PARTE I

Examen del paciente oftalmológico

Prof. Dr. Gustavo Piantoni

Dr. Mauricio Martínez Cartier
Coordinadores

17
 1
Examen del paciente en consultorio

Prof. Dr. Gustavo Piantoni

Dra. Sabrina Odriozola
Dra. Gabriela Catalini

Historia clínica oftalmológica

Se trata del documento más importante que el médico elabora sobre su paciente,
en él registra una gran variedad de información que puede colaborar con el diagnóstico
y tratamiento.
Debe incluir los siguientes objetivos:

• Identificación del enfermo: nombre, dirección, fecha de nacimiento y raza.

• Contactarse con otros médicos que hayan atendido al paciente. Esto es necesario
en caso de necesitar datos adicionales sobre éste, es decir tener más información
en caso de que otro médico lo haya derivado.
• Obtención de un diagnóstico.
• Seleccionar un tratamiento: conocer la medicación recibida por el enfermo y si fue
o no útil. Este dato tiene gran importancia para decidir la terapia futura. Cuando
se hace referencia al tratamiento también hay que conocer que es lo que el paciente
espera de su médico. Esto se logra examinándolo y escuchándolo atentamente: hay
pacientes que necesitan un tratamiento y otros sólo requieren contención.
• Considerar los aspectos socioeconómicos y medicolegales: una historia detallada
y prolija es importante en los casos de seguros, compensaciones laborales, pagos
por invalidez y procedimientos legales.

Partes de la historia clínica

1. Motivo de consulta
2. Enfermedad actual
3. Historia ocular pasada
4. Medicaciones oculares
5. Historia general médica y quirúrgica
6. Medicación sistémica
7. Alergias
8. Historia social
9. Historia familiar

Motivo de consulta
Este debe ser registrado con las palabras del paciente y no con términos técnicos.

19
 Enfermedad actual
Debe considerarse toda la información recogida y detalles sobre el motivo de con-
sulta. Por ejemplo:
• tiempo y forma de comienzo (repentina o gradual),
• severidad (ha mejorado, empeorado o sigue igual),
• influencias (factores desencadenantes),
• situaciones en las que empeora o mejora, etc;
• variaciones a lo largo de un día o del año (por ejemplo según las estaciones);
• si es unilateral o bilateral y
• a veces, en caso de ser necesario, documentación (por ejemplo una foto en caso
de ptosis).

Algunos puntos que deben registrarse en el item de enfermedad actual se enumeran

a continuación:

Alteraciones de la visión
• Visión borrosa o disminución de la agudeza visual
• disminución de la agudeza visual periférica
• alteración del tamaño de la imagen
• diplopía
• flotadores
• fotopsias
• visión de halos
• problemas de adaptación a la oscuridad
• dislexia
• alteración de la visión del color
• ceguera
• oscilopsia

Dolor o disconfort ocular

• sensación de cuerpo extraño
• dolor ciliar
• fotofobia
• cefalea
• sensación de calor
• sequedad
• hinchazón
• astenopía

Secreciones oculares anormales

• epífora
• lagrimeo
• sequedad
• secreción: purulenta, mucopurulenta, mucoide, acuosa.

20
 Apariencia anormal
• ptosis
• proptosis o exoftalmos
• enoftalmos
• blefaritis
• ojos desalineados
• ojo rojo, opacidades, masas
• anisocoria, otros.
En caso de trauma ocular se requieren historias clínicas especialmente detalladas
para objetivos médicos, médicolegales o compensaciones laborales.

Historia ocular pasada

En este item hay que registrar el uso de corrección del paciente (anteojos o lentes de
contacto), la última receta, uso de medicaciones oculares, cirugía ocular, trauma ocular,
historia de ambliopía o empleo de parches en la infancia.

Medicaciones oculares
Es importante conocer como ha respondido a la terapia previa y por otro lado al
tratamiento reciente (en las últimas 6 semanas). No hay que olvidarse que los efectos
tóxicos y alérgicos se resuelven lentamente.

Historia general médica y quirúrgica

Es importante saber que muchas enfermedades de orden general pueden tener
manifestaciones oculares y, por otro lado, también hay que conocer el estado médico
general frente a una posible cirugía ocular.
El interrogatorio debe incluir preguntas que permitan conocer la existencia de
enfermedades tales como diabetes, hipertensión, problemas renales, cardíacos, pulmo-
nares, del colágeno, etc.
Si el paciente es pediátrico es importante recolectar información de su madre, sobre
su embarazo, cuidados prenatales, uso de drogas, parto y período perinatal.

Medicación sistémica
Debe también interrogarse sobre el uso de aspirinas, anticoagulantes, antibióticos,
tranquilizantes, narcóticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, antinflamatorios, etc.

Alergias
Es importante averiguar sobre posibles alergias a medicamentos y, mediante un cuida-
doso interrogatorio, diferenciar las reacciones alérgicas de los posibles efectos adversos.

Historia social
En determinadas situaciones es necesario conocer algunas características de la
condición social del paciente, así como averiguar por tabaco, alcohol, uso de drogas,
enfermedades de transmisión sexual, etc..

21
 Historia familiar
La historia familiar de afecciones oculares o no oculares es muy necesaria cuando
se consideran enfermedades de transmisión genética. Dentro de las oculares se debería
investigar las corneales, glaucoma, cataratas o retinopatías diversas.

Anamnesis

Cuadro 1.
Nombre: HCli.Nº Fecha:
Referido por: Domicilio: Tel.:
Fax: Alternativo:
Seguro médico: Ocupación:
Motivo de consulta:
Antecedentes enfermedades oculares:
Antecedentes enfermedades generales quirúrgicas:
Antecedentes familiares:
Alergias:

Motivo de consulta
Preguntas clave
Deben formularse solo cuando el paciente no concurre por control
a) ¿Cuáles son sus síntomas?
b) ¿Cuándo comenzó a sentirlos?
c) ¿Ha empeorado desde que comenzó?
De acuerdo con la respuesta del paciente podrán agregarse algunas más.
1. ¿Tiene dificultades de lejos o de cerca?
2. ¿En uno o en ambos ojos?
3. ¿Sus síntomas comenzaron brusca o gradualmente?
4. ¿Son constantes o no? ¿Frecuentes o esporádicos? (Horas-días-semanas-meses).
5. ¿Alguna causa los mejora o los empeora?
6. ¿Los síntomas interfieren en su trabajo o son empeorados por el mismo?
7. ¿Ha recibido tratamiento alguna vez por ellos? ¿Cuándo y dónde? (se sugiere no
solicitar identificación del colega anterior).
8. ¿Mejoró con el tratamiento previo instituído, aún transitoriamente?
9. En caso de traumatismo, investigar tipos de accidentes, lapsos hasta la consulta,
tratamientos llevados a cabo y agudeza visual previa si el paciente la conoce.

Antecedentes oftalmológicos
Sobre este aspecto es necesario hacer referencia a cualquier problema que el paciente
haya experimentado anteriormente, en general, de manera cronológicamente inversa
(desde el presente al pasado).

22
 Las preguntas tipo pueden ser las siguientes:
1. ¿Usa o ha usado anteojos o lentes de contacto? En caso afirmativo ¿desde cuándo?
¿se adaptó? Tipo de uso (permanente o no) ¿desde cuándo no los modifica?
2. ¿Ha sido operado de los ojos? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?
3. ¿Ha sido tratado antes por alguna enfermedad ocular? ¿Cuándo? ¿Dónde?
¿Conoce cuál fue su diagnóstico?
4. ¿Qué medicación usó o usa? (causa, dosis, frecuencia, ¿desde cuándo?)
5. En el caso de traumatismos ¿tenía alguna enfermedad ocular previa al mismo?
6. ¿Ha estado en contacto con persona/s con enfermedades oculares agudas
recientemente?
7. ¿Ha vivido algún tiempo en zonas con enfermedades oftalmológicas endémicas?

Antecedentes médicos
Las preguntas tipo pueden ser las siguientes:
1. ¿Ha tenido o tiene alguna enfermedad “general” importante? (infecciones, dia-
betes, hipertensión, tumores, etc.). Hay que pedirle al paciente que recuerde con
atención estos antecedentes.
2. ¿Está recibiendo tratamiento por alguna afección?
3. ¿Qué tipo de terapia le están dando o le dieron? Consignar tipo de droga, dosis
y duración de su uso (ejemplo: los contraceptivos y anorexígenos para muchos
pacientes no constituyen una medicación).
4. ¿Ha sido operado en alguna ocasión? ¿Conoce el motivo?
5. Averiguar cautelosamente sobre su sexualidad (homosexuales) y sobre el consu-
mo de drogas, alcohol y cigarrillos.

Antecedentes familiares
Deberá investigarse si hay o hubo en la familia personas con enfermedades
oculares. Dirigir fundamentalmente la atención hacia el glaucoma, el estrabismo,
la catarata, las enfermedades tapeto-retinales, las ametropías, la baja visión, la
ceguera. Al mismo tiempo tener en cuenta las enfermedades sistémicas familiares
como la diabetes, hipertensión, tumores o cualquier otra patología que el enfermo
refiera que se manifiesta frecuentemente en su familia.

Alergias
Las alergias no sólo pueden ser una causa de enfermedad ocular sino que también suelen
afectar al paciente durante ciertos procedimientos diagnósticos o conductas terapéuticas.
Las preguntas serán

1. ¿Es usted alérgico a medicamentos, polen, etc.?

2. ¿Ha tenido rashes clérmicos, afecciones bronquiales, etc.?
3. ¿Conoce Ud. algún alérgeno causante de su afección?
Queda por señalar que una vez hecho el diagnóstico se puede clasificar a los pacien-
tes según su patología y registrarlos en historias clínicas específicas.
A modo de ejemplo se sugieren algunas:

23
24
25
26
27
28
29
30
31
Determinación de la agudeza visual
Son tres los factores que simultáneamente deben suceder para que se produzca la
percepción visual:
• Mínimo visible: es la adecuada sensibilidad de la retina al estímulo luminoso.
• Mínimo separable: es la adecuada resolución óptica del sistema dióptrico.
• Mínimo cognoscible: es la adecuada interpretación psicológica de la informa-
ción visual que llega a la corteza occipital.

Con la determinación de la agudeza visual se estudia el poder de resolución del ojo

y en ella intervienen diferentes agentes:
• iluminación,
• contraste,
• estructura de la retina,
• elementos perceptuales y
• atención del paciente.
La determinación de la agudeza visual debe ser el paso inicial del examen
ocular. La razón de ello es que la mayor parte de los procedimientos a realizar duran-
te el examen, utilizan luz brillante, que al provocar deslumbramiento, enmascaran
los valores de agudeza visual reales. Al mismo tiempo, el paciente puede atribuir la
pérdida de su capacidad visual a los exámenes previos o a los tratamientos aplicados
por el oftalmólogo.

AV a la distancia o test de Snellen

Este test determina la capacidad del paciente para leer los caracteres provenientes
de una cartilla especialmente diseñada, colocada a una distancia estándar: se trata de
la cartilla de Snellen.

Cartilla de Snellen
• Consiste en optotipos (letras del alfabeto) dispuestos en filas de tamaño decreciente.
• En el caso de niños analfabetos las letras serán reemplazadas por la letra E o por dibujos.
• No es aconsejable la utilización de números.
• Estos carteles podrán estar iluminados ya sea por reflexión o bien por transparencias.

Cuando no se disponga de ambientes grandes, pueden utilizarse espejos que refle-

jan optotipos invertidos, colocados a la espalda del paciente o bien los proyectores
de optotipos. Este es en la actualidad el procedimiento más conveniente para la
determinación de la agudeza visual, ya que presenta una iluminación constante y
uniforme, además de que las líneas de optotipos están dispuestas más separadamente
o aisladas, lo que facilita el examen en pacientes añosos, en niños o discapacitados,
permitiendo además, mediante la presentación de diferentes seriales, la realización
de distintos procedimientos semiológicos (luz de fijación, luces de Worth, estrella
astigmática, etc.).

32
 Tradicionalmente la agudeza visual se determina a una distancia de 6 m o 20 pies.
Las formas de la letra en el sistema de Snellen están diseñadas de forma tal que
entren en un cuadrado, los lados de éste son 5 veces el ancho de las líneas que compo-
nen la letra P (ilus. 1 y 2).
El ancho de las líneas de una determinada letra tiene un ángulo visual de 1 minuto y para
poder diferenciar una letra de otra, el ojo tiene que resolver cada parte de la letra por debajo
del estándar de 1 minuto. Por lo tanto, cada letra tiene un ángulo visual de 5 minutos.
El ojo emétrope normal resuelve una figura o letra correspondiente en tamaño a
aquella que tiene un ángulo visual de 5 minutos, a una distancia de 6 m o 20 pies.
Los valores pueden ser consignados en varias nominaciones: pies, métrico o decimal.
Se consigna en fracciones donde el numerador representa la distancia en la que el
test fue realizado, correspondiendo al denominador la distancia en la cual la letra,
debería ser vista por una persona con agudeza visual normal.
La tabla 1 muestra la correlación entre los diferentes sistemas de anotación de la
agudeza visual.

Tabla 1.
PIES DEC MET
20/20 1 6 /6
20/25 0,8 6/7.5
20/30 0,67 6/9
20/40 0,5 6/12
20/50 0,4 6/15
20/60 0,33 6/18
20/70 0,29 6/21
20/80 0,25 6/24
20/100 0,2 6/30
20/200 0,1 6/60
20/300 0,07 6/90
20/400 0,05 6/120

Ilustración 1. En el sistema de Snellen

Ilustración 2. Cada parte de la letra de Snellen tiene
la forma de la letra está diseñada de tal
un ángulo visual de 1 minuto. La letra completa un
forma que entre en un cuadrado, cuyos
ángulo de 5 minutos a una distancia preestablecida.
lados son 5 veces el ancho de las líneas
que conforman las letra.

33
 En el caso que el paciente no lea la letra más grande habrá que ubicarlo a la mitad de
la distancia. Si la respuesta es negativa la progresión es la siguiente:
• cuenta dedos a 1 m.
• cuenta dedos a 50 cm.
• visión bultos
• visión luz con buena o mala proyección.

Luego el oftalmólogo deberá consignar:

OD: Av s/c= c/c= (corrección)
OI: Av s/c= c/c= (corrección)

Equipamiento básico del consultorio

A pesar que puede haber variaciones, los componentes clásicos de un gabinete de
consulta oftalmológica primaria son:
• Cartilla de agudeza visual de Snellen: ya sea como cartel luminoso, como cartilla
proyectada o en forma de video (ilus. 3).
• Cartilla de agudeza visual de cerca (ilus. 4).
• Lámpara de hendidura: para el examen de segmento anterior. Se puede combinar con
el uso de lentes como la de Hruby, de +90 o +78 para evaluar segmento posterior, con
la lente de gonioscopía para evaluar el ángulo de la cámara anterior y con cristal tipo
Goldmann para biomicroscopía de retina (ilus. 5 y 6).

Ilustración 3. Se pueden ver diferentes tablas de examen de Ilustración 4. Cartilla de agudeza

agudeza visual: cifras, letras, anillos de Landolt, ganchos en E visual cercana.
y dibujos para el control de la A.V. a los niños.

34
 • Tonómetro de aplanación de Goldman: generalmente como parte de la lámpara
de hendidura.
• Refractor o foróptero: contiene una serie de lentes de prueba para hacer la refrac-
ción y la retinoscopía.
• Montura de prueba (ilus. 7).
• Caja de lentes de prueba: para hacer la refracción y la retinoscopía y chequear los
hallazgos refractivos (ilus. 8).
• Linterna o transiluminador de Finnoff: este instrumento se lo se utiliza para
evaluar los reflejos pupilares y el reflejo corneal. Además se puede usar en la
iluminación para el examen externo y en la transiluminación.
• Oftalmoscopio directo: muy importante para el examen del segmento posterior y
evaluar el reflejo rojo.
• Oftalmoscopio indirecto: imprescindible para el examen del segmento posterior.
Se usa con lentes auxiliares.
• Retinoscopio: con él se lleva a cabo la retinoscopía, que es una medida objetiva
de la refracción del paciente.

Ilustración 5. Lámpa de hendidura Ilustración 6. Lámpara de hendidura

Carl Zeiss. de Haag-Streit.

35
 • Queratómetro: mide la curvatura corneal y se utiliza para la adaptación de lentes
de contacto y evaluar ciertas enfermedades, como el queratocono.
• Prismas: están disponibles en forma individual o todos juntos en una barra y
sirven para examinar la motilidad ocular.
• Equipamiento de test sensoriales:
1. test de los cuatro puntos de Worth: consiste en 4 puntos de color iluminados
y un par de anteojos rojo-verde. Se usa para evaluar visión binocular.
2. test de Tismus: para evaluar estereopsis.
• Equipamiento para conocer la visión de colores como el test de Ishihara.

A continuación los autores harán una descripción del examen oftalmológico de rutina
que debe realizarse a cada paciente que concurre a la consulta por un problema ocular.
Varias pueden ser las razones de esta visita:
• Ha sufrido un traumatismo.
• Ha desarrollado una infección.
• Ha disminuido o perdido su visión (lejos y/o cerca).
• Ha sido referido para una interconsulta.
• Desea controlar el estado actual de su aparato visual.
• Desea conocer si su corrección es la adecuada.

Ilustración 7. Montura de prueba. Con ella

se puede graduar la distancia interpupilar,
el eje óptico con el cuadro del aro y el
largo de los soportes auriculares. Permite la
introducción de hasta tres lentes, que para
el caso de las cilíndricas se pueden girar
según el eje buscado.

Ilustración 8. Caja de pruebas. Las lentes

negativas se encuentran a la izquierda y las
positivas a la derecha. Su aro es de metal o
plástico de distinto color para diferenciarlas.
Lo mismo con los cilíndricos, que están en
el centro de la caja y cuyo eje puede estar
indicado por cristales facetados o por una
delgada línea en el cristal. Las lentes de poco
poder varían 0,25 dioptrias pero a medida
que alcanzan mayor poder dióptrico van
ampliando su diferencia.

36
 Todas estas causas implican la confección de la historia clínica que se mencionó en
los párrafos anteriores.
El modelo de historia clínica recientemente descripta y la rutina que el oftalmólogo
deberá seguir en su primera entrevista con su paciente, obviamente responde a un caso
imaginario y será la sagacidad, el entrenamiento y aspectos salientes del caso clínico en
particular lo que el médico deberá valorar en cada circunstancia.
Sin duda, a ella deberán agregarse todos aquellos exámenes especiales oftalmo-
lógicos que sean necesarios para el estudio completo de cada enfermo, los que serán
analizados en éste y otros módulos de la presente colección.
Por cierto que existen diferentes modelos, todos perfectibles. El que a continuación
se presenta ha servido satisfactoriamente a los autores durante muchos años.
Nada mejor para la práctica médica que una historia clínica bien confecciona-
da, más aún cuando ella es el elemento de defensa más importante ante la desgra-
ciada posibilidad de una demanda legal por mala praxis.

Agudeza visual
Estenopeico
Es la manera de anular los defectos de refracción. El estenopeico sólo permite el
paso de los rayos centrales de luz, que son aquellos que no sufren la refracción de la
córnea ni del cristalino.
Se asume que si la agudeza visual (AV) sin corrección mejora con el estenopeico, se
está ante un vicio de refracción. De lo contrario hay que buscar otras causas de la dismi-
nución de aquélla (opacidades de medios, retinopatías varias, etc.).
Es importante repetir este concepto: cuando la AV del paciente, que no es la óptima y
fue controlada con estenopeico, no mejora con corrección es muy probable que la razón
de su disminución visual tenga un origen no refractivo.
El agujero estenopeico debe tener menos de 2.4 mm. El test de agudeza visual se rea-
liza a la misma distancia que el de optotipos y también es monocular.

Agudeza visual cercana

Es la capacidad del paciente de ver claramente a una distancia de lectura que por
convención son 40 cm. En ocasiones puede ser la única manera de determinar la agu-
deza visual.
Se la controla con una cartilla de prueba impresa que suele tener anotado a un lado
de cada línea su equivalente de Snellen. Lo más frecuente es encontrar la anotación de
Jaeger que se expresa como J más un número. A veces los textos son reemplazados o
combinados con pentagramas, naipes, etc. (ilus. 9 y 10).
La agudeza visual cercana debería coincidir con la lejana. En caso contrario
habrá que pensar en miopía o errores refractivos que empeoran la agudeza visual
lejana. Si lo que empeora es la cercana, probablemente haya una hipermetropía o
presbicia no corregida.

37
 Ilustración 9. Ilustración 10 [CD]. Test de agudeza visual.

La visión cercana no sólo depende de la capacidad de focalizar del ojo. Deben tener-
se en cuenta también las siguientes condiciones:
Punto cercano de acomodación: es la distancia más cercana en donde un objeto
hace foco en la retina. Es monocular.
Punto cercano de convergencia: es la distancia más cercana a la nariz en la cual
un objeto se sigue percibiendo como único (entre 6 y 10 cm o expresado en dioptrías).
Es binocular.

Recomendaciones
En los bebés hay que estar muy atento sobre si se resisten a la oclusión de ambos
ojos por igual.
El examen de la agudeza visual de los niños requiere un entrenamiento especial
y será analizado en los Módulos 3 sobre Refracción y 14 sobre Oftalmopediatría.
Sin embargo es conveniente ahora sugerir algunas precisiones:
a) Los niños más pequeños sentarlos en la falda del acompañante.
b) Seleccionar un objeto que estimule solamente su visión (un muñeco, un juguete, etc.).
c) Mantenerlo a 50-60 centímetros del niño y moverlo horizontalmente en forma
lenta. Observar el movimiento de fijación.
d) Si no hay respuesta, oscurecer el ambiente y repetir de igual manera con una lin-
terna pequeña.

38
 e) Tener en cuenta que algunos niños fijan y mueven los ojos ya a los dos meses.
f) Nunca acercarse al bebé abruptamente.
g) Siempre hay que preguntarle a la madre “cómo ve al bebé”. Si ella dice que cree que
no ve, rara vez se equivoca.
h) Hacer el examen hoja por hoja, separadamente, si es factible.
i) Si el médico está entrenado debe hacerse el test de mirada preferencial.

Los niños de edad escolar deberán ser evaluados con cartilla estándar y se tendrá en
cuenta como juegan, memorizan y adivinan. No es extraño que súbitamente se hagan
no colaboradores y a menudo necesitan paciencia extra.
Algunos mejoran elogiándolos, comentándoles que es muy importante lo que están
haciendo aún cuando se equivoquen.
El principal objetivo es determinar la agudeza visual en un niño no intimidado.
Señalar. Indicar. No cansarse. En ocasiones hay que enseñarle a la madre con un
dibujo de la letra “E” para conseguir que el niño la coloque de igual manera que ella se
lo muestra.
En una próxima consulta será más fácil una segunda determinación.
Este será entonces el mejor momento que el médico debe aprovechar para chequear:
• Posición de la cabeza.
• Movimientos oculares.
• Paralelismo de los ejes oculares.
• Posición de los párpados.
• Apertura palpebral.

También corresponde al oftalmólogo eligir los diferentes tests de acuerdo a la capa-

cidad del niño a examinar.
• Preguntarle qué letras conoce.
• Ordenarle que las lea por separado.
• Señalárselas.
• Seleccionar varias letras de la línea.

Metodología para determinar la agudeza visual en niños

Cartillas de Teller o test de mirada preferencial
El test consiste en mostrar cartillas con rayas verticales negras y blancas, de
diferente grosor en comparación con una totalmente lisa y en blanco. El examina-
dor observa por un orificio desde atrás de las cartillas. En principio el niño mira-
rá indistintamente la cartilla lisa o la rayada, pero en el momento en que dirija
claramente la mirada hacia la rayada indicará la agudeza visual, lo que significa
que ya distinguió las rayas y llamaron su atención. Este test se utiliza hasta el
año de edad.

39
 Nistagmus optoquinético
Se puede realizar con cartillas rayadas blancas y negras o, como se comercializa, en
forma de tambor. En cualquier caso se trata de pasar las rayas lentamente frente al niño,
aumentando progresivamente su grosor hasta lograr un movimiento de refijación que
indicaría la percepción de las rayas. Puede ser utilizado hasta los tres meses de edad.

Agudeza visual no corregible

20/20 o 1.0 o 10/10 es considerada como la agudeza visual normal. Su disminución
es clasificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la siguiente manera:

Moderada: la mejor agudeza visual corregida es inferior a 20/60 ó 0.6 ó 6/10.

Severa: la mejor agudeza visual corregida es inferior a 20/160 ó 0.1 ó 1/10.
Profunda: la mejor agudeza visual corregida es inferior a 20/400 ó 0.05 ó 1/20.

Ambliopía
Es la diferencia de más de dos líneas de agudeza visual corregida entre ambos ojos
(unilateral).
El paciente amblíope no recibe el estímulo necesario para el desarrollo de su sistema
sensorial ocular durante el período en que esto es viable, es decir antes de los 5-6 años.

Causas de ambliopía unilateral

Hay que considerar la anisometropía, el estrabismo, la opacidad de medios unilateral.

Causas de ambliopía bilateral

Acá puede tratarse de errores refractivos altos principalmente hipermetropía, astig-
matismo hipermetrópico y nistagmus.
La ambliopía puede intentar tratarse hasta los 11 años de edad. Cuanto más tempra-
no se lo haga, tanto mejores serán los resultados.

Estereopsis
Las funciones oculares permiten la visión binocular, por medio de la fusión que
resulta de la estimulación simultánea de elementos retinales correspondientes que tie-
nen la misma dirección visual.
La estereopsis es uno de los tipos de fusión y es la que permite la percepción en tres
dimensiones. Los tests más frecuentemente utilizados son el de Titmus o el de la mosca
que mide la estereopsis cercana y el sistema BUAT o bien la proyección de diapositivas
que mide la lejana. A veces la unidad de medida es el segundo de arco.

Fenómeno entóptico
Es la visualización de la imagen de los vasos retinales luego de la aplicación de una
luz potente. Sólo indica el funcionamiento de la retina y de ninguna manera permite
establecer la agudeza visual. Puede utilizarse como parámetro de funcionamiento
retinal en los casos de opacidad de medios, entre otros.

40
 En los pacientes ancianos
En estos casos hay que tener en cuenta las variaciones de humor, la ansiedad
frecuente, la poca colaboración. A estos pacientes se los debe tratar con especial
consideración pues entienden más lentamente, son más aprehensivos, requieren más
tiempo para localizar las letras y para responder.
Además siempre es bueno preguntarles si la visión que tienen le es útil para su des-
empeño habitual.
El médico tiene que considerar que él también algún día puede llegar a esta
situación.

Tests complementarios para determinación de agudeza visual

En la actualidad existen tres test que son de alta utilidad de aplicación en pacientes
con ciertas patologías corneales, lenticulares, retinales y en el glaucoma:
a. El test de sensibilidad de contraste,
b. El text rojo-verde
c. La interferometría y
d. El PAM.

A. Test de sensibilidad de contraste

Los optotipos para medir la agudeza visual (Snellen) demuestran solamente la
capacidad del paciente para ver objetos pequeños de alto contraste (negro sobre blan-
co). Este método no es el más adecuado, debido a que no responde a las condiciones
habituales en las que trabaja el ojo humano en el mundo real, pues mide su función
en máximo contraste. A diferencia de éste, el test V.C.T.S. (vision contrast test sys-
tem) mide la sensibilidad del ojo para objetos de tamaño grande, mediano y pequeño,
a distintos contrastes.
El gráfico del V.C.T.S. consta de cinco hileras de círculos (PATCHES) en los que se
ha impreso líneas grises borrosas.
Cada hilera comprueba una frecuencia espacial dada, midiendo la sensibilidad del
paciente para un tamaño de objeto determinado.
En cada círculo (PATCH) se puede observar el ancho de las líneas y el contraste
entre ellas. Si las líneas son anchas, la frecuencia de ellas en la superficie es menor,
pero si las líneas son finas, la frecuencia es mayor.
Las frecuencias bajas (líneas anchas), ubicadas a la izquierda del gráfico, muestran
la sensibilidad a los objetos grandes, las frecuencias medias, situadas en el centro, a los
objetos medianos y las frecuencias altas (líneas finas), a la derecha del gráfico, para los
objetos pequeños.
Cada hilera (A, B, C, D y E) comienza con un alto nivel de contraste que
va disminuyendo progresivamente de izquierda a derecha. Las líneas varían su
orientación, pudiendo ser verticales o inclinadas a la derecha o a la izquierda
(ilus. 11).

41
 Ilustración 11.

Procedimiento de examen

El paciente debe colocarse a 3 metros del gráfico V.C.T.S. ubicado a la altura de los ojos,
el cual debe recibir una iluminación (de 30-70 11ft-L) de manera uniforme y directa (sin
sombras).

Se prueba en forma monocular y si el paciente usara corrección para lejos, ésta debe ser
colocada. Caso contrario efectuar el examen una vez corregido.
Hay que solicitarle, a modo de prueba, que determine la inclinación de las líneas impre-
sas, en los patches ubicados en la parte inferior del gráfico (IZQUIERDA, DERECHA,
ARRIBA, ABAJO).

Comenzando por la línea horizontal A, de izquierda a derecha, el paciente debe indicar
cuál es el último patch que identifica y la orientación de sus líneas.

Si la respuesta es incorrecta, deberá describir el patch precedente; no obstante, el paciente
debe ser alentado a mejorar su agudeza y así lograr ver el siguiente.

Una vez definido el último patch identificado correctamente de cada una de las hileras
horizontales, se marca con un punto en el “Gráfico de Evaluación” teniendo en cuenta que:
“cada columna vertical de números que figuran en el Gráfico de Evaluación, corresponde
a cada hilera horizontal del gráfico”.

Es necesario utilizar distintos colores para poder diferenciar según sea el OD o el OI.
Uniendo los puntos marcados, se obtendrá la “curva de sensibilidad de contraste”
para cada ojo.

42
 Rango de población normal
La sensibilidad de contraste del 90% de la población normal, entre 10 y 70 años, está
representada por la zona gris, en el “Gráfico de Evaluación” (ilus. 12).
Las curvas de sensibilidad para pacientes entre 10 y 50 años con visión normal, son
descriptas generalmente en la mitad superior de la zona gris.
En pacientes de más de 50 años, la curva cae en la mitad inferior de esta zona y se
interpreta como normal.
Es común que en personas de más de 70 años se dibuje apenas por debajo de la zona
gris y también sea considerada normal, pues la sensibilidad de contraste decrece con la
edad, generalmente en las frecuencias medias y altas.

Diagnósticos generales
El test V.C.T.S. de sensibilidad de contraste es un instrumento efectivo para diagnos-
ticar distintos problemas visuales.
De acuerdo con las diferentes pérdidas o depresiones de la curva, los problemas
serán ópticos, oculares o neurológicos.

Ilustración 12.

43
 Se sugiere detenerse en las ilustraciones 13 y 14 para darse cuenta de los distintos
tipos de problemas visuales a detectar con el test, según sea la depresión que manifieste
la curva. Así entonces, si la curva se ve deprimida en frecuencias bajas y el resto nor-
mal, se podrá pensar en:

ALTERACIONES CORTICALES

• Deprimida en frecuencias medias y el resto normal, se puede compatibilizar con:

Atrofia óptica
Glaucoma
Cataratas
Neuritis óptica
• Deprimida en frecuencias altas y el resto normal, es compatible con:
Error refractivo
Cataratas
Degeneración macular
Edema macular
Problemas con lentes de contacto
Ambliopía

Refracción
A continuación se definen algunos de los términos ópticos más utilizados.
• Vergencia: dirección del rayo que va entre un punto luminoso y la lente en cuestión.
• Divergencia: fenómeno por el cual los rayos se desplazan alejándose unos de otros.
• Convergencia: en este caso los rayos se desplazan acercándose unos a otros.
• Poder: es la posibilidad que tiene una lente curva de que los rayos converjan o
diverjan. Si los rayos convergen se tratará, por convención, de una lente positiva.
Si, por el contrario divergen, se estará ante una lente negativa.
• Dioptría: es la unidad de medida del poder refractivo de una lente.
• Distancia focal: es la distancia entre la lente y la imagen formada de un objeto
ubicado en el infinito. F=1/D.

Tipos de lentes
• Esféricas: tienen la misma curvatura en toda su superficie. Pueden ser negativas
o positivas.
• Cilíndricas: tienen su poder de vergencia en un solo meridiano, que resulta ser
el perpendicular al eje del cilindro.
• Esfero cilíndricas: resultan de la combinación de las anteriores. Son llamadas
también tóricas.
• Prismas: técnicamente no son lentes. Están compuestos de un material refractivo
que desvía el rayo que lo atraviesa hacia la base de su corte triangular. Por lo tanto
los objetos observados a través de un prisma parecen estar desplazados hacia su
vértice. El poder de un prisma se mide en dioptrías prismáticas.

44
 Ilustración 13.

Ilustración 14.

Vicios de refracción
• Emetropía: los rayos paralelos hacen foco en la retina.
• Ametropía: en un ojo relajado (sin acomodación), los rayos paralelos no hacen
foco en la retina.

45
 Entre las ametropías se incluye:
• Miopía: el ojo tiene un alto poder de convergencia, por lo tanto los rayos hacen foco
delante de la retina. El ojo miope se comporta como una lente positiva. Por lo tanto
para neutralizarlo deben emplearse, entonces, lentes negativas.
• Hipermetropía: el ojo tiene un alto poder divergente haciendo foco por detrás de la
retina. Se comporta como una lente negativa neutralizándose con lentes positivas.
• Astigmatismo: el ojo no tiene el mismo poder dióptrico en todos sus meridia-
nos. Esto se debe generalmente a alteraciones en la curvatura de la córnea, y en
algunas ocasiones al cristalino. Estas diferencias de poder pueden ser negativas o
positivas. Como sólo debe corregirse un eje, se usarán lentes cilíndricas del poder
y signo necesarios.

Como sucede en muchas ocasiones, en tanto la miopía y la hipermetropía se asocien

con astigmatismo, habrá entonces que utilizar las lentes esfero cilíndricas o tóricas.

Nomenclatura
Cuando se prescribe una corrección se indica primero la lente esférica (esf) con el signo
y poder correspondiente, y luego la lente cilíndrica (cil) en donde además del signo y poder
hay que indicar el eje en grados.
Ejemplos:
Esf + 3D Cil –2D a 0°
Esf -1.50D Cil -075D a 0º
Esf +2D Cil +1D a 90º

Equivalente esférico
Representa el círculo de menor confusión del conoide de Stum. Se calcula sumando
al poder esférico la mitad del cilíndrico, manteniendo los signos de cada uno (en el
módulo 3 sobre Refracción se abundará en estos temas).

Retinoscopía
Es el método objetivo para calcular el poder refractivo del ojo y, por lo tanto, la lente
necesaria para neutralizarlo.

Retinoscopio en banda
Está compuesto por un visor y una lámpara con delicados filamentos que se rota y
focaliza desde la pieza de mano.
Gracias a él se genera una banda de iluminación que también puede desplazarse
hacia arriba y abajo, y que hay que alinear con el eje visual del paciente para poder
observar las reacciones del reflejo obtenido en el ojo.

Caja de prueba
Se explicó antes que se trata de una caja que posee lentes positivas y negativas
tanto esféricas como cilíndricas. Estas lentes son las utilizadas para calcular la

46
refracción objetiva por medio de la retinoscopía y hacer el posterior ajuste subjeti-
vo. Tiene también un armazón o montura especialmente diseñada para sostener los
probines o lentes de prueba como lo mostró la ilustración 7.

Pasos para realizar una retinoscopía:

1. Ubicarse en la misma línea que el paciente.
2. Alinear la luz del retinoscopio con el eje visual del paciente manteniendo una
distancia constante.
3. Neutralizar cada meridiano por separado conservando 90° entre ambos.
4. Anotar el poder de neutralización para cada meridiano.
5. Calcular el poder final de la lente correctora.

B. Test rojo-verde
Se utiliza para confirmar que el paciente no esté hiper o hipocorregido.
Se le muestra al paciente una barra roja pegada a otra verde del mismo grosor (suelen
encontrarse de rutina en los carteles de prueba) y debe indicar qué barra o color ve más
brillante o si son iguales. Si el que predomina es el color rojo hay un exceso de poder nega-
tivo total. Si en cambio lo hace el verde, el resultado óptico total es positivo (ilus. 15).

Presbicia
A partir de los 40 años comienza a perderse progresivamente la capacidad de
acomodación del cristalino, lo que implica la adición de lentes convergentes para
la visión cercana (distancia de lectura de 40 cm). En estos casos se altera, en defi-
nitiva el punto cercano de acomodación (PCA).
Para calcularlo se procede así:
1. Colocar una cartilla de lectura a 50 cm del paciente solicitándole que lea las
letras más pequeñas.
2. A continuación acercarle la cartilla hasta que refiera visión borrosa.
3. Luego calcular el PCA dividiendo 1 sobre la distancia antes determinada en
metros. Así, si la distancia a la que el paciente pierde nitidez es de 25 cm, el PCA
será 1/0.25= 4 D.

Ilustración 15 [CD]. Test rojo-verde.

47
 Para corregir la presbicia debe procederse de la siguiente manera:
1. Determinar el PCA.
2. Evaluar cada ojo por separado, colocando delante de cada uno por vez una cartilla
de lectura. Agregar lentes negativas de mayor poder progresivamente para esti-
mular la acomodación hasta que el paciente refiera visión borrosa. Seguidamente
colocar lentes positivas, en principio la cartilla se aclarará hasta que vuelva a
ponerse borrosa. La suma del valor absoluto de la lente negativa y la positiva será
correspondiente a la amplitud de acomodación.
Ejemplo: -3 D + (+3.5)= 6.5D.
3. Considerar el PCA y la necesidad estadística según la edad.
4. La mitad de la amplitud de acomodación es la acomodación disponible. El PCA,
menos la amplitud de acomodación, es el valor aproximado de la lente a adicionar
a la corrección de lejos para la visión cercana.
5. Una vez obtenida la corrección final hay que acercar y alejar la cartilla de prueba
adecuando la graduación a la distancia de lectura habitual del paciente. Si bien se
considera estándar 40 cm, todo depende del hábito de cada uno. La lente debe adap-
tarse al paciente y no éste a la lente.

Corrección de las ametropías

Solo se procederá en los siguientes apartados a una muy breve introducción al tema,
puesto que será en el módulo 3 donde se hará su tratamiento con mayor profundidad.

• Miopía
Los pacientes miopes frecuentemente son hipercorregidos debido a que a mayor
poder negativo se produce un mayor contraste en el cartel de prueba, dándole la sen-
sación al paciente de que ve mejor. Hay que preguntarle si las letras son más oscuras
pero más chicas (hipercorrección), o si son más claras pero se puede distinguir bien los
detalles (corrección adecuada).
Asimismo es aconsejable no corregir la totalidad de la miopía en una sola sesión,
sino hipo-corregir durante 4 a 6 meses, a fin de que el paciente se adapte al cambio de
agudeza visual.
Se sugiere usar cicloplégicos en pacientes jóvenes para evitar la hipercorrección.
A su vez, en las personas mayores de 40 años, es necesario evitar la hipercorrección
para no desencadenar síntomas de presbicia. Siempre debe chequearse la visión cercana
con la nueva corrección.

• Hipermetropía
En los niños corregir:
1) si la hipermetropía es mayor o igual a 3D.
2) si se encuentra disminuida la agudeza visual cercana, pero se corrige con los
lentes positivos indicados.
3) cuando la anisometropía es mayor o igual a 1D.
4) en la esotropía acomodativa (bifocales).

48
 Tratándose de adultos, la hipermetropía puede ser total o parcialmente compensa-
da por la acomodación y esto dependerá del monto total y de la edad del paciente. Se
considera hipermetropía total a la suma de la latente y la manifiesta. Ésta última
se corrige para lograr una buena agudeza visual lejana y aquélla, si hubiera síntomas
astenopeicos o cefaleas.

• Astigmatismo
Debe indicarse la corrección total a niños menores de 4 años. Si supera la dioptría,
el uso será permanente.
Al prescribir una nueva corrección, no debe cambiarse el eje en más de 10°.
Siempre verificar la visión cercana ante un cambio de corrección.
Si el paciente no usaba cilindros, agregarlos sólo si la mejoría en la agudeza visual
es significativa y no crea dificultades de adaptación.
Es conveniente hacer caminar al paciente y que realice movimientos bruscos de cabe-
za para asegurarse que tolera bien la nueva prescripción. Asimismo habrá que advertirle
sobre la necesidad de un período de ajuste.

C. Interferometría
Existen procedimientos para evaluar el estado visual de un paciente con los
medios opacos.
En general utilizan esencialmente métodos que evitan la opacidad midiendo la
capacidad visual de la retina.
Los más comúnmente utilizados son la interferometría, sobre la que se hablará a
continuación y el PAM (potential acuity meter), que se abordará luego.
Se cuenta con diferentes tipos de interferómetros que utilizan la luz láser o rayos
luminosos especiales y que pueden adosarse a la lámpara de hendidura como el test de
Lotmar-Goldman, o bien ser instrumentos individuales. Se describirá el más empleado
por los autores: el interferómetro IRAS (ilus. 16 y 17).

Ilustración 17.

Ilustración 16.

49
 El interferómetro produce un patrón de agudeza visual por interferencia para eva-
luar la función macular, independientemente de las opacidades o errores refractivos
que puedan estar presentes.
Debido a que el patrón de agudeza visual por interferencia es proyectado en
la retina sin tener en cuenta el error refractivo, el examinador puede rápidamente
localizar y cuantificar las disfunciones oculares en dos zonas: anterior y posterior a
la retina. Cuando se usa en conjunto, con la mejor corrección hecha con la tabla de
Snellen, el interferómetro produce información adicional e invalorable.

Interferómetro/test de deslumbramiento
La agudeza visual tomada con las tablas de Snellen puede groseramente sobrestimar
la visión de los pacientes con problemas de deslumbramiento moderados o severos.
El Iras GT provee una evaluación acertada de las patologías que producen deslum-
bramiento como asimismo de la función macular.

Test IRAS para deslumbramiento (opcional)

Técnica de operación
1. Colocar el encendido en la intensidad alta (Hi).
2. Llevar el nivel de agudeza visual a 20/80.
3. Colocar el tamaño del campo en 8º.
4. El examinador debe tener su agudeza visual correctamente corregida.
5. Sostener el instrumento aproximadamente a 4 cm de la córnea del paciente el cual
debe estar alineado paralelamente al eje óptico del ojo.
a. Se está en la posición correcta si el iris del paciente y las luces que ve el exami-
nador están en foco.
b. Se proyectan 3 luces: la central aparece como una línea gris no muy nítida, y las dos
externas son de forma rectangular y de un color que va del verde/azul al rojo.
c. Si uno de los ojos tiene una agudeza visual menor, debe comenzarse el test con
el ojo mejor.
d. El paciente con medios claros y sin patología suele ver un blanco circular con
líneas rectas blancas y negras. Se le puede pedir también que describa cualquier
distorsión del blanco (similar a la grilla de Amsler).
6. Cuando el paciente es capaz de identificar correctamente la orientación de las
líneas, se puede pasar al blanco que muestra las líneas más juntas.
Si el instrumento está correctamente alineado, el examinador pasará a monitorear con-
tinuamente la separación y la orientación de las líneas que está viendo el paciente.

PUNTOS IMPORTANTES
a) La separación que existe entre las líneas luminosas que ve el examinador,
aumenta, mientras la separación de las líneas que ve el paciente
disminuye e inversamente.
b) La orientación de los haces luminosos que ve el examinador indica
la orientación vista por el paciente.

50
 Resultados
Cuando se realiza la interferometría debe considerarse como agudeza visual el espacio
más pequeño que separa las líneas que el paciente puede identificar, en el 50% de las veces.
Cuando éste no está seguro de ver las líneas se le cambia la orientación hasta que tenga
dificultad para verlas.
Una variación de 2 o más líneas de agudeza entre los 8º y los 3º, merece ser evaluada
desde la posibilidad de una disfunción macular o neurológica.

Preparación para el test

Iluminación: se debe realizar en una habitación normalmente iluminada.
Preparación del paciente: debe estar sentado cómodamente, con la cabeza estabilizada.
Dilatación pupilar: para examinar pacientes con catarata, la pupila tiene que estar
dilatada. Si los medios son claros, esto no es necesario.
Corrección refractiva: con el campo de 8º, el error refractivo del paciente no
interfiere en el estudio, pero con el 3º el paciente debe ser corregido cuando tenga una
refracción > de 4 dioptrías.

Aplicaciones de la interferometría
• Para predecir la agudeza visual post-operatoria de pacientes con cataratas
leves o moderadas. Cuando la catarata es más severa con una AV preoperato-
ria de cuenta dedos o menos, el interferómetro es menos seguro en cuantificar
la agudeza visual retinal, pero tiene valor para saber que pacientes se bene-
ficiarán con la cirugía.
• Para distinguir entre visión recuperable y pérdida permanente de la visión en
pacientes con edema macular cistoideo postoperatorio, uveítis postoperatoria o
desprendimiento de retina postoperatorio.
• Para pronosticar la agudeza visual potencial postratamiento en ojos amblíopes.
• Para determinar el origen de la pérdida de agudeza visual.

D. PAM (potential acuity meter)

Este aparato proyecta una carta de Snellen con luz intensa y brillante a través de
densas áreas de una opacidad, proveyendo información acerca de la integridad del
sistema visual.
Los dos últimos procedimientos analizados pueden ayudar a predecir la posi-
ble agudeza visual, una vez removida la opacidad de los medios tanto corneales
como cristalinos.

Test de visión cercana

Este test debe siempre realizarse aún cuando el paciente no se queje de alteraciones
para la visión de cerca.
Sin duda el test más usado es el Jaegger que le asegura a cada línea de la cartilla un valor
numérico arbitrario, correspondiente a los valores de Snellen (ilus. 18).
Por ejemplo L J2 es equivalente a 20/25 de Snellen.

51
 Ilustración 18. Variante de la ilustración 9.

Instrucciones
• Colocar la cartilla a 35-40 cm.
• Investigar cada ojo individualmente.
• Proceder con y sin la corrección del paciente.
• Asegurar un buen contraste en las cartillas de cerca.
• En el anciano se debe ser sumamente cuidadoso pues de ella dependen funda-
mentalmente sus actividades corrientes.

Investigación del campo visual

El campo visual es la porción del mundo alrededor del paciente y que puede ser vista
al mismo tiempo, incluyendo la visión central y periférica.
Zona central: equivale a los 30° centrales que rodean al punto de fijación.
Corresponde a un radio de 5 mm de la fóvea.
Zona intermedia: corresponde a la zona del campo visual comprendida entre los
30 y los 50°.
Zona periférica: se ubica más allá de los 50°.
Escotoma: es un defecto del campo visual. Es un lugar en el que un objeto no puede
ser visto. Será relativo si aumentando el tamaño o la luminosidad del objeto se puede ver.
Será absoluto si el objeto no se ve independientemente de su tamaño o luminosidad.
Mancha ciega o escotoma fisiológico: corresponde a la salida de los axones del
nervio óptico hacia la vía.

52
 Perimetría: es la medición del campo visual mediante la presentación de un objeto mien-
tras se mantiene la fijación. Puede ser dinámica (si el objeto es móvil) o estática (si es fijo).
Isóptera: se trata de una línea que une puntos con igual sensibilidad retiniana.

Examen del campo visual

1. Confrontación: dinámica y manual.
2. Perimetría de Goldman: dinámica y manual.
3. Perimetría automática computarizada: estática y computarizada.
Además de los diferentes programas campimétricos que serán analizados más
adelante en este mismo texto, existen dos tests relativamente sencillos que deben ser
incluidos en el examen de rutina del consultorio.
Ellos son:
• el test de confrontación del campo visual y
• la grilla de Amsler.

Test de confrontación
1. Sentar al paciente a una distancia de 70 cm frente al examinador.
2. Ocluirle el ojo derecho y el ojo izquierdo del observador.
3. Indicar al paciente que mire el ojo descubierto del examinador.
4. Este extenderá el brazo a la altura del hombro y aproximará dos dedos desde la
periferia hacia la nariz del examinado, ordenándole a éste que indique cuando ve
los dedos.
5. Repetir el proceso en diferentes direcciones. Una buena técnica es seguir el sen-
tido de las agujas del reloj, desde luego de la periferia al centro.
6. Comparar siempre el tamaño del campo del paciente con el tamaño del campo
del observador.
7. Si hay diferencias indicar procedimientos más sofisticados.

Grilla de Amsler
1. El paciente deberá sostener la cartilla a 30 cm (ilus. 19).
2. Debe realizarse el examen de cada ojo por separado.
3. Instruir al paciente para que dirija su mirada siempre al punto central de la cartilla. Si
no emplea la cartilla con diagonales indicar al enfermo que mire el punto donde
se cruzan dichas diagonales (ilus. 20).
4. Repetir insistentemente que mire al punto central.
5. Formular las siguientes preguntas:
a) ¿Ve el punto central?
b) ¿Ve los vértices del cuadrado?
c) ¿Ve los lados del cuadrado?
d) ¿Ve los cuadrados con nitidez?
e) ¿Algunos están deformados?
f ) ¿Algunos no están?
g) ¿Las líneas centrales alrededor del punto, son rectas?
h) ¿Faltan o están deformados algunos de los cuadrados de la periferia?

53
 Ilustración 19. Ilustración 20.

Ilustración 21.

Ilustración 22.

6. Presentar la cartilla Nº 4 al paciente y preguntar: ¿hay algún área sin puntitos?

(ilus. 21).
7. Hacer dibujar al paciente lo que ha visto en la hoja de registro ad hoc (ilus. 22).
Existen cartillas más pequeñas que se le entregan al paciente para que testee en
su domicilio si existen modificaciones de los registros obtenidos.
Hay que recomendarle al examinado que se testee solamente una vez cada 2 días.

54
 Test de visión de color
El color aparente de un objeto depende de la luz ambiente, por lo tanto deberá rea-
lizarse bajo condiciones estándar.
La “Illuminant C” lamp (de Mc Beth) de Doy Lighting Corporation o bien la
“L 9 60 watts” color celeste de Phillips, proveen aproximadamente la misma cantidad
de todas las longitudes de onda.
Si esto no es posible deberá utilizarse la luz del día.

Tests de uso en la práctica diaria

A. Tablas pseudoisocromáticas
El más usado es el test de Ishihara. Deberá utilizarse el de 36 láminas. En ellas están
graficados números o patrones geográficos mediante puntos coloreados, dispuestos
entre otros complementarios grises.
El tricrómata no tiene dificultad para la lectura de dichos gráficos.
Los colores seleccionados están entre las líneas de confusión para los deuteranopes
y los protanopes (ilus. 23).
La mayoría de estos test pseudoisocromáticos están diseñados como ayuda diagnós-
tica entre las discromatoasias congénitas rojo-verde, pero no ayudarán a distinguir
entre protan y deutan.
En definitiva, el paciente con defecto adquirido puede o no identificar correctamen-
te las figuras.

Ilustración 23 [CD]. Test de Ishihara.

55
 B. Test de Farnsworth Munsell
Existen dos variantes:
• D-15 HUE
• FM-100 HUE

Las placas o HUES son de coloración pastel con la misma saturación y brillo y sola-
mente difieren con el matiz.
El D-15 es sin duda el más útil para el consultorio y brinda el diagnóstico del tipo
de discromotopsia (deután, protán y tritán).
Sin embargo, si bien no distingue entre las alteraciones moderadas y graves, quien
pasa este test puede desempeñar todas las funciones en la sociedad para las que
requiere una discriminación del color (ilus. 24 al 27).
La técnica para realizar la prueba es la siguiente:

1. La mesa deberá estar cubierta de un paño negro no brillante (Ej.: paño lenci).
2. La iluminación tendrá que ser uniforme con las lámparas ya citadas.
3. El examinador retira los botones del estuche y los distribuye sobre la mesa al azar.
4. Se le pide al paciente que los coloque en la secuencia adecuada dentro del estuche.
5. Cada botón tiene un número en el anverso que el examinador colocará en el
gráfico correspondiente.
6. Debe dársele al paciente un tiempo máximo de 2 minutos (ilus 28 al 31)
Este test tiene dos propósitos:
1. Dividir a los pacientes con visión del color normal en:
• discriminación alta (15% de la población normal).
• discriminación promedio (88% de la población normal).
2. Medir las zonas de confusión del color cuando hay con discrimatopsia congénita
y adquirida.
Se recomienda que estos tests sea efectuados por un asistente con paciencia

Cuadro 1.
Discromatopsias congénitas Discromatopsias adquiridas
• Funciones visuales • Funciones visuales pueden
normales no ser normales
• Errores del test consistentes • Los resultados a veces
y reproducibles varían
• Defecto estable • Pueden progresar o regresar
• Simétrico • A menudo asimétrico
• El paciente nombra los colores • Se suele nombrar los colores
correctamente incorrectamente

56
Ilustración 24.

Ilustración 25.

57
 Ilustración 26.

Ilustración 27.

58
Ilustración 28.

59
 Ilustración 29.

60
Ilustración 30.

61
 Ilustración 31.

62
Motilidad ocular
Terminología
• Estrabismo: Es la no alineación de los ojos pues éstos no se dirigen simultánea-
mente hacia un objeto.
• Ambliopía: Ya se expresó que se trata de una falla en las conexiones visuales por
la falta de estímulo durante el período crítico. Puede ser causa de estrabismo.
• Concomitante: Se produce cuando el ángulo de desviación tiene una diferencia
menor de 7 en las diferentes posiciones de la mirada.
• Foria: Es la tendencia a la desviación de un ojo cuando se logra romper la fusión.
• Tropia: Se trata de la desviación manifiesta de un ojo.
• Intermitente: Así es llamada una tropia que no es permanente.
• Constante: Es una tropia permanente.
• Alternante: En estos casos el ojo que se desvía varía del derecho al izquierdo.
• Exo: La desviación ocurre alejándose de la nariz.
• Eso: El ojo desviado se acerca a la nariz.
• Hiper: Se desvía un ojo hacia arriba.
• Hipo: Un ojo se desvía hacia abajo.
• Ducciones: Son los movimientos monoculares.
- Adducción: Hacia nasal.
- Abducción: Hacia temporal.
- Elevación: Hacia arriba.
- Depresión: Hacia abajo.
- Extorsión: Hora 12 hacia temporal.
- Intorsión: Hora 12 hacia nasal.
• Versiones: El lector ya sabe que son movimientos binoculares conjugados. Los
músculos que los realizan son agonistas.
• Vergencias: Debe asimismo recordarse que se refiere a movimientos binoculares
en direcciones opuestas. Los músculos que los realizan son antagonistas.

Cuantificación de la desviación
Para ello se emplean:
• Test de Hirshberg: La desviación se estima por la posición del reflejo corneal. Si
se encuentra 1 mm descentrado correspondería a una desviación de 7 ó 15. Un
reflejo en el borde pupilar implicaría una desviación de 30. Si el reflejo se encuen-
tra en el borde limbar, la desviación sería de 60  (ilus 32).
Ventajas: se consigue una estimación rápida de la desviación no necesitando fija-
ción por parte del paciente.
Desventajas: carece de precisión y no es adaptable a todos los pacientes.

63
 Ilustración 32. La ilustración muestra la distinta localización del reflejo sobre la córnea
en función de la importancia de la desviación.

• Test de Krimsky: Se trata de la observación del reflejo corneal con la interposi-

ción de prismas frente al ojo desviado. De esta manera se busca centrar el reflejo
en ambas pupilas. El paciente debe fijar la luz.
Ventajas: es útil en ambliopías profundas que no logran una buena fijación.Desventajas:
no es preciso.

• Covertest con prismas: Se ocluyen alternativamente ambos ojos impidiendo la

fusión y de esta manera se consigue una desviación máxima o básica. Se colocan
prismas enfrente de cada ojo hasta que se anula el movimiento de refijación. Es
necesaria la fijación foveal y la capacidad para fijar en blancos pequeños.
Ventaja: es preciso y confiable.
Desventajas: requiere fijación fina y no es útil en desviaciones mayores de 60.

• Test de varilla de Maddox para forias: el objetivo es romper la fusión colocan-

do la varilla de Maddox enfrente de un ojo. El paciente debe fijar la vista en un
punto luminoso y dentro de una habitación oscura. De esta manera verá un punto
rojo y una raya blanca vertical superpuestos y será entonces una heteroforia. Si
en cambio, el punto y la raya se separan, habrá una foria. Para medirla hay que
interponer prismas frente a uno de los ojos hasta que se logre superponerlos,
obteniendo el valor de la desviación. En cuanto al tipo de desviación se tratará de
una esoforia si lo que se necesita son prismas de base interna o una exoforia si
lo que se precisa es uno de base externa.

64
 • Test de doble varilla de Maddox para ciclodesviaciones: cuantifica las ciclodesvia-
ciones. Se coloca una varilla blanca frente a un ojo y una roja frente al otro orientadas
en sentido vertical. Se ubica un prisma con base inferior enfrente del ojo izquierdo
primero, separándose entonces las dos líneas horizontales. Luego se rotan las varillas
hasta lograr que las dos líneas sean perfectamente paralelas. El monto de la rotación
indicará el grado de la ciclotorsión presente en el ojo afectado.

• Test en tres pasos para paresias cicloverticales:

1) Es necesario medir la desviación en posición primaria de la mirada
(PPM) e identificar si se trata de una hipertropia izquierda o derecha.
2) Medir la desviación vertical en posición derecha e izquierda.
3) Medir la desviación vertical con inclinación derecha e izquierda de la cabeza.

Evaluación del estrabismo y el sistema sensoriomotor

Para ello hay que realizar una muy buena historia clínica en la que conste:
1) Historia prenatal: enfermedad materna, hábitos higiénico-dietéticos.
2) Historia del parto: tipo de parto, episodios de hipoxia o anoxia, peso al nacer, tiempo
de gestación, hemorragias ventriculares, duración de la internación.
3) Edad de comienzo del estrabismo y características: relación con traumas, frecuen-
cia, patrón, regresión, factores predisponentes (luz solar, cansancio, fiebre, enfer-
medad), factores aliviantes, síntomas asociados (cefaleas, fotofobia, anomalías
neurológicas).
4) Antecedentes personales de enfermedad.
5) Antecedentes familiares de estrabismo.
6) Enfermedades sistémicas.
7) Covertest: en la heterotropia un ojo no está alineado con el objeto de fijación y al
ocluir el ojo de fijación el desviado realiza un movimiento de refijación.
Técnica: se ocluye un ojo con un oclusor opaco y se observa si hay un movimiento de
refijación. Si es hacia adentro, exoforia; hacia afuera, esoforia.
Ventajas: diagnóstico rápido de tropias.
Desventajas: no sirve para detectar forias o tropias pequeñas.
8) Cover uncover test: se utiliza para romper la fusión y hacer evidente una foria.
Técnica: se ocluye un ojo con un oclusor opaco y se desocluye observando su
comportamiento. Si hay movimiento se está frente a una foria.
Ventajas: detección rápida de forias.
Desventajas: requiere fijación y se pierden las forias pequeñas.
9) Test de estereopsis - Test de Titmus: mide el grado de estereopsis de 3 a 40 segun-
dos de arco.
Ventajas: es fácil de usar.
Desventajas: exagera falsamente la estereopsis.

65
 Nota: Es importante recordarle al lector que el tratamiento puntual y detallado de
estos temas se desarrollan en los módulos 3 y 13 respectivamente (Refracción clínica y
quirúrgica y Estrabismo) y en estas páginas solo se ha hecho la presentación global de
algunas patologías visuales, cromáticas y de la motilidad ocular básica, que a veces es
inevitable investigar, aún superficialmente en el examen del paciente.

Examen de ojo externo

El propósito de este examen es proveer información sobre los anexos oculares,
el ojo externo y la órbita.
La inspección, la palpación y en ocasiones la auscultación son los pasos semiológi-
cos indispensables en esta parte del examen del paciente en consultorio.

1) Párpados
a) Posición: ptosis, ectropión, entropión.
b) Configuración: epicantus, blefarofimosis, epibléfaron, dermatochalasis, blefaro-
chalación.
c) Función: VII par, blefaroespasmo, movimientos palpebrales normales.
d) Apariencia: masas o tumores benignos y malignos, inflamación, infecciones,
edema, posición de las pestañas.

2) Aparato lagrimal
Será analizado en el módulo 10.

3) Órbita
En la investigación semiológica de la órbita la inspección, la palpación y la auscul-
tación son exámenes básicos.
Las fotografías antiguas del paciente pueden brindar una ayuda considerable y otros exá-
menes complementarios más sofisticados. La resonancia nuclear magnética y la tomografía
axial computada, entre otros, completarán el diagnóstico.
Es útil recordar en la patología orbitaria las 6 P (The six “P’s”):
• Pain (dolor)
• Proptosis
• Progresión
• Palpación
• Pulsación
• Periorbital changes (alteraciones periorbitarias)

En el módulo 12 será desarrollada la patología orbitaria.

4) Examen de la pupila
Tamaño: en una habitación iluminada o en semipenumbra medir el tamaño pupilar.
Forma y ubicación.
Simetría.

66
 Velocidad de contracción a la luz.
Reflejo de acercamiento (miosis-acomodación-convergencia).
Reflejo consensual.
En caso de anormalidades: habría que realizar una prueba de los colirios, con
anotación precisa de los resultados. Algunas de éstas fueron expuestas en el capítulo 7
del módulo 1 y lo serán también en el capítulo correspondiente a pupila en el módulo
15 sobre Neurooftalmología.

- Iluminación tenue de fondo.

- Fijación en un punto lejano no luminoso.
- Utilizar una fuente de iluminación puntual e indicar
al paciente que no la mire directamente.
- Mover la luz pausada y rítmicamente de un ojo al otro,
Examen dejándola en cada uno por un lapso de tres segundos.
- Examinar varias veces.
- Evaluar la respuesta directa, consensual y el comporta
miento de la pupila al retirar la luz de un ojo y pasarla
al otro.
- En caso de haber estrabismo dirigir la luz al eje visual.

Respuesta miosis ipsilateral (directa) a la luz

Defecto pupilar
normal miosis contralateral (consensual) a la luz.
aferente.
Pupila de
Tipo I: Dilatación pupilar inmediata.
Marcus-Gunn
Defecto pupilar aferente (DPA).
Tipo II: Dilatación lenta pero definitiva.
Hallazgos
DPA.
Respuesta
Tipo III: No hay cambios iniciales pero
patológica
hay una dilatación posterior.
Tipo IV: Miosis inicial con dilatación
a la iluminación contralateral
(reflejo paradojal).

Neuropatía óptica.
Ambliopía profunda.
Etiología:
Retinopatías extensas.
Hemovítreos importantes.

Anisocoria
Es la diferencia en el diámetro pupilar entre ambos ojos. Puede deberse a las
siguientes causas:
Fisiológica:
- Se encuentra presente en el 20% de la población.
- No se asocia a ptosis.
- Tiene variaciones diarias.
- Se mantiene constante en la luz y la oscuridad.
- Es inferior a 1 mm.
- El test de cocaína es negativo.

67
 Patológica:
Síndrome de Bernard-Horner:
- Reflejo fotomotor y de convergencia conservados.
- Ptosis inferior a 2 mm.
- Moderada miosis ipsilateral.
- Enoftalmos aparente.
- Anhidrosis de cara y cuello.
- Heterocromía iridiana presente en el congénito.

Pupila tónica o pupila de Adie:

- Reflejo fotomotor pobre y de convergencia tónico.
- El 70% se presenta en mujeres entre 20 y 40 años.
- Entre un 10 y un 20% son bilaterales.
- El 20% son asintomáticas.
- Se presenta con dificultades en la lectura.
- Cursa con fotofobia y glare.
- Puede tener espasmo ciliar.
- Hay paresias regionales del esf ínter del iris.

Dilatación farmacológica:
Es diagnosticada en general con una buena anamnesis.

Test farmacológicos:
Se utilizan para ubicar topográficamente la lesión:
- Cocaína tópica: inhibe la recaptación de noradrenalina (NA). Si al instilarla
la pupila no se dilata se estará en presencia de un síndrome de Bernard-
Horner, ya que hay una interrupción del patrón simpático y la cocaína no
tiene efecto.
- Hidroxianfetamina: estimula la liberación de NA y permite distinguir entre una
lesión pre y posganglionar. Si al instilarla no hay dilatación, es una lesión posgan-
glionar.
- Pilocarpina en bajas concentraciones: produce miosis en la pupila de Adie
mientras que en las normales no.
- Pilocarpina al 1%: confirma el diagnóstico en una dilatación farmacológica.

68
 Algoritmo de anisocoria

Cuadro 2.
ANISOCORIA
¿Aumenta en la luz o en la oscuridad?

Aumenta en la luz Aumenta en la oscuridad

(la pupila anormal está más (la pupila anormal está más
dilatada) pequeña)

Examen de la motilidad Dilatación lenta

Parálisis III par Normal Si No

Considerar Horner Posible anisocoria
Sin lesiones simple

Respuesta de cerca Con lesión del Test de cocaína

esfinter Poca o no
Normal dilatación
Dilatación normal
Anisocoria Test de hidroxianfe-
Lenta con redilatación traumática anisocoria simple tamina
lenta
No dilatación Ditalación normal
Pilocarpina al 0,25%
Posganglionar
Miosis (Lesión de Preganglionar
tercera neurona) (Central o lesión de
Addie segunda neurona)

Métodos diagnósticos en consultorio

Biomicroscopía
Desde que en 1911 Gullstrand presentó en Heidelberg su biomicroscopio (invento
que significó el otorgamiento del premio Nobel), este aparato se transformó en sinóni-
mo de la oftalmología junto con el oftalmoscopio.
En este apartado se describirán sus partes y manejo para que el oftalmólogo práctico
logre los mayores beneficios de su utilidad. Al respecto se sugiere ver con detenimiento
el CD que acompaña a este módulo 2.

69
 Naturalmente será el tiempo de práctica quien le brindará al oftalmólogo la experiencia
necesaria para el buen uso de la lámpara de hendidura o biomicroscopio, aparato absolu-
tamente imprescindible para el examen básico de un paciente oftalmológico.

Descripción de la lámpara de hendidura

La lámpara de hendidura consiste en tres partes principales (ilus. 33):
1. El brazo óptico que alberga los oculares y los elementos de magnificación.
2. El brazo de iluminación que contiene la fuente de iluminación y sus controles.
3. El marco de posicionamiento del paciente.
Estas partes están conectadas a una base que tiene un comando que el examinador
usa para mover el brazo óptico y el de iluminación. La unidad entera es alimentada por
un transformador ubicado en una plataforma de soporte.

El brazo óptico
El observador mira a través de los oculares (1) colocados en la parte superior del
brazo óptico (2). Alrededor de cada ocular hay un anillo que sirve para ajustar el error
refractivo del médico. Los dos oculares pueden acercarse o alejarse entre sí según la
distancia interpupilar del examinador.
Los oculares están a su vez unidos a la parte que contiene todo el sistema de magnifi-
cación (3) y debajo del cual hay un dispositivo para hacerla más o menos importante (4).

Ilustración 33. Lámpara de hendidura de Haag-Streit.

70
 El brazo de iluminación
El brazo de iluminación (5) y el brazo óptico son parafocales, es decir que la imagen
de la fuente de iluminación y la imagen vista por el médico, están en foco en la misma
localización en determinado momento cuando éste ha sido establecido.
El brazo de iluminación puede moverse de lado a lado 180°, permitiendo al examina-
dor dirigir la luz del lado temporal al nasal y viceversa. En la parte superior del brazo de
iluminación hay un pequeño compartimiento (6) que contiene el bulbo o fuente de luz.
En la base de este compartimiento existe un disco mostrando una escala calibrada (7) que
mide la longitud del haz de luz usado y que sirve también para dimensionar lesiones.
Por debajo hay un dispositivo para variar el brillo del haz de luz (8). En algunos
instrumentos también permite cambiar a varios filtros (como el de cobalto o los libres
de rojo). Hay además un tornillo (9) que varía la longitud del haz de luz que está a su
vez conectado a una pieza que se puede llevar de lado a lado para variar la orientación
de la luz.
En la parte más baja del brazo de iluminación se halla un tornillo frente al exa-
minador (10) que puede aflojarse para descentrarlo nasal o temporalmente (útil en la
retroiluminación y en la dispersión escleral). También en su parte inferior se localiza
una pequeña palanca con doble comando (11) para variar el ancho del haz de luz.

El marco de posicionamiento del paciente (12)

Consiste en dos barras de metal a las cuales está unido una especie de cinta (13)
para que el paciente apoye la frente durante el examen y un soporte para sostener su
mentón (14). Por debajo de éste hay una tuerca que sirve para ajustar la altura de la
mentonera.
Todo este sistema tiene adherido una luz de fijación (16) que se coloca frente al ojo
no examinado para mantener la mirada fija durante la biomicroscopía.

La base
En la base del instrumento hay un comando (17) que se emplea para mover los
oculares y el brazo de iluminación en conjunto hacia delante, hacia atrás, hacia ambos
lados o en diagonal.
A los costados tiene una tuerca (18) que sirve para inmovilizar todo el sistema cuan-
do la lámpara no se usa.
Por debajo de la plataforma de soporte hay un botón para prender y apagar la lám-
para de hendidura y habitualmente tiene un selector de tres posiciones de brillo.
Otros accesorios que pueden incorporarse a la lámpara de hendidura son: el tonómetro
de aplanación para medir la presión intraocular y la lente de Hruby para fondo de ojo.
Todo este equipo está sustentado por una mesa dotada con un sistema hidráulico
que permite variar su altura y sobresale a ambos lados para que el oftalmólogo pueda
escribir o dibujar sobre ella, debajo de la cual hay una cajonera deslizable en la que se
guardan algunos accesorios y drogas diagnósticas.
Tan importante es la lámpara de hendidura en un consultorio de oftalmología,
que puede asegurarse que si ella no está, podrá ser un consultorio médico pero no de
oftalmología.

71
 a) Dispositivo de iluminación
Presenta las siguientes características:
• Se mueve libremente ante el biomicroscopio sin que se alteren las condiciones de
observación.
• Es alimentado por una fuente de energía eléctrica que puede variar a 5, 6 y 7,5
voltios lo que se traduce en un aumento de la intensidad de la luz, respectiva-
mente. Esta forma de energía es generada por un transformador localizado en el
reverso de la mesa.
• Mediante un diafragma modificable aumenta o disminuye el tamaño de la hendi-
dura (0,2 a 8 mm de largo y de 0 a 20 mm de ancho).
• Posibilita modificar el ángulo de incidencia de la luz.
• Permite modificar el ángulo de inclinación.
• A través de filtros azul cobalto o verde (aneritra) modifica el color de la luz y
disminuye su intensidad en un 10% con un filtro gris.
• Facilita la utilización de 2 tipos de espejos: grande en forma de raqueta y uno peque-
ño de forma rectangular.

b) Biomicroscopio
• Binocular con observación de 130º. Permite la estereopsis.
• Oculares: pueden ser corregidos de acuerdo a la refracción del observador hasta
8 dioptrías positivas y negativas. Posee 2 juegos de oculares: 10x y 16x.; existen
oculares de 25x.
• Posee una palanca inferior gracias a la cual se puede pasar de un aumento menor
a uno mayor (de 1x a 1.6x).
• Los últimos modelos tipo (TOPCON SL7E) vienen con 6, 10, 16, 25 y 40 aumen-
tos en un rotor adjuntado al biomicroscopio.
• Variantes del aumento de la imagen:

tipo objetivo magnificación aumento

10x 1x 10 veces
10x 1.6x 16 veces
16x 1x 16 veces
16x 1.6x 25 veces

Tanto el sistema de iluminación como el biomicroscopio se desplazan independien-

temente.

Técnica de iluminación para el examen

Se deberán conocer todas las posibilidades de iluminación que brinda la lámpara
de hendidura lo que facilitará la observación de las lesiones y por ende, el diagnóstico
correcto de las mismas.

72
 1) Iluminación directa
Este tipo de iluminación es aquella en la cual el microscopio es enfocado directamente
en el sitio de incidencia de la luz, sobre la estructura ocular que se puede observar.

Puede ser

difusa focal

Difusa
Abrir la hendidura al máximo y colocar intensidad de luz baja. Ofrece una idea
general de la patología a observar y es útil en los cambios topográficos groseros del
segmento anterior. (ilus. 34 y 35).

Focal
Presenta tres formas:
1. Corte óptico: es el procedimiento básico con la LH que permite el corte óptico
biomicroscópico de la conjuntiva, de la córnea, del segmento anterior, del iris, del cris-
talino, del vítreo y de la retina (ilus. 36).
Para cada una de estas estructuras se requiere una técnica diferente.
En este apartado se ejemplificará la forma de iluminación sobre la conjuntiva y la córnea.

Ilustración 35.

Ilustración 36. El corte

Ilustración 34. Hendidura abierta al
óptico permite ver las
máximo y la intensidad de luz baja. Es
diferentes capas y nervios
útil para observar cambios topográficos
de la córnea.
groseros del segmento anterior.

73
 Técnica:
- Intensidad de luz media.
- Disminuir el espesor de la hendidura al máximo posible.
- Movilizar el ángulo de iluminación de acuerdo con la estructura a observar.
- Aumentar o disminuir el aumento del biomicroscopio en relación a la patología
que se necesita ver ilus. 37 y 38.

2. Iluminación puntual: la técnica consiste en:

- Hipervoltar la lámpara.
- Utilizar la hendidura puntiforme de 0.2mm.
- Colocar el brazo de iluminación en forma oblicua entre 45º y 60º.
- Enfocar con el microscopio entre la cristaloides anterior y el endotelio corneal.
Utilidad: Observación del fenómeno de Tyndal en cámara anterior.

3. Reflexión especular
Utiliza las superficies como espejos para lo cual es necesario que el ángulo de
incidencia de la luz sobre la superficie refractante, sea igual al ángulo de reflexión de
dicha superficie.
Para lograr esto, en la lámpara de hendidura es necesario angular la luz aproxima-
damente a 60o y lateralizar el biomicroscopio de modo tal, que el eje del rayo reflejado
sea paralelo al eje visual del observador (ilus. 39 y 40).
Permite el análisis de todas las superficies reflectantes del ojo. Por ejemplo:
epitelio corneal, endotelio corneal, seudoexfoliación capsular, opacificaciones de la
cristaloides posterior.
Este principio de reflexión especular es utilizado por los microscopios especulares
modernos.

Ilustraciones 37 y 38. En ambos dibujos puede ver como se modifica el ángulo de iluminación en
función de la estructura que desea observarse”

74
Ilustración 39. Con la reflexión especular Ilustración 40. Se aprecia en el dibujo que el
pueden verse las superficies reflectantes ángulo de luz es de unos 60 º y al lateralizando
(en este caso un corte de la córnea) el brazo de la LH el eje del rayo que se refleja es
paralelo el eje visual del médico

2) Iluminación indirecta
El foco del microscopio se coloca en un área diferente al foco luminoso y de acuerdo
a la propagación de la luz:

Focal
Se debe enfocar el microscopio en un área adyacente al foco de iluminación focal
(ilus. 41).
Utilidad: Observar estructuras oscuras en un medio de contraste. Por ejemplo:
cuerpo extraño intracristaliniano.
En biomicroscopía del segmento posterior este tipo de iluminación permite ver
alteraciones del epitelio pigmentario.

Ilustración 41.

75
 Dispersión escleral
Es necesario colocar el foco de luz en el limbo esclerocorneal y el foco del biomi-
croscopio sobre la superficie corneal. La luz es absorbida y conducida por el tejido cor-
neal ya que este método depende de la dispersión o propagación de la luz en un tejido
transparente (ilus. 42 y 43).
Utilidad: Heridas, depósitos parenquimatosos, opacidades estromales, etc., pueden
verse sin dificultad ya que obstruyen el paso de la luz.

Ilustración 42 y 43. El limbo recibe el foco de luz y la superficie corneal la del foco del
biomicroscopio

Retroiluminación
Es la observación de estructuras normales y patológicas mediante la luz reflejada en
tejidos situados posteriormente.

La retroiluminación

Directa puede ser Indirecta

Retroiluminación directa: se produce cuando el eje del observador es paralelo al

rayo de luz reflejado proveniente de estructuras profundas (ilus. 44 y 45).
Utilidad: Es útil en casos en los cuales se observan estructuras que obstruyen la reflexión
de la luz, ya que ésta provoca un halo brillante que rodea toda la opacidad.
Retroiluminación indirecta: En este caso de retroiluminación el eje de observación
no es paralelo al eje de la luz reflejada (ilus. 46).
A diferencia de la directa el halo no rodea la opacidad sino que es excéntrica.
Utilidad: En la córnea: permite la observación del edema epitelial, de vacuolas, de
precipitados posteriores, de vasos sanguíneos. En el cristalino: alteraciones capsulares y
subcapsulares y opacidades lenticulares y en el iris: atrofias y defectos pigmentarios.

76
 Ilustración 44.

Ilustración 45.

Ilustración 46.

Examen básico con la lámpara de hendidura

El examinador deberá realizar una evaluación microscópica sistemática de cada una
de las estructuras oculares.

1. Párpados y pestañas
Piel
Borde Palpebral
Superficie interna de los párpados

77
 2. Conjuntiva y esclera: en este caso es recomendable hacer el examen previo a la
instilación de fluoresceína al 1% o de Fórmula de Grant.

3. Córnea:
Los autores recomiendan el siguiente plan de examen:
• Iluminación difusa
• Iluminación focal
• Retroiluminación
• Reflexión especular
• Film precorneal

4. Cámara anterior: investigar profundidad, Tyndal, etc..

5. Iris: utilizar iluminación indirecta, directa focal y transiluminación.

6. Cristalino: observar cápsula anterior, corteza anterior, núcleo anterior adulto,

núcleo infantil anterior, núcleo fetal anterior y anterior directa, posterior invertida,
núcleo fetal posterior, núcleo infantil posterior, núcleo adulto posterior, corteza poste-
rior y cápsula posterior. También debe hacerse mención del color de la lente usando tér-
minos tales como blanco, amarillo-blanco, amarillo, amarillo-marrón y brunescente.

Accesorios
Es indispensable que el oftalmólogo utilice los accesorios de la lámpara de hendidu-
ra que facilitarán el estudio del paciente. Algunos de ellos, como por ejemplo, la lente de
Hruby (-58.6 dioptrías), el punto de fijación y el tonómetro de aplanación de Goldman,
son provistos por el fabricante al entregar el aparato.
Las lentes de +78 dioptrías y de +90 dioptrías, los diferentes modelos de lentes
de Goldmann para biomicroscopía del segmento posterior, la lente de gonioscopía, la
lente de Eischner para observación del endotelio corneal, y el dispositivo de la casa
Topcon para microscopía especular, etc., son accesorios muy útiles. Su técnica de uso
será analizada en los diferentes módulos de esta publicación. De todas formas en la
ilustracion 47 se aprecia al examinador y examinado en correctas posiciones para el
examen con la lámpara de hendidura. En la ilustración 48 se puede observar al médi-
co y a su paciente durante un examen con la lente de Goldmann.

Accesorios fotográficos y de televisión

Las lámparas de hendidura modernas permiten además la obtención de biofotogra-
f ías, videos y/o cine.
Esto es muy importante para documentar lesiones y enfermedades, tanto con fines
académicos como legales.
Si bien la cámara fotográfica y la lámpara de hendidura (LH) tienen su origen en
1925 y 1914 respectivamente, no fue sino hasta 1940 cuando Goldmann logró obtener
el primer registro fotográfico del segmento anterior del ojo. El aparato con el que con-
taba era una cámara fotográfica de 35 mm adicionada a una LH Haag-Streit. Finalmente

78
 Ilustración 47 [CD]. Posición correcta del médico y paciente durante un examen
con LH de Haag-Streit.

Ilustración 48 [CD]. El médico ha puesto sobre el ojo izquierdo del enfermo una lente
de Goldmann que sostiene con su mano derecha.

fue Carl Zeiss quien en 1965 desarrolló y comercializó la primera LH capaz de obtener
imágenes fotográficas de todo el ojo.
En 1961 Novotny y Alvis fotografiaron la circulación de la fluoresceína endovenosa
a través de los vasos coroideos y retinales dando origen a la retinofluoresceinograf ía
(RFG), uno de los métodos diagnósticos más utilizados en la actualidad.
Fue la NASA quien realizó la primera aplicación extensiva de un sistema de procesa-
miento digital de imágenes. En medicina, se aplicó primero en radiología para la mayor
visualización de muchas enfermedades. Al acoplarlas estos sistemas a la oftalmología se
deben de tener en cuenta las siguientes pautas:
• La video cámara tiene que ser de un tamaño tal que le permita ser adaptada al
sistema óptico de la LH.

79
 • Se debe contar con una intensidad lumínica suficiente como para lograr imágenes
de buena calidad sin producir lesión ni molestias al paciente.
• El sistema de digitalización tiene que ser fácil de operar por personal no entrena-
do en el ámbito de la informática.

Tonometría
La técnica para medir la presión intraocular se denomina tonometría.
Uno de los métodos para conocer los valores de la PIO consiste en someter a la cór-
nea bajo una fuerza externa que es deprimida (tonometría por depresión) mientras que
el otro es un vástago que contacta con ella por su ápex (tonometría por aplanación).
Con cualquiera de las técnicas citadas, ambas de uso clínico, se logran valores muy
exactos del nivel del tono ocular.
La primera o por depresión corneal fue hasta hace algunos años muy utilizada y el
tonómetro mayoritariamente empleado, era el de Schiöetz (ilus. 49).
Este consta de un eje vertical (1) que deprime la córnea por medio de un vástago
que apoya sobre ella (2). Cuanto más blando sea el ojo, lo que hace que esta técnica esté
condicionada por la rigidez escleral de cada paciente (como el tonómetro está calibrado
para ojos de rigidez media si el globo examinado presenta una rigidez anormalmente
alta o baja se obtienen valores falsos, como por ejemplo en la miopía) y si bien es cierto
que existen tablas para estandarizar esta situación hace que en estos casos el control
tonométrico por identación deje de ser un examen sencillo, rápido y confiable.
Estos tonómetros vienen con pesas de 5.5, 7.5, 10 y 15 gramos que transmitirán su
peso a un cilindro móvil que está en el interior del vástago (3) en relación con una aguja
indicadora (7) que marca la presión en mmHg sobre una escala graduada ubicada en la
parte superior del aparato (8).
El oftalmólogo sentado a la cabeza del paciente, que está en decúbito dorsal bajo
anestesia tópica, tiene que apoyar la base del tonómetro verticalmente por intermedio
de los brazos del mismo (4) sobre la córnea sin hacer presión sobre ella con él.
Es muy importante la limpieza del tonómetro de Schiöetz pues si se acumula suciedad
entre el pistón y su vaina los resultados no son exactos. No es demasiado fácil de esterilizar.
El segundo método de control del oftalmotono es el aplanático que no solo minimiza
el problema de la rigidez escleral sino que tiene además la ventaja de ser de muy fácil uso,
muy exacto, de fácil esterilización. Además el paciente no debe trasladarse a una camilla
para hacer la medición; esto ha hecho que en la actualidad este método sea el empleado
regularmente por todos los oftalmólogos del mundo, salvo casos muy puntuales.
El fundamento físico de esta técnica se basa en la ley de Imbert y Fick que expresa que
“la presión reinante en una esfera llena de líquido, limitada por una membrana muy delgada
puede ser medida por una contrapresión externa, suficientemente importante como para
transformar una porción de la esfera en un plano”.
Se traduce en la siguiente ecuación:
W
P= ——
A
P es la presión desconocida en el interior de la esfera, W es la presión externa en
gramos y A la superficie en mm2.

80
 Ilustración 49. Tonómetro de Schiötz.
1. Vástago que deprime la córnea.
2. Apoyo corneal.
3. Cilindro móvil dentro del vástago.
4. Brazo para sostener verticalmente el
tonómetro sobre el ojo.
5. Parte superior del vástago que apoya
en la palanca durante la medición.
6. Palanca de contacto para medir.
7. Aguja indicadora.
8. Escala graduada.

Tres son las condiciones para que los valores obtenidos sean confiables: a) la fuerza
externa W debe ser suficiente y medible, b) la superficie aplanada A no tiene que ser
demasiado grande y c) las fuerzas “parásitas” provenientes de la deformación de la cur-
vatura corneal y de la tensión superficial de las lágrimas deben ser eliminadas.
El primer tonómetro de aplanación empleado fue el de Maklakoff pero en la actua-
lidad y desde hace muchos años el universalmente adoptado es el de Goldmann, que
viene incluido en las modernas lámparas de hendidura.
Tiene una superficie aplanada de 3 mm. de diámetro pues esta medida anula
las fuerzas elásticas de deformación de la córnea y de la tensión superficial del film
lagrimal. Se estima con Etienne que hasta con un diámetro de 3.6 mm., seguiría con-
servando la ventaja de permitir una conversión fácil de gramos de presión externa, a
milímetros de mercurio de presión interna (ilus 50).
El tonómetro de Goldmann tiene un margen de error de 0.5 mmHg lo que lo hace
muy confiable como método clínico.
El paciente sentado frente a la lámpara de hendidura, bajo anestesia tópica y un
“toque” de fluoresceína, debe tener los ojos bien abiertos para que las pestañas del pár-
pado superior no contacten con el vástago del tonómetro (ilus. 51).
El médico debe acercar lentamente éste al centro de la córnea del paciente y cuando
contacta verá dibujados dos hemicírculos verdes a través de los oculares del microscopio.
En este momento acciona el dial giratorio del tonómetro con su pulgar e índice derechos y
cuando ambos semicírculos —que no deben ser ni demasiado delgados ni exageradamente
gruesos— contactan en la línea media por sus lados interiores, será la presión intraocular
que el paciente tiene la que se conocerá mirando la escala graduada del tambor (ilus. 52).
Esta operación se repetirá tres veces por ojo.

81
 Ilustración 50. Tonómetro de aplanación
de Goldmann. Arriba está el vástago,
cuya superficie de 3 mm de diámetro se
pone en contacto con la córnea. Abajo a
la derecha se ve el tambor giratorio que
marva el nivel de la PIO cuando con los
binoculares de la lámpara de hendidura se
ve el contacto correcto de los semicírculos
(ver ilus. 52).

Ilustración 51. El vástago del tonómetro de Goldmann contacta con la

córnea. El médico puede levantar el párpado superior con el pulgar de
su mano izquierda (sin hacer presión sobre el globo) mientras que con el
pulgar e índice de la mano derecha gira el tambor en función de la visión
de los semicírculos (ilus. 52).

82
1. Centraje de la lámara correcto pero 2. Centraje correcto y contacto correcto.
los semicírculos están separados. Valor tonométrico exacto.

3. Centraje bueno pero los semicírculosse 4. El contacto es bueno, pero el contacto

tocan por un borde externo. Valor tonomé- dibuja una sinusoide. Valor tonométrico
trico incorrecto (disminuído). incorrecto.

5. Buen centraje pero los semicírculos están muy 6. Mal centraje.

separados por el lado interno. Valor tonométrico
incorrecto (aumentado).

7. Poca cantidad de fluoresceina: los semicír- 8. Demasiada cantidad de fluoresceina pues

culos son muy delgados. Valor tonométrico los semicírculos son muy gruesos. Valor
incorrecto. tonométrico incorrecto.

Ilustración 52.

83
 Queda por decir que para casos especiales (niños, enfermos que no se pueden
movilizar, etc.) pueden emplearse también tonómetros aplanáticos portátiles, como por
ejemplo el de Draeger.
Una sinopsis de la técnica para controlar la PIO es la que (sigue que) se expone en
el cuadro 3:

Cuadro 3. Recomendaciones.
1.Asegúrese que el tonómetro esté regulado. Para ello lea las instrucciones de su
manual o hágalo regular.
2. Asegúrese su limpieza, principalmente la del cono de aplanación.
a) Limpie con gasa o algodón embebido en alcohol y déjelo secar antes de su
uso.
b) Antes de iniciar su consulta limpie el cono con peroxidasa hidrogenada al 3%
o con una solución de lavandina 1/10, durante 5 minutos. Déjelo secar al aire
y luego lávelo con agua corriente. Es de buena práctica contar con 2 ó 3 conos
esterilizados
3. Instile una gota de anestesia tópico y luego solución de Grant o bandas de papel
con fluoresceína (fósforos ad hoc). No es conveniente combinar la fluoresceína
y el anestésico en el mismo frasco.
4. Sentar confortablemente al paciente en la lámpara de hendidura e instruirlo a
que mire hacia adelante o a la oreja del observador.
5. Coloque la luz cobalto y bajo magnificación en la lámpara de hendidura.
6. Coloque el tornillo del tonómetro en el Nº 1.
7. Ordene al paciente que parpadee para difundir la fluoresceína y luego que evite
el parpadeo. Si esto no es posible mantenga abierta la hendidura palpebral ele-
vando el párpado superior de manera tal que apoye sobre el reborde orbitario,
nunca sobre el globo ocular.
8. Apoye el cono lentamente sobre la córnea y trate de obtener las imágenes con el
espesor adecuado (02-03mm).
9. Eleve o descienda la lámpara hasta obtener ambos semicírculos completos.
10. Rote el tornillo del tonómetro hasta que los bordes internos de los semicírculos
se toquen. Lea en el rotor y multiplique por 10.
11. Realice 3 tomas en cada ojo y saque el promedio.
12. Limpie nuevamente el cono con alcohol.
13. Recuerde que nunca, cualquiera sea la causa por la que paciente concurra al
consultorio, debe dejar de controlarse la PIO.
Recuerde permanentemente al paciente que debe apoyar el mentón y la frente
en la manera adecuada.

Gonioscopía
En el capítulo de anatomía del módulo 1 se señaló que el seno camerular es un
sector del globo que no se puede observar a simple vista pues la interfase córnea-aire
lo impide.
Gracias al concurso de lentes especiales el ángulo puede visualizarse, pues cambia
la interfase córnea-aire a córnea-lente y la técnica que lo permite se llama gonioscopía
(gonio: ángulo y scopo: observar).
Debe señalarse, sin embargo, que hacer una gonioscopía no es solo colocar un cris-
tal de contacto sobre el ojo y ver el ángulo. Es necesario interpretar lo que se mira (es
decir, diferenciar cada una de las estructuras del ángulo, clasificar al seno como abierto
o cerrado, investigar sinequias periféricas, vasos de neoformación, depósitos pigmen-
tarios, la desaparición total o parcial de los elementos angulares, etc.).

84
 La gonioscopía puede ser directa (lentes sin espejos, Koeppe) o indirecta
(Goldmann, Zeiss, Magna view). También se pueden mencionar la de Lee Allen-
Thorpe, que consta de un blefarostato de material plástico y un cristal de cuatro espe-
jos; la de Zeiss, también de cuatro espejos, muy empleada para la depresión corneal; la
de Worst, a seis espejos o la de Koeppe.
Algunos lentes son más utilizados que otros y su elección está en función directa
de lo que se quiere ver.
A continuación, en las ilustraciones que siguen se muestran algunos de estos lentes:
las ilustraciones 53 y 54 corresponden respectivamente a la lente de Koeppe (frente y
perfil). En las ilustraciones 55 y 56 se exhiben las lentes de Goldmann de 3 y 4 espejos.
En la ilustración 57 se ve la lente de Zeiss y en la 58 abajo se aprecia la Magna View.
Si bien es cierto que el Goldmann puede venir con tres o cuatro espejos, tal como
se vio en las ilustraciones 54 y 55, las más empleadas para ver el ángulo camerular son
las de uno o dos espejos, los que están inclinados a 62º sobre la cara anterior plana
(ilus. 59 a y b).

Ilustración 53 [CD]. Lente de Koeppe (frente). Ilustración 54 [CD]. Lente de Koeppe (perfil).

Ilustración 55 [CD]. Lente de Goldmann Ilustración 56 [CD]. Lente de Goldmann

de 3 espejos. de 4 espejos.

85
 Ilustración 57 [CD]. Lente de Zeiss

Ilustración 58 [CD]. Lente Magna View.

Ilustración 59. a. Lente de contacto de Goldmann de un espejo para gonioscopia.

b. Esquema del trayecto del rayo de luz.

86
 La curvatura interna es de 7.4 mm de radio y, como la córnea tiene un radio de cur-
vatura de 7.8, crea un espacio vacío que se llena de una solución viscosa (habitualmente
metilcelulosa al 2%), previa instilación de proparacaína u otro anestésico de superficie
similar. El haz de la lámpara de hendidura, que podrá regularse en su amplitud e inten-
sidad, se reflejará sobre el espejo y permitirá observar el ángulo.
El paciente debe estar sentado frente a la lámpara y, a partir de una maniobra simple
e indolora en la que aquél mirará hacia arriba, el médico deprimirá su párpado inferior
y colocará el cristal en el globo e inmediatamente después invitará al paciente a “venirse
para adelante” y colocar su frente y mentón en la lámpara controlando de que estén bien
apoyados e insistiéndole al paciente de que no debe “irse para atrás”, actitud de natural
defensa (ilus. 60).
El oftalmólogo ejercerá una muy ligera presión sobre el ojo para evitar que la lente
se despegue, penetre aire y se forme una burbuja que hará muy dif ícil la inspección
del seno. Si esto ocurre lo mejor es volver a colocar el cristal, luego de lavarlo (pero no
secarlo pues se raya con facilidad) y depositar sobre él otra vez el viscoelástico.
Cuando el enfermo colabora, en un par de minutos pueden explorarse los 360º del
ángulo. Para ello se irá rotando la lente de Goldmann al mismo tiempo que es posi-
ble hacer una leve presión para visualizar mejor la zona y, según el sector que se está
explorando, el médico colocará el brazo de iluminación del biomicroscopio a derecha
o izquierda.
La tonometría es un examen que jamás debe dejar de hacerse con cada paciente,
cualquiera sea el motivo de la consulta y la gonioscopía la realizará en casos más pun-
tuales pero para nada infrecuentes, razón por la que ambas han sido incluidas en este
capítulo, pero como las dos están muy vinculadas con el glaucoma, serán abordadas con
detalle en apartados especiales en los módulos 6 y 7.

Ilustración 60. Gonioscopia con el cristal de Goldmann ya colocado en el ojo

(previa instilación tópica de anestésico en córnea y metilcelulosa
en la superficie concava o corneal del cristal).

87
Oftalmoscopía directa
El 6 de diciembre de 1850 Herman von Helmholtz presentaba en la sociedad f ísica
de Berlín su invento: el oftalmoscopio directo.
Desde esa fecha ningún aparato ha marcado tanto la evolución de la oftalmología.
Fue gracias a él y al impulso de Bowman, en Inglaterra, Donders en Holanda y Von
Graffe en Alemania, que la oftalmología se convirtió en la primera especialidad dentro
de la medicina.
No es el objetivo de esta presentación analizar sus fundamentos f ísicos y su evolu-
ción en la historia, sino brindar al oftalmólogo las normas para su mejor utilización.

Principios básicos
Si el ojo del paciente es emétrope los rayos que emanan de un punto del fondo del
ojo emergerán en forma paralela. Si estos rayos entran en la pupila de un observador
emétrope hacen foco en su retina y se forma la imagen (ilus. 61).
Esto se denomina oftalmoscopía directa. Para que suceda, el fondo deberá ser
iluminado adecuadamente y solamente se verá cuando las áreas observadas y a las que
llega la luz se superpongan. Esto sucede en el ojo emétrope sólo si la fuente de luz y la
pupila del observador están alineadas óptimamente. Para conseguir ello, la mayoría de
los actuales oftalmoscopios usan la mitad inferior de la pupila del examinado para la
iluminación y la mitad superior para la observación.
Por lo tanto, en la práctica, el campo efectivo de visión está determinado por el
sistema de iluminación y no por el sistema de visión.
El aparato que permite este fenómeno se llama oftalmoscopio, a partir del cual se
puede observar el fondo de ojo iluminándolo por medio de la luz proyectada sobre él
a través de un prisma. Es precisamente esta luz reflejada en la retina la que recoge el
observador a mediante un orificio situado sobre dicho prisma (ilus. 62).

Ilustración 61. Trayecto de los rayos de luz en la oftalmoscopia directa.

88
 Ilustración 62. Oftalmoscopio.
Permite la observación iluminando
la retina por una luz proyectada a
través de una prisma. La luz se refleja
en el fondo del ojo y es recogida por
el observador gracias a un orificio
ubicado por encima del prisma.

La mayoría de los oftalmoscopios proyectan un rayo de luz de alrededor de un

diámetro de disco óptico. Es recomendable que el oftalmólogo amétrope, use para el
examen su corrección. Al mismo tiempo corregirá con las lentillas del aparato, la ame-
tropía del paciente. Cuando éste es corregido con lentes de contacto es conveniente
realizar el examen con ellos colocados.
La magnificación obtenida es aproximadamente 15 veces más grande en el ojo emé-
trope, es menor en el hipermétrope y mayor en el miope.
Cada aparato está provisto de un selector de lentes desde -25 a +40 dioptrías (disco
de Reccos) para un enfoque óptimo y de un selector de filtros y aberturas que permite
el empleo de sus accesorios.
Da un campo aproximado de 10 a 15º y el tamaño de lo observado puede medirse
teniendo como referencia el disco óptico (1.5 mm aproximadamente).
Por ejemplo: sobre una hemorragia de retina puede informarse, luego de la descripción de
sus características, que tiene, por ejemplo, dos diámetros papilares de tamaño (3 mm) y ubica-
da en cuadrante temporal superior a una distancia de tres diámetros papilares (4.5 mm).
La altura de las lesiones se evaluará mediante las siguientes aproximaciones:

3 dioptrías = 1 mm en el ojo emétrope

3 dioptrías = 2 mm en el ojo afáquico
positivos hacia delante
negativos hacia atrás
menos en hipermétropes
mayor en miopes altos

Accesorios
Estrella de fijación
Determina la fijación del paciente.
Es útil para investigar la fijación excéntrica estrábica y en la patología macular, situación
en la que puede suceder que el punto de fijación esté colocado considerablemente fuera de la
lesión oftalmoscópica visible, lo que indica que el área de déficit funcional es más grande.
Permite además detectar nistagmus mínimos. Asimismo compara el calibre de los vasos.

89
 Hendidura
Posibilita la observación de depresiones o elevaciones en el fondo. El valor de su uso
es limitado pero no desechable.

Hemicírculo
Reduce la reflexión de la iluminación y en ocasiones molesta para el observador.
Es útil en la visión de ciertos detalles, en la zona de transición entre el área de la retina
iluminada y no iluminada.

Luz aneritra (free-red)

Los filtros utilizados en la mayoría de los oftalmoscopios modernos tiene baja
transmisión en el área del rojo y alta en la del azul y verde. La ausencia de luz roja
hace que los elementos del fondo de dicho color aparezcan más oscuros y se vean más
claramente. Al mismo tiempo facilita la observación de las capas retinales superficiales
transparentes, del edema retinal y de los defectos de la capa de fibras nerviosas.

Grilla
Con ella se puede medir mediante el retículo a escala, el tamaño de las lesiones o
la distancia entre ellas, teniendo como punto de referencia el tamaño del disco óptico
(1.5 mm).

Filtros polarizados
Si bien reducen la intensidad de la luz del oftalmoscopio, son sin embargo útiles para
reducir los efectos indeseables provocados por los reflejos que causa la iluminación.
Queda por decir que los oftalmoscopios están provistos de un reóstato que regula
la intensidad luminosa, manejado por el observador con su dedo índice sin dejar de
observar el fondo de ojo y de una pila o batería eléctrica en su empuñadura.
Se sugiere al lector leer con detenimiento las indicaciones para el empleo de la oftal-
moscopía directa que se explicita en el cuadro 4.

Cuadro 4. Recomendaciones para su uso

1. Ojo derecho - Mano derecha: ojo derecho del paciente.
Ojo izquierdo - Mano izquierda: ojo izquierdo del paciente.
2. Apoyarse en la pared o en el sillón de examen (nunca sobre el paciente).
3. Accionar el rotor de lentilla con el índice y no con el pulgar.
4. Usar el +20 para ver medios y cristalino.
5. Sistematizar la observación: se puede empezar por la periferia hasta llegar al
polo posterior o a la inversa iniciar el examen en papila siguiendo el curso de
los vaso retinales hasta la periferia.
6. Si es posible ver siempre los pacientes con dilatación pupilar.
7. No quedarse con una sola información. Intentar otros métodos exploratorios.

90
Oftalmoscopía indirecta
En la oftalmoscopía directa los rayos que no emergen paralelos al eje pupilar del
paciente no son vistos por el observador, por lo que el campo retinal se achica, tal como
se señaló en párrafos anteriores.
Para atraerlos hacia la pupila del observador, es necesario cambiar su dirección.
Esto requiere una lente convergente entre el paciente y el examinador colocado a una
distancia determinada (ilus. 63).
El principio fue utilizado por Ruete en 1852, quien denominó a este procedimiento,
oftalmoscopía indirecta. En ella la imagen es invertida y el área retinal observada es
más grande. Esto último hace que los detalles se hagan menos perceptibles.
La oftalmoscopía indirecta monocular es un procedimiento que ya es poco
empleado.
En 1947, Charles Schepens presenta su oftalmoscopio binocular indirecto basán-
dose en un instrumento diseñado en 1861 por Giraud-Teulon en Francia. Rápidamente
su uso tuvo amplia aceptación y en la actualidad es el “work horse” en el examen del
fondo (ilus. 64 y 65).

Ilustración 63. Trayectos de los rayos de luz a la oftalmoscopia indirecta monoocular.

La imagen es invertida y virtual y se encuentra en el foco del cristalino (unos 8 cm delante de éste).

Ilustración 64. Este es el

mecanismo básico del aparato
de Schepens para oftalmoscopia
binocular indirecta.

91
 Ilustración 65. Oftalmoscopia binocular indirecta. Mediante una serie
de espejos y prismas ambas pupilas del médico incluyen sus ejes visuales
en el haz de iluminación enviado por una lámpara y un espejo. Con este
método se puede ver un área retinal mucho mayor pero de menor tamaño
sus elementos.

En 1961 Pomerantzeff modificó el ocular permitiendo la observación del fondo con

este instrumento sin dilatación pupilar. Las diferencias entre la oftalmoscopía directa e
indirecta están consignados en el cuadro 5:

Cuadro 5. Características del oftalmoscopio directo e indirecto

Factor Oftalmoscopio directo Oftalmoscopio indirecto

Magnificación Aprox. 15x Aprox. 2-5x

Profundidad de campo Pequeña Grande

Tamaño campo 10-15º 35º (lupa 20D)

Iluminación Débil Fuerte

Estereopsis Ausente Presente

Dist. de examen Cercano al ojo 35-40cm

Tipo de imagen Erecta Invertida

Observación periferia Dif ícil Fácil

Dibujo retinal Dif ícil Fácil

Aprendizaje Fácil Dif ícil

Observ. pup.peq. Fácil Dif ícil

Incorporac.luz Xenón Láseres

Miopía alta Observ. dif ícil Fácil

Niños o pacientes no colaboradores Dif ícil Menor dificult.

92
 Depresión escleral Dif ícil Fácil

Uso en quirófano Imposible Imprescindible

Recomendaciones para su uso

1. Obtener buena midriasis
La midriasis es indispensable para un buen examen. Al mismo tiempo disminuye en un
alto porcentaje de pacientes, la sensación de fotofobia. Para obtener una correcta midriasis
se sugiere instilar una gota cada 15 minutos de una mezcla de los siguientes colirios:
- Tropicamida 0,5%
- Ciclopentolato 1%
- Efedrina 3%
En la mayoría de los casos se obtiene dilatación límbica a los 30 minutos.

2. El examen deberá realizarse siempre con el paciente en posición supina

3. Lupas
Se utilizarán las siguientes lentes:
+14: para detalles finos.
+20.
+20 2.2 de la casa “VOLK” que permite una mayor área retiniana.
+30: para pupilas pequeñas o medios turbios.

4. Ajuste del cabezal

Debe ajustarse el cabezal a la cabeza del observador en forma adecuada (ni flojo ni
apretado). Hay que recordar que el examen puede ser prolongado, más aún cuando se
lo utiliza durante un acto quirúrgico.
No es conveniente prestar el aparato pues la cremallera de ajuste se deteriora al modificar el
perímetro de la cabeza de diferentes observadores cuando esto se hace en forma frecuente.

5. Deberá colocarse el ocular delante de los ojos y tratar de que no toque la

nariz y si el médico usa corrección tendrá que efectuar el examen con ella.
6. Enfoque de la luz
Habrá que poner la luz individualmente para cada ojo. Para tal fin hay que ponerse
a 70 cm de la pared y desplazar el cuadrado de luz reflejado en ella con el tornillo del
ocular hasta que la misma ocupe el centro de su visión.
Previamente, con el tornillo que regula el espejo y desplaza la luz en sentido vertical,
llevar la misma al área de visión. Una vez centrados ambos ojos por separado estarán
así en condiciones de tener una buena binocularidad.
Es de buena técnica controlar su visión en la distancia a examinar al paciente enfo-
cando el dedo pulgar del oftalmólogo.

93
 7. Iluminación
Nunca empezar el examen con el máximo de iluminación. Debe permitirse que
el paciente se adapte a la luz e ir luego aumentando su intensidad de acuerdo con los
requerimientos del examen.

8. Tomar la lupa con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda si es

diestro y a la inversa si es zurdo.
Los dedos medio y anular permitirán apoyarse sobre los huesos de la órbita facili-
tando el desplazamiento de la lupa como así también la rotación del examinador, man-
teniendo siempre el eje visual de observación.

9. Es importante tener el eje, a la derecha del paciente para observar el ojo

derecho y en el lado opuesto para izquierdo.
10. Hay que hacer mirar al paciente hacia un punto del techo y desplazarse
lentamente para la observación de los campos retinales. Cuando se haya
adquirido facilidad en el manejo debe hacerse dirigir la mirada del paciente
en las direcciones que el médico requiera.
Esto permitirá la observación de toda la retina. En los pacientes poco colaboradores
hay que extenderles el brazo y mirarse su pulgar (sensación propioceptiva). Desplazar
el brazo del paciente en la dirección requerida.

11. Enfocar el rojo pupilar y comenzar a movilizar la lente hacia arriba hasta
obtener la imagen retinal. Esta debe “llenar” la lupa.
Se descubrirán en la lupa dos reflejos en la periferia que molestarán la visión del
observador. Estos reflejos se separan basculando la misma en forma lenta.

12. Dibujar
La única manera de aprender este nuevo idioma que es la oftalmoscopía, indirecta
es dibujando. Para tal fin debe disponerse de cartillas especiales como lo muestra la
ilustración 66.
El anillo interno corresponde al ecuador, el del medio a la pars plana y el externo a
la pars ciliaris.
Hay que colocar el gráfico invertido sobre el pecho del paciente y DIBUJAR TAL
COMO SE VE. Recordar que lo que está viendo está invertido pero el AREA ES LA
CORRECTA, es decir, si se enfoca hacia temporal superior es temporal superior y no
nasal inferior.
Como el gráfico está invertido, el área a dibujar es siempre la que está más cerca del
observador (ilus. 67).
Una vez que se termina de dibujar, habrá que girar el gráfico y se tendrá la imagen
de la retina del paciente.
En el cuadro 6 el lector puede ver los colores y dibujos internacionalmente acepta-
dos, para completar los esquemas en función de los hallazgos.

94
Ilustración 66.

Ilustración 67.

95
 Cuadro 6. Sangre roja en vítreo

color Representación
Rojo Arterias retinales, hemorragias retinales, retina
fijada
Azul Venas retinales, retina desprendida
Amarillo Exudado coreorretinal, exudado intrarretinal y
edema intrarretinal
Verde opacidades del medio, hemorragia vítrea
Púrpura Neovascularización plana
Naranja neovascularización elevada
Marrón Epitelio pigmentario retinal o pigmentación
coroidal visto/a a través de la retina aplicada;
oclusión vascular
Una línea azul llena de rojo Ruptura del espesor total de la retina sensorial
Una línea azul con rayado rojo Ruptura del espesor parcial de la retina sensorial
Línea negra con enrejado negro Degeneración lattice de retina aplicada
Línea azul con enrejado azul Degeneración lattice de retina desprendida
Línea marrón con raya do rojo Degeneración Paving-Stone vista a través de
retina desprendida
Líneas azules (cortas) Crestas retinales y agujeros meridionales
Línea negra festoneada sobre Ora serrata con retina adyacente aplicada.
El círculo de la ora serrata en cartel
del fondo
Línea azul festoneadasobre el cír- Ora serrata con retina adyacente desprendida
culo de la
Ora serrata en un cartel del fondo
línea
Verde llena de rojo Sangre roja en vítreo

Indentación escleral
El examen de la retina periférica siempre requiere el uso de la depresión escleral.
La técnica fue originariamente descripta en 1900 por Trantas, quien usó el oftal-
moscopio directo presionando sobre el globo con la uña de su pulgar.
La depresión escleral debe ser usada en un paciente en posición supina y el depresor
colocado sobre la piel del párpado, en el área de esclera que será indentada. Previo al exa-
men de la periferia superior se ordenará cerrar los ojos y se colocará el tip del depresor
sobre la piel, a nivel del borde superior del tarso.
Cuando el paciente abre los párpados, el depresor se deslizará fácilmente debajo del
reborde orbitario. La periferia inferior es más dif ícil de ver con la indentación escleral
que la superior, ya que el párpado inferior es generalmente más tenso y muchos pacien-
tes tienen dificultad en mirar hacia abajo.

96
 En este caso el tip se colocará de 2 a 3 mm por debajo del borde palpebral.
Cuando se desea observar las horas 3 y 9, la indentación deberá ser aplicada nece-
sariamente sobre la conjuntiva bulbar. En estos casos la anestesia tópica es muy útil en
la mayoría de los pacientes.
La depresión escleral debe ser usada tangencialmente al globo y no perpendicular-
mente, ya que esto último produce casi siempre, dolor. El eje del depresor tendrá que ser
mantenido siempre a lo largo de un meridiano del globo.
Si el depresor es introducido oblicuamente, el tip se deslizará sobre el párpado y la
periferia no aparecerá visible.
Es un error común presionar considerablemente para ver la ora serrata. Esta puede
observarse claramente con una suave presión (“masaje del ojo”).
Es necesario tener siempre presente que “cuando no se ve la retina periférica es
porque el depresor no está”.
Para deprimir la periferia retinal hay que emplear siempre, sea cual fuere el depresor
que se posea, la mano más hábil.
Este método no es un procedimiento estático sino que el instrumento deberá
moverse gentilmente. Esto le permitirá una mayor información entre la retina y la
coroides por un lado, y la retina y el vítreo por el otro.
Nunca debe olvidarse que esta técnica, como dice Schepens, es comparable a la
palpación de un órgano interno.

Si se sienta en las primeras filas verá los detalles

más escondidos de la escenograf ía pero perderá
sensación de conjunto (oftalmoscopia directa).

Ud. está ubicado en el palco del primer piso de

Imagínese que el lector está en la parte posterior del teatro, perderá los detalles
pero tiene una amplia sensación de conjunto de
un teatro: escenario (oftalmoscopia indirecta).

Ahora bien: si se usan binoculares de larga distan-

cia verá los detalles. La experiencia y el entrena-
miento son esos binoculares en la oftalmoscopía
indirecta binocular.

Recomendaciones a tener en cuenta en oftalmoscopia binocular indirecta

• Tener paciencia.
• No es fácil ver bien.
• Pensar en un nuevo idioma, por ejemplo la lesión es anterior o posterior, es pre
o post ecuatorial, es temporal o nasal, es superior o inferior, invade o no el polo
posterior.

Biomicroscopía con cristales de Goldmann

Su uso es muy importante sobre todo cuando la pupila es pequeña.
La biomicroscopía con lentes de contacto provee estereopsis, alta iluminación y alta
magnificación.

97
 Hay varios tipos de lentes de contacto disponibles entre ellas el panfundoscopio y la
lente de tres espejos de Goldmann.
La porción central de la lente de tres espejos permite ver el vítreo y el polo posterior.
Los espejos laterales permiten estudiar las relaciones vitreorretinales con el ecuador
y la periferia. Cada espejo tiene una inclinación diferente de 59º, 67º y 73° que dejan ver
la retina periférica, el ecuador y el área que rodea al polo posterior respectivamente. La
ilustración 68 a, b y c complementa las ilustraciones 64 y 65 ya exhibidas.

Ilustración 68. Lente de Goldmann de tres espejos para biomicroscopia de fondo.

a. Perfil. b. Frente. Enfocando en 1 se ve el polo posterior y si se lo hace en 2, 3 o 4,
distntos sectores retinales, desde la zona cercana a la mácula hasta la hora serrata
según sea el cristal con que se mire.

Bibliograf ía
Borja Corcóstegui J. El fondo de ojo en la medicina práctica. Barcelona: Espaxs, 1983.
Consejo Argentino de Oftalmología. Examen del paciente en consultorio. 3ª. ed. Buenos
Aires, 1998, módulo II.
Etienne R. Les glaucomes. Lyon: Difusion Générale de Libraire, 1971.
Flanagan JG, Prokopich CL. Indirect fundus biomicroscopy. Ophthalmic Physiol Opt.15
Suppl 2 (1995): S38-41.
González-Cavada Benavídez J. Atlas de lámpara de hendidura: biomicroscopía ocular.
Madrid: Editorial Complutense, 2000.
Jonas J, Budde W, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head.
Surv. Ophthalmol. 43 (1999): 293-320.
Ledford J, Sanders V. The slit lamp primer. Thorofare: Slack, 1998.
Menezo JL, España E. Técnicas exploratorias en oftalmología. Barcelona: Espaxs, 2006.
Pérez-Salvador García E, Pérez Salvador J. La interferometría como prueba de predic-
ción de la agudeza visual postoperatoria en los pacientes con cataratas. Microcirugía
ocular 2 (jun. 2000).
Reim M, Kirchhof B, Wolf S. Examen del fondo de ojo : desde los hallazgos hasta el
diagnóstico. Buenos Aires: Panamericana, 2005.
Schieek C, Leydehecker w, Sampaolesi R. Bases de la oftalmología. Buenos Aires:
Panamericana, 1981.

98
Spry P, Johnson C. Assesing visual function in clinical practice. Ophthalmol. Clin. N.
Am. 13 (2000): 361-382.
van den Born BJ, et al. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: sys-
tematic review. BMJ 331, nº 7508 (2005): 73.
Yazici B, Gelisken O, Avci R, Yucel A. Prediction of visual outcome after retinal detach-
ment surgery using the Lotmar visometer. Br. J. Ophthalmol. 86 (2002): 278-281.

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN
a. Consulte su base de datos y seleccione una historia clínica. Conteste:
1. ¿Cuáles son los items principales que guiaron su desarrollo?
2. ¿Coinciden con los del módulo?
3. ¿Qué otros aspectos reconsideraría?
b. De acuerdo con su experiencia ¿cuáles son las recomendaciones más impor-
tantes a tener en cuenta para determinar la agudeza visual en el niño.
c. ¿Puede recordar las diferentes características de las ametropías?
d. ¿En el astigmatismo cuando se indica una corrección permanente?
e Describa la técnica del IRAS.
f. ¿Cuáles son las aplicaciones de la interferometría?
g. Explique los dos principales propósitos del test de Farnsworth-Munsell?
h. ¿Cuál es el objetivo del uso del test de varilla de Maddox para forias?
i. ¿Qué características tiene la pupila tónica de Adie?

99