestación de la enfermedad no muertes que ocurren dentro del primer año desde el
atribuible a otro problema o cuando el paciente recibe inicio de un infarto al miocardio. Como resultado, y en
su primer tratamiento definitivo (con intento curativo). contraste a los ejemplos previos, la conclusión de este
estudio sería la de un pronóstico falsamente optimista.
Así se asegura que aquellos que sucumban o se
recuperen por completo sean incluidos junto con Por lo tanto, es un error fatal, en estudios de
quien es persistieron con la enfermedad. pronóstico, el no reunir una cohorte incipiente
apropiada, de pacientes que están en un punto
Muchos estudios sobre pronóstico se realizan en un temprano y uniforme del curso de su enfermedad. De
sentido inverso. Por ejemplo, varios estudios sobre el esta forma, la aplicación de esta norma a un artículo
riesgo de recurrencia de cálculos urinarios indagan si puede aumentar su eficiencia al leer revistas médicas:
pacientes sintomáticos en ese momento han arrojado Si los autores no reunieron una cohorte incipiente,
cálculos con anterioridad. Al actuar así, no se presta deseche el artículo de inmediato y pase a otra cosa.
atención al hecho de que los formadores recurrentes
de cálculos (con antecedentes positivos) tienen
múltiples oportunidades de ser incluidos en tales 2. ¿Se describió el patrón de referencia de
series; por el contrario, los enfermos sin recurrencia casos?
(con antecedentes negativos) sólo tienen una

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Deben describirse las vías de ingreso de los pacientes aparente de desenlaces pronósticos importantes. A
a la muestra en estudio. Esto es necesario para que el pesar de este grave limitante, el estudio de cohortes
lector sea capaz de decidir si los resultados se aplican incipientes en centros de atención de tercer nivel
a los pacientes que acostumbra ver en su práctica puede resultar de utilidad para otros clínicos que
clínica. ¿Vienen los casos de un centro de atención laboran en establecimientos similares. En principio,
primaria (o del primer nivel)? ¿Fueron vigilados todos los estudios en este tipo de centros de atención de
los hospitales de una cierta región en búsqueda de tercer nivel pueden proporcionar información útil
casos? ¿Se reunió a los pacientes en un centro de respecto a la importancia potencial de subgrupos
atención terciario, que trae a los desahuciados, a los pronósticos, siempre y cuando los sesgos de
ricos o a los casos raros? muestreo antes referidos afecten a cada uno de los
Los estudios de curso clínico y pronóstico de la subgrupos por igual sin embargo, es difícil demostrar,
enfermedad frecuentemente tropiezan al decidir el y riesgoso asumir, la validez de esta última
mecanismo de reunión de los pacientes. Son cuatro a suposición.
los principales tipos de sesgo que pueden introducirse Los sesgos de muestreo son los principales
en esta etapa: (6, 7) a) Sesgo centrípeto: La responsables del caos que caracteriza a la mayoría
reputación de un centro médico importante proviene de las discusiones del curso clínico y pronóstico de la
en parte de su pericia en un área especializada de la enfermedad. No debemos esperar que se eviten por
clínica; por lo mismo, en ese sitio se concentrarán casualidad. Sin exigir un estudio del tipo de
casos problema que se piense pueden beneficiarse Framingham, en el que se reunió una gran población
de tal experiencia. b) Sesgo de popularidad: En este que fue seguida cercanamente por décadas, la
tipo de centros los expertos pueden admitir y vigilar estrategia de muestreo recomendable es aquella que
preferentemente a los casos interesantes o que sistemáticamente ha identificado los casos elegibles
representan un reto en alguna forma, en vez de en todos los centros de atención médica de una cierta
aquellos casos comunes o poco problemáticos. c) región, sea a través de la revisión de los expedientes
Sesgo por filtros de referencia: La selección que clínicos existentes, o todavía mejor, mediante la
ocurre en cualquier etapa del proceso de referencia vigilancia continua para la captación de nuevos casos.
(es decir, desde la aparición de la primera En resumen, el conocimiento de cómo se reunieron
manifestación que lleva a consultar a un médico, los pacientes para el estudio, e información adicional
hasta que llega al sitio de la investigación) puede sobre su edad, sexo, gravedad de la enfermedad y
generar muestras de enfermos en los centros de nivel alteraciones coexistentes u otros datos, le permitirán a
terciario que sean sustancialmente diferentes de usted decidir si se parecen lo suficiente a los
aquellos que se encuentran en la población general. pacientes que acostumbra ver en su práctica, para
d) Sesgo de accesibilidad diagnóstica: Los pacientes poder aplicar a ellos los resultados del estudio en
difieren en su capacidad económica y ubicación cuestión.
geográfica para poder alcanzar la tecnología clínica
que permite identificarlos como elegibles para 3. ¿Se logró un seguimiento completo?
estudios del curso clínico y pronóstico de la
enfermedad. Por lo tanto, si esta accesibilidad Al término del período de seguimiento debe
diferente está ligada al riesgo de un desenlace proporcionarse información sobre el estado clínico y
adverso, los resultados distorsionarían las evolución de todos los integrantes de la cohorte
conclusiones del estudio. Por ejemplo, si los pacientes incipiente. Los pacientes no desaparecen de un
con cefalea debida a tumores cerebrales tuvieron más estudio por razones triviales, lo abandonan por
fácil acceso a la tomografía axial computarizada de rechazo a algún tratamiento, porque se recuperan,
cráneo que los pacientes con cefalea secundaria a porque mueren, porque cambian su sitio de
causas benignas, el resultado de un estudio mostraría residencia, o simplemente, porque se cansan de estar
un pronóstico falsamente malo en esta entidad (la siendo seguidos médicamente. Todas estas razones
cefalea, en forma genérica). están ligadas a importantes desenlaces pronósticos y,
Así es como los sesgos de muestreo pueden alterar si usted va a emplear los resultados del artículo para
tanto las tasas como el momento de desarrollo hacer juicios pronósticos acerca de sus propios
pacientes,
*N. Del t.: desde el punto de vista epidemiológico, el término cohorte se refiere a un conjunto de sujetos (enfermos o no) que son identificados y reunidos en un
momento biológico, equiparable para todos, y que a partir de entonces son seguidos a lo largo del tiempo. merece saber

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cómo evolucionaron todos los miembros de la cohorte decidirá cuál médico es seleccionado para realizar la
incipiente. evaluación definitiva.
Por supuesto, de difícil para los autores lograr la Lo anterior nos lleva a la siguiente guía:
perfección, cabe la posibilidad de que pierdan unos
cuantos miembros de su cohorte incipiente. Sin 5. ¿La evaluación del resultado o desenlace
embargo, existen algunas reglas prácticas que usted se hizo en forma ciega?
puede aplicar: la pérdida al seguimiento de más de
10% de los integrantes de la cohorte original es causa La búsqueda de eventos pronósticos importantes
de preocupación; si se pierden más de 20%, debe hacerse por clínicos o quienes se les haya
probablemente no valga la pena conocer los omitido, deliberadamente, información sobre otros
resultados. Así pues, con esta regla usted cuenta con rasgos de los pacientes (es decir, que hayan sido
otra táctica para aumentar su eficiencia: si el artículo cegados o dichos rasgos). En esta forma se pueden
sólo da cuenta de menos de 80% de la cohorte evitar dos fuentes adicionales de sesgo (6, 7): a)
incipiente original seguida para conocer su curso Sesgo por sospecha diagnóstica: el clínico que sabe
clínico y pronóstico, puede desecharlo. que un paciente tiene un factor pronóstico de
supuesta importancia puede llevar a cabo
4. ¿Se desarrollaron y usaron criterios exploraciones más frecuentes o detalladas en busca
objetivos para evaluar el desenlace? del evento pronóstico relevante. b) Sesgo por
expectación: El conocimiento previo de las
Los resultados pronósticos o desenlaces deben características clínicas de un caso puede influenciar
definirse en términos objetivos y explícitos, de tal dramáticamente los juicios de patólogos u otros
forma que el lector del informe correspondiente sea especialistas que interpretan estudios con fines de
capaz de aplicarlos a su propia práctica. Suponga que diagnóstico.
encuentra un artículo acerca del pronóstico de El sesgo por expectación ha sido ejemplificado en la
pacientes con ataques de isquemia cerebral discusión de epidemiología clínica antes referida (8).
transitoria. Si el artículo habla del riesgo de sufrir Aún en la práctica de rutina, a fin de atenuarlo,
ulteriormente un “accidente vascular cerebral” (AVC), muchos centros clínicos reconocen la necesidad de
sin presentar criterios objetivos y explícitos de lo que una evaluación ciega inicial de pruebas diagnósticas
constituye tal, usted se encuentra en un como electrocardiogramas y radiografías (9). El sesgo
predicamento. ¿Se decidió denominar AVC a cuadros por sospecha diagnóstica puede evitarse sujetando a
caracterizados por serio deterioro motor o sensorial, todos los pacientes en la investigación a las mismas
de tal forma que las víctimas requieren ser asistidas pruebas diagnósticas, quizá a intervalos fijados de
para vestirse, alimentarse y asearse? ¿O es que la antemano y, por supuesto, al final del estudio.
mayoría de los considerados AVC son cambios ¿Existe algún problema cuando el desenlace es la
triviales o meramente pasajeros en la sensación o en muerte? Evidentemente no se requiere cegar para
los reflejos superficiales o profundos? Las evaluar un resultado tan “riguroso”. Sin embargo, si
implicaciones de estas diferentes definiciones, para bien registrar el suceso de la muerte es una tarea
aconsejar pacientes o iniciar tratamientos, son nada ambigua (y por tanto no amerita realizarse en
pasmosas. forma ciega), el asignar una causa a la muerte si está
Un artículo no sólo debe describir criterios objetivos y sujeto a los sesgos por expectación y sospecha
explícitos para identificar los diversos desenlaces, diagnóstica y, por ende, debe hacerse en forma ciega.
sino que también debe dar evidencias de que estos
criterios fueron aplicados en una forma consistente. 6. ¿Se tuvo en cuenta el papel de otros
En otro conjunto de Discusiones Sobre Epidemiología factores pronósticos pertinentes?
Clínica, acerca de discrepancias clínicas, se demostró
como incluso los clínicos experimentados discrepan Supongamos que usted quería saber si la duración de
entre sí acerca de manifestaciones pivote de una la colitis ulcerativa de su paciente era una
enfermedad (8). Esto lleva a que lo que es un AVC determinante importante del riesgo de cáncer. Para
para un clínico, es sólo una variante normal para otro; obtener una respuesta firme, a usted le gustaría estar
por lo tanto, el pronóstico aparente de un paciente no seguro (a) de que no hubiera interferencia de otros
será determinado por la biología sino por el azar, que factores que podrían afectar tanto la duración de la

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enfermedad como su pronóstico (v.gr.: edad más ureteral calculi in a well defined geographical
temprana al inicio, más cursos de un amplio espectro area. Scand J Urol Nephro 9 :.. 249, 1975.
de tratamientos, etc.). El no cumplir con esta norma
podría resultar en atribuir roles causales a factores 2. Coe FL, Keck J NNNorton ER: The natural
que son sólo “marcadores” de otros con importancia history of calcium urolithiasis. JAMA, 238:
real (y que no fueron identificados apropiadamente). 1519, 1977.
Generalmente, es imposible que un lector clínico esté
suficientemente familiarizado con el zapateado 3. Rogala EJ, Drummond DS Gurr J: Scoliosis:
matemático empleado para ajustar los datos de incidence and natural history. A prospective
acuerdo al efecto de otros factores pronósticos, como epidemiological study. J Bone Joint Surg
para decir si los autores deberían haber usado un (Am), 60: 173, 1978.
análisis de función discriminante en vez de una
regresión logística múltiple a pasos. Esta es una 4. Mottet NK: Neoplastic sequelae.
situación en la que usted debe (y usualmente puede) En:Histophatologic Spectrum of Regional
confiar en que los editores de la revista hayan hecho Enteritis and Ulcerative Colitis, Saunders,
que el artículo fuera revisado y aprobado por un buen Philadelphia, 1959: 217-235.
bioestadístico. Sin embargo, si no se intentó llevar a
cabo ningún ajuste por otros factores pronósticos, es 5. Greenstein AJ, Sachar DB, Smith H, Pucillo A,
poco probable que el artículo haya sido revisado Papatestas AE, Kreel I, Geller SA, Janowitz
minuciosamente desde el punto de vista HD Aufses AH Jr: Cancer in universal and left-
metodológico; en este caso, el lector es el sided ulcerative colitis: factors determining
responsable de decidir si era necesaria alguna forma risk. Gastroenterology 77: 290, 1979.
de ajuste de los datos (o tomar en cuenta el papel de
otros factores pronósticos). 6. Sackett DL Whelan G: Cancer risk in
ulcerative colitis: scientific requirements for
USO DE ESTAS GUIAS PARA LA LECTURA the study of prognosis (E). Gastroenterology,
78 : 1632, 1980.
En este capítulo se han desarrollado seis guías que
un clínico atareado puede aplicar a un artículo que 7. Sackett DL: Bias in analytic research, J
verse sobre el curso clínico y pronóstico de la Chronic Dis, 32: 51, 1979.
enfermedad. La aplicación de estas guías debe tener
dos resultados: a) Usted puede desechar pronto 8. Department of Clinical Epidemiology and
muchos, si no es que todos, de los artículos que Biostatistics, McMaster University, Hamilton,
encuentre sobre este tema, lo que incrementa la Ont: Clinical disagreement: I. How often it
eficacia del precioso tiempo que dedica a la lectura. occurs and why. Can Med Assoc J, 123: 449,
Esto ocurrirá especialmente si aplica con rigor la 1980
primera guía (¿Se reunió una cohorte incipiente?),
puesto que la mayoría de los estudios defectuosos 9. Spodick DH: On experts and expertise: the
sobre este tópico no satisfacen este requisito inicial. effect of variability in observer performance,
b) Los artículos que cumplan con las guías le Am J Cardiol, 36: 592, 1975.
proporcionarán información pronostica válida,
consistente y aplicable en su propia práctica clínica.
El siguiente capítulo de esta serie considerará las
normas para leer artículos médicos dedicados a la
búsqueda de las causas de enfermedad en el hombre.

REFERENCIAS

1. Almby B. Meirik O Schonebeck J. Incidence,


morbidity and complications of renal and

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