HISTORIA CLÍNICA

La confección de la historia clínica en la especialidad Clínica Estética debe seguir las mismas
pautas de orden, método y cuidado que rigen la confección de toda historia clínica en
medicina.

Sin embargo por ser una especialidad con características particulares, también lo serán las
historias clínicas recogidas.

Como toda historia, debe contener los datos de filiación completos, incluyendo nacionalidad
del paciente, uno o más teléfonos de contacto y No de documento. Es importante consignar un
teléfono de un familiar o persona de confianza a donde recurrir en caso de emergencia.

Se registrará el motivo de consulta consignando lo más detalladamente posible las

inquietudes por las que el paciente concurre a la consulta. Se tendrá en cuenta que es lo que el
paciente solicita y cuales son sus expectativas. Se podrán anotar las expresiones textuales del
paciente.

Ej: si el paciente dice “ Dr. quiero que me saque estos pocitos que tengo en la cara”,

Señalándose las mejillas. Es eso lo que se debe anotar.

A continuación se describirá el problema que el paciente nos presentó, expresada con la

terminología correcta y la evaluación de su importancia estética.

Ej: Paciente que presenta secuelas evidentes de acné, en pómulos y frente, que varían entre 2 y
6 mm de diámetro. Sin lesiones activas.

La recolección de antecedentes tendrá dos partes bien definidas:

1- General con los datos médicos relevantes del paciente y su familia, incluyendo
enfermedades sistémicas, hábitos higiénico dietéticos, medicamentos que ingiere y alergias e
hipersensibilidades.

No nos olvidemos que ejercemos una especialidad médica y que como médicos no podemos
pasar por alto una evaluación general de la salud del paciente, y de ser necesario solicitar los
estudios complementarios o realizar las interconsultas especializadas necesarias.

Debemos asegurarnos que el paciente se halla en condiciones de salud adecuadas para recibir
el tratamiento que le propondremos. De la misma manera, debemos tener en cuenta que el
tratamiento que realicemos no deberá empeorar ni interferir con ningún estado patológico
previo.

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2- Específica de los antecedentes estéticos, tanto clínicos como quirúrgicos, otros tratamientos
estéticos en curso, productos dermatoestéticos que usa y evaluación pormenorizada de los
inesteticismos que presenta, ya sea los que motivan la consulta como los que el médico
observe durante su examen.

Se tendrá especial cuidado en recoger los datos que colaboren en la comprensión de los
inesteticismos a tratar, como ser hábitos de exposición solar, expresiones faciales habituales,
alimentación, tabaquismo, traumatismos, heridas etc.

Si se considera la posibilidad de realizar tratamientos que impliquen atravesar la barrera

cutánea (mesoterapia, implantes, toxina botulínica u otros), el paciente deberá poseer el plan
de vacunación antitetánica actualizado. Si este no fuera el caso, deberemos solicitar su
vacunación con vacuna antitetánica o doble adultos. Recordemos que estas vacunas poseen su
pico de acción a la semana de aplicadas y que cada refuerzo dentro de un plan de vacunación
no interrumpido brinda de 5 a 10 años de protección.

Un momento de especial importancia es el que se le dedica a evaluar la motivación y el perfil

psicológico de nuestro potencial paciente.

Que tratamientos realizó anteriormente?

Cuantos? Cuando?

Quedó conforme?

Que resultados hubiera querido obtener?

A que atribuye el resultado obtenido? (ya sea bueno o malo)

Por que se decidió a realizar esta consulta?

Que resultados espera obtener esta vez?

Del análisis de estas respuestas deberá surgir una opinión acerca del compromiso del paciente
para con el médico tratante y que valor y cuidado le dará al tratamiento realizado.

Además deberíamos detectar la verdadera motivación para realizarse un procedimiento

estético, ya que esto puede prevenir reclamos posteriores derivados de falsas expectativas.

No está demás el asentar en la historia clínica, en un apartado de observaciones y las

apreciaciones personales del médico acerca del carácter y personalidad del paciente.

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ASPECTOS PSICOLÓGICOS

“todas las enfermedades que distorsionan la imagen corporal pueden producir una
enfermedad psiquiátrica o, al menos, alteraciones psiquiátricas como la ansiedad o la
depresión”.

Dismorfofobia o trastorno dismórfico

Al examinar un paciente, debemos estar atentos a evidencias manifiestas de patología

psiquiátrica y a signos a veces muy sutiles, que revelen aspectos ocultos de la personalidad que
puedan ser de interés para las futuras prácticas estéticas.

¿Es capaz de entender y respetar las indicaciones?

Esta simple pregunta nos obligará a ver al paciente desde otro punto de vista más allá de lo
meramente físico.

Si no estamos seguros que el paciente, o quien sea responsable en nombre de él, no

comprenderá las indicaciones y cuidados que implican los procedimientos, tanto previos como
posteriores, no es aconsejable la realización de ciertas prácticas.

Algunos pacientes, a pesar de comprender perfectamente las indicaciones, nos dan la

impresión que no las van a cumplir. En estos casos debemos ser sumamente cautos con las
prácticas a realizar y redactar un consentimiento informado que el paciente firmará.

La imagen corporal: se refiere al conjunto de percepciones, creencias, pensamientos y/o

actitudes hacia el cuerpo así como las experiencias y sentimientos que el cuerpo produce y las
conductas relacionadas.

La preocupación por la imagen corporal se considera patológica dependiendo del grado de

repercusión en la vida diaria.

El término esquema corporal se desarrolló inicialmente asociado a neuropatologías como el

miembro fantasma o anosognosia. El término que se usa en la actualidad es el de imagen
corporal, asociado a los trastornos de alimentación.

La alteración de la imagen corporal se divide en un componente afectivo, la insatisfacción

corporal que sería el grado en el que los sujetos valoran o desprecian su cuerpo, y otro
componente más perceptivo que sería la distorsión de la imagen corporal que supone la
imprecisión en la determinación del tamaño corporal.

La frecuencia de la dismorfofobia, es de 0.7% en la población general femenina. No existen

datos para la masculina. Se considera que está infra diagnosticada ya que la prevalencia en
consultas de dermatología es de un 12%, cirugía estética es de 7-15% y de un 13% en
psiquiatría.

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Las zonas corporales más frecuentes son: cara, nariz, dientes, mandíbula, genitales, mamas,
pelo, caderas y muslos, que se perciben como feas y deformes por lo cual los individuos suelen
tratar de ocultarlas.

Aislamiento y fobia social son patrones evitativos característicos de dichos pacientes.

Pueden pasar horas mirándose al espejo o bien evitarlo de forma sistemática y no admiten
ninguna valoración de su defecto que no se ajuste a su criterio.

Suelen pedir tratamientos estéticos y no aceptan que se les niegue el tratamiento deseado. Si
se realiza el tratamiento, lo más posible es que resulte insatisfactorio y busquen nuevas
soluciones.

Es muy importante en la historia de Clínica Estética el registro iconográfico. Este servirá tanto
para evaluar los progresos del tratamiento como para resguardo medico legal.

Las fotografías deberán ser tomadas en un ambiente con adecuada iluminación, con un fondo
neutro y a una distancia que permita apreciar lo más fielmente posible el estado previo del
paciente y los inesteticismos que se tratarán.

En tratamientos largos, los registros se repetirán cada vez que el profesional lo crea
conveniente para documentar el progreso o no del tratamiento.

Recién después de elaborar la historia clínica y analizar todos los aspectos anteriormente
mencionados, se decidirá el protocolo de tratamiento más adecuado para esa ocasión.

Este tratamiento será explicado al paciente lo mas detalladamente posible, incluyendo los
resultados que se esperan obtener, la cantidad de visitas que requerirá y las precauciones y
tratamiento domiciliario que debe observar.

Se pactarán los honorarios profesionales.

Cuando sea conveniente se redactará y se firmará un consentimiento informado

correspondiente a los procedimientos que se realizarán.

De todas y cada una de las visitas subsiguientes se llevará registro, consignando lo realizado en
el consultorio, la evolución del paciente y las indicaciones y prescripciones que se hacen.

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 MODELO

HISTORIA CLÍNICA – CLÍNICA ESTÉTICA

1) DATOS GENERALES DEL ENCABEZADO
Fecha

Nombre y Apellido

Fecha de nacimiento

Edad

Estado Civil

Nacionalidad

Documento

Dirección

Localidad

Teléfono

Mail

2) MOTIVO DE CONSULTA ACTUAL

3) ANTECEDENTES FAMILIARES (MEDICINA GENERAL)
Se consignarán los datos útiles acerca de la salud de la familia que puedan ser relevantes para
entender o interpretar el estado actual o evolución futura de nuestro paciente

4) ANTECEDENTES FAMILIARES (ESTÉTICOS)

Cirugías

Cicatrización patológica

Acné

Atopías

Otras condiciones cutáneas

Puede ser útil para la evaluación actual y el caso de los antecedentes de cirugías o
procedimientos estéticos en la familia, servirá para entender el medio socio-cultural en el que
se desarrolló nuestro paciente.

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 5) ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

Hipertensión

Cardiopatía

Asma

Colagenopatías

Diabetes

Várices

Sistema Endocrino

Ansiedad

Depresión

Sistema Nervioso Autónomo

Otros

Peso

Altura

IMC

Grupo Sanguíneo

Heridas y Cicatrices (tipo, calidad, color)

Última vacuna antitetánica

¿Plan Completo?

Antecedentes psiquiátricos

Alergias e hipersensibilidad

Medicación actual

Corticoides / Inmunosupresores

Ansiolíticos

Hormonas

Antiinflamatorios

Antibióticos

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Cardiocirculatorios

Psicofármacos

Otros

Productos farmacoestéticos que usa actualmente

Tópicos

Sistémicos

Shampoo

Perfumes

Otros

6) HÁBITOS

Tabaco

Alcohol

Infusiones

Actividad física

Baños de sol / Cama solar

Horas de sueño

7) ¿RECIBIÓ ALGÚN TRATAMIENTO ESTÉTICO?

Cirugías

Implantes

Peeling

Lipoaspiración

Otros

Quedó conforme? Si / No Porqué?:

Consignar dentro de lo posible, la fecha y el lugar de realización de cada procedimiento

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 8) PROPUESTA DE TRATAMIENTO
Especificar lo más detallado posible, incluyendo el presupuesto

9) LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

10) EVOLUCIÓN
Es recomendable la inclusión en la historia clínica de algunos esquemas que nos permitan
señalar gráficamente tanto nuestro diagnóstico como el tratamiento realizado en cada zona.

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 LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Sin perjuicio de realizar los estudios que cada uno como médico crea necesario para evaluar el
estado de salud de su paciente, existen procedimientos en clínica estética que suelen requerir
la realización de estudios complementarios específicos.

Peeling: La realización de un peeling y sobre todo los más profundos, requieren una adecuada
capacidad de reepitelización. Las técnicas de dermoabrasión pueden llegar a veces a erosionar
la piel incluso hasta el sangrado.

Para evaluar la capacidad de cicatrización y coagulación se solicitará:

Hemograma

Coagulograma

Glucemia (descartar diabetes)

Proteinas totales

Albúmina

En casos de acné severo, se podrá evaluar el perfil hormonal del paciente, además de realizar
interconsulta dermatológica.

Cuando se observen formaciones cutáneas dudosas o que francamente corresponden a

lesiones neoplásicas o pre neoplásicas, se realizará interconsulta con servicio de Dermatología
para obtener un diagnóstico certero, realizando incluso biopsia y estudios histopatológicos.

Peeling fuerte y esclerosantes: Son procedimientos que en cierto tipo de pacientes pueden
dar lugar a hiperpigmentación

Para evaluar la capacidad de pigmentación se tendrá en cuenta la ferremia y la transferrina

plasmática.

Cuando el hierro está elevado (> 60) y la transferrina baja (<300), existe un mayor pool de
“hierro móvil”, facilitando la precipitación de hemosiderina. Este depósito de pigmento es
facilitado por el bajo pH tisular.

Rellenos e implantes: Por ser procedimientos que implican la punción de la piel, debemos
evaluar la capacidad de coagulación por medio del coagulograma. Esto nos puede permitir
tomar medidas para minimizar la posibilidad de aparición de hematomas.

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Antes de administrar productos que puedan dar lugar a reacciones antigénicas, se deberán
realizar las pruebas de sensibilidad que sean necesarias.

En pacientes atópicos o con antecedentes de reacciones alérgicas aunque sean inespecíficas,

es de buena práctica solicitar una fórmula leucocitaria y dosaje de Ig E.

Todos los pacientes que sean sometidos a procedimientos punzantes, deberán tener
actualizada la vacuna antitetánica.

Toxina botulínica: Se solicitarán las determinaciones correspondientes a procedimientos que

requieren punción.

Tratamiento de heridas: Es fundamental evaluar la capacidad de coagulación y cicatrización,

así como un adecuado estado nutricional. Se solicitará:

Hemograma,Eritrosedimentación,Lipidograma,Glucemia,Proteínas totales,Albúmina
plasmática,Transferrina

El perfil proteico podrá evaluarse también solicitando un proteinograma electroforético.

Eventualmente se requerirá interconsulta con un servicio de Nutrición.

Podrán realizarse tomas de biopsia y solicitar el correspondiente estudio histopatológico.

Si se trata de ulceras vasculares, se evaluará el estado circulatorio periférico mediante eco

doppler arterial y/o venoso.

En ciertas heridas crónicas se solicita Rx y/o centellograma de la zona afectada para evaluar la
presencia de osteomielitis.

Mesoterapia: se realizarán las evaluaciones correspondientes a procedimientos punzantes. Se

interrogará acerca de posibles alergias a los fármacos a utilizar y de existir dudas se realizarán
pruebas de sensibilidad y se solicitarán fórmula leucocitaria y dosaje de Ig E.

Edemas: Antes de comenzar su tratamiento, se deberá evaluar la función renal del paciente
con:

Ionograma,Creatinina,Urea,Proteinograma

La función cardiaca debe ser óptima, para manejar el aumento de la precarga por el exceso de
líquido reabsorbido. De existir dudas se solicitará interconsulta especializada.

Podrá asimismo realizarse eco doppler venoso.

Celulitis y adiposidad localizada: Se podrá en ciertos casos evaluar el perfil hormonal del
paciente. Puede ser necesaria una evaluación nutricional que incluya proteinograma y
lipidograma

En la actualidad es de gran valor solicitar la medición ecográfica del espesor del panículo
adiposo de la región a trata

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 CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTOS MÉDICOS ESTÉTICOS

Buenos Ares, de de 201

PACIENTE:

Apellido y nombres: --------------------------------------------------------------------------------

Estado civil: ---------------------------------------------

Documento de identidad: ----------------------------------- Historia Clínica No ---------------

ACOMPAÑANTE (representante legal, encargado o familiar)

Apellido y nombres: --------------------------------------------------------------------------------

Documento de identidad: ----------------------------------------------------

Vínculo con el paciente: -----------------------------------------------------

AUTORIZO al Dr./Dra-----------------------------------------------------------------------------------------------

y/o a los médicos que designe la institución a efectuar los siguientes procedimientos médicos
en mi persona: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROCEDIMIENTO:

Le he explicado al paciente la naturaleza de su condición, la naturaleza del procedimiento, y los

beneficios que puede razonablemente esperar, en comparación con tratamientos alternativos.
He discutido la probabilidad de riesgos mayores o complicaciones en relación con este
procedimiento, incluyendo (si correspondiere) pero sin excluir otras posibilidades: infecciones,
hemorragias, hematomas, edemas y reacción a las drogas usadas.

También he señalado que con cualquier procedimiento siempre existe la posibilidad de una
complicación inesperada, y que no se pueden dar garantías, o hacer promesas, en lo que
concierne a los resultados de cualquier procedimiento o tratamiento.

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Comentarios adicionales si los hubiera:

Todas las preguntas fueron contestadas y el/la paciente y el/la acompañante son concientes
de este procedimiento.

El Dr./Dra. ------------------------------------------------------------------------------- me ha explicado lo

mencionado mas arriba y yo consiento el procedimiento.

Si la firma no puede ser obtenida, explique las razones al dorso del presente formulario

----------------------------------------------- ------------------------------------------------

FIRMA DEL PACIENTE ACLARACIÓN

----------------------------------------------- ------------------------------------------------

FIRMA DEL ACOMPAÑANTE ACLARACIÓN

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