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ICO2: ICO2:
Oncologic Emergencies
Video Transcript
Professional Oncology Education
Oncologic Emergencies
Time: 72:48
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hello. My name is John Patlan. I’m an Associate
Professor in the Department of General Internal
Medicine here at The University of Texas MD
Anderson Cancer Center. And I’m going to be
talking to you today about Oncologic Emergencies.
Now, the field of oncologic emergencies really
encompasses any emergency problem that could
occur to a cancer patient. Obviously, it’s a very
broad topic and we can’t cover everything.
Emergencias oncológicas
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
Emergencias oncológicas
Duración: 72:48
Dr. John Patlan
Profesor Asociado
Medicina Interna General
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Hola. Mi nombre es John Patlan y soy profesor
asociado del Departamento de Medicina Interna
General en el MD Anderson Cancer Center de la
Universidad de Texas. Hoy hablaré de las
emergencias oncológicas. El ámbito de las
emergencias oncológicas abarca cualquier
problema urgente que podría ocurrir a un paciente
con cáncer. Obviamente, es un tema muy amplio y
no podremos abarcarlo en su totalidad.

1
So really, we --- what we will cover are the
classical oncologic emergencies really which you
see listed here: things that are directly related to
the cancer or its treatment. So at the end of this
lecture, you’ll be able to diagnose and treat the
common structural emergencies, such as spinal
cord compression or superior vena cava syndrome.
You’ll be able to manage patients with neutropenic
fever. And you’ll know how to treat metabolic
emergencies, such as hypercalcemia and tumor
lysis syndrome. And for your convenience the
things that I think are the take-home lessons or
most important points are italicized in red font on
each slide.
Now oncologic emergencies traditionally are defined
as any emergency problem which is due to the
underlying malignancy or its treatment. For instance
you see a picture there of a patient with a large brain
mass with some edema and some midline shift.
Assuming that’s a tumor, that’s an oncologic
emergency. So traditionally the --- the oncologic
emergencies are divided into structural problems,
such as the patient that you see pictured there,
infectious problems, hematologic problems, and
metabolic problems. And we’ll --- we’ll talk about
samples of each one of those.
Analizaremos las emergencias oncológicas clásicas
aquí indicadas, que están directamente
relacionadas con el cáncer o su tratamiento. Al
finalizar esta disertación, usted podrá diagnosticar y
tratar las emergencias estructurales comunes,
como compresión de la médula espinal o el
síndrome de vena cava superior; podrá manejar
pacientes con fiebre neutropénica; y sabrá cómo
tratar las emergencias metabólicas, como la
hipercalcemia y el síndrome de lisis tumoral. Para
su comodidad, las conclusiones o puntos más
importantes se señalan con letra cursiva de color
rojo en cada diapositiva.
Las emergencias oncológicas tradicionalmente se
definen como cualquier problema urgente debido a
una malignidad subyacente o su tratamiento. Por
ejemplo, esta imagen muestra una gran masa
cerebral, edema y desplazamiento de la línea
media. Suponiendo que se trate de un tumor, esta
es una emergencia oncológica. Tradicionalmente,
las emergencias oncológicas se dividen en
problemas estructurales, como en la imagen,
problemas infecciosos, problemas hematológicos y
problemas metabólicos. Daremos ejemplos de cada
uno.
2
Now in the real world, they don’t all break down so
neatly. This is a pie chart to give you an idea of
the relative frequency of the presenting problem or
chief complaint of patients who visited the MD
Anderson Emergency Room. Now this is old data.
You see on the slide listed there, that’s about 10
years’ worth of data and there’s about 25,000.
These days we see about 25,000 patients per year
or so annually in the Emergency Center. But the
problem distribution is about the same. So you see
in the orange slice of the pie that the most common
chief complaint for patients presenting to the MD
Anderson Emergency Center is fever. And there’s
a reason for that. Number one, because of the
cancer or its treatment, many of our patients are at
increased risk for infection and in the short term, at
least, infection is actually the greatest health threat
that they face. And the long run obviously is their
malignancy. But in the short run, it’s infection. And
most of the clinics here do a very good job of
educating the patients that if they have fever or any
other signs of infection, they should seek prompt
medical attention.
So one caveat that you should keep in mind when
you are evaluating a patient --- a cancer patient in
the emergency room is that you should not always
assume that the symptoms or whatever
decompensation that they’re experiencing is
because of the cancer or its treatment. Cancer
patients have all the same non-cancer-related
problems that sim --- patients of similar ages and
backgrounds experience. So for example, if a man
with lung cancer comes into the Emergency Center
and is complaining of chest pain or shortness of
breath, don’t assume that it’s just tumor-related
pain or something related to his cancer. You have
to consider, could he be having an acute coronary
syndrome? Could his shortness of breath be an
exacerbation of congestive heart failure? Could he
be having arrhythmias or could this be a COPD
exacerbation? So just keep that in mind that our
patients have all the same comorbid medical
conditions that other patients have. The other very
important consideration that you should remember
when evaluating a cancer patient who presents to
En el mundo real no están tan claramente divididos.
Esta gráfica circular nos da una idea de la
frecuencia relativa de los problemas o las
principales quejas de los pacientes que visitaron la
sala de emergencias deL MD Anderson. Aunque
son datos antiguos, en esta diapositiva tenemos
unos 10 años de información para un total de
aproximadamente 20,000 pacientes. Hoy en día
atendemos cerca de 25,000 pacientes al año en el
Centro de Emergencias, pero la distribución de
problemas es la misma. En la parte naranja de la
gráfica vemos que la queja principal y más común
de los pacientes que visitan el Centro de
Emergencias del MD Anderson es la fiebre. Existe
un motivo para ello. En primer lugar, debido al
cáncer o su tratamiento, muchos pacientes tienen
un mayor riesgo de infección y, a corto plazo, esta
es la mayor amenaza que enfrentan. A largo plazo,
obviamente, es la neoplasia, pero a corto plazo, la
infección. La mayoría de las clínicas aquí hacen un
muy buen trabajo al enseñar a sus pacientes que, si
tienen fiebre u otros signos de infección, deben
buscar atención médica inmediata.
Una advertencia para tener en cuenta al evaluar un
paciente con cáncer en la sala de emergencias es
que no siempre debemos suponer que los síntomas
o cualquier descompensación que experimenten se
deben al cáncer o su tratamiento. Los pacientes con
cáncer tienen los mismos problemas no oncológicos
que otros pacientes de edades y antecedentes
similares. Por ejemplo, si un paciente con cáncer de
pulmón visita el Centro de Emergencias y se queja
de dolor de pecho o falta de aliento, no debemos
suponer que se trata de un dolor relacionado con el
tumor o el cáncer. ¿Podría estar teniendo un
síndrome coronario agudo? ¿La falta de aliento
podría deberse a una exacerbación de la
insuficiencia cardíaca congestiva? ¿Podría estar
teniendo arritmia o ser una exacerbación de la
EPOC? Debemos tener en cuenta que nuestros
pacientes tienen las mismas condiciones médicas
comórbidas que otros pacientes. La otra
consideración importante al evaluar un paciente con
cáncer que visita el Centro de Emergencias es que
muchos signos y síntomas que tradicionalmente
3
the Emergency Center is that many of the signs
and symptoms that you have traditionally been
taught to look for when you’re evaluating any
symptomatic complaint, those signs and symptoms
may be blunted or masked in cancer patients. That
can happen for a number of reasons. Steroids:
many of our patients receive steroids as part of
their treatment. Many of them are neutropenic and
because of that, these signs and symptoms which
are usually manifestations of inflammation may not
be present or they may be minimally present. Also,
because cancer happens with increased frequency
as patient’s age, many of our older patients also
have sort of more subtle signs or symptoms of
disease. So when I’m dealing with cancer patients
and trying to train medical students, residents, or
other trainees about how to evaluate these
patients, I tell them that when you see patients ---
cancer patients in the emergency room, you should
have a high pretest probability of “badness,”
whatever that is, whatever you think is going on. If
a patient comes in complaining of new onset
headaches and they’re thrombocytopenic, consider
subarachnoid or subdural bleeding. Whatever it is
you think might be going on, lower your threshold
for --- for doing a more extensive evaluation and
not just dismissing that complaint because they
don’t present in the classic fashion for whatever it
is that you think might be happening.
buscamos al evaluar una queja sintomática pueden
estar mitigados o enmascarados en los pacientes
con cáncer. Esto puede ocurrir por varias razones,
como con los esteroides. Muchos de nuestros
pacientes reciben esteroides como parte de su
tratamiento. Muchos son neutropénicos y, por ello,
estos signos y síntomas que suelen ser
manifestaciones de inflamación pueden no
presentarse o estar mínimamente presentes.
Además, debido a que el cáncer ocurre con mayor
frecuencia a medida que los pacientes envejecen,
muchos pacientes de edad avanzada tienen signos
o síntomas de enfermedad más sutiles. Cuando
trato pacientes con cáncer y capacito estudiantes
de medicina, residentes u otros aprendices sobre
cómo evaluar a estos pacientes, les digo que
siempre que atiendan pacientes con cáncer en la
sala de emergencias deben mantener un alto nivel
de sospecha de la gravedad de los síntomas, con
cualquier tipo de problema. Si un paciente llega
quejándose de la aparición de dolores de cabeza y
está trombocitopénico, debe considerarse una
hemorragia subaracnoidea o subdural.
Independientemente de lo que creamos que
sucede, debemos reducir el umbral de hacer una
evaluación más extensa y no sólo desestimar las
quejas porque los síntomas no se presentan de la
manera habitual.
4
Now, like I mentioned, the oncologic emergencies
are traditionally divided into a variety of categories:
structural problems, fairly self-explanatory. That’s
compression, obstruction, invasion of some vital
structure. That can be any --- any region of the
body. The traditional things that are discussed in a
lecture like this are spinal cord compression, which
we will discuss; superior vena cava syndrome;
brain metastasis with associated cerebral edema, a
very common problem; as well as a number of
other things that can happen which we won’t
discuss, such as bowel obstructions, bowel
perforations, ureteral obstructions.
So the first case that we’ll discuss is a structural
problem. This is a 72-year-old man. He presents
to the Emergency Center for evaluation. He has a
background history of prostate cancer that was
diagnosed about two years ago. At that time, he
had localized disease. His Gleason score was 8.
His PSA was fairly high at 20. He was treated with
a radical prostatectomy and since that time, his
PSA has been undetectable. He was last seen a
few months ago.
Las emergencias oncológicas tradicionalmente se
dividen en una serie de categorías: problemas
estructurales, un término bastante autoexplicativo.
Incluyen compresión, obstrucción o invasión de una
estructura vital. Pueden suceder en cualquier parte
del cuerpo. En las disertaciones suele hablarse de
la compresión de la médula espinal, que luego
analizaremos; el síndrome de la vena cava superior;
la metástasis cerebral con edema cerebral asociado
—un problema muy común—; y otros problemas
que pueden presentarse pero que no discutiremos,
como obstrucción intestinal, perforación intestinal y
obstrucción ureteral.
Analicemos primero un problema estructural. Un
hombre de 72 años se presenta en el Centro de
Emergencias para una evaluación. Tiene
antecedentes de cáncer de próstata que le fue
diagnosticado hace unos dos años. En ese
momento tenía enfermedad localizada, una
puntuación de Gleason de 8 y un APE bastante
elevado de 20. El paciente fue tratado con
prostatectomía radical y, desde entonces, su APE
ha sido indetectable. Fue atendido por última vez
hace unos meses.
5
So he says, you know, he’s been having worsening
back pain, started four to six to eight weeks ago,
sort of thoracic back pain in a girdle-like
distribution, but recently it has gotten worse. It’s
radiating down his left leg, so --- and the pain is
most significant in the lumbar region. So you --- or
the emergency room physician has performed an
MRI of the lumbar spine. They do see some
lesions that --- in the lumbar spine, L2, L3 vertebral
bodies with some associated epidural disease that
looks like metastasis. There’s some neural
foraminal narrowing which could explain the --- the
radiation down the leg. You are the oncologic
consultant who is called to the emergency room.
And the emergency room doctor asks you what
you should --- would like to do. So these are some
options. As the initial step, you could say, well,
let’s just give him some pain medication. We’ll
discharge him. We’ll follow him up in the Oncology
Clinic for his apparent new metastatic disease.
You could say, well, why don’t you consult
Radiation Oncology and have them do some ---
some palliative radiation to these new vertebral
metastases? Or, you could suggest to the
emergency room physician, why don’t you go
ahead and do a follow up MRI of the --- the
complete spine; you need to visualize the cervical
and thoracic spine as well. Or, you could say, well,
he has new metastatic disease. He needs some --
- He needs hormone treatment. We’ll go ahead
and start an LHRH treatment to treat his cancer.
Dice tener dolor de espalda que empezó hace
cuatro o seis semanas. Lo describe como un dolor
de espalda torácico que rodea la cintura y que
recientemente ha empeorado. Irradia por la pierna
izquierda y el dolor es más grave en la región
lumbar. El médico de la sala de emergencias realizó
una resonancia magnética de la columna lumbar.
Se ven lesiones en la columna lumbar. Los cuerpos
vertebrales L2 y L3 presentan enfermedad epidural
asociada que parece metástasis. Hay un poco de
estrechamiento foraminal neural, que podría
explicar la irradiación por la pierna. Usted es el
consultor oncológico que es llamado a la sala de
emergencias.
El médico de la sala le pregunta qué hacer. Estas
son algunas opciones. Como paso inicial, podrían
recetarle medicamentos para el dolor y darle el alta,
para hacer un seguimiento en la Clínica de
Oncología de esta nueva enfermedad metastática.
También podría sugerir una consulta en oncología
radiológica y aplicar radiación paliativa para las
nuevas metástasis vertebrales. O bien, puede
sugerir al médico de la sala de emergencias que
haga una resonancia magnética de seguimiento de
toda la columna para visualizar la columna cervical
y torácica. También podría considerar que la nueva
enfermedad metastática requiere tratamiento
hormonal y administrar luliberina para tratar el
cáncer.
6
So the most appropriate initial step would probably
be an MRI of the --- of the cervical and thoracic
spine. You do need to visualize the thoracic spine.
Now, all of those other steps would probably be
appropriate at some point. But initially, you do
need to visualize his thoracic spine, and --- and I’ll
you why.
Let’s talk a little bit about spinal cord compression.
It is the second most common neurologic
complication of cancer after brain metastasis; very
common. The most common malignancies that
would --- that would present this way would be lung
cancers, prostate cancer, breast cancer. On
autopsy series of all patients with metastatic
disease of any primary site, about 5% of them do
have epidural disease whether it was clinically
recognized during their life or not. So it’s a very
common problem, about 18- to 20,000 cases of
epidural spinal cord compression per year in
cancer patients. And unfortunately, a significant
percentage of these patients have permanent
neurologic compromise at presentation. About ---
More than half of them may no longer be able to
walk. So that’s’ why it’s important.
El primer paso más adecuado sería hacer una
resonancia magnética de la columna cervical y
torácica. Debemos ver la columna torácica. Todos
los otros pasos probablemente serían apropiados
en algún momento, pero al principio es necesario
visualizar la columna torácica y le diré por qué.
Hablemos un poco de la compresión de la médula
espinal. Después de la metástasis cerebral, es la
segunda complicación neurológica más común del
cáncer; es muy frecuente. Las neoplasias más
comunes que pueden presentarse así son los
cánceres de pulmón, próstata y mama. Según las
autopsias de cualquier sitio primario de pacientes
con enfermedad metastática, el 5% presenta
enfermedad epidural, haya sido o no clínicamente
identificada en vida. Es un problema muy común y
cada año ocurren de 18 a 20 mil casos de
compresión de la médula espinal epidural en los
pacientes con cáncer. Desafortunadamente, a la
presentación, un porcentaje considerable de estos
pacientes tiene compromiso neurológico
permanente y más de la mitad no podrá caminar.
Por eso es importante.
7
So this is the mechanism of disease. Well, there
can --- there can actually be several mechanisms
of disease. Most commonly, patients have
metastasis to the vertebral body. It may extend
into the spinal canal so you have some
compression of the epidural sac. Sometimes there
is a vertebral metastasis and the vertebral body
fractures. And there’s --- there’s a compression
fracture with retropulsion of --- of bony fragments
into the --- the canal. Sometimes, the tumor can
extend into the neural foramina. Or, occasionally
you can have a direct tumor metastasis to --- to the
cord itself.
Now, the point of this slide just --- is just to make
the point that it’s not just the mechanical
compression like you see on the right-hand slide
that’s causing this --- this problem. There’re a
variety of factors that are going on here. There’s
venous obstruction. There’s vasogenic edema.
And so there’s ischemia of the cord itself, which is
a major contributor to the symptomatology and
something that you can intervene in rapidly as we’ll
see.
Este es un mecanismo de la enfermedad, pues
puede haber varios. Comúnmente, los pacientes
tienen metástasis en el cuerpo vertebral que puede
extenderse al conducto raquídeo y provocar
compresión del saco epidural. A veces hay
metástasis vertebral con fractura de los cuerpos
vertebrales y se produce una fractura por
compresión con retropulsión de fragmentos óseos
hacia el conducto. A veces el tumor puede
extenderse a los forámenes neurales y en
ocasiones puede haber metástasis tumoral directa
en la propia médula.
El propósito de esta diapositiva es dejar en claro
que no es sólo la compresión mecánica —del lado
derecho— la que está causando el problema, sino
que hay una variedad de factores, como la
obstrucción venosa, el edema vasogénico y la
isquemia de la médula en sí, que contribuye a la
sintomatología, pero que se puede intervenir
rápidamente, como veremos.
8
So the clinical presentation of spinal cord
compression could be very acute, for instance, if
someone had a compression fracture with
retropulsion of --- of bone into the spinal canal. Or,
it can be subacute, kind of a gradual presentation
over a period of several weeks to months. And the
pain that’s associated could be thoracic, could be
lumbosacral, could be cervical. But the te --- But
the important point here is that in patients who
have spinal cord compression they --- they have
disease at multiple levels in a significant
percentage of the time. So that’s why it’s important
to get visualization of the entire spine. So that you
know that they --- whether they do or do not have
involvement at the thoracic or cervical level.
So clinically, they can have a range of
presentations. At the --- At the very early stages,
they could be essentially asymptomatic, but with
radiologic findings, and I’ll show you a picture of
that, they could have some back pain without
neurologic compromise. Or in a more advanced
stage, they present with the neurologic deficits ---
the classical neurologic deficits that you typically
think of as a manifestation of spinal cord
compression.
La presentación clínica de la compresión de la
médula espinal puede ser muy aguda; por ejemplo,
en una persona con fractura por compresión con
retropulsión ósea hacia el conducto raquídeo.
También puede ser subaguda, con una
presentación gradual durante un período de varias
semanas a meses. El dolor asociado puede ser
torácico, lumbosacro o cervical. Lo importante es
que los pacientes con compresión de la médula
espinal tienen enfermedad en múltiples niveles y
durante un gran porcentaje de tiempo. Por eso es
fundamental visualizar toda la columna vertebral
para saber si hay afectación a nivel torácico o
cervical.
A nivel clínico, puede haber una serie de
presentaciones. En las primeras etapas pueden ser
asintomáticas, pero con hallazgos radiológicos, que
ya les mostraré. También pueden tener dolor de
espalda sin compromiso neurológico; o bien, en una
etapa más avanzada, presentar los déficits
neurológicos clásicos que suelen considerarse una
manifestación de la compresión de la médula
espinal.
9
So this is a picture of a man who is essentially
asymptomatic. I think you can see this is the MRI.
These are the vertebral bodies. This dark area
here in the middle is the spinal cord itself. I think
you can --- can see --- see right here that the cord
itself is being compressed. Interestingly, this
gentleman was essentially asymptomatic. He had
a little bit of back pain but not much and really, who
doesn’t have a little bit of back pain? And he had
been out playing golf the week before. So he --- he
was feeling fine. And this was a staging study
done as part of his --- his initial evaluation and he
had radiologic evidence of spinal cord
compression.
When patients do have symptoms pain is by far the
most common symptom. Almost all patients with
spinal cord compression will have pain. It can be
localized. It can be radicular. It can be dull. It can
be constant. Trying to sort out back pain due to
spinal cord compression versus ordinary, sort of
garden variety back pain due to lumbosacral strain
or any of the myriad causes of --- of nonmalignant
back pain, this could be difficult. Some clues could
be that the pain may be worse when the patients
are sup --- supine. That’s, for instance, different
than you would --- you would see in someone who
has a herniated disc, for instance, where the pain
would typically be worse when they’re upright.
Another clue might be if the pain is exacerbated by
sudden movements or by valsalva where they may
have some sort of electric shock sensation
radiating down the affected area. Or if they
describe the pain as sort of bilateral and band-like,
which our patient in the case that we’ve discussed
had sort of a girdle-like or band-like distribution of
this pain. Those may be clues that this is more
than ordinary back pain.
Esta es la imagen de un paciente esencialmente
asintomático. En la resonancia magnética, estos
son los cuerpos vertebrales. Vemos un área oscura
en el centro y es la médula espinal que está
comprimida. Curiosamente, el paciente era, en
esencia, asintomático. Tenía un leve dolor de
espalda, no mucho pero, ¿quién no tiene un poco
de dolor de espalda? Además, había estado
jugando al golf la semana anterior, así que se
sentía bien. Este estudio de estadificación se
realizó como parte de su evaluación inicial y mostró
evidencia radiológica de compresión de la médula
espinal.
Cuando los pacientes tienen síntomas, el dolor es el
más común. Casi todos los pacientes con
compresión medular sentirán dolor, que puede ser
localizado, radicular, agudo o constante. Puede ser
difícil diferenciar el dolor de espalda por compresión
de la médula espinal, del dolor de espalda común
por tensión lumbosacra o de cualquiera de las miles
de causas del dolor de espalda no maligno. Un
indicio puede ser que el dolor se agrave en posición
supina. Eso es diferente de lo que se ve en una
persona con una hernia de disco, donde el dolor
suele empeorar en posición vertical.
Otro indicio puede ser que el dolor empeore con
movimientos bruscos o con la maniobra de
Valsalva, donde pueden tener una sensación de
descarga eléctrica que irradia por la zona afectada.
Si describen el dolor como bilateral o en forma de
banda —recordemos que el paciente del caso
analizado tenía una distribución del dolor alrededor
de la cintura—, esos pueden ser indicios de que es
algo más que un simple dolor de espalda.
10
Now, as --- as their disease progresses, they may
start to develop motor weakness. Now, initially, it
may be fairly subtle. You may have to do some ---
some directed testing to figure this out. Have them
do heel-toe walking, for example, to detect more
subtle weakness that the patient themselves may
not even be aware of. As things progress, they
may develop sensory loss, which you can detect
through --- through physical exam. Even more
advanced disease, they would have autonomic
dysfunction, typically bowel and bladder
incontinence, and then finally, complete paralysis
of the lower extremities or --- or anywhere distal to
the level of compression. So that’s --- that’s the
general progression from asymptomatic to pain to
motor weakness to more advanced neurologic
compromise.
Now when you see someone that you think has
spinal cord compression, as we said, they do need
visualization of the entire spine. MRI is your ---
your study of choice. If they can’t get an MRI for
various reasons, they’ve got metal in place, they’ve
got a pacemaker, something like that, you could
consider doing a CT myelogram. But don’t rely just
on plain films of the spine. They would show you if
the patient had a compression fracture. But they
would not be sufficient to rule out the many other
causes of cord compression.
A medida que la enfermedad avance, empezarán a
desarrollar debilidad motriz. Al principio puede ser
sutil y posiblemente deban hacerse pruebas
dirigidas a detectarla. Por ejemplo, que los
pacientes caminen con un pie a continuación del
otro, para detectar una debilidad más sutil que el
propio paciente pueda incluso desconocer. A
medida que la enfermedad evoluciona, pueden
desarrollar pérdida de sensibilidad, que se detecta a
través de un examen físico. En la enfermedad más
avanzada, tendrán disfunción autonómica, como
incontinencia intestinal y urinaria y, finalmente,
parálisis completa de las extremidades inferiores o
en cualquier zona distal al nivel de la compresión.
Esa es la progresión general, desde condición
asintomática hasta dolor, debilidad motriz y
compromiso neurológico avanzado.
Cuando sospechamos de una compresión de la
médula espinal, debemos visualizar toda la columna
vertebral. La resonancia magnética es el estudio
por elección. Si no se puede realizar una
resonancia magnética por algún motivo —presencia
de un elemento metálico en el cuerpo o un
marcapasos—, puede hacerse una mielografía,
pero no evalúe solamente con radiografías
comunes de la columna, pues sólo mostrarán si el
paciente tiene una fractura por compresión y serán
insuficientes para descartar otras causas de
compresión.
11
So as I said MRI is the preferred imaging mode.
Here’s another picture to give you an example.
This is a patient with --- you see the vertebral
bodies here. And even those of us who are not
radiologists can appreciate that at these levels
indicated by the arrows the vertebral body looks
different. It’s been replaced by --- by tumor. You
can see that there is some extension into the ---
into the spinal canal and you can see the cord,
which is labeled “C”, is being compressed at these
two levels by the tumor. And again it also rein ---
reinforces the point that this could be multilevel
disease. So it’s important to visualize the entire
spine.
So you do get an MRI of his thoracic and cervical
spine. You see that he does have these blastic
lesions that are causing compression at T5 and
T12 like we just showed you. So the next step
would be to consult Radiation Oncology, to
administer corticosteroids, to consult
Neurosurgery, go ahead and start him on hormonal
treatment, or all of the above. So this is the most
appropriate next step.
La resonancia magnética es el estudio de imágenes
por elección. Aquí vemos otro ejemplo que muestra
los cuerpos vertebrales del paciente. No es
necesario ser radiólogo para apreciar que en los
niveles indicados por las flechas el cuerpo vertebral
luce diferente. Ha sido reemplazado por un tumor.
Hay extensión en el conducto raquídeo y vemos
que la médula, marcada con una “C”, está siendo
comprimida en estos dos niveles por el tumor. Esto
refuerza el argumento de que podría tratarse de
una enfermedad de varios niveles. Por eso es
importante visualizar toda la columna vertebral.
Se hace una resonancia magnética de la columna
torácica y cervical. Hay lesiones blásticas que
causan compresión en T5 y T12, como vimos. El
siguiente paso sería ¿consultar con el
Departamento de Oncología Radiológica;
administrar corticoesteroides; consultar con
Neurocirugía; iniciar un tratamiento hormonal; o
todas las anteriores? Los esteroides son el
siguiente paso más adecuado.
12
So the next step would be steroids. Now, if you
said all of the above, really that’s true, you would
be place --- doing all of these things, getting these
things rolling. You would call the neurosurgeon for
evaluation. You would consult Radiation
Oncology. You will, at some point, probably treat
him with hormonal treatment for his underlying
malignancy. But the most appropriate next step is
steroids.
Like I mentioned, vasogenic edema is a big
contributor to the neurologic problems that happen
with spinal cord compression and steroids can start
to reduce that edema and improve
symptomatology and prevent complications very
quickly. So the treatment is really urgent once the
diagnosis is established or even if the diagnosis
suspected. It’s best administered before there is
neurologic damage. The main predictor of post-
treatment neurologic function is the --- the level of
neurologic function before treatment. So if patients
are able to walk into the hospital, they’ll probably
be able to walk out of the hospital. Now you’re
more likely to be able to reverse neurologic deficits
if the compression has occurred gradually.
Radiation when it’s initiated, can shrink tumor
within several days. But if patients have an acute
onset of symptoms, for instance, you think that
they have compression fracture with bony
fragments compressing the cord, steroids are not
going to fix that. Radiation is not going to fix that.
They may require surgery.
Administramos esteroides. Si respondió “todas las
anteriores”, el proceso consistiría en consultar a un
neurocirujano para una evaluación; consultar a
Oncología Radiológica; y, en algún momento,
probablemente administrar tratamiento hormonal
para la neoplasia subyacente; pero el siguiente
paso más adecuado son los esteroides.
El edema vasogénico contribuye en gran medida a
los problemas neurológicos que se producen con la
compresión de la médula espinal y los esteroides
pueden reducirlo, mejorar la sintomatología y
prevenir complicaciones muy rápidamente. Una vez
establecido o sospechado el diagnóstico, el
tratamiento es muy urgente. Es mejor administrarlo
antes de que haya daño neurológico. El principal
factor de predicción de la función neurológica
posterior al tratamiento es el nivel de dicha función
antes del tratamiento. Si un paciente puede entrar
caminando al hospital, probablemente pueda irse
caminando. Es más probable que puedan revertirse
los déficits neurológicos si la compresión se produjo
gradualmente. Una vez iniciada, la radiación puede
reducir el tamaño del tumor en cuestión de días. Sin
embargo, si el paciente tiene un inicio agudo de
síntomas —por ejemplo, si se cree que presenta
fractura por compresión y fragmentos óseos que
comprimen la médula—, los esteroides no serán
efectivos y tampoco la radiación. Se requiere
cirugía.
13
Well, like I said, a rapid radiologic diagnosis and
initiation of treatment is necessary for patients who
have suspected spinal cord compression. Steroids
should be given first. The dosing, there’s no
randomized controlled trial to give us idealized
dosing. But a standard dosing regimen would be
10 mg of dexamethasone as a loading dose and
then scheduled doses of 4 mg or so every 6 hours
which, like as I mentioned, will reduce the edema
which is the underlying cause of neurologic
damage for most patients.
Now radiation treatment will be part of most
patients’ treatment. But like I said, it takes --- it
takes several days at a minimum to have its
effects. Most patients will be sufficiently treated
with radiation treatment …
Es necesario que los pacientes con posible
compresión de la médula espinal reciban un rápido
diagnóstico radiológico y comiencen el tratamiento.
Los esteroides deben administrarse primero. En
cuanto a la dosis, no hay un ensayo aleatorizado y
controlado que nos indique la dosis ideal, pero un
régimen de dosificación habitual son 10 mg de
dexametasona como dosis inicial y luego dosis
programadas de 4 mg cada 6 horas. Esto reducirá
el edema, que es la causa subyacente del daño
neurológico en la mayoría de los pacientes.
La mayoría de los pacientes reciben radioterapia
como parte de su tratamiento, pero, como mínimo,
tarda varios días en hacer efecto. La radioterapia
será un tratamiento suficiente para la mayoría de
los pacientes…
14
… but surgery may be needed for some patients if,
for instance, they have such extensive disease that
their spine is unstable or if --- if the patients don’t
have a cancer diagnosis yet. If this is the
presenting phase of their illness they may need ---
or surgery may be beneficial to at least stabilize
their spine and give you a tissue diagnosis. Now, if
patients have been previously irradiated, may ---
they may not be a candidate for further irradiation.
Surgery may be the treatment of choice. Or if they
have very rapid neurologic dysfunction, as I
mentioned then --- then they may require surgical
treatment rather than waiting for radiation.
Now, you will see in --- in many references
chemotherapy listed as a treatment option for
epidural spinal cord compression and that’s true for
some very chemosensitive tumors, small cell lung
cancer, many lymphomas, germ cell tumors, etc.
But in real life, this is not going to be the sole
treatment. Almost all patients will be treated with
steroids and/or radiation prior to or in addition to
receiving chemotherapy.
… pero otros pueden requerir cirugía si, por
ejemplo, tienen una enfermedad tan extendida que
la columna vertebral es inestable o si aún no tienen
un diagnóstico de cáncer. Si esta es la fase de
presentación de la enfermedad, la cirugía puede ser
beneficiosa para al menos estabilizar la columna
vertebral y darnos un diagnóstico histológico. Si los
pacientes han sido previamente radiados, es
posible que no sean candidatos para recibir más
radiación y la cirugía puede ser el tratamiento de
elección. O bien, si tienen una disfunción
neurológica muy rápida, pueden requerir
tratamiento quirúrgico en lugar de radiación.
En muchas referencias se menciona la
quimioterapia como opción de tratamiento para la
compresión de la médula epidural. Eso es cierto
para algunos tumores muy quimiosensibles, el
cáncer de pulmón microcítico, muchos linfomas,
tumores de células germinales, etc. En realidad,
este es el único tratamiento. Casi todos los
pacientes serán tratados con esteroides y
radioterapia antes de la quimioterapia o junto con
ella.
15
Now, the prognosis, as I mentioned, really depends
upon the neurologic status at the time of diagnosis.
If they walked into your hospital, they probably will
walk out. If they were weak but not completely
paralyzed a significant portion will regain
locomotion. If they are completely paralyzed by
the time they present, then unfortunately very few
patients will be able to walk out of your hospital.
Now one of the take-home lessons I want you to
remember is that for most patients the pain
symptom precedes the onset of neurologic deficits
by several weeks. There’s a reference there of a
European study, and in this study, they --- they
looked at patients who did have proven spinal cord
compression. And they went back and asked them
about when their pain symptoms started. And they
did find that, on average, these patients had new or
worsening back pain about 6 weeks or so before
they ultimately developed neurologic compromise
and then were diagnosed with spinal cord
compression. Now you can think of that as good
news and bad news. The bad news is it took us 6
weeks to figure that out in these cancer patients.
The good news is you have time to figure this out
in most patients who --- cancer patients who
present with new or worsening back pain. So if
you have somebody, you think they’re a high-risk
patient, they have a --- they have a cancer
diagnosis, it’s a cancer that likes to metastasize to
bone and they present with new or worsening back
pain, consider doing an MRI. Now if they have
new --- back pain, but no neurologic deficits, it’s not
an emergency. You don’t have to send them to the
emergency room to get the MRI. If you can get it
within 24 to 48 hours that should be sufficient. If
they have neurologic deficits it is an emergency.
Send them to the emergency center to --- to get
initiated with treatment and --- and undergo the
evaluation like we’ve just discussed.
Como mencioné, el pronóstico realmente depende
del estado neurológico al momento del diagnóstico.
Si el paciente entró caminando al hospital,
probablemente saldrá caminando. Si estaba débil
pero no completamente paralizado, una parte
importante recuperará la locomoción. Si los
pacientes están completamente paralizados a la
presentación, desafortunadamente muy pocos
podrán salir caminando del hospital. Una de las
conclusiones importantes que quiero que recuerde
es que, para la mayoría de los pacientes, el síntoma
del dolor precede la aparición de déficits
neurológicos por varias semanas. Hay una
referencia a un estudio europeo en el que se
analizaron pacientes que tenían compresión
comprobada de la médula espinal. Se preguntó a
los pacientes cuándo habían comenzado los
síntomas de dolor y descubrieron que, en promedio,
tenían aparición o empeoramiento del dolor unas 6
semanas antes de finalmente desarrollar un
compromiso neurológico y ser diagnosticados con
compresión de la médula espinal. Esta es, a la vez,
una buena y mala noticia. La mala noticia es que
llevó 6 semanas determinarlo en un paciente con
cáncer. La buena noticia es que tenemos tiempo
para determinarlo en la mayoría de los pacientes
con cáncer que se presentan con aparición o
empeoramiento de dolor de espalda. Si un paciente
se considera de alto riesgo, con cáncer que suele
formar metástasis ósea, y presenta aparición o
empeoramiento de dolor de espalda, convendría
realizar una resonancia magnética. Ahora bien, si
tiene dolor pero no hay déficit neurológico, no es
una emergencia. No es necesario visitar la sala de
emergencias para hacerse una resonancia
magnética. Si puede hacerse en un plazo de 24 a
48 horas, debería ser suficiente. Si tiene un déficit
neurológico, sí es una emergencia y deben ir al
Centro de Emergencias para iniciar el tratamiento y
hacerse una evaluación, como mencionamos.
16
Next case: another structural problem. This is a
65-year-old man. He’s a smoker. He does not
have a cancer diagnosis. He comes to the
emergency center, however, complaining of two
weeks of gradually worsening shortness of breath.
When he’s examined in the emergency center it is
noted that he has some facial fullness, some ---
some rubor, erythema. He’s got marked edema of
his upper extremity but no lower extremity edema,
interestingly. His lungs are clear and he has no
cardiac rub on exam.
So a CT scan of his chest is obtained and you can
see on this contrast study the --- the radiocontrast
is --- is the bright areas. This is the aorta. This
little sliver right here is the superior vena cava.
And you see the reason that it is so slit-like is that
it’s being compressed by this large mass.
Siguiente caso: otro problema estructural. Este
hombre tiene 65 años. Es fumador y no tiene
diagnóstico de cáncer. Sin embargo, llega al Centro
de Emergencias quejándose de un empeoramiento
progresivo de su falta de aliento. Durante su
examen en el Centro se advierte que presenta
hinchazón facial, rubor y eritema. Tiene marcado
edema en una extremidad superior, pero
curiosamente no presenta edema en las
extremidades inferiores. El examen muestra
pulmones sin obstrucciones y no tiene roce
cardíaco.
En la tomografía computarizada de pecho vemos el
contraste radiológico como áreas brillantes. Esta es
la aorta y este pequeño segmento es la vena cava
superior. Luce muy estrecha porque está siendo
comprimida por esta gran masa.
17
So he clearly has superior vena cava syndrome.
So he doesn’t have a diagnosis yet. We don’t
know why this is happening. So the most common
cause of superior vena cava syndrome in this man
or in any patient would be, A) Small cell lung
cancer; B) A syphilitic aortic aneurysm; C)
Squamous cell lung cancer or any other non-small
cell lung cancer, D) Lymphoma; or, E) Thrombosis
due to his central venous catheter.
The answer really is C) squamous cell or any other
non-small cell lung cancer. Now the other cancers
that we list, those are thoracic malignancies as well
but among the lung cancers, --- [speaker meant to
say] --- non-small cell is about 80/85% of --- of lung
cancers so it’s just the most common.
Claramente, presenta el síndrome de la vena cava
superior, pero aún no tiene un diagnóstico. No
sabemos por qué ocurre esto. La causa más
probable del síndrome de la vena cava superior es
una de las siguientes: A) cáncer de pulmón no
microcítico; B) aneurisma aórtico sifilítico; C) cáncer
de pulmón de células escamosas o cualquier otro
tipo no microcítico; D) linfoma; o bien E) trombosis
debida al catéter venoso central.
La respuesta es C, cáncer de pulmón de células
escamosas o cualquier otro tipo no microcítico. Los
otros tipos de cáncer enumerados también son
neoplasias torácicas, pero entre los cánceres de
pulmón, el no microcítico corresponde al 80 u 85%
de los casos y es el más común.
18
So as we said, for --- for malignant causes, it --- it
is a thoracic problem so it is a manifestation of
thoracic malignancies, lung cancers being very
common, non-small cell being the most common
kind of lung cancer, then small cell. Lymphomas
can also present this way. Any other thoracic
malignancy can also present this way but is less
common, breast cancers, germ cells tumors. Then
not all patients with superior vena cava syndrome
do have malignancies. There are nonmalignant
causes. In another era these were more common,
tuberculosis; radiation fibrosis. Syphilitic
aneurysms used to be a fairly common cause but
we just don’t see that very much anymore. Now
the problem with superior vena cava syndrome is
that for many, if not most patients who have this
problem, this is the presenting feature of their
illness. They do not yet have a known or
established cancer diagnosis. And that is a
problem as --- as you shall see.
So on exam, it’s actually not very hard to figure this
out. You’ll see --- typically see very extended
jugular veins because of the vena cava
compression. Frequently, the patients have edema
and erythema of the face, shoulder and arms.
They have these very prominent superficial venous
collaterals of the chest wall. And so you have to try
to figure out, is this superior vena cava
compression? Is this heart failure tamponade,
some other cause of pulmonary hypertension? An
imaging study would usually establish diagnosis
like --- like I showed you.
Como hemos dicho, las malignidades como
problema torácico se manifiestan como neoplasias
torácicas. Los cánceres de pulmón son muy
comunes y los no microcíticos son los más
frecuentes, seguidos de los microcíticos. Los
linfomas también pueden ocurrir. Pueden
presentarse otras neoplasias torácicas, aunque son
menos comunes, como el cáncer de mama y los
tumores de células germinales. Además, no todos
los pacientes con síndrome de vena cava superior
tienen malignidades. Hay causas no malignas. En
otra época eran más comunes, como tuberculosis y
fibrosis por radiación. Los aneurismas sifilíticos
solían ser frecuentes, pero prácticamente ya no
ocurren. El problema del síndrome de la vena cava
superior es que en muchos pacientes o en la
mayoría de ellos, esta es la forma en que la
enfermedad se manifiesta. Aún no se ha
determinado o identificado un diagnóstico de
cáncer, lo cual representa un problema, como
veremos más adelante.
Un examen físico permite determinar fácilmente la
causa. Las yugulares están distendidas debido a la
compresión de la vena cava. Con frecuencia el
paciente presenta edema y eritema en la cara, los
hombros y los brazos, con venas colaterales
superficiales muy prominentes en la pared torácica.
El médico debe decidir si hay compresión de la
vena cava superior, taponamiento con insuficiencia
cardíaca o alguna otra causa de hipertensión
pulmonar. Un estudio de imágenes por lo general
define el diagnóstico señalado anteriormente…
19
So once you --- you’ve got this diagnosis, once you
--- you’ve figured out that your patient really does
have superior vena cava compression. But as in
this case, the patient doesn’t have a diagnosis yet,
doesn’t have a cancer diagnosis, what is the most
important next step in management? Should you
call an urgent radiation consult to shrink the tumor,
relieve the compression? Should you consult
interventional radiology to place a superior vena
cava stent? Should you pursue a biopsy or some
other attempt to establish a tissue diagnosis? Or
should you go ahead and intubate this patient for
airway progression --- airway protection?
The answer really is [to] obtain a tissue diagnosis.
… y permite determinar que el paciente presenta
una compresión de la vena cava superior. En este
caso, el paciente aún no tiene un diagnóstico, ni
siquiera uno de cáncer. ¿Cuál es el siguiente paso
más importante? ¿Aplicar radiación urgentemente
para reducir el tamaño del tumor y aliviar la
compresión? ¿Consultar a un radiólogo
intervencionista para colocar una endoprótesis en la
vena cava superior? ¿Hacer una biopsia u otro
método para obtener un diagnóstico a partir del
tejido? ¿O intubar al paciente para proteger sus
vías respiratorias?
La respuesta es: obtener un diagnóstico a partir del
tejido.
20
Superior vena cava syndrome is traditionally
presented in the oncologic emergencies lecture,
but truth be told, it’s not really an emergency
problem in most cases. It is an urgent problem, it
does require some urgent attention. But it is not
usually an immediately life-threatening problem.
Just by the --- the presentation, if you see, for
instance, a patient with venous collaterals over
their chest wall, that did not happen overnight.
That took weeks to develop. So this is typically a
subacute development and presentation. Now in
the past, this was viewed as a more emergent
problem. We used to be more worried about doing
procedures --- interventional procedures on these
patients but we --- we feel more comfortable about
it these days. And it’s important for you to
establish a tissue diagnosis because in many
cases, this could be a curable condition.
So what’s happening here is that you’ve got some
mass lesion that’s ca --- that’s causing some
obstruction of venous drainage of the ---
compressing the vena cava, obstructing venous
drainage from the head and the upper extremities.
This typically happens because you have external
compression of the vena cava by tumor. There
can be direct invasion of the vena cava by tumor.
Or, there can be intraluminal thrombosis, or some
combination of all of the above. Now as I
mentioned, because this is a thoracic problem, this
is a --- a manifestation of thoracic malignancies,
typically in lung cancers, lymphomas are almost all
cases. But like I mentioned before, about 60% of
the patients who have this problem do not yet have
a tissue diagnosis.
El síndrome de vena cava superior suele
describirse en las disertaciones sobre emergencias
oncológicas, pero en la mayoría de los casos no es
realmente una emergencia. Se trata de un problema
urgente que requiere atención urgente, pero no
suele presentar riesgo de vida. Tal como se
presenta —por ejemplo, venas colaterales en la
pared torácica—, no se manifiesta de un día para
otro sino que llevó semanas. Comúnmente, la
evolución y la presentación son subagudas. En el
pasado se lo consideraba un problema de
emergencia. En estos pacientes solíamos hacer
intervenciones, pero en la actualidad tenemos más
información sobre la enfermedad. Es importante
establecer un diagnóstico a partir del tejido porque
en muchos casos podría ser una enfermedad
curable.
¿Qué está ocurriendo? Hay una lesión tumoral que
obstruye el drenaje venoso, comprimiendo la vena
cava y reduciendo el flujo desde la cabeza y las
extremidades superiores. Esto ocurre normalmente
debido a la compresión externa de la vena cava por
el tumor. Puede haber una invasión tumoral directa
de esta vena, puede haber trombosis intraluminal o
una combinación de todo lo anterior. Dado que se
trata de un problema torácico, en casi todos los
casos es una manifestación de neoplasias torácicas
de cáncer de pulmón y linfomas. En un 60% de los
pacientes con este problema no se dispone de
diagnóstico histológico.
21
So what you’ll do for them is that you’ll try to
facilitate venous drainage by doing head elevation,
giving them oxygen as needed for --- for shortness
of breath. Diuretics may help with --- by reducing
some edema. You can give them steroids. Ideally
this would be administered after your tissue
diagnosis especially if lymphoma is --- is a
consideration --- is a diagnostic consideration in
that pre-diagnosis or pre-biopsy steroids can start
to degrade the tissue and make it difficult for the
pathologist to establish a lymphoma diagnosis.
Now if patients have very severe symptoms,
stenting of the superior vena cava can relieve
symptoms. But really the definitive treatment is
going to be the treatment of the underlying
treatment, whether that’s chemotherapy, radiation
treatment, or some combination of that.
Like we mentioned, though, tissue diagnosis is
usually necessary in most of these patients. And it
will be necessary before you choose the optimal
treatment --- or the optimal cancer treatment.
Since this is not an em --- a true emergency in
most cases, you don’t really need to do pre-biopsy
radiation treatment. And if --- if pre-biopsy
radiation is done, it can also obscure the histology
and make it harder to give you a definitive tissue
diagnosis. And there are some questions about
the efficacy of radiation to re-establish patency of
the su vena cava --- patency of the superior vena
cava although patients typically do experience
symptomatic relief after radiation.
El tratamiento consiste en facilitar el drenaje venoso
elevando la cabeza y administrar oxígeno según
sea necesario para la falta de aliento. Los diuréticos
pueden ayudar a reducir el edema. Los esteroides,
de ser posible, deben administrarse después del
diagnóstico histológico, especialmente si se
sospecha linfoma. Los esteroides previos al
diagnóstico y la biopsia pueden degradar el tejido y
dificultar el diagnóstico patológico de linfoma. Si hay
síntomas muy graves, una endoprótesis en la vena
cava superior puede aliviarlos. Sin embargo, el
tratamiento definitivo debe enfocar la malignidad
subyacente, ya sea con quimioterapia, radioterapia
o una combinación de ambas.
En la mayoría de estos pacientes se requiere un
diagnóstico histológico a fin de elegir el mejor
tratamiento oncológico. En la mayoría de los casos
no hay una verdadera emergencia y no se necesita
radioterapia. La radiación antes de la biopsia puede
obstaculizar la histología y la obtención de un
diagnóstico de tejido definitivo. Si bien los pacientes
suelen experimentar un alivio de los síntomas
después de la radiación, no está claro si esto es
eficaz para restablecer la permeabilidad de la vena
cava superior.
22
Now this is a picture just to show you what stenting
looks like. This is a patient undergoing a --- an
interventional radiology procedure. You see a
catheter being threaded into the superior vena
cava here. You see the --- the cava being outlined
with the radiocontrast dye. And you see there’s
this intraluminal filling defect. That’s obviously
tumor or something within the lumen that --- that’s
compressing or obstructing flow and sort of a
trickle flow more distally. So you see that once the
stent is de --- deployed, you have good
visualization of the vena cava and good venous
flow there.
So the prognosis really depends upon the
underlying malignancy. Unless the patients are
very, very advanced and they’ve got some tracheal
obstruction or edema, this is usually not an
immediately life-threatening problem. You have
time to --- to work on these people to try to get
them a diagnosis.
Esta imagen muestra la colocación de una
endoprótesis. Se trata de un paciente sometido a un
procedimiento de radiología intervencionista.
Vemos el catéter dentro de la vena cava superior,
resaltada por el medio de contraste. Puede
apreciarse un defecto de llenado intraluminal.
Obviamente, dentro del lumen hay un tumor o algo
que comprime u obstruye el flujo, el cual se ha
reducido en sentido distal. Una vez que se coloca la
endoprótesis, hay una buena visualización de la
vena cava y buen flujo venoso.
El pronóstico depende de la malignidad subyacente.
A menos que los síntomas del paciente sean
sumamente graves y haya edema u obstrucción
traqueal, no representa un riesgo inmediato para la
vida y hay tiempo suficiente para obtener un
diagnóstico preciso.
23
Next structural problem we’ll talk about is
unfortunately a very common problem and that’s
cerebral metastasis with associated cerebral
edema. It can be sometimes challenging to
diagnosis. Patients can present with just about any
neurologic symptom: headaches, focal neurologic
symptoms, seizures, occasionally sometimes just
idiopathic nausea and vomiting. I have seen
patients, for instance, in the MD Anderson
Emergency Center who presented with just
persistent nausea and vomiting, no clear cause for
it. This is not immediately post-chemotherapy.
They’re not hypercalcemic. They’re not taking
narcotics or any other medication that should
cause this. So if somebody has that, you don’t
have a good explanation, if they have a cancer
which could cause cerebral metastasis, consider
doing an imaging of the brain. So really what’s
happening here, they have a brain metastasis.
The tumor has produced vasogenic edema and
you’ll need to get some imaging to try to figure that
out. And you will initiate corticosteroids to reduce
edema and relieve their symptoms which can work
very quickly.
So this is an example of a patient who does have
brain metastasis. Let’s say this patient comes in
complaining of headaches. You get an MRI of the
brain. There are unenhanced images here. I think
even those of us who are not radiologists can
appreciate that there is some difference between
this side and this side. This side looks like it’s got
some edema. You see some edema here, maybe
a lit --- you’ll see a little ditsel there but when you
give them the gadolinium enhancement, you do
see these spots light up and this unfortunately is
multifocal brain metastasis.
Otro problema estructural es desafortunadamente
muy común: la metástasis cerebral con edema
cerebral asociado. A veces es difícil de
diagnosticar. El paciente puede presentar casi
cualquier síntoma neurológico, como dolor de
cabeza, síntomas neurológicos focales,
convulsiones o sólo náuseas y vómitos idiopáticos.
En el Centro de Emergencias del MD Anderson he
atendido pacientes con náuseas y vómitos
persistentes, sin ninguna causa evidente. Esto no
es inmediato a la quimioterapia, no hay
hipercalcemia y no están recibiendo narcóticos u
otra medicación que pueda causarlos. Frente a
estos síntomas y sin ninguna explicación plausible,
cuando un cáncer puede tener metástasis cerebral,
considere un estudio de imágenes cerebrales, pues
podría haber metástasis cerebral. El tumor ha
producido un edema vasogénico y las imágenes
permitirán llegar a una conclusión. Pueden
administrarse corticoesteroides para reducir el
edema y aliviar los síntomas rápidamente.
Este es un paciente con metástasis cerebral.
Supongamos que se queja de dolores de cabeza y
hacemos una resonancia magnética. Estas son las
imágenes sin contraste. No es necesario ser
radiólogo para apreciar la diferencia entre ambos
lados. Aquí parece haber edema y aquí también.
Puede aparecer una pequeña mancha, pero al usar
gadolinio como contraste aparecen puntos brillantes
que indican metástasis cerebral multifocal.
24
So once you --- you’ve diagnosed this problem
please initiate corticosteroids. They will reduce the
edema and improve the symptoms very, very
rapidly. It’s very impressive. We typically give
dexamethasone as --- as the steroid of choice
because it does not have mineralocorticoid activity.
And you don’t want to give anything that has
mineralocorticoid activity because you don’t want
to raise their blood pressure because they may al -
-- already have increased intracranial pressure.
Typically --- a typical dosing would be 10 mg bolus
followed by a divided dose throughout the day, 4
mg, 4 times a day, something like that.
Now, for patients who do have brain metastasis,
they probably are going to be on corticosteroids for
some extended period of time. So just be aware of
the complications of corticosteroid therapy. Make
sure that they have GI prophylaxis to prevent
stress ulcers. Be aware looking for hyperglycemia
and manage that if it occurs. Also be aware of the
--- of the lesser known side effects of
corticosteroids. Some patients experience mental
statal --- mental status changes just from the
steroids maybe not because of the brain
metastasis. And if they’re on corticosteroids for a
long period of time, weeks or longer, they can start
to develop steroid myopathy. They will have a risk
--- increased risk for infection, for opportunistic
pathogens, such as a pneumocystis. So you do try
to reduce the dosing as you can to the lowest
possible dose to control their edema and minimize
these kinds of side effects.
Una vez diagnosticado el problema, debemos iniciar
corticoesteroides para reducir el edema y mejorar
los síntomas muy rápidamente. Es un buen
tratamiento. Preferentemente recetamos
dexametasona, ya que no tiene actividad
mineralocorticoesteroide. Un fármaco con actividad
mineralocorticoesteroide aumentaría la presión
arterial y ya puede haber un aumento de la presión
intracraneal. La dosis típica es un bolo de 10 mg,
seguido de dosis divididas durante todo el día; por
ejemplo, 4 mg cuatro veces al día.
Si el paciente tiene metástasis cerebral,
probablemente deba tomar corticoesteroides por un
plazo prolongado y debemos estar atentos a las
complicaciones de este tratamiento. Una profilaxis
gastrointestinal prevendrá las úlceras por estrés.
Puede haber hiperglucemia, que deberá tratarse
oportunamente. Los corticoesteroides tienen una
serie de efectos secundarios menos conocidos.
Puede haber alteraciones del estado mental
causadas por los esteroides y no por la metástasis
cerebral. El tratamiento corticoesteroideo
prolongado por varias semanas o más puede iniciar
una miopatía esteroidea. Habrá mayor riesgo de
infección por patógenos oportunistas, como
Pneumocystis. La dosis debe reducirse en la
medida de lo posible para controlar el edema y
minimizar estos efectos secundarios.
25
The prognosis for cerebral metastasis --- patients
with cerebral metastasis unfortunately is not very
good. If patients are receiving supportive care only
and just getting steroids for symptomatic relief,
survival is --- is measured in a period of weeks. If
they are going to get active cancer treatment then
they are generally divided into favorable prognosis
or poor prognosis and those factors that --- that
determine that really are patients’ age, their overall
performance status and, very importantly, what is
the likelihood that their oncologist is going to be
able to get control of their systemic disease. So if
they fall into the favorable prognosis category then
they have a reasonable prognosis, six to seven
months. If it’s poor prognosis, because of these
things are not good, then again, survival is
measured in a period of a few weeks.
Now, we are going to move on to infectious
problems. Like I mentioned in --- early in the talk
infection is a very common problem among cancer
patients either because of the cancer itself for
patients with hematologic malignancies, for
example, or because of the can --- the treatment
that we’re giving them. If we’re giving them
chemotherapy and they’re immunosuppressed, or
steroids or whatever, infection in the short term is
the most immediate threat to their health and their
life. We see the whole range of infectious
complications that --- that you can see here at MD
Anderson and in any --- any cancer hospital.
These are some of the common infectious
problems that we see: patients who have fever and
neutropenia; patients who have infected central
venous catheters; patients who have pneumonias,
for instance, post-obstructive pneumonias in
patients with --- with bronchial lesions; patients
who have biliary obstruction and second --- and
cholangitis because of that; and on and on. You
know, the list is --- is endless. But really we ---
we’ll focus on some of the common things that you
really will need to know about.
Desafortunadamente, el pronóstico para los
pacientes con metástasis cerebral no es bueno. Si
sólo reciben cuidados paliativos y esteroides para
aliviar los síntomas, la supervivencia se mide en
semanas. Si se les administra un tratamiento
oncológico activo, el pronóstico puede ser favorable
o desfavorable. Los factores determinantes son la
edad, el estado funcional general y, muy
importante, la probabilidad de que el oncólogo
pueda controlar la enfermedad generalizada. Si el
pronóstico es favorable, puede esperarse una
sobrevida de seis a siete meses. Si es desfavorable
debido a estos factores, la supervivencia se mide
en apenas semanas.
Veamos los problemas infecciosos. Ya he
mencionado que la infección es un problema muy
común entre los pacientes con cáncer, ya sea
causada por la propia enfermedad (como en el caso
de neoplasias hematológicas) o por el tratamiento.
Si administramos quimioterapia y el paciente está
inmunodeprimido, o recetamos esteroides u otros
fármacos, la infección a corto plazo es la amenaza
más inmediata para la salud y la vida. Tal como en
cualquier hospital que atiende pacientes con
cáncer, en el MD Anderson hemos visto toda la
gama de complicaciones infecciosas. Los
problemas infecciosos más comunes son: fiebre y
neutropenia; infección en el catéter venoso central;
neumonía, como la postobstructiva, con lesiones
bronquiales; obstrucción biliar y colangitis; y
muchas otras. La lista es interminable, pero veamos
algunos de los factores más comunes a tener en
cuenta.
26
So the next case is an infectious problem. This is
a 55-year-old woman. She has breast cancer.
She underwent adjuvant chemotherapy. She
comes into the Emergency Center because she’s
been febrile at home. She had a temperature of
102o and she was instructed by her clinic that if
you have any fever, to please come to the
Emergency Center to be evaluated. But by the
time she gets here she’s --- her temperature is
lower. It’s 99.6. She’s a little tachycardic, heart
rate is 114. She is normotensive. She really aside
from the fever has no other symptoms and her
physical exam is normal. So you do some basic
evaluation. You draw a CBC. You do note that her
white blood cell count is low, 0.1. Her hemoglobin
is low, but not critically low. Plat --- Hemoglobin is
9.4. Platelets are also a little bit low, -but --- but
really not seriously low.
So you at the point are the emergency room
physician. You have to make a treatment plan and
disposition. So the patient had a fever at home,
102o. And they are leukopenic here in the
emergency center but clinically stable. Should you
reassure the patient and send her home, tell her
just follow-up in oncology clinic? Should you
obtain cultures and send her home with
symptomatic treatment, say, here, take some
Tylenol, if anything shows up in the cultures, we’ll
give you a call? Should you obtain cultures, send
her home with antibiotics and say, please follow up
within the next 24 to 48 hours in the clinic? Or,
should you go ahead and admit her to the hospital
for intravenous antibiotics?
El siguiente caso es un problema infeccioso. La
paciente es una mujer de 55 años con cáncer de
mama que recibió quimioterapia posquirúrgica.
Visita el Centro de Emergencias por un estado
febril. En la clínica local su temperatura era de
102 °F/38.9 °C y le recomendaron que si la fiebre
continuaba, fuese al Centro de Emergencias para
ser evaluada. Al llegar, su temperatura ha bajado a
99.6 °F/37.6 °C. Muestra una leve taquicardia de
114. Es normotensa, aparte de la fiebre no tiene
otros síntomas y su examen físico es normal. Se
realiza una evaluación básica y el hemograma
completo indica un recuento leucocitario bajo de
0.1. La hemoglobina es baja, pero no
excesivamente, 9.4. Las plaquetas también están
un poco bajas, aunque no demasiado.
Como médico de la sala de emergencias, usted
debe trazar un plan de tratamiento y tomar
decisiones. La paciente tenía 102 °F/38.9 °C en su
casa y presenta leucocitopenia, pero se muestra
clínicamente estable. ¿Debe confortar a la paciente,
enviarla a casa y recomendarle un seguimiento en
la clínica oncológica? ¿Debe hacerse un cultivo y
enviarla a casa con un tratamiento sintomático, por
ejemplo Tylenol, y comunicarse con ella si surge
algo en el cultivo? ¿Hacer un cultivo, enviarla a
casa con antibióticos y hacer un seguimiento clínico
en las próximas 24 a 48 horas? ¿O proceder con su
internación para administrarle antibióticos por vía
intravenosa?
27
Okay, really this is kind of a trick question because
there really are two correct answers here and it
really sort of depends upon the setting in which you
were practicing and --- and I’ll explain that.
Let me go back. So in general, however, D is
always going to be a correct answer. It is always
reasonable to admit patients to the hospital for
intravenous antibiotics if they have fever and
neutropenia no matter what setting you’re in. In
certain settings, C will be a --- a correct answer as
well, and I’ll explain that.
Se trata de una pregunta capciosa, porque en
realidad hay dos respuestas correctas que
dependen del entorno médico.
Recapitulemos. En general, la respuesta D siempre
será adecuada. En cualquier entorno, siempre es
razonable internar a un paciente con fiebre y
neutropenia para administrarle antibióticos
intravenosos. En otros, la respuesta correcta es la
C y explicaré por qué.
28
So when patients have fever and neutropenia this
requires some definition because your body
temperature and your neutrophil count are both
physiologic variables that exist on a continuum. So
we have to sort of set a --- a sor --- a sort of an
arbitrary cutoff as to what we’re going to call a
fever and what we’re going to call neutropenia.
Because once we say that we have fever and
neutropenia that is going to trigger a response from
us and we don’t want to be treating everybody who
has a little bit of a temperature elevation or who
has a slightly low white blood cell count because
they don’t have the same risk profile. So this is the
Infectious Disease Society of America definition of
fever and neutropenia. Fever is defined as any
temperature greater than 38.3oC, which is 101.3o
Fahrenheit, or any sustained temperature greater
than 38 oC for more than an hour. Okay? And
neutropenia is defined as an absolute neutrophil
count less than 500, or if it’s less than 1,000 when
you see them but you believe they’re --- they’re
going to bottom out at less than 500. Now the
neutrophil count is important because their risk for
infection increases with the severity and duration of
the neutropenia. Some patients will be barely neu
--- neutropenic. Their neutrophil count is, say, 900.
And so their risk for infection is much lower than
somebody who is walking around with a neutrophil
count of zero.
Si un paciente tiene fiebre y neutropenia, debemos
encontrar una definición porque la temperatura
corporal y el recuento de neutrófilos son dos
variables fisiológicas con un espectro de valores. Es
necesario establecer un límite arbitrario a lo que
llamamos fiebre y lo que es una neutropenia.
Cuando hay fiebre y neutropenia, el médico elegirá
un curso de acción, pero no podemos tratar
igualmente a todos los que tienen un poco de
temperatura o un bajo recuento de glóbulos
blancos, ya que no presentan el mismo perfil de
riesgo. Estas son las definiciones de fiebre y
neutropenia de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de los Estados Unidos. Fiebre es toda
temperatura mayor de 38.3 °C, o 101.3 °F, o una
temperatura sostenida mayor de 38 °C durante más
de una hora. Neutropenia se define como un
recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500, o si
es menor de 1000 pero hay motivos para creer que
se reducirá a menos de 500. El recuento de
neutrófilos es importante porque el riesgo de
infección aumenta con la gravedad y duración de la
neutropenia. Algunos pacientes serán apenas
neutropénicos con un recuento de neutrófilos de
900 y su riesgo de infección será mucho menor que
el de un paciente con un recuento de neutrófilos
nulo.
29
Now when patients have fever and neutropenia,
we’ll go looking for infection. Unfortunately, most ---
well, fortunately or unfortunately, depending on
your perspective, most of the time we don’t find
anything. Most of the time we will obtain cultures,
chest x-ray, we’ll do all the standard evaluation yet
everything is negative. So an infectious source is
identified in only the minority of cases, maybe 25%
of cases or so. And when a source is identified,
mostly commonly it’s only an isolated positive
blood culture. Now in years past, this was
typically gram negatives. And just --- just so you
know, most of the bacteria that --- that we’ll recover
are really for the patient’s own flora. You will see
patients --- cancer patients who are getting
treatment walking around with masks or being very
careful about being around anybody who’s sick.
But really it’s not other people who are the risk to
them. It is their own flora, their mouth flora, their
skin flora, their gut flora. That if they’re going to
develop a serious bacterial infection it’s usually
from their own flora. Now in years past, this was
mainly gram negatives from the gut. That the
spectrum of bacteremia has changed, however,
and recently it’s --- it’s usually gram positives.
There’s a reason for that. The main reasons are,
number one, we use a lot more central venous
catheters these days than we used to and that’s ---
those are typically gram positive infections --- when
they’re --- when they’re infected. And also, we do
a much better job of prophylaxing against gram
negative bacteremia because, as you probably
know, patients are much more likely to die, to crash
and burn more quickly from gram negative sepsis
from --- than gram positive sepsis.
Si el paciente presenta fiebre y neutropenia,
buscaremos la causa de la infección. La mayoría de
las veces no la encontraremos, lo cual puede ser
alentador o desalentador, según el punto de vista.
Casi siempre haremos un cultivo, una radiografía de
tórax, una evaluación estándar y todo dará
negativo. La fuente infecciosa se identifica en una
minoría de los casos, tal vez 25% o menos. Cuando
es así, suele ser un hemocultivo positivo aislado.
Antes se trataba de bacterias gramnegativas. La
mayoría de las veces, las bacterias son la propia
flora del paciente. Vemos pacientes con cáncer que
están recibiendo tratamiento y usan mascarillas o
evitan el contacto con personas enfermas, cuando
en realidad ellas no presentan ningún riesgo para
ellos. Su propia flora bucal, dérmica o intestinal
suele ser el origen de una infección bacteriana
grave. Hace unos años, la causa eran las bacterias
gramnegativas intestinales, pero el espectro de la
bacteriemia ha cambiado y ahora son
grampositivas. Existen varios motivos para ello. El
primero es que ahora utilizamos mucho más que
antes los catéteres venosos centrales, que
típicamente producen infecciones grampositivas.
Además, la profilaxis contra la bacteriemia
gramnegativa es mucho más intensa porque es
más probable que un paciente muera de una sepsis
gramnegativa que de una infección grampositiva.
30
So when you are the physician or --- or provider
who is evaluating a patient who has fever and who
has neutropenia, you will do a thorough history and
physical. You’ll ask for any kind of localizing
symptoms, infection, respiratory symptoms, urinary
symptoms, abdominal pain, any kind of
gastrointestinal symptoms. You do a physical
exam. Look for any oral mucositis. If they have
significant mucositis that could be a route for
infection from for --- from the oral flora. Do a good
head-to-toe exam looking for areas of cellulitis or
soft tissue infection or any kind of abscess.
Traditionally you should always looks in the
perianal area to look for a perirectal abscess but
peop --- people are always instructed, please do
not perform a digital rectal exam on a patient who
is known to be neutropenic because you can
introduce bacteria through performing that exam.
Now I will tell you, when patients really do have a
perirectal abscess, this is usually not a subtle
presentation. You only have to ask, do you have a
lot of pain and swelling down there? They will tell
you if they have a perirectal abscess. So it’s not
like --- you don’t really have to do a --- a vigorous
digital rectal exam to find some subtle finding.
Now if they do have a central venous catheter,
please inspect that catheter for any signs ---
localized signs of infection, such as erythema or
discharge at the --- the exit site. Now for all
patients who are coming in with fever and
neutropenia you will need to do a --- a thorough
evaluation for infection regardless of their
symptoms. You need to get blood cultures. If they
have a central venous catheter, culture from the
catheter site as well as from a peripheral site to
help figure out if it’s the catheter that could be the
source. Do a urinalysis and culture even they
don’t have urinary symptoms. Do a chest x-ray
even if they don’t have urinary symptoms. As we
mentioned early in the talk patients who have
neutropenia may lack the ability to mount the kind
of inflammatory response that would produce the
symptoms that you’re typically looking for.
El médico o el profesional que evalúe a un paciente
con fiebre y neutropenia deben estudiar
detenidamente su historia clínica y realizar un
examen físico. Se buscarán síntomas
determinantes, infección, problemas respiratorios o
urinarios, dolor abdominal y cualquier tipo de
síntoma gastrointestinal, y se hará un examen
físico. Puede haber mucositis oral y, si es
considerable, podría ser una ruta de infección por
flora oral. Haga un examen detallado en busca de
zonas con celulitis, infección de tejidos blandos o
algún tipo de absceso. Debe examinarse la zona
perianal en busca de un absceso perirrectal.
Siempre se recomienda evitar el tacto rectal en los
pacientes neutropénicos debido al riesgo de
introducir bacterias. Cuando un paciente tiene un
absceso perirrectal, su presentación no es sutil, por
lo que basta con preguntarle si tiene mucho dolor e
hinchazón en la zona. Eso suele indicar un absceso
perirrectal. Por eso es innecesario un tacto rectal
detallado para localizar un síntoma poco evidente.
Si tiene un catéter venoso central, inspecciónelo en
busca de signos localizados de infección, como
eritema o secreción en el punto de salida. En todo
paciente que presente fiebre y neutropenia debe
hacerse una evaluación completa en busca de
infección, independientemente de los síntomas.
Además, debe hacerse un hemocultivo. Si tiene un
catéter venoso central, haga un cultivo del sitio del
catéter, así como de un sitio periférico para
determinar si el catéter es la fuente de infección.
Solicite un análisis de orina y un urocultivo, aún si
no hay síntomas urinarios, y una radiografía de
tórax, aunque tampoco haya síntomas. Como ya
hemos mencionado, los pacientes con neutropenia
pueden carecer de la capacidad de respuesta
inflamatoria que produce los síntomas usualmente
buscados.
31
So if they have any known infectious source or any
suspected infectious source, you’d --- you’d direct
your treatment in that direction. But you’re going to
start empiric antibiotics even if there is no clear
source of infection. Now in another era this was
not always the practice. In the sixties and early
seventies this was not standard practice and at that
time infection caused about 75 --- 75% of the
mortality of patients who were getting
chemotherapy and that’s because we would cause
profound immunosuppression. And we would
culture them up and then treat infections as they
showed up. But by that time many of them would
get very sick, end up in the ICU and dying. So we
figured out a long time ago that when patients have
fever and neutropenia don’t wait until you have a
proven infection. Start empiric antibiotics up front
until you figure out whether they really do or do not
have some serious bacterial infection. Now
because gram negatives are more virulent than
gram positives everybody will get gram negative
broad spectrum coverage including anti-
pseudomonal coverage. You don’t typically add
vancomycin or any other gram positive agent
unless you have reason to think that the patient
has a gram positive infection. For instance if they
had severe oral mucositis, the oral flora are
typically gram positives. If they are hypotension
and they look septic then you will add gram
positive coverage to this gram negative coverage
or if they tell you a story that sounds suspicious for
a catheter infection. A good story for catheter
infection might be, for instance, you know, doc,
every time my wife flushes the catheter at home,
15 minutes later I get these shaking chills and
that’s when I spike a fever. Okay, that’s a good
story for an infected catheter.
Si tienen alguna fuente infecciosa conocida o se
sospecha algún foco infeccioso, dirija su tratamiento
en esa dirección. Recete antibióticos
empíricamente, aunque no haya una clara fuente de
infección. En el pasado no se procedía de esta
manera. En los años sesenta y principios de los
setenta, esta no era una práctica habitual y las
infecciones causaban cerca del 75% de la
mortalidad de los pacientes de quimioterapia debido
a la intensa inmunodepresión. Se hacían cultivos y
las infecciones eran tratadas en la medida en que
se manifestaban, pero para ese entonces muchos
ya estaban muy enfermos, recibían cuidados
intensivos y fallecían. Desde hace mucho tiempo
sabemos que si un paciente presenta fiebre y
neutropenia no debemos esperar hasta comprobar
la infección. Inicie los antibióticos empíricamente
desde el principio hasta decidir si en realidad hay
una infección bacteriana grave. Como las bacterias
gramnegativas son más virulentas que las
grampositivas, todos recibirán antibióticos de amplio
espectro, incluso contra las pseudomonas. No se
suele añadir vancomicina ni otro fármaco
grampositivo a menos que haya motivos para creer
que el paciente tiene una infección grampositiva. Si
hay mucositis oral grave, la flora oral suele ser
grampositiva. Si hay hipotensión y sepsis, se
agrega tratamiento grampositivo al gramnegativo, y
también si el paciente describe síntomas
compatibles con una infección del catéter. Por
ejemplo, si el paciente refiere que cada vez que
enjuaga el catéter en su casa, a los 15 minutos
tiene escalofríos y temblores, seguidos de fiebre.
Ese sería un caso de catéter infectado.
32
Now, this is a busy slide. I don’t actually expect
you to --- to read or remember this slide. I’m only
showing you this slide to show you the point that
there are two arms here. In patients who have
fever and neutropenia there is a high-risk category
and a low-risk category. High-risk, you admit them
and do all the evaluation that we just described
including intravenous antibiotics. Low-risk, I want
to point out, oral antibiotics are an option.
Now this is the --- the guidelines from the Infectious
Disease Society of America just I --- I point this out
just to --- to make the point that these days
outpatient management of low-risk patients with
neutropenic fever is acceptable with several
caveats. So first we have to define them as low-
risk. What is low-risk? Low-risk means solid tumor
patients, no patient with hematologic malignancies,
and patients who don’t look sick. They’re not
hypotensive and septic-looking in the emergency
center. They don’t have major organ system
failure. They don’t have horrible mucositis so
they’ll be able to tolerate oral intake including your
oral antibiotics. And social factors, meaning they
are reliable patients, they can be relied upon to
take their medicines and to follow up as directed.
There are various oral antibiotic regimens that are
used. The most commonly used would be
ciprofloxacin with amoxicillin/clavulanate. And
there’re a lot of data these days to show that the
outcomes for low-risk patients who are treated as
an outpatient using this kind of regimen is the
same as low-risk inpatients. So it’s much more
convenient for patients as long as you can follow
them closely in the outpatient setting and they are
reliable patients and they qualify as low-risk, you
can manage them as outpatients.
Esta es una diapositiva compleja, por lo que no
pretendo que la lea o la recuerde. Solamente se
incluye a los fines de indicar que hay dos caminos
posibles. En los pacientes con fiebre y neutropenia
hay una categoría de alto riesgo y otra de bajo
riesgo. Si hay alto riesgo, se los interna para
realizar todas las evaluaciones mencionadas,
incluidos los antibióticos por vía intravenosa. Si hay
bajo riesgo, los antibióticos orales son optativos.
Estas son las pautas de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos.
Quiero destacar que el manejo de pacientes
ambulatorios de bajo riesgo con fiebre neutropénica
es aceptable si se atienden ciertas advertencias.
Primero deben clasificarse como de bajo riesgo.
¿Qué significa esto? Pacientes con tumores
sólidos, sin neoplasias hematológicas y sin otros
síntomas de enfermedad. No son hipotensos ni
presentan mal aspecto en el centro de
emergencias. Tampoco tienen insuficiencia
orgánica. No presentan mucositis grave y pueden
tolerar la ingesta de antibióticos orales. En cuanto a
los factores sociales, son pacientes confiables que
tomarán sus medicamentos y seguirán las
indicaciones. Podemos utilizar diversos regímenes
de antibióticos orales, pero el más utilizado es
ciprofloxacina más amoxicilina y ácido clavulánico.
Muchos datos indican que los resultados obtenidos
con pacientes ambulatorios de bajo riesgo con este
tipo de régimen son los mismos que si permanecen
internados. La alternativa ambulatoria es mucho
más conveniente para el paciente, siempre que se
lo pueda controlar atentamente en el entorno
ambulatorio, que sea una persona confiable y que
califique como de bajo riesgo.
33
Next we’re going to move on to hematologic
problems. In the cancer center, we see the whole
range of hematologic problems from very high
counts of various cell lines to very low counts. So
if you have very high white blood cell count called
hyperleukocytosis, you could have leukostasis,
which we’ll discuss. A very common problem is
thrombocytopenia with bleeding complications. Of
course, intracranial bleeding would one of the most
devastating. We see lots of patients with anemia.
A commonly discussed problem would be
disseminated intravascular coagulation which you
can see as a manifestation of acute promyelocytic
leukemia. And of course, there’re lots of
transfusion reactions. So what really we’re going
to focus our discussion on hyperleukocytosis.
So this is not a very common problem. It is seen in
patients with acute leukemia. Typically with
patients with acute myeloid leukemia more so than
with acute lymphoblastic leukemia, more common
in these subtypes listed here. One of the things
you should be aware of is in patients who present
with acute leukemia, their white blood cell counts
can rise very rapidly. So over a period of a day,
two days, their count can double. Now these ---
these white blood cell counts that are contributors
are very --- are the white blood cells that are
contributing to these very high counts are these
leukemic blasts. They are not normal white blood
cells. They are less deformable than mature
myeloid cells. They are less able to kind of
squeeze through capillary beds. They can cause
these little plugs in the microcirculation, cause local
hypoxemia, trigger cytokine release with a whole
bunch of inflammatory manifestations. Now
theoretically, this problem, which is a
microcirculatory problem could be aggravated by
red blood cell transfusion because that increases
the viscosity of blood but we --- we’ll talk more
about that in a second.
Veamos ahora los problemas hematológicos. En el
centro oncológico atendemos toda la gama de
problemas hematológicos, desde recuentos muy
altos de estirpes celulares hasta recuentos muy
bajos. Si el recuento leucocitario es muy alto,
llamado hiperleucocitosis, podría haber leucostasis.
Un problema muy frecuente es la trombocitopenia
con complicaciones de sangrado. La hemorragia
intracraneal es uno de los más devastadores.
Recibimos muchos pacientes con anemia. Otro
problema ampliamente considerado es la
coagulación intravascular diseminada, una
manifestación de la leucemia promielocítica aguda.
Y por supuesto, hay numerosas reacciones
transfusionales. Ahora centraremos nuestra
discusión en la hiperleucocitosis.
No es un problema muy común y se observa en
pacientes con leucemia aguda. Normalmente es
más frecuente en pacientes con leucemia mieloide
aguda que con leucemia linfocítica aguda, y más
común en los subtipos enumerados aquí. Debemos
tener en cuenta que en pacientes con leucemia
aguda, el recuento leucocitario puede aumentar
muy rápidamente. Puede duplicarse en un plazo de
apenas uno o dos días. En los recuentos
leucocitarios altos, los leucocitos que contribuyen al
aumento son los blastocitos leucémicos. No son
glóbulos blancos normales, pues son menos
deformables que las células mieloides maduras, por
lo que no tienen tanta capacidad para atravesar los
lechos capilares. Pueden obturar la
microcirculación, causar hipoxemia local, iniciar la
liberación de citocinas y provocar manifestaciones
inflamatorias. Este problema de microcirculación
podría agravarse con una transfusión de glóbulos
rojos porque esto aumenta la viscosidad de la
sangre, a lo que me referiré en un momento.
34
So because this is a micro --- a problem in the
microcirculation, it the symptoms are --- where you
would think of that microcirculatory symptoms
would occur. So if you have congestion in your
pulmonary circulation, you have pulmonary
symptoms. Or if you have CNS microcirculatory
problems, you have CNS symptoms. So typically,
patients have headaches, mental status changes,
can have visual changes, can have retinopathy.
Most of them will have some pulmonary symptoms,
cough, shortness of breath, hypoxemia. Most of
these patients are febrile with or without any
proven infection. Sometimes it’s just the massive
inflammatory responses being triggered. And this
is a very serious condition. If patients present in
this way, they have a very high seven-day
mortality.
So really, the --- the treatment of their very high whi
--- white blood cell count is to reduce the high white
blood cell count. If you are an emergency room
provider who’s seeing patients in the community
hospital, for instance, and you don’t have access to
an oncologist or you’re trying to transfer them to a
referral center, you can try to stabilize them if you
think they --- you’re going have to hold on to them
for a period of time, with high-dose oral
hydroxyurea. If they’re admitted to the hospital,
they can be --- receive induction chemotherapy.
Or if they qualify and if --- if this kind of treatment is
available, they can undergo leukophoresis, which
is similar --- what you can think of like
plasmaphoresis in which their blood is removed
through a catheter, circulated through a machine,
and the --- and the machine redu --- reduces ---
removes the high white blood cell count, reduces
their counts. You also provide supportive care.
Everything that you would think would be
necessary. If they need --- If they’re anemic, if they
need transfusion, give them transfusion, but do it
slowly, for the reason we mentioned above. Make
sure they’re adequately hydrated. Make sure they
have supplemental oxygen as needed and
antibiotics for any suspected infections.
Por ser un problema microcirculatorio, cabe esperar
que allí se presenten los síntomas. Si hay
congestión en la circulación pulmonar, hay
síntomas pulmonares, y si hay problemas
microcirculatorios en el sistema nervioso central, allí
aparecerán los síntomas. Por lo general, el paciente
tiene dolor de cabeza, cambios en el estado mental
o en la visión, y tal vez retinopatía. La mayoría
presenta algún síntoma pulmonar, como tos,
dificultad respiratoria o hipoxemia, y casi todos son
febriles, con o sin una infección comprobada. A
veces sólo se inicia una respuesta inflamatoria
masiva. Es una afección muy grave y un paciente
en estas condiciones tiene una altísima tasa de
mortalidad a siete días.
El tratamiento para un elevado recuento leucocitario
es reducir la cantidad de glóbulos blancos. En un
entorno de sala de emergencias, como en un
hospital comunitario, si no se dispone de un
oncólogo o se desea trasladar un paciente a un
centro especializado, es posible estabilizarlo por
cierto tiempo con altas dosis de hidroxiurea oral.
Una vez admitido en el hospital, puede recibir
quimioterapia de inducción. Si satisfacen las
condiciones y se dispone del tratamiento, puede
recibir leucocitaféresis, que es similar a la
plasmaféresis. La sangre se extrae con un catéter y
se hace circular por una máquina que elimina el
exceso de glóbulos blancos para reducir el
recuento. Deben brindarse cuidados paliativos y
todo lo que el criterio médico considere necesario.
Si hay anemia o necesitan una transfusión, debe
administrarse lentamente por las razones que ya
hemos mencionado. Asegúrese de mantenerlos
hidratados y de que reciban oxígeno suplementario
según necesiten, así como antibióticos para
cualquier posible infección.
35
All right. So metabolic problems. We see a lot of
metabolic problems here. The two things that we’ll
talk about are hypercalcemia, which is very
common, hyperuricemia or tumor lysis syndrome,
which is fortunately less common. Things we won’t
talk about are hypernatremia, which is probably the
most common metabolic disturbance in any
hospital, but commonly presents in cancer patients
sometimes as paraneoplastic syndrome of
inappropriate ADH. Hyperkalemia, which can
happen for a number of reasons.
So our next case is a metabolic problem. This is a
new patient to your --- your hospital. He is an 18-
year-old man recently found to have a mediastinal
mass which was biopsied and found to be a
Burkitt’s lymphoma. He began chemotherapy
three days ago. At that time, his creatinine was
normal and now he presents to the emergency
center complaining of weakness, lethargy, says his
urine output is diminished. And on his baseline labs
that you perform in the emergency center, you see
that he is now hyperkalemic. He is hypocalcemic.
His BUN is normal, but his creatinine is markedly
elevated compared to the baseline a few days ago.
His uric acid is elevated and his phosphorus is also
elevated. You get an EKG and you see some
peaked T waves.
Bien. Problemas metabólicos. Aquí tratamos
numerosos problemas metabólicos. Me referiré a la
hipercalcemia, que es muy común, y a la
hiperuricemia o síndrome de lisis tumoral, que
afortunadamente es menos frecuente. No describiré
la hipernatriemia, que posiblemente sea el trastorno
metabólico más común en cualquier hospital y que
generalmente se presenta en pacientes con cáncer
como el síndrome paraneoplásico de secreción
inadecuada de la hormona antidiurética. Tampoco
describiré la hiperpotasemia, que puede ocurrir por
varias razones.
El siguiente caso es un problema metabólico. Se
trata de un paciente que acaba de ingresar al
hospital. Tiene 18 años y recientemente se le
encontró una masa mediastínica que a la biopsia
resultó ser un linfoma de Burkitt. Comenzó la
quimioterapia hace tres días. Su nivel de creatinina
es normal y acude al Centro de Emergencias con
quejas de debilidad, letargo y menor producción de
orina. Los análisis de referencia realizados en el
centro indican hiperpotasemia e hipocalcemia. El
nitrógeno ureico en sangre es normal, pero la
creatinina se ha elevado marcadamente con
respecto a la referencia anterior. Tiene niveles altos
de ácido úrico y fósforo. El electrocardiograma
muestra picos en las ondas T.
36
So what is your initial management? Should you
consult the nephrology service for urgent
hemodialysis? Should you administer calcium,
glucose, insulin and pol – sodium polystyrene in
the emergency center? Should you give him
aggressive hydration, try to improve his creatinine?
Should you start him on allopurinol for the
hyperuricemia that you’ve noticed? Should you
give him rasburicase also for hyperuricemia?
So really, the most appropriate initial management
in the emergency center is the calcium, glucose,
insulin and sodium polystyrene, which is the
treatment for hyperkalemia.
¿Cuál debe ser el manejo inicial? ¿Consultar al
servicio de nefrología para una hemodiálisis
urgente? ¿Administrar calcio, glucosa, insulina y
poliestireno sódico en el centro de emergencias?
¿Administrar una hidratación agresiva y tratar de
mejorar la creatinina? ¿Comenzar con alopurinol
para compensar la hiperuricemia? ¿Administrar
rasburicasa para la hiperuricemia?
El control inicial más apropiado en un centro de
emergencias es administrar calcio, glucosa, insulina
y poliestireno sódico para tratar la hiperpotasemia.
37
So as we mentioned, I’m going to go back here. In
this case, this man was hyperkalemic and he has
EKG changes related to his hyperkalemia. So this
is immediately this --- this is an emergency
problem and potentially immediately life-
threatening. He can develop a malignant
ventricular arrhythmia.
So you have to treat the hyperkalemia urgently with
this kind of treatment. So calcium, glucose and
insulin, and then the sodium/potassium exchange
resin which you will administer orally.
Volvamos a la dispositiva anterior. El paciente tiene
hiperpotasemia y el electrocardiograma muestra los
cambios asociados. Se trata de una emergencia
con posible riesgo inmediato para la vida, pues
puede desarrollar una arritmia ventricular maligna.
Debemos tratar la hiperpotasemia urgentemente
con calcio, glucosa e insulina, seguidos de resina
de intercambio de sodio-potasio por vía oral.
38
So he has tumor lysis syndrome. So tumor lysis
syndrome is a group of metabolic derangements
that occurs when you have a very high tumor
burden and rapid cell turnover. So Burkitt’s, for
instance, typically a very bulky cancer, and he got
chemotherapy so essentially what you’re having is
cell death of all of these tumor cells and they’re
releasing their intracellular contents. And so the
intracellular contents, for instance, phosphorus is
typically intracellular, so see hyperphosphatemia.
Potassium is typically intracellular so you can see
hyperkalemia or as a manifestation of renal failure
as well. Uric acid will be elevated and that’s
because you have release of DNA and the purine.
Purines are metabolized to uric acids. You’ll see
hyperuricemia. And because the phosphorus is
elevated, you can get precipitation of calcium-
phosphorus product and so you get secondary
hypocalcemia. And because of the hyperuricemia,
the uric acid crystals can start to crystallize in the
renal tubules and we can develop acute renal
failure. So this is the syndrome of things that you’ll
see typically running together.
So as I mentioned, there’ll be hyperuricemia. You
may if you’re sufficiently motivated, be able to
visualize the uric acid crystals on urinalysis. They
look like these little diamond or barrel-shaped
yellow-brown crystals on --- on a spun urine. You’ll
see typically, they’ll have renal failure with rising
creatinine. They are typically oliguric or may even
be anuric.
El diagnóstico es el síndrome de lisis tumoral, un
grupo de trastornos metabólicos que se producen
cuando hay una gran carga tumoral y rápida
renovación celular. El linfoma de Burkitt es un
cáncer muy voluminoso y el paciente recibió
quimioterapia, por lo que esencialmente tenemos la
muerte celular del tumor y una liberación de
contenido intracelular. Como el fósforo es
típicamente intracelular, habrá hiperfosfatemia.
También lo es el potasio, con la consecuente
hiperpotasemia o una manifestación de insuficiencia
renal. El ácido úrico será elevado debido a la
liberación de ADN y purina, la cual se metaboliza en
ácido úrico y causa hiperuricemia. Debido a que el
nivel de fósforo es elevado, puede haber una
precipitación del producto calcio-fósforo y resultar
en hipocalcemia secundaria. Por ello, el ácido úrico
comienza a cristalizarse en los túbulos renales y
provoca una insuficiencia renal aguda. Se trata de
una combinación de factores que actúan en
consonancia.
Como he mencionado, habrá hiperuricemia. Tal vez
sea posible visualizar los cristales de ácido úrico en
el análisis de orina. Se parecen a pequeños
diamantes o cristales cilíndricos de color amarillo
parduzco en la muestra centrifugada. En general, la
insuficiencia renal va seguida de un aumento de
creatinina y suelen ser oligúricos o incluso anúricos.
39
Now, the uric acid, the phosphorus, all these
laboratory measures that we’ve talked about, these
are all things that also exist on a physiologic
continuum, so you have to set a cutoff when you’re
going to call tumor lysis syndrome. So this is the
standard definition developed by Cairo and Bishop.
So a patient is said to have laboratory tumor lysis
syndrome if they have any two of the following: uric
acid greater than 8; potassium greater than 6;
phosphorus greater than 4.5; calcium less than 7.
Now, they’re said to have clinical tumor lysis
syndrome if they have laboratory tumor lysis plus
something else like a rising creatinine greater than
1.5 times the upper limit of normal. Or they have
arrhythmias which is usually secondary to their ---
these metabolic disturbances such as the
hyperkalemia or possibly hypocalcemia; seizures,
which can be due to hypocalcemia. Then they
have clinical tumor lysis syndrome.
Now like we mentioned, this is common --- most
common in patients who have poorly differentiated
lymphomas, bulky tumors such as Burkitt’s,
sometimes patients who have leukemias. It’s
usually a post-treatment phenomenon, which
makes sense in that you’ve given them
chemotherapy, the cancer cells are dying and
they’re releasing their intracellular contents like we
mentioned. It can occur spontaneously, however.
For instance, in Burkitt’s, that’s sort of a classic
presentation of Burkitt’s. And as we mentioned
you have this hyperuricemia, the uric acid is
crystallizing in the acidic urine starting to obstruct
the renal tubules which causes the renal failure.
Now if you recall your--- your physiology
background, you --- you’ll remember that normal
urine is acidic. So uric acid will start to crystallize
in --- in anybody’s urine assuming your kidneys are
functioning --- were functioning normally. Now
tumor lysis syndrome has also been described in a
variety of other tumors but much less commonly.
El ácido úrico, el fósforo y todos estos valores de
laboratorio que ya hemos mencionado también
existen en el continuo fisiológico, por lo que hay que
establecer límites al diagnosticar un síndrome de
lisis tumoral. La definición estándar desarrollada por
Cairo y Bishop establece que el síndrome de lisis
tumoral analítico se indica por dos de los siguientes
valores de laboratorio: ácido úrico superior a 8;
potasio mayor que 6; fósforo mayor que 4.5; calcio
menor que 7. El síndrome se considera clínico si
hay síndrome analítico más un factor adicional,
como aumento de creatinina mayor que 1.5 veces
el límite normal superior. Puede haber arritmia
secundaria a estos trastornos metabólicos, como la
hiperpotasemia o posiblemente hipocalcemia, que
puede causar convulsiones y resultar en síndrome
de lisis tumoral clínico.
Esto es más común en pacientes con linfomas mal
diferenciados, tumores voluminosos como el
linfoma de Burkitt y a veces pacientes con
leucemia. Suele ser un fenómeno postratamiento, lo
cual es lógico debido a la quimioterapia, con células
cancerosas que mueren y liberan su contenido
intracelular; no obstante, puede ocurrir
espontáneamente. Es la presentación clásica del
linfoma de Burkitt. Debido a la hiperuricemia, el
ácido úrico se cristaliza en la orina ácida y
comienza a obstruir los túbulos renales, lo que
provoca insuficiencia renal. Según la fisiología, la
orina es normalmente ácida. Por ello, el ácido úrico
se cristaliza en la orina, siempre que los riñones
funcionen correctamente. El síndrome de lisis
tumoral también ha sido descrito en una variedad
de tumores, pero con mucha menos frecuencia.
40
So when patients are being treated for cancer we
do try to risk stratify them into very high-risk
patients, intermediate risk patient, low-risk. So
high-risk would be people with Burkitt’s like I
mentioned, people with ALL with very high white
blood cell counts, people with AML, also with high
white blood cell counts. Intermediate risk patients
would be patients with the aggressive lymphomas
besides Burkitt’s such as diffuse large B cell
lymphoma or ALL or AML with lower white blood
cell counts. And then low-risk patients would be
people with solid tumors or some of the indolent
lymphomas like a follicular lymphoma, for instance.
So the best treatment for --- for tumor lysis really is
to prevent it in the first place. So because this is a
post-treatment phenomenon, in most cases, we
make every effort to try to prevent it from occurring.
So for the at-risk patients typically before treatment
they’ll be initiated on allopurinol. Allopurinol you
remember from pharmacology, is a xanthine
oxidase inhibitor and it --- it reduces the production
of uric acid. Another agent that is available is a
recombinant uricase enzyme called --- an example
is rasburicase. This is typically only done for very
high-risk patients, mainly for cost reasons. Another
standard treatment for --- for prevention is to make
sure that patients are --- are hydrated. So typically
they’re hooked up to an IV fluid bag and given
continuous intravenous fluids to try to maintain a
urine output, at least 2, 2.5 liters per day. That’s
just to try to flush out the uric acid crystals before --
- or uric acid before it has a change to crystallize in
the tubules. And sometimes for --- before
treatment, you can alkalinize the urine. You can
give sodium bicarbonate in their --- their bag of
fluids to try to keep the urine pH above 7. And
again the idea is to try to prevent the crystallization
of the uric acid in the renal tubules. It’s unclear
whether hydration alone --- or hydration with
bicarbonate is any better than --- than hydration
alone but it’s commonly done. You’ll see it done.
Cuando un paciente recibe tratamiento oncológico,
procuramos clasificarlo como de muy alto riesgo, de
riesgo intermedio o de bajo riesgo. Los de alto
riesgo son, por ejemplo, personas con linfoma de
Burkitt, leucemia linfocítica aguda y recuentos
leucocitarios muy altos, o leucemia mieloide aguda,
también con recuentos leucocitarios altos. Los de
riesgo intermedio son aquellos con linfomas
agresivos, excepto Burkitt, como el linfoma difuso
de linfocitos B grandes, o leucemia linfocítica o
mieloide aguda con recuentos leucocitarios bajos.
Los pacientes de bajo riesgo presentan tumores
sólidos o un linfoma indolente, como el folicular.
En realidad, el mejor tratamiento para la lisis
tumoral es prevenirla. Por ser, en la mayoría de los
casos, un fenómeno postratamiento, hacemos todo
lo posible por evitarla. Para los pacientes de riesgo,
antes del tratamiento se suele administrar
alopurinol, que según la farmacología es un
inhibidor de la xantina oxidasa que reduce la
producción de ácido úrico. Otro de los fármacos
disponibles es una uricasa recombinante llamada
rasburicasa. Por razones de costo, sólo se
administra a pacientes de muy alto riesgo. Otro
tratamiento habitual en la prevención es asegurar la
hidratación del paciente. Se los conecta a una bolsa
de líquido intravenoso que se administra
continuamente para mantener la diuresis en no
menos 2 o 2.5 litros por día. Se procura eliminar el
ácido úrico antes de que se cristalice en los túbulos.
A veces, antes del tratamiento se puede alcalinizar
la orina administrando bicarbonato de sodio con la
vía intravenosa para mantener su pH por encima de
7. La idea es evitar la cristalización del ácido úrico
en los túbulos renales. Se desconoce si la
hidratación por sí sola es más o menos eficaz que
combinada con bicarbonato, pero es un método que
utilizamos frecuentemente. Sin embargo, la
alcalinización urinaria puede generar problemas de
electrolitos.
41
But just know that sometimes the --- the urinary al -
-- urinary alkalinization can give you other
electrolyte problems.
Now, that was prevention. After tumor lysis has
occurred then it’s --- it’s harder to – to deal with.
You will try to wash out these obstructing uric acid
crystals. So do try to give them fluids as you can,
keeping a close eye on their volume status. So
you may have to give them fluids and loop diuretics
to try to facilitate diuresis. Sometimes in high-risk
patients, we use the recombinant uricase,
rasburicase, like I mentioned, which will catalyze
uric acid which is insoluble into water soluble
allantoin so that can be excreted. Now sodium
bicarbonate is not helpful at this stage to try to
alkalinize the urine and will usually buy you more
metabolic complications. So please try to avo ---
avoid it at this stage. And then if all else fails,
some patients will --- will require nephrology
consultation for hemodialysis until they recover.
And most patients will recover at least to some
degree. But the take-home lesson here is the best
treatment of tumor lysis is to prevent it through the
methods that we described before.
Now just to --- to refresh your memory about the
way that these agents work, allopurinol which is
given as a preventive agent, inhibits the enzyme
called xanthine oxidase. So these are --- these are
the elements from the DNA which is being
metabolized. Adenosine goes on this pathway to
hypoxanthine and then to uric acid. Guanosine
goes to xanthine and then to uric acid. So if you
inhibit the enzyme at these steps then you prevent
the formation of uric acid. These are more water
soluble than --- than uric acid.
En eso consiste la prevención. Una vez que la lisis
tumoral se manifiesta, es más difícil de tratar. La
intención es lavar los cristales de ácido úrico que
causan obstrucción, para lo cual dentro de lo
posible se administran líquidos, manteniendo un
control del volumen y quizás combinándolos con
diuréticos de asa para facilitar la diuresis. En
pacientes de alto riesgo a veces utilizamos la
uricasa recombinante rasburicasa, que cataliza el
ácido úrico insoluble y lo convierte en alantoína
soluble en agua, la cual puede ser excretada. El
bicarbonato de sodio como alcalinizante de la orina
no es útil en esta etapa y puede causar más
complicaciones metabólicas, por lo que ahora debe
evitarse. Si no se logran resultados, posiblemente
se requiera consultar a un nefrólogo y administrar
hemodiálisis hasta la recuperación. La mayoría de
los pacientes se recuperan en cierta medida, pero
la lección más importante es que el mejor
tratamiento para la lisis tumoral es prevenirla con
los métodos recién descritos.
Repasemos cómo funcionan estos fármacos. El
alopurinol es un preventivo inhibidor de la enzima
xantina oxidasa. Estos son los elementos del ADN
que se metabolizan. La adenosina se convierte en
hipoxantina y al final en ácido úrico. La guanosina
se transforma en xantina y también en ácido úrico.
Si se inhibe la enzima en estos pasos, se evita la
formación de ácido úrico. La hipoxantina y la
xantina son más solubles en agua que el ácido
úrico.
42
Rasburicase works through a different mechanism
so, here again --- here is allopurinol inhibiting these
steps in this --- this pathway to uric acid formation.
What rasburicase or this --- this uricase or any
uricase enzyme will do is take the uric acid that
already exists and then catalyze the reaction to
form allantoin which is water soluble and can be
excreted in the urine. So this will lower the existing
uric acid then. But as --- as I mentioned, this is
really only given as treatment or for prophylaxis for
high-risk patients mainly because of cost because
it’s very, very expensive, sometimes in the $4,000
per day range. So if you don’t have to use it your
hospital will probably prefer if you don’t use it.
Next case: sixty-eight-year-old woman, multiple
myeloma. She’s being treated. She comes into the
Emergency Room. She complains of anorexia,
generalized weakness, constipation, just feeling
fatigued, sleepy, sleeping a lot, up to 16 hours per
day. Also having worsening nausea, vomiting.
You do your baseline laboratory evaluation in the
emergency center and you find that she is
hypercalcemic. Her calcium is 14. This actually
probably should be even higher if you correct for
the relatively albumin there. And she has an
elevated BUN and creatinine which is higher than
her baseline.
La rasburicasa utiliza un mecanismo diferente. Aquí
tenemos la inhibición del alopurinol en esta vía de
formación de ácido úrico. La rasburicasa, tal como
cualquier uricasa, transforma el ácido úrico y
cataliza la reacción para formar alantoína, que es
soluble en agua y puede excretarse en la orina.
Esto reduce el nivel de ácido úrico. Sólo se
administra como tratamiento o profilaxis en
pacientes de alto riesgo, principalmente debido a su
alto costo, que asciende a los $4,000 por día. Si no
es imprescindible utilizarla, el hospital
probablemente prefiera no hacerlo.
El siguiente caso es una mujer de 68 años con
mieloma múltiple que está siendo tratado. Ingresa a
la sala de emergencias quejándose de anorexia,
debilidad general, estreñimiento, cansancio y
somnolencia, e informa dormir hasta 16 horas por
día. Presenta náuseas y vómitos con agravamiento.
Hacemos un análisis de laboratorio con fines de
referencia en el centro de emergencias y
encontramos hipercalcemia, con un nivel de calcio
de 14. Este valor posiblemente sería más alto si se
tomase en cuenta la albúmina relativamente baja.
Sus niveles de nitrógeno ureico y creatinina son
mayores que los de referencia.
43
So she looks like she has hypercalcemia and that
probably her symptoms are related to
hypercalcemia. So the most appropriate initial
management would be: A) Urgent chemotherapy of
the myeloma which you presume is the cause of
the underlying --- is the underlying cause of her
problem. B) Consult nephrology for renal --- renal
consult for urgent dialysis since she has some
renal dysfunction. C) Aggressive hydration. D)
Subcutaneous calcitonin to try to lower the --- the
calcium. E) An intravenous bisphosphonate of
your choosing; or, F) You can combine C, D, and E
into --- into one package.
Okay, again, here there’s really kind of two correct
answers. Probably the --- the most correct answer
is C) aggressive hydration. Again in real life
probably you are going to do D and E as well, but
the initial management really is hydration. And the
reason we’ll go into in just a second.
Parece tener hipercalcemia y probablemente sus
síntomas estén relacionados con ella. El tratamiento
inicial más apropiado sería: A) quimioterapia
urgente para tratar el mieloma, pues es la causa
subyacente del problema; B) consultar a un
nefrólogo para una diálisis urgente, ya que tiene
una disfunción renal; C) hidratación agresiva;
D) calcitonina subcutánea para reducir el nivel de
calcio; E) el bisfosfonato intravenoso de su
elección; o F) utilizar una combinación de C, D y E
al mismo tiempo.
También en este caso puede haber más de una
respuesta correcta. Posiblemente la más adecuada
sea C, una hidratación agresiva, aunque en un caso
real también es probable que utilicemos las
respuestas D y E. Sin embargo, el manejo inicial es
la hidratación. Veremos por qué en unos instantes.
44
So hypercalcemia is a very common problem.
Maybe 10 or 20% of all cancer patients in a variety
of cancer types: breast cancers, lung cancers,
myelomas very commonly, and it can happen
through a variety of mechanisms. Typically you
have increased bone reabsorption. If you
remember most the overall majority of --- of
calcium in your body is locked up in your bones.
Very little calcium is circulating free in your
bloodstream. So if you start to have increased
bone reabsorption then you’ll have to start --- you’ll
have increased circulating calcium which causes
the symptoms. So this can happen through a
variety of mechanisms. Very commonly it’s a
paraneoplastic syndrome. Many tumors will
secrete a --- a protein called parathyroid hormone-
related protein. So essentially it mimics the action
of parathyroid hormone and causes the
hypercalcemia. Or, sometimes you have osteolytic
metastasis and just release of calcium from those
regions of bone that have been destroyed. Some
tumors will produce hypervitaminosis D and will
produce hypercalcemia through this mechanism
and there are a variety of other cytokines that can
also contribute to hypercalcemia.
So when you see hypercalcemia, usually
hypercalcemia is encountered in two different
scenarios. Most patients who have symptomatic
hypercalcemia where it’s very, very high, and they
can have the kind of symptoms as seen in our
patient anor --- anorexia, nausea, constipation,
somnolence, mental status changes. This is
almost always because of malignancy and those
patients are going to require hospitalization. Now a
more common presentation of hypercalcemia is
actually the asymptomatic patient where it’s
discovered on the routine lab draw. Usually these
patients do not have an underlying malignancy.
Usually those patients have hyperparathyroidism
and can be evaluated and managed as an
outpatient.
La hipercalcemia es un problema muy común que
ocurre en el 10 o 20% de los pacientes con una
variedad de cánceres: mama, pulmón y, muy
comúnmente, mielomas. Puede ocurrir por una
variedad de mecanismos y normalmente hay un
aumento de reabsorción ósea. La mayor parte del
calcio del organismo se encuentra en los huesos.
Muy poco calcio circula libremente en el torrente
sanguíneo. Si la reabsorción ósea ha aumentado,
hay más calcio en circulación, lo cual causa los
síntomas. Esto puede ocurrir con una variedad de
mecanismos. Más comúnmente es un síndrome
paraneoplásico. Muchos tumores secretan una
proteína hormonal paratiroidea que esencialmente
imita la acción de la hormona paratiroidea y provoca
hipercalcemia. Otras veces hay metástasis
osteolítica y simplemente se libera calcio desde las
regiones del hueso que han sido destruidas.
Algunos tumores producen hipervitaminosis D y
causan hipercalcemia a través de este mecanismo.
También hay una variedad de citocinas que pueden
contribuir a la hipercalcemia.
Cuando se detecta hipercalcemia, por lo general
obedece a dos causas diferentes. La mayoría de los
pacientes con hipercalcemia sintomática
sumamente elevada presentan los mismos
síntomas de esta paciente: anorexia, náuseas,
estreñimiento, somnolencia y alteraciones del
estado mental. Casi siempre proviene de un tumor
maligno y el paciente debe ser hospitalizado. Una
presentación común de la hipercalcemia es en
pacientes asintomáticos, donde se descubre en los
análisis de rutina. Estos pacientes no suelen tener
una malignidad subyacente, muestran
hiperparatiroidismo y pueden ser evaluados y
manejados de forma ambulatoria.
45
Now the symptoms of hypercalcemia are kind of
nonspecific, at least early on, generalized
weakness, lethargy, fatigue, nausea, vomiting,
constipation, anorexia. Now truth be told, almost
all patients at a cancer center complain of
generalized weakness, lethargy, fatigue, nausea,
constipation, anorexia. I mean that’s not very
specific. But as the hypercalcemia progresses
their symptoms can worsen. They can start to
develop mental status changes. Sometimes
they’re just very somnolent. Sometimes they’re
confused. Sometimes they may look demented.
They can be very sedated, sleeping 16, 18, 20
hours a day. They can see things that aren’t there.
They can be --- They can look like they’re
psychotic to you. Now the hypercalcemia
produces polyuria and polydipsia. So virtually all
patients who present to you with symptomatic
hypercalcemia like the patient in this scenario are
going to be very significantly dehydrated and
volume depleted. So that’s why the most
appropriate initial step that we said in this case is
going to be hydration. They need hydration,
hydration, hydration to try to restore their volume
status. Even just the hydration alone will lower the
serum calcium to some degree because the
calcium is --- is hemoconcentrated because their --
- their dehydrated sta --- state. It will also start to
facilitate kaliuresis or --- or elimination of the --- the
calcium through --- through their kidneys. So just
hydration alone is going --- is going to help you
quickly. Now another manifestation that you may
list --- you may say listed in some references is
hypertension. And hypercalcemia certainly cause
hypertension and cas --- can cause shortened QT
intervals and even arrhythmias, although in real life
that’s a very rare manifestation. So really these
things on the top: weakness, GI symptoms, mental
status changes; these are the primary symptoms
that you’re going to look for in patients who have
hypercalcemia.
Los síntomas de la hipercalcemia son relativamente
inespecíficos, al menos al inicio, con debilidad
generalizada, letargo, fatiga, náuseas, vómitos,
estreñimiento y anorexia. A decir verdad, casi todos
los pacientes que acuden a un centro oncológico se
quejan de debilidad generalizada, letargo, fatiga,
náuseas, estreñimiento o anorexia. Esto no es muy
específico, pero a medida que la hipercalcemia
progresa, los síntomas pueden empeorar. Pueden
desarrollar cambios de estado mental, a veces
simplemente tienen somnolencia, otras tienen
confusión e incluso aparentan demencia. Pueden
sentirse muy sedados y dormir 16, 18 o 20 horas al
día. También pueden tener alucinaciones y
aparentar psicosis. La hipercalcemia produce
poliuria y polidipsia. Prácticamente todos los
pacientes con hipercalcemia sintomática, como en
este caso, tendrán deshidratación considerable y
depleción de volumen. Por eso, el paso inicial más
apropiado es la hidratación. Necesitan hidratarse
constantemente para recuperar el volumen perdido.
La hidratación basta para reducir en cierta medida
el calcio sérico, que está hemoconcentrado a causa
de la deshidratación. También facilitará la caliuresis
o eliminación del calcio por vía renal. La hidratación
produce resultados inmediatos. Otra manifestación
que a veces se menciona en algunas referencias es
la hipertensión. Por cierto, la hipercalcemia puede
provocar hipertensión, una reducción del intervalo
QT e incluso arritmia, aunque esto es infrecuente.
Los primeros síntomas de la lista (debilidad,
problemas gastrointestinales, alteraciones del
estado mental) son los síntomas primarios que
debemos identificar en los pacientes con
hipercalcemia.
46
Now the treatment, like I said, is that you want to
increase their urinary calcium excretion. Isotonic
saline and lots of it, for the reasons that we
mentioned. So try to hydrate them up and try to
give them a brisk urine output, maybe 100, 150 cc
per hour. This is one of the few indications where
you --- you may also want to give saline and
diuretics at the same time. Loop diuretics such as
furosemide will also facilitate keliuresis --- I’m
sorry, kaliuresis. One downside of --- of diuretics,
however, is that diuretics will give you other
electrolyte losses such as hypomagnesemia,
hypokalemia, so you’ll have to replace those other
electrolyte losses. So fluids plus or minus
diuretics, that will start to lower your calcium
quickly. So it’s --- it’s a quick treatment.
Unfortunately, it’s not a very potent treatment.
What you really want to do is you want to turn off
the problem at the source, and like I mentioned,
the main problem here is that in almost all patients,
you have increased bone reabsorption so you need
to turn off that process. You really have two
options here. One is bisphosphonates, such as
zoledronic acid, which is probably the most
commonly used these days. An older agent is
pamidronate. They both work, they’re both
effective. The main reason that zoledronic acid is
favored these days really is just for --- for ease of --
- of administration. It’s a quick infusion, 15 minutes
com --- compared to, say, 24 hours versus
pamidronate. Now, this is a very potent treatment
and it will definitely get your calcium under control
and it will last for several weeks. Unfortunately, it’s
not a quick treatment. So it typically takes three,
four, maybe seven days before you have your peak
--- peak effects of bisphosphonates but it will last
for several weeks typically. One caution you have
to do to --- to be aware of for patients rec ---
receiving bisphosphonates is that you have to
reduce the dose in renal insufficiency and if
patients are going to be receiving bisphosphonates
chronically, as many patients with hypercalcemia
and malignancy will be, then it can be associated
with osteonecrosis of the jaw. So be aware of any
kind of new dental complaints that they may have.
El tratamiento consiste en aumentar la excreción
urinaria de calcio. Administre solución salina
isotónica en abundancia por los motivos
mencionados. Procure hidratarlos y lograr una
diuresis abundante de 100 a 150 ml por hora. Este
es uno de los pocos casos en que podemos utilizar
solución salina y diuréticos al mismo tiempo. Los
diuréticos de asa, como la furosemida, también
facilitan la caliuresis. La desventaja de los diuréticos
es que reducen los electrolitos y provocan
hipomagnesemia e hipopotasemia, por lo que habrá
que reponer estas pérdidas. La administración de
líquidos con o sin diuréticos reducirá el nivel de
calcio rápidamente. Es un tratamiento rápido, pero
desafortunadamente no muy potente.
El objetivo definitivo es atacar el origen del
problema. El problema principal es que casi todos
los pacientes presentan reabsorción ósea
aumentada, un proceso que debe interrumpirse.
Tenemos dos opciones. Una son los bisfosfonatos,
como el ácido zoledrónico, que probablemente sea
la más utilizada hoy en día. El pamidronato es un
fármaco más antiguo, pero ambos son efectivos. La
razón para preferir el ácido zoledrónico es su
facilidad de administración. Es una infusión rápida
de 15 minutos en comparación con las 24 horas del
pamidronato. Es un tratamiento muy potente que
sin duda pondrá el calcio bajo control durante varias
semanas. Desafortunadamente, no es un
tratamiento rápido. Los bisfosfonatos demoran de
tres a siete días en alcanzar su máximo efecto, el
cual se prolonga por varias semanas. Una
precaución que debe observarse es que en
pacientes con insuficiencia renal tratados con
bisfosfonatos debe reducirse la dosis y, si su
administración es crónica, como es el caso de
muchos pacientes con hipercalcemia y una
malignidad, puede provocar osteonecrosis
mandibular. Esté atento a cualquier tipo de quejas
dentales del paciente.
47
Now so, we talked about let me go back --- we
talked about saline with or without diuretics, which
we said was quick but not potent.
We talked about bisphosphonates, which we said
were potent but not quick. And so here you have
something which is in between. Calcitonin, it’s
something that you can administer su --- administer
subcutaneously. It will have a fairly effect, start
working within a few hours, not quite as potent as
zoledronic acid or the bisphosphonates but it will
start to lower your calcium more effectively than ---
than saline alone. Unfortunately, it does not last
very long. Typically you start to develop
tachyphylaxis or resistance to the action of the
medication within, say, 48 hours or so. So this is
sort of an intermediate step. And so on the first
slide, when we talked about the options, we said all
of the above. This is one of the all of the above.
You can --- You can do all of these things together.
Volviendo a la diapositiva anterior, hablamos de la
solución salina con o sin diuréticos, que es rápida
pero no potente.
Hablamos de los bisfosfonatos, que son potentes
pero no rápidos. Pero tenemos algo intermedio. La
calcitonina se puede administrar por vía subcutánea
y tiene un efecto bastante rápido que se evidencia
en cuestión de horas. Aunque no es tan potente
como el ácido zoledrónico o los bisfosfonatos,
reduce el nivel de calcio con mayor eficacia que la
solución salina. Su efecto, lamentablemente, no es
prolongado. El paciente desarrolla taquifilaxia o
resistencia a la acción del fármaco dentro de las 48
horas y aun menos, por lo que debe considerarse
un paso intermedio. En una diapositiva anterior,
cuando me referí a las opciones, mencioné todos
los anteriores. Esta opción es una de ellas. Todas
pueden utilizarse al mismo tiempo.
48
Now we talked about a variety of oncologic
emergencies. As I mentioned there’s no way that
anyone can cover in any one lecture all of the
emergency problems that one might encounter in a
cancer patient but the clinical pearls that I do want
you to remember when you see any patients ---
any cancer patients who present to the emergency
center or with emergency problem is that, first of
all, any new symptoms or decompensation may not
be due to the cancer or its treatment. Please
remember to consider their non-cancer medical
problems. The other thing I want you to remember
is that the typical signs and symptoms of disease
that you’re typically taught to look for – for an acute
abdomen, for a pneumonia, for whatever, they may
be blunted or masked in cancer patients so have a
lower pretest probability of “badness” or whatever it
is that you think could be the worse thing that this
could be. And --- And a lower threshold for
initiating the necessary diagnostic steps to --- to
figure out whether it’s a CT scan or whatever you
need to do. So I thank you for your attention and
we welcome your feedback.
Hemos hablado de una variedad de emergencias
oncológicas. Es imposible abarcar en una sola
disertación todas las emergencias que pueden
ocurrir en los pacientes con cáncer. Un punto
crucial para recordar al atender a estos pacientes
en un centro de emergencias o con problemas
urgentes es que, antes que nada, los nuevos
síntomas o la descompensación no necesariamente
obedecen al cáncer o su tratamiento. Tenga en
cuenta los problemas médicos no oncológicos. Otra
cosa para recordar es que los signos y síntomas
característicos de la enfermedad que usualmente
buscamos con un abdomen agudo, una neumonía,
etcétera, pueden estar mitigados o enmascarados
en los pacientes con cáncer. Antes de los análisis,
debemos mantener un alto nivel de sospecha de la
gravedad de los síntomas y el problema más grave
que pudiera presentarse. Además, reducir el umbral
para iniciar los pasos de diagnóstico que permitan
averiguarlo, ya sea una tomografía computarizada o
cualquier otro estudio. Gracias por su atención y
agradeceremos sus comentarios.
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