ANAMNESIS

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Se trata del diálogo con el enfermo sobre su enfermedad. Para el médico tiene un claro
componente de “Interrogatorio”. Tanto para el médico como para el enfermo es determinante
para establecer una correcta relación entre ellos.

Se trata del primer contacto con el paciente en el que, una vez dicho el nombre completo, la edad
y profesión, la primera pregunta debo ser del tipo: ¿Qué le pasa? ¿Por qué ha venido?

Necesariamente ha de complementarse por ¿Desde cuándo?

A continuación, se debe dejar que el enfermo hable, aunque su exposición parezca incongruente,
poco satisfactoria y escasamente concluyente en nuestra opinión. No es preciso preocuparse en
este momento porque su respuesta no parezca radicalmente útil. La experiencia te hará poder
conducir un posible “aluvión de datos” hacía el final que se persigue que no es otro que el enfocar
un dinástico. Si no se realiza de esta manera, el interrogatorio estará mal realizado o la
colaboración de paciente será deficiente.

Si finalmente, no hemos sido capaces de “reconducir” una anamnesis confusa, que es el primer
problema que nos podemos encontrar se pueden tomar otras alternativas

 Dejar descansar al paciente y volver a intentarlo, una vez que el propio paciente haya
elaborado un relato ordenado al recapacitar sobre la información que se le ha solicitado.
 Solicitar apoyo del familiar o persona que haya convivido con él en los últimos 30 días y
que nos puede señalar algunos elementos clave del problema que aqueja al enfermo.
 En caso de un paciente de edad avanzada, confirmar los datos que aporta con ese familiar
o persona más próxima.

¿Qué datos debe llevar la historia clínica?

En optometría, la historia clínica es un componente esencial para evaluar y comprender la salud

visual y ocular de un paciente. Una historia clínica típica en optometría puede incluir los siguientes
elementos:

Datos personales del paciente: Datos básicos del paciente, como nombre, edad, género y datos de
contacto.

Motivo de consulta: Razón principal por la que el paciente busca atención optométrica, como
problemas de visión, molestias o afecciones oculares específicas.
Antecedentes médicos: Información sobre la historia médica general del paciente, incluyendo
enfermedades crónicas, alergias, cirugías previas, medicamentos en uso y otros problemas de
salud relevantes.

Antecedentes oculares: Historial de problemas oculares previos, lesiones oculares, cirugías o

tratamientos oculares previos, uso de lentes de contacto, problemas de visión en la familia, entre
otros.

Historia familiar: Información sobre la salud visual y ocular de los miembros de la familia cercana,
incluyendo enfermedades oculares hereditarias o problemas de visión.

Síntomas actuales: Descripción detallada de los síntomas o molestias oculares actuales que el
paciente está experimentando.

Historia refractiva: Información sobre la graduación anterior, uso de lentes correctivos, cambios en
la visión, entre otros.

Hábitos visuales: Información sobre el uso de pantallas digitales, exposición a la luz ultravioleta,
actividades laborales o recreativas relacionadas con la visión, entre otros factores que pueden
afectar la salud ocular.

Examen visual anterior: Detalles sobre exámenes visuales previos, incluyendo mediciones de
agudeza visual, prescripciones de anteojos o lentes de contacto, resultados de pruebas de campo
visual, entre otros.

Otros aspectos: Cualquier otro dato relevante, como alergias oculares, uso de medicamentos
oftálmicos, uso de lentes de protección, etc
Esta es la parte más importante y más larga de la consulta ya que aquí es donde puedo identificar
cuáles son las necesidades específicas y expectativas del paciente.

Es una entrevista en la que identifico:

¿Cuáles son las frustraciones por la pérdida visual que presenta?

¿Qué tipo de actividades ha dejado de hacer debido a su dificultad visual?

¿Qué hace cotidianamente de manera independiente?

¿Cuáles actividades son las que más quisiera volver a hacer?

Para esto realizo una serie de preguntas como:

¿Con quién vive?

¿Qué actividades realiza en su día a día?

¿Cocina?, ¿Quién le ayuda?

¿Realiza actividades como tejer o salir con personas de su misma edad?

Como la mayoría de mis pacientes son adultos mayores, es necesario dejarlos que hablen y que
expresen todo lo que sienten con el fin de que su rehabilitación se acerque a su realidad.