HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

INTRODUCCIÓN
Las alteraciones relacionadas con las anormalidades del sangrado uterino o
vaginal, son unos de los motivos de consulta frecuentes en la mujer y su presencia
y características se enfocan de manera diferente, según el momento de la vida en
que se presenten: la niñez, la edad reproductiva y la posmenopausia.
El Sangrado menstrual que varía de la normalidad, en lo referente a volumen,
duración, cantidad, y/o frecuencia, es definido como Hemorragia Uterina Anormal -
HUA (Abnormal Uterine Bleeding – AUB).
Se calcula que las consultas al ginecólogo por HUA pueden llegar a un tercio del
total, y esta proporción aumenta casi al 70% cuando nos centramos en grupos de
mujeres perimenopaúsicas o menopaúsicas.
En el conocimiento y enfoque de una paciente con Hemorragia Uterina Anormal,
resulta primordial tener en cuenta cuatro aspectos:
a. Conocer en detalle los procesos menstruales normales y sus variaciones
fisiológicas
b. Establecer las diferencias propias de los ciclos reproductivos:
 Adolescencia
 Edad Reproductiva
 Premenopausia
c. Proceso diagnóstico eficaz
d. Adoptar la clasificación recomendada por FIGO y ACOG
DEFINICIONES Y NOMENCLATURAS
Como reflejo de los procesos necesarios para un desarrollo normal del ciclo
menstrual, se presenta la menstruación. Una menstruación normal está
caracterizada por:
En lo referente al volumen, su evaluación se hace por la percepción de la
paciente, teniendo en cuenta lo importante que es evaluar los cambios en
“tendencias” (como venía y cuando la paciente nota un cambio).
Basados en la apreciación adecuada de la normalidad, podemos evaluar la
menstruación alterada, enmarcada en el concepto de Hemorragia Uterina Anormal
– HUA.
Esta evaluación de lo anormal, históricamente se ha caracterizado por la
utilización de diferente terminología, que varía según el idioma, la región y los
aspectos socioculturales asociados y que no ha permitido homologaciones
sustentables, especialmente para investigación; términos como menorragia,
metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, hemorragia uterina
disfuncional, vienen siendo utilizados de manera extensa, creando confusión en la
interpretación.
En este sentido la International Federation of Obstetrics and Gynecology – FIGO
(por sus iniciales en Francés), desarrolló en un trabajo de consenso a nivel
mundial iniciado en 2005 y publicado en 2011, recomendaciones para unificar en
un solo sistema la nomenclatura y por supuesto la clasificación para esta
condición.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PALM-COEIN (FIGO)

Este sistema tiene 3 características básicas:
 Establece pautas para una nomenclatura unificada.
 Dentro de esta terminología, desarrolla un sistema nemotécnico-etiológico
eficaz.
 Da recomendaciones de esquemas diagnósticos para cada patología.
Dentro de las pautas terminológicas recomendadas, están las siguientes:
Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding-AUB):
término que incluye alteraciones del volumen, duración y ciclicidad de la
menstruación. El término de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se
incluye dentro de este término. Como parte de este, pero siendo un subgrupo
específico, se definen:
 HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE (Heavy Menstrual Bleeding
(AUB/HMB): desaparece el término menorragia.
 SANGRADO INTERMENSTRUAL (Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB):
desaparecen términos como metrorragia y manchado premenstrual.
Hemorragia Uterina Anormal Crónica: la anormalidad se presenta en la mayoría
de los últimos 6 meses.
Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo por
urgencias para evitar la pérdida excesiva de sangre. Puede presentarse en el
contexto de una Hemorragia crónica.

EL ENFOQUE DE LA CLASIFICACIÓN PALM – COEIN

PALM representa las alteraciones estructurales del útero.

COEIN representa las alteraciones no estructurales.

Basados en la terminología y patología propuesta, esta clasificación muestra una

primera parte descriptiva y otra etiológica. Por ej., AUB-P corresponde a
Hemorragia uterina anormal-Pólipo.
Adicionalmente, en el caso de los Miomas, se desarrolla una clasificación
específica, con énfasis especial en los miomas submucosos.

ETIOLOGÍA
Clasificación PALM-COEIN , la etiología puede ser loa siguiente:
PALM – causas estructurales:
 Pólipos (P)
 Adenomiosis (A)
 Leiomioma (L)
 Malignidad e Hiperplasia (M)
COEIN – Causas no estructurales:
 Coagulopatía (C)
 Disfunción Ovulatoria (O)
 Endometrio (E)
 Iatrogénico (I)

PÓLIPOS (P):
Se incluyen pólipos endometriales y endocervicales. Corresponden a
proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular.
Pueden ser asintomáticos, generalmente son benignos, aunque hay una minoría
que pueden tener componentes atípicos o ser malignos.
Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definición y forma de
diagnóstico, especialmente. El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.
El ultrasonido transvaginal se considera la primera línea para el diagnóstico, que
puede complementarse con Histerosonografía o Histeroscopia.
El tratamiento es la resección histeroscópica, ya sea con técnica de oficina o en
quirófano, dependiendo de la forma de diagnóstico y del tamaño del pólipo.

ADENOMIOSIS (A)
Presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse
de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el
70%.

LEIOMIOMA (L)
Su prevalencia va hasta el 70% en caucásicos y 80% en afrodescendientes. Se
desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no
sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y
la serosa uterina.

MALIGNIDAD E HIPERPLASIA (M):

Con menor frecuencia, los tumores malignos y la hiperplasia atípica se presentan
como causa de HUA.
Hay que tener en cuenta la
posibilidad de

Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial o hiperplasias con atipias.

COEIN – CAUSAS NO ESTRUCTURALES

COAGULOPATÍA (C)
Abarca un espectro de trastornos sistémicos de la coagulación que pueden
asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con
Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclínicos de
Coagulopatía, donde la más frecuente es la enfermedad de Von Willebrand.
En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a
medicamentos y puede considerarse iatrogénica, se clasifica en este grupo C.
DISFUNCIÓN OVULATORIA (O)
Pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van
desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual
Abundante.
Se trata de una alteración de diferente índole, que lleva a ovulación defectuosa e
inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en:
 Endocrinopatías: Síndrome ovario poliquístico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio
de competición.
 Iatrogénica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la
dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos)
 Inadecuada producción de progesterona por el cuerpo lúteo
 Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase lútea (“luteal out-of-
phase” events), más frecuentes en la perinemopausia
En este caso, el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario se encuentra intacto y la
medición de esteroides no se encuentra alterada.
ENDOMETRIO (E): se trata de una alteración en el endometrio donde puede
existir:
1-Trastorno primario de los mecanismos de regulación local: se han
demostrado deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la
endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del coágulo en el
endometrio debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno. La
manifestación más frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante.
Además se ha encontrado aumento de en la producción local de sustancias que
promueven la vasodilatación, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina.
2- Trastorno primario de los mecanismos de reparación endometrial,
causados por infección o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local
o alteraciones en vasculogénesis endometrial. La manifestación más frecuente es
la Hemorragia Intermenstrual.
IATROGÉNICO (I):
Hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos
Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacológicos que impactan el
endometrio que alteran los mecanismos de coagulación o influencian el control
sistémico de la ovulación. Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino
de Levonorgestrel pueden ir acompañados de HUA.
NO CLASIFICADOS (N):
Entidades como la endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas o la
hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA.
DIAGNÓSTICO.
Dentro de la Historia Clínica hay que hacer énfasis en lo siguiente:
En toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para
Coagulopatía, bajo las siguientes recomendaciones:
Sangrado menstrual abundante desde menarquia
O Uno de los siguientes:
 Hemorragia posparto
 Sangrado en cirugía
 Sangrado asociado con trabajo dental
O Dos o más de los siguientes
 Equimosis: 1 - 2 veces por mes
 Epistaxis: 1 - 2 veces por mes
 Sangrado frecuente de encías
 Historia familiar de síntomas de sangrado
En caso de ser positivo se debe realizar screening para Coagulopatía incluyendo
factor de Von Willebrand y cofactor de ristocetina; además interconsulta a
Hematólogo.

ENFOQUE DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL EN MUJERES EN EDAD

REPRODUCTIVA NO EMBARAZADAS

EVALUACIÓN INICIAL
En una paciente con una queja de posible sangrado uterino, se deben responder
varias preguntas inicialmente para confirmar el estado del embarazo, el estado
reproductivo y la fuente del sangrado.

¿Es el útero la fuente del sangrado?

Los sitios que comúnmente se confunden con hemorragia uterina incluyen el

tracto genital inferior (vulva, vagina o cuello uterino), el tracto urinario y el tracto
gastrointestinal. Los siguientes elementos de la historia y el examen físico ayudan
a excluir las fuentes extrauterinas de sangrado:

●Sangrado de la vulva, la vagina o el cuello uterino.

•La mayor parte del sangrado del tracto genital es del útero o del tracto
genital inferior (vulva, vagina, cuello uterino). El sangrado extrauterino del
tracto genital superior es menos común. La etiología más común de dicho
sangrado es el embarazo ectópico, que puede excluirse con pruebas de
embarazo negativas. Las etiologías extrauterinas poco frecuentes del
sangrado del tracto superior son el cáncer de ovario o de trompas de
Falopio.

•El volumen de sangrado da una idea de la fuente del sangrado del tracto
genital. El sangrado abundante generalmente se deriva del útero,
mientras que las manchas, manchas o sangrado leve pueden ser de
cualquier sitio del tracto genital.

•Si el sangrado es consistentemente poscoital, esto sugiere una patología

cervical, que incluye neoplasia cervical. Sin embargo, el sangrado
poscoital puede ocurrir con el contacto durante el coito de cualquier sitio
a lo largo del tracto genital inferior que sea friable.

•El examen pélvico debe incluir la evaluación de todos los sitios del tracto
genital inferior para evaluar las áreas de friabilidad o lesiones.

●sangrado del tracto urinario o gastrointestinal

•Las siguientes preguntas sobre el historial médico ayudan a determinar

si el sangrado proviene de una fuente no genital: (1) ¿Está segura la
paciente de que el sangrado proviene de la vagina? (2) ¿El paciente ve la
sangre en el inodoro solo durante o después de orinar o defecar? (3) ¿La
paciente ve el sangrado solo cuando se limpia con papel higiénico? Si es
así, ¿ha tratado de frotar por separado la uretra, la vagina y el ano con
papel higiénico para verificar la fuente del sangrado? (4) Si usa una
almohadilla, ¿en qué parte de la almohadilla ve sangre? (5) ¿Todavía ve
el sangrado mientras tiene un tampón en la vagina?
 •El examen físico ayuda a identificar algunas, pero no todas, las fuentes
de sangrado del tracto urinario o gastrointestinal. La inspección de la
uretra puede revelar un carúnculo uretral. Un hallazgo en el examen
anorrectal de una lesión (p. Ej., Hemorroides o masa rectal) o pruebas
positivas de sangre oculta en heces proporciona evidencia de una fuente
no genital.

•En general, si el sangrado ocurre únicamente al orinar o defecar y el

patrón de sangrado o los hallazgos en el examen físico son consistentes
con una fuente del tracto urinario o gastrointestinal, este debería ser el
foco de una evaluación adicional.

¿La paciente es premenarcal o posmenopáusica?

El diagnóstico diferencial de AUB para mujeres en edad reproductiva difiere del de

pacientes premenarcales o posmenopáusicas. Por lo tanto, es importante
establecer el estado reproductivo del paciente.

Para las niñas premenarcales, hay una variedad de causas de sangrado vaginal,
por ejemplo, problemas hormonales, infección, cuerpo extraño, trauma o
malignidad.

Las mujeres con AUB que no hayan tenido amenorrea durante 12 meses deben
considerarse premenopáusicas para fines de evaluación, pero deben hacerse un
muestreo endometrial si hay factores de riesgo de cáncer endometrial. Toda
hemorragia posmenopáusica es anormal y requiere evaluación para el cáncer de
endometrio.

¿Está embarazada la paciente?

Todos los pacientes con AUB deben hacerse una prueba de embarazo. La historia
de los últimos períodos menstruales debe obtenerse para tener una idea del
estado ovulatorio. Sin embargo, las pruebas de embarazo deben realizarse incluso
en mujeres con sangrado vaginal reciente, ya que esto puede representar
sangrado durante el embarazo en lugar de la menstruación. También debe
realizarse en mujeres que no informan actividad sexual y en aquellas que informan
el uso de anticonceptivos.

La evaluación debe incluir una evaluación de las etiologías no relacionadas con el

embarazo, si corresponde.

EVALUACION ADICIONAL

En mujeres en edad reproductiva no embarazadas con AUB, los objetivos de la

evaluación son determinar el patrón, la gravedad y la etiología del sangrado y, por
lo tanto, guiar el tratamiento. Las preguntas clave que ayudan a guiar al clínico
incluyen:
● ¿Cuál es el patrón de sangrado? ¿El patrón sugiere sangrado regular y
ovulatorio o sangrado irregular y posiblemente anovulatorio?
● ¿Se debe realizar un conteo sanguíneo completo?
● ¿Se debe realizar un muestreo endometrial?
● ¿Se debe realizar una evaluación de coagulación?
● ¿El sangrado está relacionado con un método anticonceptivo?

A medida que avanza la evaluación, se debe considerar la posibilidad de factores

concurrentes. Como ejemplo, una mujer con un útero fibroide también puede tener
un defecto de hemostasia que es la razón principal de su sangrado abundante o
puede estar sangrando de una neoplasia endometrial o endocervical no
relacionada con el útero fibroide. Por lo tanto, muchas etiologías potenciales a
menudo necesitan ser investigadas y, si se determina una causa de AUB pero el
sangrado persiste a pesar del tratamiento, el paciente debe ser evaluado por
etiologías adicionales.

HISTORIAL
El historial médico relevante en mujeres en edad reproductiva no embarazadas
con AUB incluye lo siguiente:

Historia general
●Antecedentes ginecológicos y obstétricos, que incluyen:
•Historial menstrual
•Historial sexual: esta información puede ayudar a determinar el riesgo de
embarazo o infecciones de transmisión sexual de la paciente.
•Antecedentes de cirugía obstétrica o ginecológica: un parto por cesárea
previo, particularmente partos abdominales previos múltiples, aumenta la
posibilidad de que un defecto de la cicatriz de la cesárea sea responsable
de la AUB . Una miomectomía previa aumenta la posibilidad de que los
fibromas uterinos sean responsables de la AUB.
•Historial de anticonceptivos: las mujeres que usan anticonceptivos de
estrógeno-progestina pueden desarrollar sangrado no programado,
mientras que el uso de anticonceptivos de progestágeno solo a menudo
produce sangrado uterino irregular o amenorrea. El uso del dispositivo
intrauterino de cobre (DIU) aumenta el flujo menstrual. Los DIU
de levonorgestrel generalmente causan un período inicial de manchado
irregular o sangrado, seguido de una disminución gradual del flujo
menstrual y una posible amenorrea.
•Factores de riesgo para el cáncer de endometrio. Las indicaciones para
el muestreo endometrial se analizan a continuación.

●Los trastornos médicos crónicos que pueden ser la etiología o el impacto de

AUB incluyen:

•Trastornos hemorrágicos: síntomas, factores de riesgo (terapia

anticoagulante, trombocitopenia, enfermedad hepática o renal) o
 antecedentes familiares de un trastorno hemorrágico. Las mujeres con
una neoplasia maligna hematológica pueden presentar AUB (3.6 por
1000 en un estudio); Los síntomas asociados incluyen fatiga, disnea o
dificultad para respirar, hematomas o petequias, o fiebre.
•Enfermedad endocrina: se debe preguntar a los pacientes sobre los
síntomas o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea y síntomas de
hiperprolactinemia. Además, las mujeres con enfermedad renal crónica
pueden tener una función endocrina alterada que resulta en disfunción
ovulatoria; Los ejemplos incluyen la ausencia del pico preovulatorio en la
hormona luteinizante (LH) y las concentraciones de estradiol
probablemente debido a una alteración en la vía de retroalimentación
positiva de estradiol y concentraciones elevadas de prolactina circulante y
galactorrea debido al aumento de la secreción y disminución del
aclaramiento metabólico.
•Enfermedad celíaca: las mujeres con enfermedad celíaca pueden
desarrollar amenorrea secundaria.

●Medicamentos: los medicamentos pueden causar AUB de varias maneras:

(1) los anticoagulantes pueden provocar sangrado uterino abundante o
prolongado; (2) una variedad de medicamentos puede causar
hiperprolactinemia, lo que resulta en oligomenorrea o amenorrea.

Las preguntas adicionales que pueden ayudar a sugerir una etiología incluyen:

●¿Hubo factores precipitantes, como el trauma? El sangrado relacionado con

el trauma sugiere una fuente de sangrado vaginal o cervical, en lugar de
uterina.
●¿Hay algún síntoma asociado? El dolor abdominal bajo, la fiebre y / o el flujo
vaginal pueden indicar infección (enfermedad inflamatoria pélvica [PID],
endometritis). La dismenorrea, la dispareunia o la infertilidad sugieren
endometriosis y / o adenomiosis. Los cambios en la función de la vejiga o el
intestino sugieren hemorragia uterina extrauterina o un efecto de masa de un
útero fibroide agrandado o una neoplasia. La galactorrea, la intolerancia al
calor o al frío, el hirsutismo o los sofocos sugieren un problema
endocrinológico.
●¿Ha habido una enfermedad reciente, estrés, ejercicio excesivo o un posible
trastorno alimentario? Esto sugiere disfunción hipotalámica.

Historial menstrual : el AUB varía de la menstruación normal en términos de

frecuencia, regularidad, volumen o duración. Las características del sangrado
menstrual normal son:
●Frecuencia cada 24 a 38 días.
●Ocurre a intervalos bastante regulares, con una variación desde el intervalo
desde el primer día de sangrado de un ciclo hasta el primer día del siguiente
de menos de 7 a 9 días entre ciclos.
 ●Volumen de sangre ≥5 a ≤80 ml; clínicamente, la pérdida de sangre excesiva
se define como un volumen que interfiere con la calidad de vida física,
emocional, social y / o material de la mujer.
● LA duración es de 4.5 a 8 días.

El clínico debe determinar el patrón de sangrado haciendo al paciente las

siguientes preguntas:

●¿Cuál fue el primer día del último período menstrual y varios períodos
menstruales anteriores?
●¿Durante cuántos días continúa el sangrado? ¿Cuántos días de sangrado
completo y cuántos días de sangrado leve o tinción marrón incluye esto?
●¿Se produce sangrado entre períodos menstruales?
●¿Cuánto pesa el sangrado? La definición de menstruación normal es <80 ml
de sangre. Los estudios basados en la población que emplearon una
evaluación precisa de la pérdida de sangre menstrual encontraron que las
mujeres con una pérdida por ciclo de> 80 ml eran más propensas a tener
anemia . Sin embargo, el volumen de sangre es difícil de medir. En la práctica
clínica, las menstruaciones pesadas generalmente se definen como remojar
una almohadilla o tampón más de cada dos horas o como un volumen de
sangrado que interfiere con las actividades diarias (por ejemplo, despierta al
paciente del sueño, interfiere con las actividades laborales, mancha la ropa o
las sábanas).
●Si el sangrado es irregular, ¿cuántos episodios de sangrado ha habido en
los últimos 6 a 12 meses? ¿Cuál es el tiempo promedio desde el primer día
de un episodio de sangrado hasta el siguiente?

Una mujer puede tener fuertes preocupaciones sobre los cambios en la pérdida de
sangre menstrual, sin embargo, las autoinformes de las pacientes son indicadores
inexactos de la cantidad de sangre perdida en la menstruación y el examen
patológico del útero a menudo no muestra anormalidad. Esto fue ilustrado por un
estudio basado en la población en el que una cuarta parte de las mujeres con
períodos normales consideraban que su pérdida de sangre era excesiva, mientras
que el 40 por ciento de aquellas con sangrado excesivo documentado
objetivamente (> 80 ml) describió sus períodos como leves o moderados . En otro
estudio, solo un tercio de las mujeres que consideraban sus períodos pesados
habían documentado una pérdida de sangre> 80 ml.

Existen varios patrones de sangrado típicos que se correlacionan con etiologías

particulares de AUB, que incluyen:

Sangrado menstrual abundante: según la terminología actual, el sangrado

regular abundante o prolongado (denominado sangrado menstrual abundante) se
refiere solo a la menstruación cíclica (ovulatoria). El término sangrado menstrual
abundante (HMB) se introdujo como parte del PALM-COEIN (pólipo, adenomiosis,
leiomioma, neoplasia maligna e hiperplasia, coagulopatía, disfunción ovulatoria,
endometrial, iatrogénica y aún no clasificada) para el sistema AUB [ 3 ]. Esto
reemplaza el término menorragia, que se usaba anteriormente para describir el
sangrado uterino abundante o prolongado. Menorragia es una palabra menos
precisa porque no diferencia entre el volumen y la duración del sangrado o entre el
sangrado cíclico y anovulatorio.

Las etiologías más comunes de HMB son:

●Leiomiomas uterinos: el HMB asociado con los leiomiomas uterinos es más

probable que ocurra con los leiomiomas submucosos, pero los leiomiomas en
otros sitios también pueden causar AUB.
●Adenomiosis: esta afección a menudo se acompaña de dismenorrea o dolor
pélvico crónico.
●Defecto de cicatriz por cesárea: algunas dos terceras partes de las mujeres
que han tenido uno o (en particular) partos por cesárea pueden tener un
defecto de cicatriz por cesárea, y aproximadamente un tercio de las mujeres
con esta afección experimentan sangrado cíclico posmenstrual.
●Trastorno hemorrágico.

Otras etiologías asociadas con HMB incluyen:

●La hiperplasia endometrial o el carcinoma o, en raras ocasiones, el sarcoma

uterino pueden estar asociados con HMB, pero el patrón de sangrado típico
para estas afecciones es irregular o se presenta como sangrado
posmenopáusico.
●DIU: el DIU TCu-380A (ParaGard) está asociado con menstruaciones
iatrogénicas pesadas o prolongadas; Por el contrario, los DIU
de levonorgestrel disminuyen la pérdida de sangre menstrual.
●Pólipos endometriales, endometritis o EPI: estas entidades pueden
presentarse con menstruaciones abundantes o prolongadas, pero el sangrado
intermenstrual es la manifestación clínica más común.
●Vascularización miometrial congénita o adquirida (también conocida como
malformación arteriovenosa uterina): esta es una causa poco frecuente de
HMB. Esta lesión debe sospecharse cuando un procedimiento invasivo para
sangrado inexplicable parece agravar el problema. Las malformaciones
arteriovenosas uterinas adquiridas generalmente ocurren después de
embarazos intrauterinos fallidos, legrado uterino, parto por cesárea y en
mujeres con embarazos por cicatrización por cesárea.
●Trastornos de la hemostasia endometrial local: las alteraciones en las
prostaglandinas pueden provocar HMB.

Tradicionalmente, se ha pensado que la enfermedad de la tiroides es una causa

común de HMB. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que es una etiología
poco común de este patrón de sangrado. Como ejemplo, un estudio informó que la
prevalencia de trastornos menstruales fue similar entre 586 mujeres con
hipertiroidismo y 111 mujeres con hipotiroidismo en comparación con 105 mujeres
sanaS. Las tasas de hipermenorrea fueron comparables en mujeres con
enfermedad tiroidea en comparación con las mujeres eutiroideas, pero había
pocas mujeres con este patrón de sangrado (hipertiroidismo: 2 de 586 mujeres;
hipotiroidismo: 0 de 111 y 1 de 105 mujeres eutiroideas). Otro estudio encontró
que la menorragia era más común en 171 mujeres con hipotiroidismo que en 214
mujeres sanas (7 versus 1 por ciento), pero la prevalencia de este síntoma fue
baja.

El sangrado intermenstrual - sangrado uterino intermenstrual puede estar

relacionado con una variedad de etiologías incluyendo:

●pólipos endometriales.
●Sangrado no programado debido a un método anticonceptivo.
●Hiperplasia endometrial o carcinoma o, raramente, sarcoma uterino.
●Endometritis o EPI: la AUB en mujeres con endometritis crónica sintomática
puede presentarse como sangrado intermenstrual o manchado, sangrado
poscoital o sangrado menstrual abundante (HMB). En mujeres con AUB, la
presencia de dolor pélvico, cervicitis o leucorrea vaginal debe alertar al
médico sobre la posibilidad de endometritis. La endometritis es más probable
que ocurra en mujeres con antecedentes recientes de parto o un
procedimiento intrauterino (por ejemplo, interrupción del embarazo, inserción
del DIU). Con respecto a la EIP, por ejemplo, en una serie, el 15 por ciento de
las mujeres con posible infección del tracto genital superior presentaron AUB .
●Anomalías endometriales relacionadas con un traumatismo endometrial
previo (p. Ej., Un defecto de cicatriz de cesárea). Entre las mujeres con
menstruación regular, el manchado intermenstrual ocurre en menos del 3 por
ciento de los ciclos y puede representar un sangrado intermenstrual fisiológico
asociado con la ovulación.

El sangrado intermenstrual a menudo se debe a afecciones del cuello uterino, que

incluyen cáncer cervical, pólipos cervicales, cervicitis o ectropión. Estas
condiciones se discuten por separado.

EXAMEN FISICO

Se deben evaluar los signos vitales y se debe realizar un examen pélvico

completo, con un enfoque particular en:
●Posibles sitios de sangrado de la vulva, la vagina, el cuello uterino, la uretra,
el ano o el perineo.
●Cualquier hallazgo anormal a lo largo del tracto genital (p. Ej., Masa,
laceración, ulceración, área friable, flujo vaginal o cervical, cuerpo extraño).
●Tamaño y contorno del útero: un útero agrandado puede deberse a un
embarazo, leiomiomas uterinos, adenomiosis o malignidad uterina. Se debe
observar movilidad uterina limitada, si está presente. Las pacientes que son
hemodinámicamente inestables o que tienen un flujo sanguíneo abundante y
continuo desde el útero u otro sitio del tracto genital deben ser evaluadas y
manejadas en un centro de atención urgente.
●Presencia de una masa o sensibilidad anexial.

Se debe realizar un examen general para buscar signos de enfermedad sistémica,

como fiebre, equimosis, agrandamiento de la glándula tiroides o evidencia de
hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, clitoromegalia o calvicie de patrón
masculino). La acantosis nigricans se puede ver en mujeres con síndrome de
ovario poliquístico (PCOS). La galactorrea (secreción bilateral del pezón lechoso)
sugiere la presencia de hiperprolactinemia.

EVALUACION DE LABORATORIO

Pruebas iniciales: la mayoría de las mujeres en edad reproductiva con AUB

deben evaluarse inicialmente con las siguientes pruebas:
●Gonadotropina coriónica humana (hCG) para excluir el embarazo.
●Conteo sanguíneo completo, hemoglobina y / o hematocrito junto con un
nivel de ferritina para evaluar la anemia;

Prueba de embarazo: el embarazo debe excluirse en todas las mujeres en edad

reproductiva con AUB.

Se puede realizar una prueba de hCG en orina como prueba inicial en una clínica
o en un entorno de atención urgente, ya que estos resultados están disponibles
rápidamente.

●Si la prueba de orina es negativa, pero el médico continúa sospechando que

puede estar presente el embarazo temprano, se debe medir la hCG en suero.
●Si la prueba de orina es positiva, la prueba cuantitativa en serie de hCG en
suero es apropiada si se sospecha un embarazo ectópico o un aborto
espontáneo.
●Si la hCG sérica es negativa, la prueba debe repetirse en una semana si se
sospecha un embarazo temprano.

Conteo sanguíneo completo: las mujeres con sangrado abundante o prolongado

deben ser evaluadas con hemoglobina y / o hematocrito para detectar anemia
junto con la evaluación del nivel de ferritina sérica.

Verificar un nivel de ferritina puede identificar a las mujeres que, aunque

actualmente no están anémicas, han agotado las reservas de hierro. .)

Además, un recuento de plaquetas es útil si se sospecha un trastorno

hemorrágico. Un recuento de glóbulos blancos es útil si se sospecha una infección
y, de manera poco frecuente, puede sugerir la posibilidad de leucemia. La
enfermedad inflamatoria pélvica (PID) con endometritis es una etiología potencial
de AUB. La endometritis aguda después del parto o un procedimiento intrauterino
puede estar asociada con leucocitosis, pero el recuento de glóbulos blancos suele
ser normal en la endometritis crónica.

Pruebas adicionales: La prueba adicional es selectiva y depende de la

información obtenida sobre la historia y examen físico.

Pruebas endocrinas: las pruebas de la función endocrina se realizan según los

antecedentes y los hallazgos del examen físico:
 ●Pruebas de función tiroidea: La enfermedad tiroidea parece estar asociada
principalmente con oligomenorrea o amenorrea. Si los antecedentes
menstruales sugieren disfunción ovulatoria, es apropiado controlar una
hormona estimulante de la tiroides (TSH).
●Nivel de prolactina: se debe medir el nivel de prolactina en mujeres que se
quejan de sangrado anovulatorio, amenorrea o galactorrea, o que están
tomando medicamentos que pueden causar hiperprolactinemia.
●Niveles de andrógenos: los andrógenos séricos deben medirse en mujeres
con AUB y signos de exceso de andrógenos. El hirsutismo (exceso de vello
facial y corporal de patrón masculino) es mucho más común que la virilización
(profundización de la voz, calvicie temporal, atrofia mamaria, cambios hacia el
habitus del cuerpo masculino y / o clitoromegalia). El síndrome de ovario
poliquístico (PCOS) es la causa más común de hirsutismo y amenorrea o
hemorragia anovulatoria. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de
hiperandrogenismo también se pueden ver en mujeres con hiperplasia
suprarrenal congénita.
●Hormona foliculoestimulante u hormona luteinizante: La glándula
pituitaria libera la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante
(LH). Si se sospecha insuficiencia ovárica prematura, se debe realizar una
FSH sérica. Para las mujeres con sospecha de disfunción hipotalámica
(debido a una nutrición deficiente o ejercicio intenso), se debe evaluar FSH,
LH y estradiol.
●Niveles de estrógeno: Al igual que con la FSH, si se sospecha insuficiencia
ovárica prematura, se debe realizar una evaluación de estradiol en suero. El
exceso de estrógeno debido a un tumor ovárico secretor de estrógeno es una
etiología rara de AUB, pero debe considerarse si hay una masa anexial y si se
han excluido otras etiologías.
●Evaluación de la función ovulatoria: la
disfunción ovulatoria generalmente se diagnostica en función del patrón de
sangrado característico; como se señaló anteriormente, es apropiado verificar
un nivel de TSH y prolactina cuando se sospecha una disfunción ovulatoria.

Pruebas de coagulación: Los trastornos hemorrágicos son comunes en mujeres

en edad reproductiva. Hasta 15 a 24 por ciento de las mujeres que presentan
menorragia pueden tener algún tipo de diátesis hemorrágica (p. Ej., Enfermedad
de von Willebrand, trombocitopenia inmune o defecto de la función plaquetaria).

Los trastornos de la coagulación generalmente se presentan como sangrado

abundante en la menarquia o en mujeres en sus últimos años reproductivos. Para
la enfermedad de von Willebrand, la disminución de los niveles de estrógeno
durante la transición menopáusica impacta la síntesis del factor von Willebrand. El
sangrado excesivo relacionado con medicamentos o enfermedades.
●Niveles de estrógeno: al igual que con la FSH, si se sospecha insuficiencia
ovárica prematura, se debe realizar una evaluación de estradiol en suero. El
exceso de estrógeno debido a un tumor ovárico secretor de estrógeno es una
 etiología rara de AUB, pero debe considerarse si hay una masa anexial y si se
han excluido otras etiologías.
●Evaluación de la función ovulatoria: la
disfunción ovulatoria generalmente se diagnostica en función del patrón de
sangrado característico; como se señaló anteriormente, es apropiado verificar
un nivel de TSH y prolactina cuando se sospecha una disfunción
ovulatoria. La confirmación de laboratorio de la disfunción ovulatoria puede
ser útil en mujeres con infertilidad.

Pruebas de coagulación: los trastornos hemorrágicos son comunes en mujeres

en edad reproductiva. Hasta 15 a 24 por ciento de las mujeres que presentan
menorragia pueden tener algún tipo de diátesis hemorrágica (p. Ej., Enfermedad
de von Willebrand, trombocitopenia inmune o defecto de la función
plaquetaria). Además, el sangrado excesivo puede ser causado por leucemia,
enfermedad hepática o renal, anticoagulantes, medicamentos recetados y no
recetados que afectan la coagulación o la función plaquetaria, y agentes
quimioterapéuticos.

Los trastornos de la coagulación generalmente se presentan como sangrado

abundante en la menarquia o en mujeres en sus últimos años reproductivos. Para
la enfermedad de von Willebrand, la disminución de los niveles de estrógeno
durante la transición menopáusica impacta la síntesis del factor von Willebrand. El
sangrado excesivo relacionado con medicamentos o enfermedades sistémicas
puede presentarse a cualquier edad.

Debe sospecharse un trastorno hemorrágico si las menstruaciones intensas o

prolongadas comenzaron en la menarca, se asocian con antecedentes familiares
de coagulopatía, el paciente tiene signos de diátesis hemorrágica (p. Ej.,
Moretones fáciles o sangrado prolongado de las superficies mucosas), o está
tomando medicamentos asociados con una mayor tendencia al sangrado.

Pruebas para excluir el sangrado cervical: a menudo es difícil diferenciar el

sangrado cervical y uterino según la historia clínica y el examen físico. Si existe
incertidumbre acerca de la fuente del sangrado, se debe realizar una evaluación
básica de las etiologías del sangrado cervical.

●Detección de cáncer cervical: la neoplasia cervical puede causar sangrado

cervical, que a menudo se confunde con sangrado uterino. Todas las mujeres
con AUB deben someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello
uterino, de acuerdo con las pautas actuales.
●Pruebas de cervicitis: la infección del tracto genital con Chlamydia
trachomatis o Neisseria gonorrhoeae puede causar cervicitis y presentar
hemorragia cervical. Además, estos son patógenos comunes en PID, que es
una etiología de AUB. Aunque es menos común que C. trachomatis y N.
gonorrhoeae como causa de cervicitis, las infecciones por el virus de la
tricomonas y el herpes simple pueden causar cervicitis y provocar hemorragia
cervical.
MUESTREO ENDOMETRIAL
El muestreo ciego de endometrio es el método estándar por el cual las mujeres
con HUA son evaluadas para neoplasia endometrial. Las indicaciones varían
según el grupo de edad:
●Edad 45 años hasta la menopausia: en mujeres que son ovulatorias, cualquier
HUA, incluido el sangrado intermenstrual. En cualquier mujer, el sangrado
frecuente (intervalo entre el inicio de los episodios de sangrado es <21 días),
abundante o prolongado (> 5 días).
●Menor de 45 años: en las mujeres en edad reproductiva, la mayoría de los casos
de neoplasia endometrial ocurren en el contexto de disfunción ovulatoria debido a
la proliferación estrogénica con protección progestacional ausente o inadecuada.
El muestreo endometrial está indicado si la AUB es persistente, ocurre en el
contexto de una exposición a estrógenos sin oposición (obesidad, disfunción
ovulatoria crónica) o un manejo médico fallido del sangrado, o en mujeres con alto
riesgo de cáncer endometrial (p. Ej., Terapia con tamoxifeno, Síndrome de Lynch o
Cowden).
Las mujeres obesas con AUB tienen un mayor riesgo de neoplasia endometrial,
independientemente de la edad. Esto se debe a que las mujeres obesas tienen
altos niveles de estrógeno endógeno debido a la conversión de androstenediona
en estrona.y la aromatización de los andrógenos a estradiol en el tejido adiposo, y
esto se convierte en una fuente de estrógenos sin oposición endógena en el
contexto de la disfunción ovulatoria.
Se pueden usar varias técnicas para realizar el muestreo endometrial, pero es
importante que se obtenga una muestra adecuada antes de que el paciente pueda
considerarse de bajo riesgo de neoplasia maligna, existe un papel emergente para
las imágenes ecográficas y histeroscópicas.
La medición por ultrasonido transvaginal del grosor endometrial para evaluar la
neoplasia endometrial es una alternativa al muestreo endometrial en mujeres con
sangrado posmenopáusico. En mujeres premenopáusicas, la medición del grosor
endometrial no es una prueba útil ya que se produce una variación importante del
grosor durante el ciclo menstrual normal. En esta población de pacientes, la
ecografía transvaginal proporciona información útil sobre las causas estructurales
de la HUA y puede sugerir que puede estar presente un pólipo endometrial, así
como identificar un endometrio heterogéneo que sugiere la presencia de
hiperplasia o cáncer.

IMAGEN E HISTEROSCOPIA

La decisión de proceder con la imagen pélvica debe basarse en el criterio del

médico, dependiendo de la edad, el historial y los síntomas del paciente.
La elección de hacer imágenes está guiada por varios factores:

●Si los hallazgos del examen pélvico abdominal y / o bimanual incluyen un

útero agrandado o globular o una masa anexial, las imágenes son apropiadas
para evaluar leiomiomas, adenomiosis y patología anexial. Las imágenes
también pueden ser útiles cuando se sospecha disfunción ovulatoria, ya que
la morfología y las dimensiones ováricas pueden ayudar a establecer el
diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. (
●Se pueden omitir las imágenes, al menos en la evaluación inicial, si se cree
que el sangrado se debe a una lesión observada en el examen físico (pólipo
endocervical) o infección.
●Si el examen pélvico es normal, las imágenes también son apropiadas si los
síntomas persisten a pesar del tratamiento.

Elección de la modalidad: la ecografía pélvica es el estudio de imágenes de

primera línea en mujeres con AUB. Se debe realizar un examen transvaginal, a
menos que haya una razón para no realizar el estudio vaginal (p. Ej., Paciente
virginal). La ecografía transabdominal también debe realizarse si las imágenes
transvaginales no permiten una evaluación adecuada del útero o anexos o si hay
una gran masa pélvica.

La ecografía es efectiva para caracterizar patologías uterinas anatómicas y

vasculares y lesiones anexas [ 6 ]. Como se señaló anteriormente, la evaluación
del grosor endometrial no es útil en mujeres premenopáusicas. La ecografía es
menos costosa que la resonancia magnética (MRI), que debe usarse para la
evaluación pélvica solo como una prueba de imagen de seguimiento y solo cuando
proporcionará información que no está disponible en la ecografía. La tomografía
computarizada se usa para evaluar la pelvis en busca de enfermedad metastásica
en algunas neoplasias malignas, pero no tiene ningún papel en la evaluación
pélvica de rutina.

Si se sospecha una patología intracavitaria (lesiones que sobresalen en la cavidad

uterina [es decir, pólipos endometriales, miomas submucosos, miomas
intramurales con un componente intracavitario]) en base a la ecografía inicial, el
paciente puede ser evaluado con sonohisterografía de infusión salina o
histeroscopia.

●Ecografía de infusión salina (SIS): la ecografía de infusión salina (también

llamada sonohisterografía) es una técnica en la que se inyecta solución salina
estéril en la cavidad endometrial y se realiza un examen de ultrasonido
transvaginal. Este procedimiento permite una evaluación arquitectónica de la
cavidad uterina para detectar lesiones (p. Ej., Pólipos o pequeños fibromas
submucosos) que pueden perderse o definirse deficientemente por la
ecografía transvaginal sola . SIS también es útil para evaluar AUB asociado
con defectos de cicatriz por cesárea.
●Histeroscopia: la histeroscopia proporciona una visualización directa de la
cavidad endometrial. La histeroscopia diagnóstica se puede realizar en un
 consultorio. En un entorno quirúrgico, la histeroscopia permite una biopsia
dirigida o la escisión de las lesiones identificadas durante el procedimiento.

Sugerimos SIS para la mayoría de las mujeres para la evaluación

intracavitaria. Tanto el SIS como la histeroscopia son pruebas efectivas para
diagnosticar pólipos endometriales y leiomioma submucoso, mientras que el
ultrasonido solo tiene una sensibilidad y especificidad limitadas para la
caracterización de estas lesiones [ 53,54 ]. En comparación con la histeroscopia,
la principal ventaja del SIS es que puede evaluar la profundidad de extensión de
los leiomiomas hacia el miometrio o la superficie serosa . Algunos fibromas
parecen ser submucosos en la histeroscopia, pero en realidad son intramurales
con un componente que sobresale hacia la cavidad uterina. Esta información y la
capacidad de identificar fibromas en otros sitios puede ayudar a la planificación
quirúrgica. Algunos datos también sugieren que el SIS es menos doloroso que la
histeroscopia en el consultorio. El SIS también puede identificar el engrosamiento
endometrial asimétrico o focal, un marcador potencialmente importante de
neoplasia endometrial.

Las ventajas de la histeroscopia son que la histeroscopia en el consultorio puede

ofrecer a los pacientes una mayor comodidad, especialmente si se puede realizar
en la misma visita que la evaluación inicial. La histeroscopia quirúrgica, incluida la
resección de pólipos endometriales o fibromas submucosos, generalmente no está
disponible en un consultorio y, por lo tanto, en la mayoría de los entornos, no es
parte de la evaluación inicial de AUB en los Estados Unidos.

Factores como la conveniencia, la disponibilidad de equipos y personal

capacitado, y el costo del SIS y la histeroscopia varían en diferentes entornos
clínicos, y estos factores a menudo influyen en la elección del estudio. Cabe
destacar que las pautas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en el Cuidado
del Reino Unido (NICE, por sus siglas en inglés) con respecto al sangrado
menstrual abundante (HMB, por sus siglas en inglés) sugieren que para las
mujeres con fibrilación auricular submucosa, pólipos o histeroscopia ambulatoria
endoutrial se realicen como evaluación inicial.

BILIOGRAFÍA
 Castañeda, J. Hemorragia uterina anormal (2019). Hemorragia uterina
anormal. Módulo 8 Diplomado de Endocrinología Ginecológica Agosto
2019.

 Kaunitz, A MD. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant

reproductive-age women (2019). In R. Barbieri, D. Levine (Ed.), UpToDate.
(Accessed on September 13, 2019).