CASO CLÍNICO

REVISTA MÉDICA HJCA

Caso Clínico: Infarto Agudo de Miocardio

sin Enfermedad Coronaria Aterosclerótica
Obstructiva.
Carlos Ismael Ortega Díaz1, Juan Felipe Vintimilla Gárate1, Wisthon Xavier Moreira Vera1,2, Esteban
Homero Villa Cárdenas3, Lorena Mishel Mora Crespo1, Erika Yadira Peralta Miranda1.

RESUMEN
1.
Servicio de Cardiología. Hospital de
Especialidades José Carrasco Arteaga. Cuenca
INTRODUCCIÓN: El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) sin enfermedad coronaria ate-
– Ecuador. rosclerótica obstructiva (MINOCA por sus siglas en inglés) es un diagnóstico con una
2.
Servicio de Hemodinámica. Hospital de frecuencia variable de acuerdo a varias series. Se caracteriza por ser un cuadro clínico
Especialidades José Carrasco Arteaga. Cuenca
– Ecuador. de IAM con coronariografía normal.
3.
Servicio de Medicina Interna. Hospital de
Especialidades José Carrasco Arteaga. Cuenca
– Ecuador. CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 49 años de edad con antecedentes de Linfoma
de Células T del Adulto ingresado para inicio de tratamiento con quimioterapia. Du-
CORRESPONDENCIA:
rante la hospitalización presentó síncope con bradicardia extrema, supradesnivel del
Lorena Mishel Mora Crespo segmento ST y elevación de enzimas cardíacas por lo que fue diagnosticado con IAM.
Correo Electrónico: lmora408@gmail.com
Dirección: Av. José Carrasco Arteaga entre Popa-
yán y Pacto Andino. Cuenca, Azuay – Ecuador. EVOLUCIÓN: Se realizó coronariografía que evidenció arterias normales sin lesiones
Código Postal: EC010210
Teléfono: [593] 072 861 500 obstructivas e hipocinesia de paredes cardíacas lateral e inferior. El paciente requirió
ingreso en la unidad de cuidados coronarios para su tratamiento. Su evolución clínica,
Fecha de Recepción: 01-09-2016
Fecha de Aceptación: 02-10-2016 enzimática y electrocardiográfica fue satisfactoria; fue dado de alta con tratamiento de
Fecha de Publicación: 28-11-2016 prevención secundaria.
MEMBRETE BIBLIOGRÁFICO:
CONCLUSIÓN: El Infarto Agudo de Miocardio sin enfermedad coronaria ateroescleró-
Ortega C, Vintimilla J, Moreira W, Villa E, Mora LM,
Peralta E, et al. Caso Clínico: Infarto Agudo de Mio- tica obstructiva (MINOCA) debe ser considerado en todo paciente con clínica de IAM y
cardio sin Enfermedad Coronaria Aterosclerótica requiere de un manejo diferenciado para establecer su etiología y tratamiento.
Obstructiva. Rev Med HJCA 2016; 8(3): 263-267.
http://dx.doi.org/10.14410/2016.8.3.cc.44
*DESCRIPTORES DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/ETIOLOGÍA, ANGIOGRAFÍA CORO-
ARTÍCULO ACCESO ABIERTO
NARIA.

ABSTRACT
Case Report: Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries.

©2016 Ortega et al.; Licencia Rev Med HJCA. BACKGROUND: Acute Myocardial Infarction (AMI) with Non-Obstructive Coronary
Este es un artículo de acceso abierto distribuido Arteries (MINOCA) has a variable frequency according to many studies. It concerns to
bajo los términos de “Creative Commons Attri-
bution-Non Commercial-Share Alike 4.0 Inter- clinical presentation of myocardial infarction and normal findings on coronary angio-
national License” (http://creativecommons.org/ graphy.
licenses/by-nc-sa/4.0/), la cual permite copiar y
redistribuir el material en cualquier medio o for-
mato; mezclar, transformar y crear a partir del CASE REPORT: A 49-year old male patient diagnosed previously with Adult T-Cell
material, dando el crédito adecuado al propieta-
rio del trabajo original. Lymphoma who was admitted to receive chemotherapy. The patient suffered synco-
pe, bradycardia and had positive cardiac enzymes with ST-segment elevation, so was
El dominio público de transferencia de propiedad
(http://creativecommons.org/publicdomain/ diagnosed with AMI.
zero/1.0/) aplica a los datos recolectados y dis-
ponibles en este artículo, a no ser que exista otra
disposición del autor. EVOLUTION: A coronary angiography was performed, which revealed normal arteries
and hypokinetic lateral and inferior heart walls. The patient required admission to co-
* Cada término de los Descriptores de Ciencias
de la Salud (DeCS) reportados en este artículo ronary care unit to be treated. The patient had a positive evolution and was discharged
ha sido verificado por el editor en la Biblioteca with secondary prevention treatment.
Virtual de Salud (BVS) de la edición actualizada
a marzo de 2016, el cual incluye los términos
MESH, MEDLINE y LILACS (http://decs.bvs.br/E/ CONCLUSION: MINOCA is not a conventional diagnosis. It must be considered with
homepagee.htm).
every patient suspected with AMI and requires a specific approach to establish its etio-
logy and treatment.

KEYWORDS: MYOCARDIAL INFARCTION/ETIOLOGY, CORONARY ANGIOGRAPHY.

Revista Médica HJCA Vol. 8 Num. 3. Noviembre 2016

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 Caso Clínico: Infarto Agudo de Miocardio sin Enfermedad Coronaria Aterosclerótica Obstructiva.
Carlos Ismael Ortega Díaz, Juan Felipe Vintimilla Gárate, Wisthon Xavier Moreira Vera1,2, Esteban Homero Villa Cárdenas, Lorena Mishel Mora Crespo, Erika Yadira Peralta Miranda.
INTRODUCCIÓN
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) sin enfermedad coronaria ate-
rosclerótica obstructiva (MINOCA por sus siglas en inglés) es un
diagnóstico con una frecuencia variable de acuerdo a varias series
(entre el 1% y 11% de los infartos agudos de miocardio) con un
aparente predominio en pacientes jóvenes [1–3]. Corresponde a la
presencia de evidencia clínica de IAM con arterias coronarias nor-
males o casi normales (estenosis menor a 50%) [4, 5].
Según su etiología pueden existir causas epicárdicas o microvas-
culares, el espasmo coronario epicárdico y la ruptura-erosión de
placas excéntricas con remodelado positivo pertenecen a la pri-
mera de ellas y como parte de la segunda se describen la miocar-
ditis aguda, espasmos microvasculares, embolismo coronario y
alteraciones menos frecuentes como el síndrome de Takotsubo;
todos con afectación de la microcirculación, sin embargo en de-
terminados casos pueden existir émbolos localizados a nivel de
una arteria epicárdica [6]. La coronariografía constituye el gold
estándar para su diagnóstico y puede complementarse con es-
tudios dirigidos como el test de ergonovina/acetilcolina e image-
nológicos como la resonancia magnética cardíaca, imágenes por
ultrasonido intravascular (IVUS), tomografía de coherencia óptica
(OCT) de arterias coronarias y/o la ecocardiografía de contraste
para establecer una causa específica y por lo tanto su tratamiento
[6, 7], a fin de evitar que estos pacientes sean catalogados como
“no cardiológicos”.
Se contempla que un 16% de los pacientes podría poseer algu-
no de los factores predisponentes a pesar de no desarrollarse
estudios sistemáticos y existe además evidencia de que luego de
realizarse estudios exhaustivos en los pacientes, la frecuencia de
factores predisponentes alcanza un 33% de acuerdo a una de las
series de seguimiento consultadas [8].
El hospital San Carlos de Madrid, reportó en un estudio que la
prevalencia del sexo masculino y factores considerados clásicos
de riesgo coronario resultaron inferiores entre los pacientes con
coronarias consideradas normales y de ellos, ninguno tuvo epi-
sodios previos de angina; la elevación de marcadores de necrosis
miocárdica y la afectación de la función miocárdica post-infarto
fue significativamente menor en relación a los pacientes con le-
sión coronaria; el valor medio de la fracción de eyección ventricu-
lar izquierda permaneció sin cambios durante el seguimiento de
estos pacientes (65% en fase aguda y 64.6% en el seguimiento); la
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Imagen 1. Electrocardiograma previo a la coronariografía.
Se evidencia ritmo sinusal, FC: 65 LPM, onda P y segmento PR sin alteraciones, complejo QRS con voltaje y duración normales, supradesnivel
del segmento ST (3 mm) en derivaciones DI, DII, AVL, V5 y V6; imagen especular en V1, V2, V3 y AVR.
264 Revista Médica HJCA Vol. 8 Num. 3. Noviembre 2016
localización lateral tuvo una mayor frecuencia también en estos
pacientes [3]. Los registros CRUSADE revelaron que el sexo mascu-
lino y una menor edad son predictores independientes de MINO-
CA [9], además a pesar de que varios de estos hallazgos sugieren
un curso de menor gravedad se ha descrito en el estudio ACUITY
(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy)
que los pacientes con MINOCA tendrían un riesgo ajustado de
mortalidad mayor a los pacientes con IAM sin elevación del ST y
enfermedad coronaria obstructiva asociada (5.2% vs. 1.6%; RR:
3.44; P: 0.004) [10].
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 49 años de edad con ante-
cedentes de linfoma de células T de adulto tipo nasal con Inmu-
nohistoquímica (IHQ) positiva: CD3, CD5, CD45 RO, KI 67 - 30%,
de reciente diagnóstico; aplasia testicular izquierda congénita,
antecedentes familiares oncológicos de afectación respiratoria y
tiroides en primer grado de consanguinidad y factores de riesgo
coronario constituidos por edad y sexo; fue ingresado a hospita-
lización para inicio de quimioterapia adyuvante y realización de
exámenes complementarios.
Luego de realizada una biopsia de medula ósea, el paciente pre-
sentó síncope con bradicardia extrema por lo que se administró
Atropina 1mg por vía venosa en dos ocasiones con un intervalo
de 3 minutos, el electrocardiograma (EKG) evidenció bradicardia
y supradesnivel del segmento ST en las derivaciones DI, DII, AVL,
V5 y V6 (imagen 1). El paciente fue trasladado al servicio de hemo-
dinámica para ser sometido a una coronariografía urgente previa
administración de antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicí-
lico y clopidogrel) a dosis de carga por vía rectal.
La arteriografía reportó coronarias normales e hipocinesia mode-
rada de paredes cardíacas lateral e inferior, motivos por los que
fue ingresado en la Unidad de Cuidados Coronarios.
Signos vitales: TA: 100/60mmHg; FC: 87 LPM; FR: 18 x min; SO2:
90% y FIO2: 28. El paciente se encontró en vigilia, orientado en
tiempo, espacio y persona. El examen torácico mostró elasticidad
y expansibilidad conservadas, campos pulmonares ventilados,
murmullo vesicular conservado, los ruidos cardiacos fueron nor-
males, rítmicos y sincrónicos con el pulso; no se auscultaron soplos
y los pulsos periféricos evaluados en extremidades fueron norma-
les.
 EEstudio Descriptivo: Traqueostomía Temprana vs. Tardía y su Relación con Comorbilidades en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga.
Luzmila Carolina Peláez Vélez, Jaime Fernando Ortega Berrezueta, Fausto Marcelo Quichimbo Sangurima, Vilma Cristina Fernández Siguencia.

Imagen 2. Coronariografía.

Coronarias normales. A: tronco coronario izquierdo, descendente anterior y circunfleja sin alteraciones. B: coronaria derecha sin alteraciones.

A B

*Sala de Hemodinamia del Hospital José Carrasco Arteaga.

La radiografía AP de tórax mostró botón aórtico de calibre normal,
tronco pulmonar convexo, silueta cardíaca de forma y tamaño nor-
mal, índice cardio-torácico de 0.39, pulmones con adecuada insu-
flación y sin imágenes patológicas.
Ecocardiografía: cavidades cardiacas de tamaño normal, fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (VI) de 63%, leve hipocinesia
septal, función diastólica del VI normal, válvulas cardiacas de mor-
fología normal y gradientes de presión conservados, presión sistóli-
ca pulmonar normal y pericardio normal. Los exámenes sanguíneos
de ingreso mostraron leucocitosis leve (10.700 x mm3) con neutrófi-
los dentro de rangos normales y función renal normal.

Gráfico 1. Curva enzimáti

EVOLUCIÓN

Durante su hospitalización en la sala de cuidados coronarios bajo
terapia con inotrópicos (Dopamina) y 12 horas después de realizada
la coronariografía presentó dolor precordial de tipo punzante por
lo que un nuevo EKG fue realizado con evidencia de ondas T “picu-
das”; los exámenes complementarios mostraron hipokalemia. Se
inició la administración de potasio intravenoso y nitroglicerina, ob-
teniéndose mejoría clínica progresiva con presiones arteriales den-
tro de rangos normales y disminución de enzimas cardiacas (gráfico
1); 48 horas después del inicio del cuadro se decidió el retiro gradual
del apoyo inotrópico y los vasodilatadores; además existió norma-
lización de los niveles de potasio por lo que el paciente pasó a sala
general en los días siguientes con prescripción de reposo relativo,
existió buena tolerancia a la actividad física (caminata) y fue dado
de alta con tratamiento a base de antiagregantes y estatinas.

Revista Médica HJCA Vol. 8 Num. 3. Noviembre 2016

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 Caso Clínico: Infarto Agudo de Miocardio sin Enfermedad Coronaria Aterosclerótica Obstructiva.
Carlos Ismael Ortega Díaz, Juan Felipe Vintimilla Gárate, Wisthon Xavier Moreira Vera1,2, Esteban Homero Villa Cárdenas, Lorena Mishel Mora Crespo, Erika Yadira Peralta Miranda.

DISCUSIÓN

La incidencia de infarto agudo de miocardio con elevación del ST
(IAMCEST) y arterias coronarias sin lesiones angiográficas es desco-
nocida, sin embargo debe ser considerado en la práctica diaria. El
caso clínico presentado corresponde a un paciente con evidencia
de IAM, antecedentes de enfermedad neoplásica y estudio angio-
gráfico de coronarias normales, el diagnóstico se caracteriza por-
que en la angiografía las arterias coronarias son normales o “casi”
normales (estenosis angiográficas <50%); sus causas son múltiples
y pueden dividirse en epicárdicas y microvasculares (gráfico 2) [11].
La incidencia de infarto agudo de miocardio con elevación del seg-
mento ST y arterias coronarios sin lesión angiográfica (MINOCA) no
está descrita en el medio, cifras descritas muestran una variabilidad
importante (entre 1% y 11%) y llegan a dependen de las caracterís-
ticas de los pacientes (tipo de infarto, criterios para considerar IAM,
definición de coronarias normales, población y tiempo previo a la
coronariografía) [1, 2]. Información publicada indica una frecuencia
probable entre el 5% y 25% de todos los IAM [11]; la aproximación
diagnóstica puede seguir el esquema descrito por Niccoli, et al [6].

Gráfico 2. Algoritmo diagnóstico de MINOCA *.

Historia Cínica, ECG, ETT,

biomarcadores cardiacos

Coronarios normales o lesiones <50%

Ventriculografía izquierda

Motilidad regional anormal Motilidad regional anormal

con “patrón epicárdico” con “patrón microvascular”

CAUSA EPICÁRDICA CAUSA MICROVASCULAR

Sospecha de Sospecha de Sospecha de

Sospecha de Sospecha de Takotsubo o microembolismo espasmo microvascular
espasmo trombo miocarditis

RMN cardiaca Ecocardiografía

Test ergonovira/acetilcolina MUS/OCT Test acetilcolina
Biospia miocárdica de contraste

*Tomado de: Rama JC. IAM sin enfermedad coronaria ateroescle-
rótica obstructiva ¿Cómo debemos actuar?. Blog de Cardiología,
Sociedad Española de Cardiología, marzo 2015. Disponible en:
http://secardiologia.es/multimedia/blog/6023-iam-sin-enfer-
medad-coronaria-aterosclerotica-obstructiva-que-debemos-sa-
ber-y-como-debemos-actuar [11].
Los factores de riesgo coronarios pueden ser encontrados hasta
en un 33% de los pacientes cuando se realizan estudios exhaus-
tivos; el consumo de cocaína debe ser considerado en estos pa-
cientes ya que produce vasoconstricción arterial, aumento de la
demanda miocárdica de oxígeno e induce un estado de hipercoa-
gulabilidad sanguínea [12]; varios estudios reportan como me-
canismos probables al consumo de cocaína, tromboembolismo
coronario de origen en cámaras cardíacas izquierdas en pacientes
con valvulopatías, trombosis secundaria a estados de hipercoa-
gulabilidad derivados de enfermedades autoinmunes y neoplá-
sicas o de tratamientos antineoplásicos o anticonceptivos [1, 3,
13]; en el presente caso se encontraron como factores de riesgo
el antecedente de enfermedad neoplásica y sexo (a pesar de ser
considerado un factor independiente para MINOCA); el paciente
no estuvo en el rango de edad considerado como factor de riesgo
aunque algunas series muestran un predominio de frecuencia en
pacientes jóvenes.
La evolución de los pacientes en las series descritas muestra una
supervivencia del 98% en un seguimiento promedio de 30 meses
y una frecuencia de eventos aproximada del 4% (fallecimiento o
reinfarto) luego de 1 a 6 años después del cuadro inicial [1, 8, 14];
en el caso presentado el paciente tuvo una evolución favorable y
la información disponible es alentadora en relación a su pronósti-
co, sin embargo en estos pacientes deben considerarse los riesgos
y beneficios del tratamiento en la enfermedad de base tomando
en cuenta que el episodio cardíaco define ya un factor importante
para una posible recurrencia ya que en cuanto al pronóstico, estu-
dios sugieren tasas de re-infarto sin lesión coronaria que alcanzan el
2.7% [3]; también se describen tasas de mortalidad durante la hos-
pitalización y luego de 12 meses de seguimiento varían entre 1.2% y
2.2%; y entre 2.2% y 4.7% respectivamente [6].
CONCLUSIÓN
El Infarto Agudo de Miocardio sin enfermedad coronaria ateroes-
clerótica obstructiva (MINOCA) debe ser considerado como un
diagnóstico posible en todos los pacientes que presentan clínica
compatible con IAM y coronarias normales, la existencia de múl-
tiples causas motiva la aplicación de protocolos que permitan di-
rigir adecuadamente el estudio de estos pacientes con exámenes
complementarios y técnicas adicionales dirigidas que permitan un
tratamiento óptimo enfocado en mejorar su pronóstico y sobrevida.

266 Revista Médica HJCA Vol. 8 Num. 3. Noviembre 2016

 EEstudio Descriptivo: Traqueostomía Temprana vs. Tardía y su Relación con Comorbilidades en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga.
Luzmila Carolina Peláez Vélez, Jaime Fernando Ortega Berrezueta, Fausto Marcelo Quichimbo Sangurima, Vilma Cristina Fernández Siguencia.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

CO, JV, WM y EV: manejo clínico, tratamiento del paciente y recopilación de información del caso. LM y EP: recolección de información, revi-
sión bibliográfica y redacción del manuscrito. CO, JV y EV: análisis crítico del artículo. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final
del manuscrito.

INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

-Carlos Ismael Ortega Díaz. Doctor en Medicina y Cirugía especialista en Cardiología. Médico tratante del servicio de Cardiología del Hospital
de Especialidades José Carrasco Arteaga. Cuenca, Azuay – Ecuador. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6698-8689
-Juan Felipe Vintimilla Gárate. Doctor en Medicina y Cirugía especialista en Cardiología y Ecocardiografía. Médico tratante y Jefe del servicio
de Cardiología del Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga y Clínica Santa Ana. Docente de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad del Azuay. Cuenca, Azuay – Ecuador.
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9831-1047
-Wisthon Xavier Moreira Vera. Doctor en Medicina y Cirugía especialista en Cardiología y Cardiología Intervencionista. Médico Tratante de los
servicios de Hemodinámica y Cardiología del Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga y Hospital Santa Inés. Docente de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Cuenca, Azuay – Ecuador. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1166-2061
-Esteban Homero Villa Cárdenas. Médico especialista en Medicina Interna. Médico devengante de beca en el servicio de Medicina Interna del
Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Cuenca, Azuay
– Ecuador. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9270-9636
-Lorena Mishel Mora Crespo. Médica General en Funciones Hospitalarias. Servicio de Cardiología del Hospital de Especialidades José Carras-
co Arteaga. Cuenca, Azuay – Ecuador. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5599-7272
-Erika Yadira Peralta Miranda. Médica General en Funciones Hospitalarias. Servicio de Cardiología del Hospital de Especialidades José Ca-
rrasco Arteaga. Cuenca, Azuay – Ecuador. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3814-9842

ABREVIATURAS
IAM: Infarto Agudo de Miocardio; IVUS: Ultrasonido Intravascular Coronario; OCT : Tomografía de Coherencia Óptica; MINOCA: Infarto Agudo
de Miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (siglas en inglés: Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary
Arteries; IAMCEST: Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST; IHQ: Inmunohistoquimica; ACUITY: Acute Cateterization and
Urgent Intervention triage strategy; EKG: electrocardiograma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores cuentan con el consentimiento escrito del paciente para la publicación del caso y sus imágenes.

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores no reportan conflictos de intereses.

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:

Ortega C, Vintimilla J, Moreira W, Villa E, Mora LM, Peralta E, et al. Caso Clínico: Infarto Agudo de Miocardio sin Enfermedad Coronaria Ateros-
clerótica Obstructiva. Rev Med HJCA 2016; 8(3): 263-267. http://dx.doi.org/10.14410/2016.8.3.cc.44

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