El Colegio Americano de

Obstetras y Ginecólogos
MÉDICOS DE SALUD PARA MUJERES

BOLETÍN DE PRÁCTICA
pautas de manejo clínico para obstetra-ginecólogos

norteocre oscuro 136, July 2013 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 14, marzo de 2000. Reafirmado en 2018)

Manejo del sangrado uterino anormal

asociado con disfunción ovulatoria
El sangrado uterino anormal asociado con la disfunción ovulatoria (AUB-O) es una afección por la cual las mujeres con frecuencia buscan
atención ginecológica. El sangrado anovulatorio es común en los extremos de la edad reproductiva. La elección del tratamiento de AUB-O
depende de varios factores, incluida la edad de la mujer, la gravedad de su sangrado, sus factores de riesgo médicos, su necesidad de
anticonceptivos y su deseo de fertilidad futura (1). El propósito de este documento es proporcionar administración
directrices de mento para el tratamiento de pacientes con AUB-O.

Fondo El acrónimo PALM – COEIN, fue publicado en 2011 por la

Definición y nomenclatura
El sangrado uterino anormal asociado con la disfunción
ovulatoria (AUB-O) (es decir, oligoovulación o anovulación)
es un espectro de trastornos más comúnmente asociados
con sangrado uterino irregular abundante. El sangrado
uterino anormal (SUA) ocurre en el contexto de una
disfunción ovulatoria debido a los efectos del estrógeno
crónico sin oposición en el endometrio. Las anomalías en
cualquier nivel del eje hipotalámico-pituitario-ovárico
pueden provocar la interrupción del ciclo ovulatorio. Las
causas reconocidas de anovulación se enumeran enCaja 1.
En un esfuerzo por crear un sistema de nomenclatura
universalmente aceptado para describir las anomalías del
sangrado uterino en mujeres en edad reproductiva, un sistema
de clasificación alternativo (pólipo, adenomiosis, leiomioma,
malignidad e hiperplasia, coagulopatía, disfunción ovulatoria,
endometrial, iatrogénico y aún no clasificado ), conocido por el
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
(Recuadro 2) y adoptado por el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2). El sistema PALM-COEIN clasifica
las anomalías hemorrágicas uterinas por patrón de
hemorragia y etiología. El término general AUB se combina
con términos descriptivos para denotar patrones de
sangrado asociados con AUB, como sangrado menstrual
abundante (en lugar de menorragia) y sangrado
intermenstrual (en lugar de metrorragia). El sangrado
uterino anormal se clasifica además mediante una (o más)
letras calificativas que indican su etiología (cuadro 2). El
término hemorragia uterina disfuncional - a menudo
utilizado como sinónimo de AUB en la literatura para indicar
AUB para la cual no había una causa estructural definible
local o sistémica - no es parte del sistema PALM-COEIN, y se
recomienda suspender su uso (2 ). El diagnóstico de SUA en
mujeres en edad reproductiva se analiza en otra parte (3).

Boletines del Comité de Práctica — Ginecología. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica — Ginecología con la ayuda de Linda
D. Bradley, MD, y Misty Blanchette-Porter, MD. La información está diseñada para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la atención obstétrica y ginecológica
adecuada. Estas pautas no deben interpretarse como dictando un curso de tratamiento o procedimiento exclusivo. Las variaciones en la práctica pueden estar
justificadas en función de las necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones exclusivas de la institución o el tipo de práctica.
 Recuadro 1. Causas de la anovulación ^ Recuadro 2. Sistema de clasificación PALM – COEIN
para el sangrado uterino anormal en
Fisiológico
mujeres en edad reproductiva ^
• Adolescencia
PALMA: causas estructurales
• Perimenopausia
Pólipo (AUB-P)
• Lactancia
Adenomiosis (AUB-A)
• El embarazo
Leiomioma (AUB-L)
Patológico
Mioma submucoso (AUB-LSM)
• Anovulación hiperandrogénica (p. Ej., Síndrome de ovario
Otro mioma (AUB-LO)
poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita o tumores
productores de andrógenos) Malignidad e hiperplasia (AUB-M)

• Disfunción hipotalámica (p. Ej., Secundaria a COEIN: Causas no estructurales

anorexia nerviosa)
Coagulopatía (AUB-C)
• Hiperprolactinemia
Disfunción ovulatoria (AUB-O)
• Enfermedad de tiroides
Endometrial (AUB-E)
• Enfermedad hipofisaria primaria
Iatrogénico (AUB-I)
• Insuficiencia ovárica prematura
Aún no clasificado (AUB-N)
• Iatrogénico (p. Ej., Secundario a radiación o
quimioterapia) Cada causa postulada de sangrado uterino anormal está
• Medicamentos relacionada con una (o más) letras calificativas que
indican su etiología o etiologías. El nuevo sistema de
clasificación recomienda que se abandone el término
hemorragia uterina disfuncional.

Ciclo ovulatorio Datos de Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. Sistema de
clasificación FIGO (PALM-COEIN) para las causas de hemorragia uterina
La mayoría de los ciclos menstruales ovulatorios duran entre 21 y 35 anormal en mujeres en edad reproductiva que no están embarazadas. Int J

días. La duración del flujo menstrual normal es generalmente de 5 Gyn Obstet 2011; 113: 3-13.[PubMed] [Texto completo]

días, y la mayor parte de la pérdida de sangre ocurre dentro de los

primeros 3 días (4). La edad media de la menarquia es de 12,43 años
con un rango de ciclo típico de 21 a 45 días, con 7 días o menos de
Al final del ciclo, se produce la abstinencia de estrógenos y
flujo sanguíneo en mujeres más jóvenes (4). Los ciclos ovulatorios
progesterona. El desarrollo del folículo y la ovulación están
son predecibles, pero en la mayoría de las mujeres, la duración del
asociados con un patrón cíclico de histología endometrial que
ciclo puede variar unos días cada mes. En general, la duración del
comienza con la proliferación seguida de cambio secretor,
ciclo menstrual permanece relativamente constante durante los
desprendimiento y reparación. La producción normal de esteroides
años reproductivos, pero la duración del ciclo varía a medida que la
ováricos es importante para la nidación y el embarazo. Desde una
mujer se acerca a la menopausia (5).
perspectiva clínica, el resultado es una pérdida de sangre menstrual
cíclica, predecible y relativamente constante (6). Una vía de
La menstruación es el resultado de una interacción
coagulación intacta es importante para regular la menstruación. La
compleja entre el hipotálamo, la glándula pituitaria anterior, el
menstruación altera los vasos sanguíneos, pero con una hemostasia
ovario y el endometrio. La selección y ovulación de un ovocito
normal, los vasos sanguíneos lesionados se reparan rápidamente.
maduro es el resultado del proceso coordinado que da como
La restauración de los vasos sanguíneos requiere una interacción
resultado el crecimiento cíclico y la diferenciación del
exitosa de las plaquetas y los factores de coagulación. Los
endometrio. La disfunción en cualquier nivel puede interferir
medicamentos, como warfarina, aspirina y clopidogrel, pueden
con la ovulación e impedir el desarrollo normal y el
dañar el sistema de coagulación y estar asociados con sangrado
desprendimiento secuencial del revestimiento uterino.
abundante.
Durante un ciclo ovulatorio normal, incluido el
desarrollo folicular, la ovulación, el desarrollo del cuerpo
lúteo y la luteólisis, el endometrio se expone
Fisiopatología
secuencialmente a la producción ovárica de estrógeno solo, En ausencia de ovulación, no se desarrolla un cuerpo
seguido de una combinación de estrógeno y progesterona. lúteo y el ovario no secreta progesterona. Esto

2 Boletín de práctica No. 136

da como resultado una proliferación endometrial continua sin
desprendimiento y sangrado inducidos por la abstinencia de
progesterona. El resultado clínico es un sangrado no cíclico,
impredecible y de volumen inconsistente. El endometrio que se
desarrolla en el medio del estrógeno sin oposición es frágil,
vascular y carece de suficiente soporte estromal. A medida que
un área de sangrado comienza a sanar, otra área comienza a
desprenderse, lo que resulta en patrones de sangrado erráticos.
La pubertad y la perimenopausia típicamente se
asocian con AUB-O y se consideran fisiológicas en estas
circunstancias. En la pubertad, el eje hipotalámico-pituitario-
ovárico inmaduro no desarrolla la retroalimentación
hormonal necesaria para producir la ovulación y un
endometrio posteriormente estable. A medida que ocurre
la transición perimenopáusica, el agotamiento progresivo
de los ovocitos y el desarrollo folicular anormal conducen a
ciclos anovulatorios.
Establecimiento del diagnóstico
La evaluación de las mujeres con SUA incluye un historial
médico y un examen físico completos, pruebas de
laboratorio e imágenes adecuadas y la consideración de los
factores relacionados con la edad (3). Para diagnosticar AUB-
O, deben excluirse las causas estructurales de sangrado
anormal. Las causas reconocidas de anovulación se
enumeran en el recuadro 1 y deben tenerse en cuenta al
evaluar la historia clínica y el examen físico. Las pacientes
con AUB-O generalmente no experimentan molestias en las
mamas, aumento de la secreción vaginal mucoide o cólicos
e hinchazón premenstruales que son característicos del
sangrado uterino ovulatorio. Además, es probable que los
ciclos que varían en duración en más de 10 días de un ciclo
a otro sean anovulatorios. Si la terapia médica no resuelve
el sangrado que se cree que es el resultado de una
anovulación, Se debe reconsiderar una causa anatómica
(incluida una lesión maligna o premaligna o una
coagulopatía) y reevaluar al paciente. En este documento,
las recomendaciones se basan en el supuesto de que el
diagnóstico de AUB-O se ha establecido firmemente y se ha
descartado la patología endometrial y uterina estructural.
Un historial médico y un examen físico completos guiarán la
elección de los estudios de laboratorio, las pruebas de diagnóstico o
por imágenes y los métodos de muestreo de tejidos adecuados. Las
evaluaciones recomendadas incluyen las siguientes:
• Prueba de embarazo para mujeres sexualmente activas (incluso aquellas
que se han sometido a una ligadura de trompas)
• Sensitivo B-Prueba de nivel de hCG para excluir enfermedad trofoblástica
en pacientes que estuvieron embarazadas recientemente
• Evaluación del nivel de hormona estimulante de la tiroides
para excluir hipotiroidismo o hipertiroidismo
Boletín de práctica No. 136
• Prueba de nivel de prolactina (si el nivel está
elevado, la prueba debe repetirse en ayunas).
• Una biopsia de endometrio en mujeres con factores de
riesgo de hiperplasia o neoplasia endometrial
• Puede ser necesario realizar una ecografía, una histeroscopia o
una ecografía transvaginal con infusión de solución salina para
descartar una anomalía anatómica.
Consideraciones basadas en la edad en la
evaluación y el manejo
13-18 años
La anovulación es la etiología más común de hemorragia uterina
anormal durante la adolescencia. Durante los primeros 12 a 18
meses después del inicio de la menstruación, la inmadurez del eje
hipotalámico-pituitario-gonadal con frecuencia es la causa de AUB-
O. Para el tercer año después de la menarquia, 60 a 80% de los
ciclos menstruales duran entre 21 y 34 días, independientemente de
la edad de la menarquia (7-9). Las mujeres con menarca más
temprana alcanzan la ovulación regular antes que aquellas con
menstruación retrasada (3). La obesidad se está convirtiendo en un
contribuyente cada vez más importante a los ciclos anovulatorios en
los adolescentes. Mantener y alcanzar el peso corporal ideal son
objetivos loables durante la adolescencia y pueden disminuir las
aberraciones en la menstruación en la edad adulta (10). El sangrado
anovulatorio en adolescentes puede volverse excesivo, prolongado y
requerir tratamiento farmacológico. En raras ocasiones, el sangrado
incesante puede convertirse en una emergencia médica que
requiera hospitalización y una evaluación y tratamiento más
intensos o una intervención quirúrgica.
El diagnóstico diferencial de la SUA en adolescentes es
bastante similar al de otros grupos de edad, excepto que el
riesgo de hiperplasia y malignidad endometrial es
extremadamente bajo. Los pacientes con AUB-O pueden tener
un trastorno hemorrágico concomitante. La enfermedad de Von
Willebrand es el trastorno hemorrágico más común en las
mujeres (11). Los adolescentes que requieren hospitalización
(es decir, los que presentan un nivel de hemoglobina inferior a
10 g / dl) o requieren transfusión de sangre tienen un riesgo de
coagulopatía del 20 al 30% (12, 13).
Inicialmente deben descartarse el embarazo, el trauma sexual
y las infecciones de transmisión sexual, independientemente de la
historia sexual informada. Los pacientes también deben ser
evaluados para el síndrome de ovario poliquístico (SOP) mediante la
evaluación de signos de hiperandrogenismo, como acné e
hirsutismo, en el examen físico.
Las pruebas de laboratorio en un adolescente deben incluir
inicialmente una medición del suero B-nivel de hCG, si el resultado
de la prueba de embarazo en orina es positivo, y un hemograma
completo con plaquetas. Si las plaquetas son normales, se deben
considerar más pruebas para detectar una coagulopatía.
3
cuando hay hemorragia significativa o anemia (14). Los objetivos de
la terapia son detener el sangrado anormal, prevenir su recurrencia,
evitar la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Para muchas
personas, el establecimiento de una menstruación regular con una
cantidad predecible de flujo sanguíneo, duración y patrón es
esencial para preservar la calidad de vida. Los pacientes con
evidencia de deficiencia de hierro deben recibir tratamiento con
hierro por vía oral. Cuando la anemia no se resuelve o mejora
significativamente con la terapia con hierro oral, la consulta con un
equipo de manejo de sangre puede determinar si es necesaria la
terapia con hierro intravenoso.
19 a 39 años
El síndrome de ovario poliquístico es una de las causas más
comunes de AUB-O en mujeres en edad reproductiva. Los
síntomas pueden incluir hemorragia no cíclica, signos
hiperandrogénicos y aspecto ovárico característico en la
ecografía (15). La obesidad es una condición comórbida
importante. Se debe considerar la patología endometrial
premaligna o maligna en estas pacientes de alto riesgo,
especialmente si hay una respuesta inadecuada al
tratamiento médico.
40 años hasta la menopausia
Aunque los cambios de sangrado en las mujeres de este grupo de
edad están relacionados en gran medida con la transición a la
menopausia normal, es importante descartar la hiperplasia y el
cáncer de endometrio. La perimenopausia comienza con el inicio de
la irregularidad del ciclo y termina 1 año después de la última
menstruación (dieciséis). La edad media de la menopausia en las
mujeres de los países desarrollados es de 51,4 años. Las fumadoras
comienzan la menopausia 1,74 años antes que las no fumadoras (17
). En América del Norte, la duración promedio de la transición a la
menopausia es de 4 años y, con mayor frecuencia, se asocia con
irregularidades menstruales.
En las mujeres perimenopáusicas, la AUB-O es causada
por una función ovárica en declive natural. La anovulación
intermitente durante la perimenopausia causa episodios
recurrentes de SUA. Los ciclos menstruales durante la
menopausia pueden fluctuar entre sangrado ovulatorio
predecible y AUB-O errático, lo que puede ser especialmente
frustrante para la paciente.
Se debe excluir el embarazo durante la evaluación. Los
embarazos, aunque raros, pueden ocurrir hasta 1 año completo
sin menstruación. Por lo tanto, para las mujeres sin
contraindicaciones, la anticoncepción hormonal, en lugar de la
terapia hormonal, debe usarse para la prevención del
embarazo, el control menstrual y el alivio de los síntomas
perimenopáusicos en mujeres en riesgo. El uso
premenopáusico de la terapia hormonal no proporcionará
regularidad menstrual ni anticoncepción.
4 Boletín de práctica No. 136
Consideraciones y
recomendaciones clínicas
¿Cuándo está indicada la evaluación endometrial
en mujeres de diferentes edades con AUB-O?
13-18 años. De 2005 a 2009, la incidencia de cáncer de
endometrio en mujeres menores de 20 años fue de 0,2 por
100.000 mujeres. En los informes de casos raros de
adolescentes con cáncer de endometrio, la historia clínica
típicamente incluye 2 a 3 años de hemorragia anormal y
obesidad (18, 19). Se debe realizar una evaluación endometrial
adicional si el tratamiento médico ha fallado después de una
investigación exhaustiva de todas las otras causas potenciales y
trastornos comórbidos.
19–39 años. La incidencia de cáncer de endometrio aumenta con la
edad. Sin embargo, la incidencia de carcinoma de endometrio sigue
siendo muy baja en mujeres de entre 19 y 39 años. El riesgo de
cáncer de endometrio en mujeres de 20 a 34 años es del 1,6%. En
mujeres de 35 a 44 años, la tasa aumenta al 6,2%. Entre las mujeres
de 40 años o menos, los factores de riesgo de cáncer de endometrio
incluyen nuliparidad, hipertensión, índice de masa corporal mayor
de 30, menstruación irregular y antecedentes familiares (20).
Aunque el carcinoma de endometrio es poco común en mujeres
menores de 39 años, las pacientes de 19 a 39 años que no
responden al tratamiento médico o que tienen períodos
prolongados de estimulación estrogénica sin oposición son
candidatas para la evaluación endometrial. Cuando la biopsia
endometrial no es diagnóstica, no muestra evidencia de hiperplasia
o cáncer, y las pacientes no responden al tratamiento médico,
puede ser apropiado realizar una histeroscopia en el consultorio o
una sonohisterografía con infusión de solución salina con muestreo
adicional.
40 años hasta la menopausia. Entre las mujeres de 40 a 50 años
años, la incidencia de cáncer de endometrio oscila entre
13,6 casos a 24 casos por 100.000 mujeres-año y aumenta a
87,3 casos por 100.000 en mujeres de 70 a 74 años (18).
Entre las mujeres menores de 45 años, hay una tasa más
baja de enfermedad en estadio avanzado, un mayor grado
de diferenciación tumoral y un mejor pronóstico en
comparación con las pacientes mayores de 45 años (21).
Por lo tanto, todas las mujeres mayores de 45 años que
presenten sospecha de sangrado uterino anovulatorio
deben ser evaluadas con biopsia endometrial (después de
descartar el embarazo).
En las mujeres con AUB-O, ¿cuál es el enfoque de
tratamiento para guiar la terapia?
La elección del tratamiento de AUB-O está guiada por los objetivos
de la terapia, que pueden ser detener el sangrado agudo, evitar
futuros sangrados irregulares o abundantes, simultáneamente.
proporcionar anticoncepción y prevenir complicaciones, como
anemia, intervenciones quirúrgicas innecesarias y disminución
de la calidad de vida. Debido a que AUB-O es una anomalía
endocrinológica, el trastorno subyacente debe tratarse con
medicamentos en lugar de quirúrgicamente. La terapia
quirúrgica rara vez está indicada para el tratamiento de AUB-O,
a menos que la terapia médica falle, esté contraindicada, no sea
tolerada por el paciente o el paciente tenga lesiones
intracavitarias significativas concomitantes.
El tratamiento con esteroides exógenos es un componente
importante de la terapia médica. Las opciones de tratamiento
médico para AUB-O incluyen la terapia con progestina y la
anticoncepción hormonal combinada. Las terapias con solo
progestina incluyen el sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU]),
acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, acetato
de noretindrona y acetato de medroxiprogesterona de
depósito. Los anticonceptivos hormonales combinados que
incluyen estrógeno y progesterona también son efectivos en el
tratamiento de AUB-O entre mujeres sin contraindicaciones
médicas para su uso (verCriterios médicos de elegibilidad de EE.
UU. Para el uso de anticonceptivos disponible en www.cdc.gov/
reproductive health / unintendedpregnancy / usmec.htm). Los
anticonceptivos hormonales combinados incluyen parches
transdérmicos, anillos vaginales y anticoncepción oral. Ambos
enfoques ofrecen el beneficio de adelgazar el endometrio y
protegerlo de la transición hiperplásica. Además, los
anticonceptivos hormonales combinados, cuando se toman de
forma cíclica, inducen hemorragia por deprivación regular.
Una revisión Cochrane no encontró ensayos aleatorios que
evaluaran el uso de progestágenos o anticonceptivos
hormonales combinados específicamente para el tratamiento
de AUB-O (22). Sin embargo, se ha demostrado que el DIU de
levonorgestrel es eficaz en el tratamiento de la SUA y debe
considerarse para todos los grupos de edad (23, 24). Además,
un estudio que evaluó a 201 mujeres con SUA demostró
mejoras en los patrones de menstruación anormales y el
funcionamiento físico (p. Ej., Ejercicio, levantamiento de pesas y
cuidado personal) en pacientes que recibieron anticonceptivos
orales en comparación con las que recibieron un placebo (25).
¿Qué terapias médicas son las más adecuadas para
cada grupo de edad?
13-18 años. Los adolescentes con anovulación crónica
generalmente responden bien a la terapia médica ambulatoria
con esteroides exógenos, como los anticonceptivos hormonales
combinados. Sin embargo, si el paciente es
hemodinámicamente inestable, tiene incapacidad para tolerar
un régimen ambulatorio o tiene síntomas clínicos, puede ser
necesaria una breve hospitalización (incluido el uso de
estrógeno en dosis altas). La evaluación y el tratamiento de la
hemorragia uterina aguda se tratan en otra parte (26).
Boletín de práctica No. 136
El intervalo de la menstruación puede prolongarse mediante la
administración de anticonceptivos hormonales combinados
continuos durante varios meses (evitando semanas de placebo).
Este régimen permite la resolución de la anemia, la recuperación
emocional de una hemorragia aguda y estudios de imágenes y
consultas adicionales si es necesario. Una vez que la anemia se ha
resuelto, se puede prescribir un anticonceptivo oral cíclico u otro
anticonceptivo hormonal combinado si se desea o se puede
mantener la administración continua. Los anticonceptivos
hormonales combinados pueden aumentar los niveles de factor VIII
y factor von Willebrand, combatiendo posibles coagulopatías
subyacentes. Además, los anticonceptivos hormonales combinados
suprimen la producción de andrógenos ováricos y suprarrenales y
aumentan la globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que reduce
aún más los andrógenos biodisponibles (27). En última instancia,
esto mejora la sintomatología, como el hirsutismo y el acné,
asociados con el síndrome de ovario poliquístico. Por tanto, el
tratamiento con un anticonceptivo hormonal combinado de dosis
baja (20 a 35 microgramos de etinilestradiol) sigue siendo un pilar
del tratamiento, especialmente entre los adolescentes anovulatorios
con hirsutismo e hiperandrogenismo.
19–39 años. Al igual que la población adolescente, las mujeres de 19
a 39 años también responden al tratamiento anticonceptivo
hormonal combinado de dosis baja o al tratamiento con progestina,
incluido el DIU de levonorgestrel. Es importante que se excluyan las
contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales combinados.
Las mujeres que presentan ciclos menstruales excesivamente
abundantes y son hemodinámicamente inestables pueden
beneficiarse de la terapia con estrógenos en dosis altas (26).
Se recomienda encarecidamente perder peso y aumentar el
ejercicio en mujeres anovulatorias con sobrepeso. Varios estudios
han demostrado un retorno a los ciclos ovulatorios con una
reducción de peso sostenida. Se cree que la pérdida de peso
conduce a una disminución de la concentración sérica de
testosterona y a la reanudación de la ovulación (28).
40 años hasta la menopausia. Las pacientes perimenopáusicas
tardías pueden tratarse con terapia de progestina cíclica, píldoras
anticonceptivas orales de dosis baja, el DIU de levonorgestrel o
terapia hormonal cíclica. Cada una de estas terapias ofrece ventajas
de control menstrual y protección endometrial. Aunque solo la
píldora anticonceptiva y el DIU de levonorgestrel brindan
anticoncepción, los otros brindan alivio de los síntomas
perimenopáusicos, como sofocos, sudores nocturnos y atrofia
vaginal. La elección de la terapia a menudo se guía por las
prioridades del paciente en combinación con una consideración de
seguridad. En 120 mujeres perimenopáusicas que recibieron
estrógeno continuo y progestina cíclica o progestina cíclica sola, el
86% de las mujeres en el grupo de tratamiento combinado
experimentaron sangrado menstrual cíclico, así como una reducción
de los síntomas vasomotores. Además, el 76% de estos
5
las mujeres calificaron su sangrado como normal en cantidad y
duración (29).
La eficacia del DIU de levonorgestrel se evaluó en 56
mujeres obesas perimenopáusicas con SUA. La edad media
fue de 42 años y el índice de masa corporal medio fue
superior a 30. A los 48 meses de seguimiento, la tasa de
satisfacción fue del 75%; amenorrea e hipomenorrea se
notaron con un uso más prolongado (30).
En pacientes con AUB-O que han completado la
maternidad, ¿cuáles son las preocupaciones
potenciales del tratamiento de ablación endometrial?
Se debe considerar la terapia médica antes de la terapia
quirúrgica. Para las mujeres que eligen un abordaje quirúrgico,
se debe considerar la ablación endometrial o la histerectomía.
Los pacientes que eligen la terapia de ablación endometrial
deben recibir asesoramiento sobre los riesgos relacionados con
la capacidad futura de detectar y diagnosticar el cáncer de
endometrio. Además, se debe informar a las pacientes de que
la ablación endometrial no proporciona anticoncepción.
No se recomienda la ablación endometrial como tratamiento
de primera línea para AUB-O. Los médicos deben proporcionar un
consentimiento informado completo y un asesoramiento adecuado
a las mujeres con AUB-O que deseen la ablación endometrial.
Cuando no se puede realizar una evaluación endometrial
satisfactoria después de la ablación endometrial (que es necesaria
para descartar un posible cáncer de endometrio), puede ser
necesario considerar la histerectomía. Las mujeres que han
completado la maternidad, en las que la terapia médica ha fallado o
que tienen contraindicaciones para la terapia médica son candidatas
para la histerectomía sin preservación del cuello uterino. En estudios
no diseñados específicamente para mujeres con SUA anovulatorio,
se produjo una mejora significativa en la calidad de vida después de
la histerectomía en comparación con el tratamiento médico (31–34)
pero los resultados fueron equivalentes a los de aquellas mujeres
que fueron tratadas con el DIU de levonorgestrel (34).
Las mujeres con AUB-O tratadas únicamente con ablación
de endometrio, en teoría, corren el riesgo de desarrollar cáncer
de endometrio. Se han documentado anomalías endometriales
que pueden impedir la evaluación futura de la cavidad
endometrial después de la ablación (35). Las series de casos
retrospectivos y los informes de casos resaltan la dificultad en
la evaluación del endometrio después de la ablación
endometrial (36). Las complicaciones a largo plazo que ahora se
están reconociendo incluyen el síndrome de Asherman
postablación, sinequias, estenosis cervical, contractura del
endometrio, estenosis, distorsión del endometrio y retraso en la
detección del cáncer de endometrio (37). Los métodos
tradicionales de vigilancia del endometrio, que incluyen biopsia
de endometrio, histeroscopia, ecografía transvaginal y
sonohisterografía con infusión de solución salina.
6 Boletín de práctica No. 136
phy, puede verse comprometida después de la ablación endometrial (38,
39). Intentar estos procedimientos después de la ablación está
plagado de molestias para el paciente, lo que puede impedir una
evaluación completa (40). La histeroscopia quirúrgica guiada por
ecografía también puede ser imposible debido a la presencia de
sinequias uterinas densas.
Ningún ensayo prospectivo ha tabulado la incidencia o los
factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de endometrio
después de la ablación endometrial. Las mujeres con AUB-O pueden
tener numerosos factores de riesgo de cáncer de endometrio. La
ablación endometrial por sí sola no aborda ninguno de estos
factores de riesgo subyacentes, lo que deja al paciente en riesgo de
desarrollar cáncer en áreas del endometrio que no fueron
completamente ablacionadas. La anovulación crónica a largo plazo
tratada con ablación endometrial puede aumentar el riesgo de que
una mujer desarrolle cáncer de endometrio en comparación con las
mujeres que reciben tratamiento médico (41). Una revisión
sistemática de la literatura para detectar casos de cáncer de
endometrio después de la ablación endometrial, encontró 22 casos
de cáncer de endometrio (42). La mayoría de los casos (76,5%)
estaban en estadio I al momento del diagnóstico. El intervalo desde
la ablación endometrial hasta el cáncer de endometrio osciló entre 2
semanas y 10 años. Todos menos tres casos involucraron pacientes
con factores de riesgo conocidos de cáncer de endometrio.
¿Se puede ofrecer una biopsia de endometrio en el
consultorio a pacientes con AUB-O?
Se prefiere la biopsia de endometrio en el consultorio para el
diagnóstico de hiperplasia o cáncer de endometrio a la
dilatación y legrado porque es menos invasiva, más segura y
menos costosa. Sin embargo, la sensibilidad de la biopsia
endometrial en el consultorio está influenciada por el tipo de
lesión presente (focal o difusa), el diagnóstico patológico
(leiomioma o pólipo intracavitario), el tamaño de la lesión, la
presencia de malformación uterina, el volumen de la patología,
el área de superficie de la cavidad endometrial y el número de
lesiones. La biopsia también puede proporcionar información
sobre el estado hormonal del endometrio.
Un metanálisis señaló que la sensibilidad de la biopsia
endometrial fue del 68% en los estudios que utilizaron la
histerectomía y del 78% en los estudios que utilizaron la
dilatación y el legrado como referencia (43). Además, el
metaanálisis concluyó que hubo una tasa de falla de
muestreo de 0 a 54%.
Una limitación importante de la biopsia de endometrio en el
consultorio es que muestra un promedio del 4% del endometrio con
un rango informado de 0 a 12% (44). El fracaso de la biopsia
endometrial en el consultorio en mujeres posmenopáusicas es
particularmente preocupante. En mujeres posmenopáusicas en las
que se determinó que el resultado de la muestra de endometrio en
el consultorio era insuficiente, el 20% tenía patología uterina
después de una investigación secundaria y el 3% de las pacientes
tenía enfermedad maligna (45).
 Un estudio clásico de 1995 demostró que el cáncer de
endometrio puede ser focal, pero que Pipelle tenía una
sensibilidad del 83% para detectar el cáncer de endometrio (46).
Un estudio retrospectivo de 375 pacientes encontró que la
biopsia endometrial en el consultorio tenía una baja sensibilidad
para detectar pólipos y leiomiomas, solo 0.10 en comparación
con 0.33 para diagnosticar hiperplasia (47). Las lesiones que son
focales o abarcan una pequeña superficie pueden pasarse por
alto con la biopsia endometrial en el consultorio.
¿Cuál es la investigación adicional sugerida para las
mujeres con AUB-O que no han respondido al
tratamiento médico?
El fracaso del tratamiento médico requiere una mayor
investigación, incluidas las imágenes o la histeroscopia.
Histeroscopia. La histeroscopia permite la visualización completa de
la cavidad endometrial y el endocérvix y es extremadamente útil
para diagnosticar lesiones focales que pueden pasarse por alto con
la muestra de endometrio. Realizar una histeroscopia en el
consultorio es rápido y menos costoso que realizarla en un
quirófano. La inspección visual rápida permite una biopsia dirigida y
un diagnóstico preciso de atrofia, hiperplasia endometrial, pólipos,
leiomiomas y cáncer de endometrio. La probabilidad de diagnóstico
de cáncer de endometrio después de un resultado de histeroscopia
negativo es
0,4–0,5% (48).
Ecografía transvaginal. Ultrasonido transvaginal
En general, no se recomienda la nografía en pacientes
virginales, y las imágenes transabdominales son menos
sensibles y de valor limitado en la evaluación del endometrio,
pero pueden usarse para evaluar otras anomalías estructurales.
En mujeres premenopáusicas, lo ideal es programar la
ecografía transvaginal entre los días 4 y 6 del ciclo
menstrual, cuando el endometrio es más delgado. En
mujeres anovulatorias que no tienen ciclo, el grosor del
endometrio por sí solo no se considera una observación
clínicamente sólida que pueda utilizarse para determinar el
tratamiento. El grosor del endometrio varía durante la fase
proliferativa (4-8 mm), mientras que el eco endometrial
durante la fase secretora varía de 8 mm a 14 mm (49). Un
estudio demostró que el grosor del endometrio por sí solo
no debe usarse para excluir patología endometrial benigna
en mujeres premenopáusicas porque esto dejaría pasar una
de cada seis lesiones intracavitarias (50). Los autores del
estudio abogan por el uso de la sonohisterografía o la
histeroscopia con infusión de solución salina para evaluar
más el endometrio en mujeres premenopáusicas con
sangrado anormal y grosor endometrial normal.
Sonohisterografía de infusión salina. Infusión salina
La sonohisterografía es un procedimiento de diagnóstico por imágenes en el
consultorio que infunde solución salina en la cavidad endometrial durante
Boletín de práctica No. 136
ecografía transvaginal para mejorar la visualización de
pólipos y miomas intracavitarios (51). La sonohisterografía
con infusión salina tiene una alta sensibilidad (que varía del
96% al 100%) y un alto valor predictivo negativo (que varía
del 94% al 100%) en la evaluación del útero y el endometrio
en busca de patología (52, 53).
La ecografía con infusión de solución salina puede
determinar la presencia o ausencia de lesiones intracavitarias y
la profundidad de la afectación del miometrio con leiomiomas, y
evalúa con mayor precisión el endometrio en comparación con
la ecografía transvaginal sola. Hay varias razones por las que la
ecografía transvaginal puede pasar por alto lesiones
intracavitarias que de otro modo se detectarían mediante la
sonohisterografía con infusión de solución salina. Es posible que
las pequeñas anomalías no se visualicen en la ecografía
convencional debido a una cavidad endometrial colapsada. Se
ha especulado que los pólipos endometriales pueden pasar
desapercibidos en la ecografía convencional porque la masa se
adapta a la forma de la cavidad endometrial (54).
La sonohisterografía con infusión de solución salina junto con
la biopsia endometrial es un buen predictor del tipo de intervención
quirúrgica o médica que se puede ofrecer (55). Es decir, cuando los
resultados de la sonohisterografía con infusión de solución salina y la
biopsia endometrial son negativos, la probabilidad de identificar
patología endometrial es baja y se pueden ofrecer opciones
conservadoras. Este enfoque simplificado facilita el cuidado del
paciente y minimiza la intervención quirúrgica innecesaria. Se
recomienda la cirugía histeroscópica para lesiones focales
intracavitarias o endocervicales.
Resumen de
Recomendaciones y
Conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se
basan en evidencia científica limitada o
inconsistente (Nivel B):
Se ha demostrado que el DIU de levonorgestrel es eficaz en el
tratamiento de la SUA y debe considerarse para todos los
grupos de edad.
Las opciones de tratamiento médico para AUB-O incluyen la terapia
con progestina y la anticoncepción hormonal combinada.
Las mujeres que han completado la maternidad, en las que
la terapia médica ha fallado o que tienen
contraindicaciones para la terapia médica son candidatas
para la histerectomía sin preservación del cuello uterino.
Debido a que AUB-O es una anomalía endocrinológica, el
trastorno subyacente debe tratarse con medicamentos en
lugar de quirúrgicamente. La terapia quirúrgica rara vez
7
 indicado para el tratamiento de AUB-O, a menos que la
terapia médica falle, esté contraindicado, no sea tolerado
por el paciente o el paciente tenga lesiones intracavitarias
significativas concomitantes.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se
basan principalmente en el consenso y la opinión de
expertos (Nivel C)
El fracaso del tratamiento médico requiere una mayor
investigación, incluidas las imágenes o la histeroscopia.
La elección del tratamiento de AUB-O se guía por los objetivos
de la terapia, que pueden ser detener el sangrado agudo,
evitar futuros sangrados irregulares o abundantes,
proporcionar simultáneamente anticoncepción y prevenir
complicaciones, como anemia, intervenciones quirúrgicas
innecesarias y disminución de la calidad. de vida.
No se recomienda la ablación endometrial como terapia de
primera línea para AUB-O. Los médicos deben proporcionar un
consentimiento informado completo y un asesoramiento
adecuado a las mujeres con AUB-O que deseen la ablación
endometrial.
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Se utilizaron la base de datos MEDLINE, la Cochrane Library
y los propios recursos y documentos internos del American
College of Obstetricians and Gynecologists para realizar una
búsqueda bibliográfica para localizar artículos relevantes
publicados entre enero de 1990 y enero de 2013. La
búsqueda se limitó a artículos publicados en el idioma
inglés. Se dio prioridad a los artículos que informaban sobre
los resultados de la investigación original, aunque también
se consultaron artículos de revisión y comentarios. Los
resúmenes de investigaciones presentados en simposios y
conferencias científicas no se consideraron adecuados para
su inclusión en este documento. Se revisaron las pautas
publicadas por organizaciones o instituciones como los
Institutos Nacionales de Salud y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios
adicionales mediante la revisión de bibliografías de artículos
identificados.
Los estudios se revisaron y evaluaron para determinar su calidad de
acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU.:
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado
aleatorio correctamente diseñado.
II-1 Evidencia obtenida de controles bien diseñados
ensayos sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o
sin la intervención. Los resultados dramáticos en
experimentos no controlados también podrían considerarse
como este tipo de evidencia.

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las recomendaciones se proporcionan y clasifican de acuerdo con las
54. Laifer-Narin S, Ragavendra N, Parmenter EK, Grant EG.
siguientes categorías:
Apariencia falsa-normal del endometrio en la ecografía
transvaginal convencional: comparación con la Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
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Ginecólogos. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de
recuperación, publicada en Internet o transmitida, en cualquier forma o
por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, grabación o de
otro modo, sin el permiso previo por escrito del editor.

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409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Manejo del sangrado uterino anormal asociado con disfunción
ovulatoria. Practice Bulletin No. 136. Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2013; 122: 176–85.

10 Boletín de práctica No. 136