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Sangrado uterino anormal en adolescentes: evaluación

y enfoque para el diagnóstico
Autor: Nirupama K De Silva, MD
Editores de sección: , Amy B Middleman, MD, MPH, MS Ed, Mitchell E Geffner, MD
Subeditor: Mary M Torchia, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.

Revisión de la literatura actualizada a través de: Abr 2022. | Este tema se actualizó por última vez: 24 de
julio de 2021.

INTRODUCCIÓN

El sangrado uterino anormal (AUB) se refiere al sangrado uterino en una mujer no

embarazada que es anormal en volumen, frecuencia, duración y / o regularidad [1].

La evaluación de las causas comunes de AUB en adolescentes se discutirá aquí. El manejo de

la AUB en adolescentes y una discusión más amplia de la evaluación de la AUB en mujeres
mayores en edad reproductiva se presentan por separado. (Ver "Sangrado uterino anormal
en adolescentes: Manejo" y "Sangrado uterino anormal en pacientes en edad reproductiva
no embarazadas: evaluación y enfoque para el diagnóstico").

CICLO MENSTRUAL NORMAL EN ADOLESCENTES

El ciclo menstrual normal es el resultado de un complejo sistema de retroalimentación que

involucra el hipotálamo, la hipófisis, el ovario y el útero ( figura 1).

Tiempo y flujo: los ciclos menstruales varían considerablemente durante los primeros años
después de la menarquia dadas las irregularidades en la ovulación. La mayoría de los ciclos
en adolescentes duran de 21 a 45 días con dos a siete días de sangrado menstrual (
figura 2) [2-5]. El ciclo menstrual adulto promedio dura de 28 días a 35 días con cuatro a
seis días de sangrado menstrual. La mediana de pérdida de sangre durante cada período
menstrual es de 30 ml; el límite superior de lo normal es de 80 ml. (Ver "Fisiología del ciclo
menstrual normal").
En una revisión sistemática de estudios observacionales que describieron la menstruación
durante el primer año después de la menarquia, la duración media del ciclo fue de 34,5 días
(rango de 32 a 61) y disminuyó a lo largo del año [6]. La duración media del sangrado varió
de 4,9 a 5,4 días; el sangrado de ≥7 días de duración ocurrió en 2 a 11 por ciento de los
ciclos.

Establecimiento de ciclos ovulatorios: la duración del tiempo que se tarda en establecer

ciclos ovulatorios regulares aumenta con el aumento de la edad en el momento de la
menarquia [6-8]. La mitad de los ciclos son ovulatorios por un año en niñas con menarquia a
los <12 años, por tres años en niñas con menarquia entre 12 y 13 años, y por 4,5 años en
niñas con menarquia a los ≥13 años [7]. (Ver 'Sangrado uterino anovulatorio' a continuación.)

En el primer o segundo año después de la menarquia, todas las mujeres adolescentes son
propensas a ciclos anovulatorios en los que el endometrio carece del efecto estabilizador de
la progesterona. En tales ciclos, el endometrio se engrosa excesivamente. Se descompone y
se desprende cuando se retira el estrógeno (sangrado por abstinencia de estrógeno) o
cuando se vuelve inestable (sangrado por estromedido) [9].

Las adolescentes con menstruación regular tienen secreción cíclica de estrógeno que
permite el crecimiento ordenado y la diseminación del endometrio (sangrado por
abstinencia de estrógenos), incluso en ausencia de ovulación. Además, la secreción de
progesterona asociada con el ciclo ovulatorio ocasional en adolescentes con menstruación
regular ayuda a estabilizar el crecimiento endometrial y permite un desprendimiento más
completo [10].

Los adolescentes con menstruación irregular y sangrado anovulatorio parecen tener retraso
en la maduración o disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico. En estos
adolescentes, el aumento de mitad de ciclo de la hormona luteinizante no ocurre y la
secreción de estrógeno se mantiene en ausencia de progesterona [10,11]. El endometrio
prolifera más allá de la capacidad del estrógeno para mantenerlo. El sangrado irregular y
abundante ocurre cuando el endometrio se vuelve inestable (sangrado intermenstrual de
estrógeno) y continúa hasta que se realiza la reparación inducida por estrógeno [9].

TERMINOLOGÍA

● AUB – AUB se refiere al sangrado menstrual que ocurre fuera del rango normal, e
incluye [1,2,12]:

• Ausencia de menstruación (amenorrea)

• Menstruación a intervalos irregulares

 • Para las adolescentes, los períodos menstruales con más frecuencia que cada 21
días o con menos frecuencia que cada 45 días [2]

• Duración excesiva (es decir, >7 días)

• Sangrado menstrual abundante, definido subjetivamente como un volumen de flujo

menstrual que interfiere con la calidad de vida (física, emocional, social y/o material)
[1,13]

• Sangrado intermenstrual o intermenstrual

● Sangrado uterino anovulatorio: "sangrado uterino anovulatorio" es el término

preferido para el sangrado uterino abundante no cíclico no relacionado con lesiones
estructurales del útero, enfermedad sistémica o infección de transmisión sexual [14].
Este patrón de sangrado se llamaba anteriormente "sangrado uterino disfuncional". En
el sistema de clasificación FIGO, el sangrado uterino anovulatorio se clasifica como un
tipo de disfunción ovulatoria [15].

CAUSAS DEL SANGRADO VAGINAL EN ADOLESCENTES

Adolescents with AUB typically present with a complaint of abnormal "vaginal bleeding." The
uterus is the most likely source of vaginal bleeding ( table 1). Other sources include the
ovary, cervix, vagina, vulva, gastrointestinal tract, and urinary tract. Nonuterine sources of
vaginal bleeding are discussed separately. (See "Differential diagnosis of genital tract
bleeding in women" and "Evaluation of vulvovaginal bleeding in children and adolescents".)

Heavy bleeding is typically from the uterus, whereas light bleeding, staining, or spotting may
be from any site along the genital tract. Postcoital bleeding suggests bleeding from the
cervix or other lower genital tract source. Bleeding that occurs solely with urination or
defecation suggests a urinary or gastrointestinal source. (See "Abnormal uterine bleeding in
nonpregnant reproductive-age patients: Evaluation and approach to diagnosis", section on
'Gynecologic and obstetric history'.)

The most common cause of AUB in adolescents during the initial one to two years of
menstruation are anovulatory cycles, which are related to immaturity of the hypothalamic-
pituitary-ovarian axis [3,11,16]. Other common causes of AUB in adolescents include
pregnancy/pregnancy-related problems, bleeding disorders (including bleeding related to
systemic disease), polycystic ovary syndrome, thyroid dysfunction, hypothalamic dysfunction
(eg, related to stress, exercise, underweight, acute weight loss, or obesity), hormonal or
intrauterine contraception, and infection ( table 1). More than one cause may contribute
or exacerbate AUB in a given adolescent.
The underlying cause of AUB determines the treatment, which ranges from observation (eg,
for mild anovulatory uterine bleeding) to pharmacologic (for moderate or severe
anovulatory uterine bleeding) and/or surgical therapy (eg, for leiomyoma). (See "Abnormal
uterine bleeding in adolescents: Management".)

INITIAL EVALUATION

Triage — Initial triage of the adolescent with suspected AUB includes assessment of

hemodynamic stability and pregnancy status, which influence disposition, differential
diagnosis, and further evaluation.

● Patients who are hemodynamically unstable (eg, tachycardic, hypotensive, orthostatic)

should be referred/transported to the emergency department for stabilization and
hospitalization before proceeding with additional evaluation.

Blood should be obtained for cross-matching in the event transfusion is necessary.

Blood for evaluation of bleeding disorders should be obtained before administration of
blood products or estrogen. (See 'Bleeding disorders' below and "Abnormal uterine
bleeding in adolescents: Management", section on 'Additional evaluation'.)

● Patients who are hemodynamically stable can be further evaluated in the outpatient
setting.

It is essential to obtain a urine pregnancy test in adolescents who present with unexplained
vaginal bleeding, regardless of the stated sexual history; adolescents may be unwilling to
disclose sexual activity for a variety of reasons. Pregnancy and pregnancy-related problems
are a common cause of uterine bleeding in adolescents and may be life-threatening.

● If the urine pregnancy test is positive, the etiology of the bleeding should be evaluated
with serum beta-hCG and/or ultrasonography. Vaginal bleeding with pregnancy may be
a result of:

• Pérdida temprana del embarazo o pérdida del embarazo en el segundo trimestre

(ver "Pérdida del embarazo (aborto espontáneo): terminología, factores de riesgo y
etiología")

• Embarazo ectópico (ver "Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y

diagnóstico", sección sobre 'Evaluación diagnóstica')

• Embarazo molar (ver "Mola hidatidiforme: epidemiología, características clínicas y

diagnóstico", sección sobre 'Evaluación diagnóstica')
 Las causas adicionales del sangrado vaginal en mujeres embarazadas se discuten por
separado. (Ver "Visión general de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en el
embarazo").

● Si la prueba de embarazo en orina es negativa, la paciente es evaluada por causas de

AUB no relacionadas con el embarazo.

Historia — La historia ( cuadro 2) debe obtenerse tanto con como sin el cuidador del
paciente. El cuidador puede ser más preciso sobre los patrones menstruales y puede
compartir detalles que la paciente omitiría. Además, los adolescentes pueden sentirse más
cómodos discutiendo la menstruación si hay un cuidador presente. Hablar solo con el
paciente mantiene su confidencialidad sobre temas que puede sentirse incómodo
discutiendo frente a su cuidador (por ejemplo, actividad sexual). (Véase "Confidencialidad en
la atención de la salud de los adolescentes", sección sobre "Visión general").

● Historia menstrual: es importante obtener la mayor cantidad de información posible

sobre la historia menstrual, incluida la edad de la menarquia, el patrón menstrual, los
síntomas asociados y los eventos que coincidieron con un cambio en el patrón
menstrual (si ha habido un cambio) ( cuadro 2) [3].

Pedimos a las pacientes con ciclos irregulares que mantengan un calendario

menstrual, ya sea en papel ( figura 3) o el uso de una de las varias "aplicaciones" de
teléfonos inteligentes disponibles gratuitamente [17]. Alentamos a todas las niñas a
realizar un seguimiento de sus períodos [2] para que puedan prepararse para la
aparición de síntomas menstruales y sangrado.

El sangrado menstrual abundante se define clínicamente como el sangrado que

interfiere con las actividades y / o la calidad de vida física, emocional, social y / o
material [1,13]. Aunque es importante tratar de cuantificar el volumen del flujo
sanguíneo menstrual en las niñas que informan un flujo menstrual abundante, ni las
pacientes ni los médicos pueden estimar con precisión el volumen de pérdida de
sangre [18,19]. La gran variedad de productos sanitarios en el mercado hace que la
cuantificación sea un desafío en el mejor de los casos. Además, hay poca correlación
entre el número de compresas o tampones utilizados y la pérdida real de sangre
menstrual [20]. En los adolescentes, las preferencias de higiene y las limitaciones
escolares pueden afectar la cantidad de productos sanitarios utilizados. No obstante, el
historial debe incluir el tipo / tamaño de la compresa o tampón utilizado, el número de
compresas o tampones utilizados por día (o las horas que se usa cada artículo [21]) y
una estimación del grado en que la compresa o tampón está empapado [22].

La puntuación pictórica de la tabla de evaluación de la pérdida de sangre (PBAC) es una

herramienta semicuantitativa para medir el sangrado menstrual ( figura 4). La
 puntuación PBAC se calcula a partir del número de compresas o tampones utilizados, el
grado en que cada uno está saturado y el paso de coágulos de sangre [23]. Una
puntuación de ≥100 se ha correlacionado con sangrado menstrual abundante [23,24].
En un estudio observacional, las puntuaciones de PBAC se correlacionaron con el
autoinforme de las adolescentes de flujo menstrual "pesado", "medio" (normal) y
"ligero"; se necesitan estudios adicionales para confirmar los hallazgos y determinar el
valor de corte apropiado para los adolescentes [25].

En ausencia de otros medios para medir la pérdida de sangre, el médico debe confiar
en indicadores indirectos de flujo abundante, como coágulos de sangre de más de 2,5
cm (1 pulgada) de diámetro, sangrado a través de la ropa, la necesidad de cambiar la
protección sanitaria durante la noche, signos o síntomas de agotamiento del volumen
durante el período menstrual y medición de hemoglobina o hematocrito ( cuadro 3)
[26-28]. (Véase "Evaluación de laboratorio" más adelante.)

● Historia sexual – La historia sexual debe obtenerse sin la presencia del cuidador. La
historia debe incluir información sobre la anticoncepción y el uso del condón; número
de socios; nuevos socios; antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS) o
síntomas actuales (por ejemplo, flujo vaginal, dolor pélvico, sangrado con las relaciones
sexuales); embarazo o aborto previo; si la actividad sexual fue forzada o consensuada;
y si el adolescente tiene antecedentes de abuso o agresión sexual ( cuadro 2)
[3,9,29]. (Véase "Detección de infecciones de transmisión sexual", sección sobre
"Antecedentes sexuales").

● Historial médico pasado: el historial médico anterior debe incluir información sobre
enfermedades sistémicas, incluidas enfermedades hematológicas o renales,
hemorragias gastrointestinales, pólipos cervicales y medicamentos actuales o recientes
(incluidos medicamentos de venta libre y agentes complementarios / alternativos) (
cuadro 2) [3,11]. Se debe preguntar específicamente sobre la aspirina y los
medicamentos de venta libre que contienen aspirina y los antidepresivos. (Ver
"Acercamiento al niño con síntomas hemorrágicos", sección sobre 'Medicamentos').

● Revisión de sistemas: la revisión de los sistemas debe incluir información sobre el

cambio de peso (pérdida o ganancia), fatiga, vómitos autoinducidos como medio de
control de peso, comportamientos alimentarios desordenados, hirsutismo, acné,
cambios visuales, dolores de cabeza, galactorrea, cambio en los hábitos intestinales y
dolor abdominal ( cuadro 2) [30]. Los cambios de peso inexplicables, las
palpitaciones, la intolerancia al calor o al frío y / o los cambios en el cabello, la piel o las
uñas pueden indicar disfunción tiroidea o desnutrición [3]. El sangrado que ocurre
únicamente al orinar o defecar sugiere una fuente urinaria o gastrointestinal.
 A las niñas con quejas de flujo menstrual abundante se les debe preguntar sobre el
sangrado de otros sitios (moretones fáciles, epistaxis, sangrado gingival, sangrado
postoperatorio) y los síntomas de anemia aguda o crónica (aturdimiento, fatiga,
síncope, debilidad, dolor de cabeza) [3,9,11,31].

● Historia social: la historia social debe incluir información sobre los factores
estresantes sociales, el uso de sustancias, los patrones de ejercicio / participación
atlética (por ejemplo, la intensidad del ejercicio y el entrenamiento). Hacer preguntas
sobre la ausencia escolar o la disminución de la participación en actividades recreativas
(por ejemplo, deportes, pasatiempos) relacionadas con la menstruación puede
proporcionar información sobre los efectos sobre la calidad de vida [11].

● Antecedentes familiares: los antecedentes familiares deben incluir información sobre

trastornos hemorrágicos, infertilidad, trastornos menstruales, enfermedad de la
tiroides y leucemia u otros tipos de cáncer [3,32,33]. Un fuerte historial familiar de
diabetes mellitus y/o trastornos de lípidos o triglicéridos puede ser sugestivo de
síndrome de ovario poliquístico (SOP). (Ver "Definición, características clínicas y
diagnóstico diferencial del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes").

Examen físico— La información del examen físico puede ayudar a reducir las posibilidades
de diagnóstico y orientar la evaluación radiográfica o de laboratorio posterior ( cuadro 4).

● Examen general – El examen general debe incluir ( cuadro 4) [3,11,32]:

• Medición de altura, peso y envergadura de brazos.

• Evaluación visual del habitus corporal y la distribución de la grasa (por ejemplo,

síndrome de Cushing, síndrome de Turner).

• Signos vitales, incluidos los signos vitales ortostáticos.

• Palpación de la glándula tiroides para el agrandamiento u otras anomalías.

• Signos de exceso de andrógenos (por ejemplo, hirsutismo, acné, calvicie de patrón

masculino) para evaluar el SOP. (Ver "Evaluación diagnóstica del síndrome de ovario
poliquístico en adolescentes", sección sobre 'Historia y examen físico'.)

• Evidencia de moretones fáciles o encías supurantes para evaluar un trastorno

hemorrágico.

• Examen del fondo óptico y pruebas de campo visual para evaluar la posibilidad de
un tumor hipofisario.
 • Evaluación de los ganglios linfáticos (la linfadenopatía puede ser un signo de
malignidad).

• Calificación de madurez sexual de los senos ( imagen 1) y evaluación de la

galactorrea. El desarrollo de los senos proporciona evidencia de estrogenización.

• Se debe observar el examen del cabello y la piel para detectar adelgazamiento del
cabello, piel seca, sudoración excesiva, acantosis nigricans o signos de sangrado
anormal (por ejemplo, petequias y / o moretones), particularmente en niñas con
sangrado menstrual abundante.

• Palpación del abdomen (embarazo, masa uterina, masa ovárica).

● Genitales externos: el examen de los genitales externos incluye la evaluación del

tamaño del clítoris, la clasificación de madurez sexual para el desarrollo del vello
púbico ( imagen 2), y el himen ( figura 5).

También es importante buscar fuentes extrauterinas de sangrado (por ejemplo,

traumatismo perineal, lesiones vulvares, signos de ITS). Las niñas que tienen signos de
trauma perineal deben ser interrogadas en privado sobre el abuso o la agresión sexual.
(Ver "Infecciones de transmisión sexual: Cuestiones específicas de los adolescentes",
sección sobre 'Patrones clínicos de ITS' y "Evaluación del abuso sexual en niños y
adolescentes").)

● Examen pélvico: el examen pélvico puede ser traumático para las adolescentes,
especialmente aquellas que no son sexualmente activas. A menos que el sangrado sea
grave, el examen pélvico y rectal puede posponerse en espera de un ensayo de terapia
médica, si dicha terapia está justificada. Como alternativa, la ecografía pélvica puede
proporcionar información relevante sobre la anatomía del tracto genital. (Ver
"Sangrado uterino anormal en adolescentes: Manejo" y "Anomalías congénitas del
himen y la vagina").

Cuando está justificado, muchos adolescentes pueden tolerar un examen digital de un

dedo (siempre que la abertura himenal sea lo suficientemente ancha como para
admitir el dedo [34]) para evaluar la profundidad de la vagina y la presencia y
normalidad del cuello uterino, el útero y los ovarios. Un examen rectoabdominal puede
ser útil si el examen digital es incómodo o no es posible.

Muchos adolescentes también pueden tolerar un examen de espéculo con un espéculo

de tamaño apropiado para buscar anomalías (por ejemplo, pólipos, laceraciones
vaginales).
 El examen pélvico bajo anestesia puede ser necesario si el examen pélvico es
inadecuado o no se puede establecer un diagnóstico adecuado a pesar de las
imágenes.

Ecografía pélvica: la ecografía pélvica a través del abdomen es otro método para evaluar la
anatomía pélvica (es decir, vagina, útero, ovarios) en adolescentes cuando los médicos
prefieren evitar el examen digital y / o espéculo o cuando los exámenes digitales y / o
espéculos son limitados. La ecografía pélvica también puede evaluar anomalías
estructurales (es decir, obstrucción de la salida vaginal o cervical en niñas con dolor cíclico,
fibromas, pólipos o masas ováricas).

Los hallazgos relevantes sobre la ecografía pélvica pueden incluir:

● Obstrucción de la salida vaginal o cervical en niñas con dolor cíclico (ver "Anomalías
congénitas del himen y la vagina" y "Lesiones cervicales benignas y anomalías
congénitas del cuello uterino")

● Leiomiomas (fibromas) (ver "Fibromas uterinos (leiomiomas): Epidemiología,

características clínicas, diagnóstico e historia natural", sección sobre 'Evaluación
diagnóstica')

● Masa ovárica (ver "Quistes ováricos en bebés, niños y adolescentes")

● Múltiples folículos alrededor de la periferia del ovario (pueden indicar SOP) (ver
"Definición, características clínicas y diagnóstico diferencial del síndrome de ovario
poliquístico en adolescentes", sección sobre 'Diagnóstico diferencial')

Evaluación de laboratorio: nuestra evaluación inicial para adolescentes que presentan AUB
generalmente incluye:

● Prueba de embarazo (si aún no se ha realizado)

● Hemoglobina o hematocrito con un recuento de plaquetas
● Medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
● Detección de ITS si lo indican los antecedentes sexuales/reproductivos (consulte
"Detección de infecciones de transmisión sexual", sección sobre "Mujeres")

La medición de la prolactina también puede estar justificada, particularmente en niñas con

dolores de cabeza o quejas en el pezón / senos (por ejemplo, galactorrea). (Ver
"Manifestaciones clínicas y evaluación de la hiperprolactinemia", sección sobre 'Presentación
clínica'.)

La evaluación de laboratorio adicional para adolescentes con AUB depende del patrón de
sangrado y los hallazgos de la historia y el examen. (Vea 'Causas de la amenorrea' a
continuación y 'Causas de sangrado irregular' a continuación y 'Causas de sangrado
menstrual abundante' a continuación y 'Causas de sangrado intermenstrual' a continuación).

ENFOQUE DEL DIAGNÓSTICO

Clasificar el patrón de sangrado: la información de la evaluación inicial se utiliza para

clasificar el sangrado genital anormal en uno de los siguientes patrones ( cuadro 5) [15]:

● Amenorrea (ausencia de menstruación)

● Sangrado irregular (intervalos impredecibles entre episodios de sangrado menstrual)

● Sangrado menstrual prolongado y/o abundante

• El sangrado menstrual prolongado dura >7 días.

• El sangrado menstrual abundante se define clínicamente como remojar una

compresa o un tampón más de cada dos horas ( figura 4) o interferir con las
actividades y/o la calidad de vida (física, emocional, social y/o material) [1,13]. (Ver
'Historia' arriba.)

● Sangrado intermenstrual (sangrado entre menstruaciones cíclicas bien definidas) (

figura 6)

Aunque esta categorización reduce el diagnóstico diferencial y determina la necesidad

de pruebas adicionales ( cuadro 5), puede ser difícil clasificar el sangrado menstrual
anormal en un patrón particular por varias razones. Los ciclos menstruales pueden
variar sustancialmente en el primer o segundo año después de la menarquia. La
distinción entre ciclos regulares e irregulares no siempre es clara. Las categorías
pueden superponerse (por ejemplo, el sangrado irregular también puede ser
abundante). Las condiciones causales pueden tener más de un patrón o presentarse de
manera atípica.

Causas de la amenorrea: la amenorrea es la ausencia de menstruación. La amenorrea

puede ser primaria (ausencia de menarquia a los 15 años) o secundaria (ausencia de
menstruación durante ≥90 días en niñas o mujeres que previamente tenían ciclos
menstruales regulares o >6 meses en niñas o mujeres que tenían menstruaciones
irregulares). El embarazo es la causa más común de amenorrea en mujeres en edad
reproductiva. (Ver "Embarazo en adolescentes", sección sobre 'Diagnóstico del embarazo'.)

Otras causas de la amenorrea y la evaluación y el tratamiento de la amenorrea primaria y

secundaria se discuten por separado. (Ver "Causas de la amenorrea primaria" y "Evaluación y
manejo de la amenorrea primaria" y "Epidemiología y causas de la amenorrea secundaria" y
"Evaluación y manejo de la amenorrea secundaria").

Causas del sangrado irregular: el sangrado irregular se refiere a intervalos impredecibles

entre los episodios de sangrado menstrual. El sangrado irregular también puede ser
prolongado y/o abundante.

Sangrado uterino anovulatorio: durante los primeros uno o dos años después de la
menarquia, la causa más común de sangrado irregular en adolescentes no embarazadas es
el sangrado uterino anovulatorio debido a un eje hipotalámico-hipofisario-ovárico inmaduro
[3,16,35]. (Ver 'Establecimiento de ciclos ovulatorios' arriba.)

Las características clínicas sugestivas de sangrado uterino anovulatorio incluyen períodos

irregulares y la ausencia de síntomas premenstruales (por ejemplo, sensibilidad en los
senos, hinchazón, cambios de humor o calambres uterinos). El patrón de sangrado irregular
comúnmente se caracteriza por fases de dos o más meses sin sangrado seguidas de fases
con manchado, sangrado abundante o hemorragia repentina y sustancial [9].

No se requiere evaluación de laboratorio para confirmar la anovulación o inmadurez del eje

hipotalámico-hipofisario-ovárico. Sin embargo, antes de atribuir AUB a la inmadurez del eje
hipotalámico-hipofisario-ovárico, otras causas de disfunción ovulatoria en adolescentes (
cuadro 1) debe ser considerado y excluido. La necesidad de evaluación de laboratorio
para otras causas de hemorragia anovulatoria está determinada por los hallazgos en la
historia ( cuadro 2) y examen ( cuadro 4).

Además de la evaluación inicial de laboratorio descrita anteriormente (ver "Evaluación de

laboratorio" arriba), la evaluación de otras condiciones de disfunción ovulatoria puede
incluir:

● Hormona foliculoestimulante (FSH) para evaluar el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico

Una FSH elevada sugiere insuficiencia ovárica. Cuando es posible, tratamos de obtener
FSH en el día 3 del ciclo menstrual (por convención, el primer día de la menstruación es
el día 1 del ciclo, incluso en niñas con ciclos irregulares). Aunque las concentraciones
de FSH varían a lo largo del ciclo ( figura 1), son más reproducibles el día 3, cuando
están en sus concentraciones más bajas. Si el día 3 no es reproducible debido al patrón
de sangrado, se puede obtener FSH en cualquier momento durante el ciclo. Sin
embargo, la concentración puede no estar en su nadir y puede ser necesario repetir las
pruebas para evaluar la exactitud del resultado.

● Hormona estimulante de la tiroides (TSH) para detectar hipotiroidismo e

hipertiroidismo, si aún no se ha realizado (ver "Hipotiroidismo adquirido en la infancia
y la adolescencia", sección sobre 'Diagnóstico' y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
 de la enfermedad de Graves en niños y adolescentes", sección sobre 'Evaluación
diagnóstica')

● Prolactina para evaluar la hiperprolactinemia (ver "Causas de la hiperprolactinemia")

● Testosterona y evaluación adicional para el síndrome de ovario poliquístico (SOP) en

niñas con signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, calvicie de patrón
masculino) (ver "Evaluación diagnóstica del síndrome de ovario poliquístico en
adolescentes")

● Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) para evaluar las preocupaciones de la

patología suprarrenal que causa hiperandrogenismo

● Ecografía pélvica para buscar patología ovárica

Si se descartan causas patológicas y al paciente no le molesta la menstruación irregular, el

sangrado anovulatorio puede controlarse expectante durante los primeros años después de
la menarquia. El monitoreo a largo plazo de las niñas con sangrado uterino anovulatorio se
discute por separado. (Ver "Sangrado uterino anormal en adolescentes: Manejo", sección
sobre 'Monitoreo a largo plazo'.

Síndrome de ovario poliquístico: el SOP es otra causa común de sangrado irregular en

adolescentes, aunque también puede estar asociado con otros patrones de sangrado (por
ejemplo, amenorrea, sangrado infrecuente, sangrado abundante) [3,11].

Las características clínicas del SOP incluyen signos físicos de hiperandrogenismo

(hirsutismo, acné, clitoromegalia) o signos de laboratorio de hiperandrogenismo
(testosterona elevada) junto con irregularidades menstruales y / o resistencia a la insulina
(por ejemplo, acantosis nigricans) [36]. Cualquiera de estos hallazgos puede ser la única
característica de presentación del SOP, pero una característica no es suficiente para
establecer el diagnóstico. (Ver "Definición, características clínicas y diagnóstico diferencial
del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes").

El diagnóstico del SOP se basa en criterios clínicos y bioquímicos. Deben excluirse otras
causas de hiperandrogenismo y menstruación irregular. El diagnóstico diferencial y la
evaluación diagnóstica del SOP se discuten por separado. (Ver "Definición, características
clínicas y diagnóstico diferencial del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes",
sección sobre 'Diagnóstico diferencial' y "Evaluación diagnóstica del síndrome de ovario
poliquístico en adolescentes").)

Otras causas: otras causas hormonales de sangrado irregular en adolescentes incluyen

[37]:
 ● Hipotiroidismo (puede causar sangrado menstrual abundante, así como sangrado
irregular) (ver 'Causas del sangrado menstrual abundante' a continuación)

● Hiperprolactinemia – Las causas de la hiperprolactinemia incluyen tumores hipofisarios

y ciertos medicamentos ( cuadro 6) (puede causar amenorrea, así como sangrado
irregular/menor) (ver "Causas de la hiperprolactinemia" y "Manifestaciones clínicas y
evaluación de la hiperprolactinemia", sección sobre 'Disfunción del ciclo menstrual')

● Disfunción hipotalámica relacionada con el ejercicio, el estrés psicológico, el bajo peso,

la pérdida aguda de peso o la obesidad (puede causar amenorrea, así como sangrado
irregular / menor) (ver "Evaluación y manejo de la amenorrea secundaria")

Las infecciones de la vulva, la vagina o el cuello uterino pueden causar sangrado

intermenstrual que parece ser irregular. (Ver 'Causas del sangrado intermenstrual' a
continuación.)

Causas del sangrado menstrual abundante: en las adolescentes, el sangrado menstrual

abundante generalmente ocurre a intervalos irregulares, lo que indica que es anovulatorio.
(Ver 'Sangrado uterino anovulatorio' arriba.)

El sangrado menstrual abundante que ocurre a intervalos regulares o al inicio de la

menstruación a menudo está relacionado con un trastorno hemorrágico [38-42]. Con menos
frecuencia, el sangrado menstrual abundante puede ser causado por una enfermedad
sistémica o lesiones estructurales [39,43].

Trastornos hemorrágicos: consideramos la posibilidad de un trastorno hemorrágico

(deficiencia del factor de coagulación o trastorno plaquetario hereditario o adquirido) en
adolescentes que presentan primera menstruación con flujo extremadamente abundante,
sangrado que requiere transfusión de sangre u hospitalización, y pacientes con sangrado
menstrual abundante refractario y anemia concomitante. En tales pacientes, se justifica la
consulta con un hematólogo [44].

En estudios retrospectivos en adolescentes hospitalizadas por sangrado menstrual

abundante, la prevalencia de trastornos hemorrágicos oscila entre el 5 y el 28 por ciento [39-
41,43,45]. En una serie de 59 pacientes que fueron hospitalizadas con sangrado menstrual
abundante agudo y en las que se había excluido la patología del tracto genital, se identificó
una coagulopatía subyacente en aproximadamente el 20 por ciento en general, el 33 por
ciento de las que requirieron transfusión y el 50 por ciento de las que se presentaron en la
menarquia [45].

En estudios retrospectivos en adolescentes que fueron evaluadas en una clínica

hematológica o multidisciplinaria para el sangrado menstrual abundante, la prevalencia de
trastornos hemorrágicos varía aproximadamente del 20 al 60 por ciento [42,46-48].
Los trastornos hemorrágicos entre las adolescentes con sangrado menstrual abundante
incluyen, entre otros, la enfermedad de von Willebrand, la trombocitopenia inmune, la
disfunción plaquetaria y la trombocitopenia secundaria a una neoplasia maligna o
tratamiento para la neoplasia maligna (es decir, quimioterapia o trasplante de células madre
hematopoyéticas) [37-40,42,45,46]. Entre estos, la enfermedad de von Willebrand es la más
común; en una revisión sistemática de 11 estudios que incluyeron a 988 mujeres que
presentaron sangrado menstrual abundante (no limitado a adolescentes), la prevalencia de
la enfermedad de von Willebrand fue del 13 por ciento [49]. Los trastornos hemorrágicos se
discuten por separado. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de la enfermedad de von
Willebrand" y "Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: características clínicas y diagnóstico"
y "Trastornos congénitos y adquiridos de la función plaquetaria" y "Trastornos hereditarios
raros de la coagulación").

La evaluación mínima de laboratorio para el trastorno hemorrágico en adolescentes con

sangrado menstrual abundante debe incluir (ver "Enfoque del niño con síntomas
hemorrágicos", sección sobre 'Evaluación inicial de laboratorio') [12,44,50]:

● Hemograma completo con plaquetas y examen del frotis de sangre periférica y

ferritina para detectar anemia, deficiencia de hierro sin anemia [51] o trombocitopenia

● Panel de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT]/tiempo de

tromboplastina parcial [PTT], tiempo de protrombina [PT] y fibrinógeno)

La evaluación generalmente también incluye un panel de von Willebrand [3,50,52,53]:

● Antígeno del factor de von Willebrand (VWF) en plasma

● Actividad plasmática del VWF (actividad del cofactor de ristocetina)
● Actividad del factor VIII

El panel de von Willebrand debe obtenerse en el momento de la presentación o después de

que el estrógeno exógeno se haya interrumpido durante siete días. El estrógeno exógeno
puede elevar el VWF al rango normal [54].

Se sugiere consultar con un hematólogo si se detecta alguna anomalía en el panel de von

Willebrand. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand").

Otras causas: las causas menos comunes de sangrado menstrual abundante en

adolescentes incluyen:

● Enfermedad sistémica que afecta la función ovárica o hepática, causando anomalías en

la ovulación (por ejemplo, diabetes mellitus) o coagulación (por ejemplo, lupus
eritematoso sistémico, insuficiencia renal, neoplasia maligna, mielodisplasia)
 ● Otros trastornos endocrinos (por ejemplo, hipotiroidismo, hipertiroidismo) pueden
causar sangrado menstrual abundante, así como sangrado irregular

● Lesiones estructurales (por ejemplo, pólipos, leiomiomas uterinos [fibromas])

● Medicamentos (por ejemplo, anticoagulantes, inhibidores plaquetarios)

En adolescentes con sangrado menstrual abundante en las que se ha excluido un trastorno

hemorrágico, la evaluación de laboratorio adicional puede incluir:

● Medición de la TSH sérica para evaluar la función tiroidea (si aún no se ha realizado)

● Evaluación de enfermedades crónicas, enfermedades sistémicas o hemorragias

relacionadas con medicamentos, según lo justifique la historia ( cuadro 2) y examen
físico ( cuadro 4)

● Pelvic ultrasonography (if it has not already been performed) to assess structural
causes, such as leiomyomas (fibroids), polyps, and/or ovarian tumors (see 'Pelvic
ultrasonography' above)

Causes of intermenstrual bleeding

Anticoncepción hormonal y dispositivos intrauterinos: el sangrado intermenstrual es un

efecto secundario común de los anticonceptivos orales, el acetato de medroxiprogesterona
de depósito, el parche anticonceptivo, el anillo vaginal, el implante anticonceptivo y los
dispositivos intrauterinos. El sangrado intermenstrual también puede ocurrir si la
anticoncepción hormonal no se administra según lo prescrito. (Ver "Evaluación y manejo del
sangrado no programado en individuos que usan anticoncepción hormonal" y
"Anticoncepción combinada estrógeno-progestina: Efectos secundarios y problemas de
salud", sección sobre 'Sangrado no programado').

Antes de atribuir el sangrado intermenstrual a la anticoncepción, la posibilidad de

embarazo, cervicitis o patología endometrial/cervical debe considerarse y excluirse mediante
un examen y/o pruebas de laboratorio apropiadas.

Infección: las infecciones de transmisión sexual (ITS) pueden causar sangrado

intermenstrual en adolescentes y/o niñas sexualmente activas que han sido abusadas o
agredidas sexualmente. Estas niñas que tienen sangrado vaginal agudo no relacionado con
la menstruación deben ser evaluadas para detectar cervicitis e infección del tracto genital
superior. La prevalencia de Chlamydia trachomatis en mujeres con AUB está subestimada
[55]. La detección de rutina para las ITS se recomienda para adolescentes sexualmente
activas con anomalías menstruales. (Ver "Infecciones de transmisión sexual: Cuestiones
específicas de los adolescentes" y "Enfermedad inflamatoria pélvica: manifestaciones clínicas
y diagnóstico").
 Otras causas: las causas ginecológicas extrauterinas de sangrado intermitente que pueden
imitar el sangrado uterino intermenstrual incluyen:

● Pólipos cervicales (ver "Lesiones cervicales benignas y anomalías congénitas del cuello
uterino", sección sobre 'Pólipos')

● Ectropión cervical (eversión del endocérvix) (ver "Lesiones cervicales benignas y

anomalías congénitas del cuello uterino", sección sobre 'Ectropión')

● Cuerpos extraños (los tampones retenidos son más comunes entre los adolescentes)

● Trauma (ver "Evaluación del abuso sexual en niños y adolescentes" y "Evaluación y

manejo de víctimas de agresión sexual en adultos y adolescentes")

● Ciertos medicamentos (por ejemplo, anticoagulantes, ácido valproico)

Las causas menos comunes de sangrado del tracto genital no uterino en adolescentes se
discuten por separado. (Ver "Diagnóstico diferencial de la hemorragia del tracto genital en
mujeres").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Las piezas de educación del paciente de Basics están escritas en un lenguaje
sencillo, en el 5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos
artículos son los mejores para pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ésimo
a 12ésimo grado de nivel de lectura y son los mejores para los pacientes que desean
información en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Períodos ausentes o irregulares (Lo
básico)" y "Educación del paciente: Períodos abundantes (Lo básico)")

● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: períodos ausentes o
irregulares (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Sangrado uterino
 anormal (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: sangrado menstrual
abundante o prolongado (menorragia) (más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Terminología: el sangrado uterino anormal (AUB) se refiere al sangrado menstrual

que ocurre fuera del rango normal e incluye ausencia de menstruación, menstruación
a intervalos irregulares, flujo menstrual abundante y sangrado intermenstrual.
"Sangrado uterino anovulatorio" es el término preferido para el sangrado uterino
abundante no cíclico no relacionado con lesiones estructurales del útero o enfermedad
sistémica, la causa más común de AUB en adolescentes. (Véase "Terminología" más
arriba.)

● Causas: los adolescentes con AUB generalmente presentan una queja de "sangrado
vaginal" anormal. El útero es la fuente más probable de sangrado vaginal ( cuadro 1).
El sangrado uterino anovulatorio relacionado con la inmadurez del eje hipotalámico-
hipofisario-ovárico es la causa más común de AUB en adolescentes no embarazadas en
el primer o segundo año después de la menarquia. (Ver 'Causas del sangrado vaginal
en adolescentes' arriba.)

● Triaje – El triaje inicial de la adolescente con sospecha de sangrado uterino anormal

incluye la evaluación de la estabilidad hemodinámica y el estado del embarazo. (Ver
'Triage' arriba.)

• Los pacientes que son hemodinámicamente inestables (por ejemplo, taquicárdicos,

hipotensores, ortostáticos) deben ser remitidos / transportados al departamento de
emergencias para la estabilización y la hospitalización antes de proceder con una
evaluación adicional.

• La prueba de embarazo en orina es esencial, independientemente de la historia

sexual declarada. El embarazo y los problemas relacionados con el embarazo
comúnmente causan sangrado uterino en adolescentes y pueden ser
potencialmente mortales (por ejemplo, embarazo ectópico, pérdida del embarazo).
(Ver "Visión general de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en el
embarazo").

● Enfoque del diagnóstico – En el adolescente no embarazada con AUB, la historia (

cuadro 2), examen ( cuadro 4), y la evaluación inicial de laboratorio se centra en
las características clínicas asociadas con causas específicas y la identificación del patrón
de sangrado predominante, lo que determina la evaluación adicional ( cuadro 5).
 • Amenorrea – El embarazo es la causa más común de amenorrea en mujeres en
edad reproductiva. El enfoque de la amenorrea se discute por separado. (Ver
"Evaluación y manejo de la amenorrea primaria" y "Evaluación y manejo de la
amenorrea secundaria").

• Sangrado irregular: la inmadurez del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico con ciclos

anovulatorios es la causa más común de sangrado irregular en adolescentes no
embarazadas durante los primeros uno o dos años después de la menarquia. Otras
causas incluyen el síndrome de ovario poliquístico, la hiperprolactinemia y la
disfunción hipotalámica relacionada con el ejercicio, el estrés o los cambios en el
peso corporal. (Ver 'Causas del sangrado irregular' arriba.)

• Sangrado menstrual prolongado y / o abundante: los trastornos hemorrágicos son

una causa común de sangrado menstrual prolongado y / o abundante en
adolescentes no embarazadas con menstruación regular. Los trastornos
hemorrágicos también deben considerarse en adolescentes con AUB que presentan
primera menstruación con flujo extremadamente abundante, sangrado que
requiere transfusión de sangre y sangrado menstrual abundante refractario con
anemia concomitante. (Ver 'Trastornos hemorrágicos' arriba.)

• Sangrado intermenstrual: las causas del sangrado intermenstrual en adolescentes

incluyen el uso de anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos,
infecciones de transmisión sexual y causas extrauterinas de sangrado intermitente
que imitan el sangrado uterino intermenstrual. (Ver 'Causas del sangrado
intermenstrual' arriba.)

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate, Inc. reconoce al Dr. Robert Zurawin, MD, quien contribuyó
a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

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menstrual como signo vital. Obstet Gynecol 2015; 126:e143. Reafirmado 2021
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abnormal uterine bleeding. Am J Reprod Immunol 2007; 57:361.
Topic 116 Version 33.0
GRAPHICS

Menstrual cycle

Graphic 62189 Version 4.0

Age-related interval between menses

Selected percentiles for the distribution of menstrual interval by age

based on data from over 200,000 cycles. Longer intermenstrual
intervals occur in females just after menarche and in the years
preceding menopause.

Data from: Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human
menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967; 12:77.

Graphic 79925 Version 7.0

Causes of abnormal vaginal bleeding in the nonpregnant adolescent

Cause Comments/associated clinical features

Causes of bleeding from the uterus

Anovulatory uterine bleeding related to Most common cause in adolescents;

immature HPO axis at the onset of unpredictable timing of bleeding and variable
menarche* amounts of flow

Other causes of ovulatory dysfunction

PCOS* or other causes of Hyperandrogenism (acne, hirsutism,

hyperandrogenism (eg, adrenal clitoromegaly)
tumor, CAH)

Thyroid disease Weight loss or gain; heat or cold intolerance;

fatigue

Hyperprolactinemia Galactorrhea, vision change, headaches

Hypothalamic dysfunction Stress, intense exercise, change in weight (loss

or gain)

Estrogen-secreting ovarian tumor Ovarian enlargement or mass

Hypercortisolism (Cushing syndrome) Central obesity, proximal muscle weakness,

purplish striae

Pituitary disease (tumor, infarction) Impaired vision, headache, pituitary hormone

deficiencies (eg, fatigue, cold intolerance,
decreased appetite) or excess (eg,
hyperprolactinemia)

Diabetes mellitus Polyuria, polydipsia, nocturia

Primary ovarian insufficiency Primary ovarian insufficiency in adolescents

(premature ovarian failure) can be associated with chromosomal
abnormalities (eg, Turner syndrome), thyroid or
adrenal abnormalities, and fragile X
syndrome.¶[1]  

Medications:  
Hormonal contraception
Androgens
Spironolactone
Antipsychotics and
antidepressants
Corticosteroids
Chemotherapeutic agents

Infection

Pelvic inflammatory disease* Fever, mucopurulent discharge, lower

 Pelvic inflammatory disease , p g ,
abdominal or pelvic pain, pelvic organ
tenderness (eg, cervical motion tenderness,
adnexal tenderness), inflammation of the
genital tract

Endometritis unrelated to pregnancy Vague, crampy, lower abdominal pain

Intrauterine foreign objects

Uterine radiation

Endometriosis Cyclic pain with menses that may progress to

acyclic pain; bowel symptoms (rectal pain,
constipation, painful defecation, rectal
bleeding); bladder symptoms (dysuria, urgency,
hematuria)

Bleeding disorders (coagulopathy)* Suggested by one of the following:[2]

Thrombocytopenia (eg, ITP, leukemia, Heavy menstrual bleeding since
aplastic anemia) menarche
Coagulation disorders (eg, von ≥1 of the following:
Willebrand disease, liver dysfunction, Postpartum hemorrhage
vitamin K deficiency) Surgery-related bleeding
Associated with systemic disease (eg, Bleeding associated with dental work
systemic lupus erythematosus, liver
≥2 of the following:
disease, chronic renal disease)
Bruising one to two times per month
Associated with medications (eg,
Epistaxis one to two times per month
anticoagulants, platelet inhibitors)
Frequent gum bleeding
Family history of bleeding symptoms

Structural uterine problems May be identified through imaging or

Polyp histopathology
Adenomyosis
Leiomyoma (fibroid)
Malignancy and hyperplasia
Congenital uterine anomalies (eg,
septate/arcuate, unicornuate, etc)

IUD-related bleeding Intermenstrual: All IUDs

Excessive volume: Primarily copper IUD

Irregular bleeding: Primarily levonorgestrel

IUDs

Amenorrhea: Primarily IUDs containing 52 mg

levonorgestrel

Causes of vaginal bleeding from sites other than the uterus

Ovary: Cyst, tumor

Cervix: Carcinoma, cervicitis, ectropion, hemangioma, polyp

Vagina: Carcinoma/sarcoma, foreign body (eg, retained tampon), trauma, vaginitis

 Vulva: Trauma, sexually transmitted diseases (eg, ulcers), dermatologic conditions

Gastrointestinal tract: Hemorrhoids, infectious colitis, inflammatory bowel disease, vascular

malformation, rectal prolapse

Urinary tract: Urinary tract infection, irritation of the urethral meatus, urethral trauma

HPO: hypothalamic-pituitary-ovarian; PCOS: polycystic ovary syndrome; CAH: congenital adrenal

hyperplasia; ITP: immune thrombocytopenic purpura; IUD: intrauterine device.

* Most common causes in adolescents.

¶ Refer to UpToDate content on primary ovarian insufficiency for additional information.

Reference:
1. ACOG Committee Opinion No. 605: Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women. Obstet
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uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.

Graphic 62751 Version 7.0

Questions to aid in the diagnosis of abnormal uterine bleeding in
adolescents
Historical feature
Menstrual history
Age of menarche
Menstrual pattern (eg, frequency, regularity,
duration and volume of flow)
Events that coincided with change in
menstrual pattern (if there was a change)
When did abnormal bleeding start (eg, with
the first period or sometime thereafter)?
Sexual/reproductive history
Use, type, and adherence to contraception
Use of condoms; number of partners; new
partners
History of STI or current symptoms of STI
(eg, vaginal discharge, pelvic pain)
History of sexual abuse, assault, or forced
sexual activity¶
Recent delivery or abortion
Past medical history
Chronic medical illness
Medications, including over-the-counter
medications and complementary/alternative
Potential significance
Earlier age at menarche associated with shorter
time to establish ovulatory cycles
Allows classification into etiologic categories
(eg, amenorrhea, irregular menses, excessive
menstrual bleeding, intermenstrual bleeding)*
May suggest an etiology (eg, hypothalamic
dysfunction if coincided with weight loss,
stress, or intensive exercise; breakthrough
bleeding if coincided with initiation of
hormonal contraception)
May suggest an etiology (eg, heaving bleeding
at onset of menarche may indicate bleeding
disorder)
Estrogen-progestin contraceptives: May cause
unscheduled bleeding, particularly with poor
adherence
Progestin-only contraceptive: May cause
irregular bleeding
Copper IUD: Increases menstrual flow
Levonorgestrel IUD: May cause irregular
spotting or bleeding soon after insertion
Affects risk of STI
Bleeding may be related to STI
Bleeding may be extrauterine (vaginal, cervical)
or related to STI
Endometritis
May affect coagulation (eg, liver disease, renal
disease, systemic lupus erythematosus) or HPO
axis (eg, diabetes mellitus)
May affect coagulation (eg, aspirin, valproic
acid) or HPO axis (eg, antidepressants,
 agents; ask specifically about aspirin, antipsychotics)
aspirin-containing medications, and
antidepressants

Review of systems

Bleeding symptoms (bruising, epistaxis, Bleeding disorder

bleeding gums, postoperative bleeding)

Orthostatic symptoms Hypovolemia, significant blood loss

Weight change Weight loss: Hypothalamic dysfunction or other

endocrine disorder (eg, diabetes mellitus,
hyperthyroidism), malnutrition

Weight gain: PCOS, hypercortisolism,

hypothyroidism

Abdominal pain, fever, and/or vaginal Pelvic inflammatory disease, endometritis

discharge

Dysmenorrhea, dyspareunia, infertility Endometriosis and/or adenomyosis

Galactorrhea; heat or cold intolerance, Endocrine problem (hyperprolactinemia,

fatigue; visual changes, headaches; thyroid dysfunction, pituitary dysfunction,
hirsutism/acne PCOS)

Changes in bowel or bladder function Extrauterine bleeding (eg, hematuria),

abdominal mass

Joint hypermobility, joint dislocations, Heritable collagen disorders (associated with

hyperextensible skin, abnormal scarring  bleeding abnormalities due to capillary fragility)

Changes in hair, skin, or nails Thyroid dysfunction

Family history

Bleeding disorders Patient may have the same disorder

Menstrual disorders Family members with heavy menstrual

bleeding may have undiagnosed bleeding
disorders

Endocrine disorders (eg, thyroid disease, Family history of diabetes mellitus or lipid
diabetes mellitus)  disorders may suggest PCOS 

Leukemia and other cancers Some types of cancer run in families and may
be associated with increased bleeding

Social history

Social stressors, substance use, exercise May affect the HPO axis
patterns

School absence, decreased participation in May provide information about effects on

recreational activities (eg, sports, hobbies) quality of life

IUD: intrauterine device; STI: sexually transmitted infection; HPO: hypothalamic-pituitary-ovarian;

PCOS: polycystic ovary syndrome.
* Refer to UpToDate content on evaluation of abnormal uterine bleeding in adolescents for
details.

¶ Sexual abuse should be reported in accordance with local regulations. Refer to UpToDate
content on management of sexual abuse in children and adolescents for details.

Graphic 70444 Version 4.0

Menstrual record chart

Graphic 76376 Version 1.0

Pictorial blood loss assessment chart (PBAC) for menstrual
blood loss

The PBAC is a semiquantitative tool for assessing menstrual blood loss. The
patient is instructed to make a mark in the appropriate box when the sanitary
pad or tampon is discarded. The points are totaled for the entire menstrual
period. A total score of ≥100 has been correlated with heavy menstrual
bleeding in adult women. Although one observational study correlated PBAC
scores with adolescents' self-report of "heavy," "moderate" (normal), and
"light" menstrual flow[1] , additional studies are necessary to confirm the
findings and determine appropriate cutoff values for adolescents. Refer to
UpToDate content on abnormal uterine bleeding in adolescents for additional
information.

Reference:
 1. Sanchez J, Andrabi S, Bercaw JL, Dietrich JE. Quantifying the PBAC in a pediatric and
adolescent gynecology population. Pediatr Hematol Oncol 2012; 29:479.

Modified from: Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a
pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:734.

Graphic 118961 Version 1.0

Questions to ask to help quantify blood loss during menses

How often do you change your sanitary pad/tampon during peak flow days?

How many pads/tampons do you use over a single menstrual period?

Do you need to change the pad/tampon during the night?

How large are any clots that are passed?

Has a medical provider told you that you are anemic?

Women with a normal volume of menstrual blood loss tend to:

Change pads/tampons at ≥3 hour intervals

Use fewer than 21 pads/tampons per cycle

Seldom need to change the pad/tampon during the night

Have clots less than 1 inch in diameter

Not be anemic

Adapted from: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Menorrhagia I: Measured blood loss, clinical features, and
outcome in women with heavy periods: A survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1216.

Graphic 69390 Version 3.0

Physical examination of the adolescent with abnormal uterine bleeding

Examination finding Potential diagnosis

Vital signs

Tachycardia, hypotension, orthostasis Life-threatening pregnancy complication (eg,

ectopic pregnancy); bleeding disorder; severe
anovulatory uterine bleeding; eating disorder

Fever Infection (PID, endometritis)

Growth parameters

Short stature Turner syndrome, hypothalamic-pituitary

disease

Obesity (BMI >30 kg/m2 ) PCOS

Underweight (BMI <18.5) Hypothalamic amenorrhea secondary to eating

disorder, exercise, or weight loss from systemic
disease

Arm span > height plus 5 cm Delayed epiphyseal closure secondary to

hypogonadism

Eyes

Visual field defects Pituitary tumor

Lymph nodes

Lymphadenopathy Malignancy

Skin and hair

Acanthosis nigricans PCOS, insulin resistance

Abnormal bleeding (bruises, petechiae) Bleeding diathesis

Striae Cushing syndrome

Hyperpigmentation, vitiligo Adrenal insufficiency

Dry skin, excessive sweating, thin hair Thyroid dysfunction

Low hair line Turner syndrome

Hirsutism, acne, male-pattern balding Hyperandrogenism (PCOS, CAH, androgen-

secreting tumor, presence of Y chromosome)

Neck

Thyroid enlargement Hypothyroidism, hyperthyroidism

Webbed neck Turner syndrome

Thorax/breasts

Shield chest, widely spaced nipples Turner syndrome

Galactorrhea Hyperprolactinemia
 Abdomen

Abdominal/pelvic mass Ovarian tumor, hematocolpos

Tanner staging

Low for both breast and pubic hair Delayed sexual development (ie, constitutional
delay of puberty)

High for both breast and pubic hair Normal progression of puberty

Divergent Asynchrony between estrogen- and androgen-

dependent aspects of puberty (eg, androgen
excess)

External genitalia

Imperforate hymen May be the cause of primary amenorrhea

Clitoromegaly Hyperandrogenism (PCOS, CAH, androgen-

secreting tumor, presence of Y chromosome)

Perineal trauma Sexual abuse/assault

Vaginal discharge, genital ulcer, condyloma Sexually transmitted infection

lata

Pelvic examination

Depth of vagina, presence of cervix, uterus, Congenital vaginal or uterine anomalies

ovaries

Uterine enlargement Pregnancy or mass (eg, leiomyoma)

Ovarian enlargement Ovarian cyst, possibly related to PCOS; ovarian

mass

PID: pelvic inflammatory disease; BMI: body mass index; PCOS: polycystic ovary syndrome; CAH:
congenital adrenal hyperplasia.

Graphic 66045 Version 3.0

Sexual maturity rating (Tanner staging) of breast
development in females

Stages in breast development in females.

Stage 1 – Prepubertal, with no palpable breast tissue.

Stage 2 – Development of a breast bud, with elevation of the papilla

and enlargement of the areolar diameter.

Stage 3 – Enlargement of the breast, without separation of areolar

contour from the breast.

Stage 4 – The areola and papilla project above the breast, forming a
secondary mound.

Stage 5 – Recession of the areola to match the contour of the breast;

the papilla projects beyond the contour of the areola and breast.

Figure from: Roede MJ, van Wieringen JC. Growth diagrams 1980: Netherlands third
nation-wide survey. Tijdschr Soc Gezondheids 1985; 63:1. Reproduced with
permission from the author.
Graphic 72038 Version 10.0
Sexual maturity rating (Tanner staging) of pubic
hair development in females

Stages of development in pubic hair in females.

Stage 1 – Prepubertal with no pubic hair.

Stage 2 – Sparse, straight hair along the lateral vulva.

Stage 3 – Hair is darker, coarser, and curlier, extending over the mid-
pubis.

Stage 4 – Hair is adult-like in appearance, but does not extend to the

thighs.

Stage 5 – Hair is adult in appearance, extending from thigh to thigh.

Figure from: Roede MJ, van Wieringen JC. Growth diagrams 1980: Netherlands third
nation-wide survey. Tijdschr Soc Gezondheids 1985; 63:1. Reproduced with
permission from the author.

Graphic 79782 Version 7.0

Anatomic variations of the hymen

Modified from: Laufer MR. Structural abnormalities of the female reproductive tract. In: Emans,
Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology, 7th ed, Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A (Eds),
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2020.

Graphic 57977 Version 15.0

Causes of abnormal uterine bleeding in nonpregnant adolescents
according to bleeding pattern
Bleeding pattern
Amenorrhea
Primary amenorrhea
Secondary amenorrhea
Irregular bleeding (unpredictable in timing and volume)
Common causes
Anovulatory uterine
bleeding due to
immature HPO axis
PCOS
Less common causes
Hypothyroidism or
hyperthyroidism
Hyperprolactinemia
Hypothalamic
Associated clinical
Suggested evaluation
features
Absence of menarche by Refer to UpToDate content
age 15 years on primary amenorrhea
Absence of menses for: Refer to UpToDate content
≥90 days in on secondary amenorrhea
adolescents who had
regular menstrual
cycles, or
≥6 months in
adolescents who had
irregular menstrual
cycles
First year or two after Evaluation to exclude other
menarche possible causes of
Absence of premenstrual anovulatory uterine
symptoms (eg, breast bleeding as indicated
tenderness, weight gain, clinically
mood swings, cramping)
Absence of clinical features
associated with other
causes
Hyperandrogenism Refer to UpToDate content
(hirsutism, acne, on diagnosis of PCOS in
clitoromegaly) adolescents
Obesity
Recent weight gain or loss Thyroid-stimulating
Heat or cold intolerance hormone
Family history of thyroid
dysfunction
Galactorrhea, headache, Prolactin
visual changes
Poor nutrition Follicle-stimulating
 dysfunction
Intermittent nonuterine
bleeding mimicking
irregular menses
Regular menses with excessive flow
Common causes
Bleeding disorder
Less common causes
Medications that affect
hemostasis
Hypothyroidism or
hyperthyroidism
Structural lesions (eg,
endometrial polyp,
uterine leiomyoma
[fibroid], congenital
uterine anomaly)
Regular menses with intermenstrual bleeding
Common causes
Hormonal contraception
or intrauterine device
Sexually transmitted
infection
Extrauterine causes of intermittent bleeding that may mimic intermenstrual uterine
bleeding
Ectropion (eversion of  
Intense exercise
Psychosocial stress
Clinical features of sexually
transmitted infection (eg,
vaginal discharge,
vulvovaginal lesions, post-
coital bleeding)
Heavy bleeding with first
period
Symptoms of bleeding
disorder (eg, bruising,
epistaxis, gum bleeding)
Family history of bleeding
disorder
Anticoagulant therapy  
Recent weight gain or loss
Heat or cold intolerance
Family history of thyroid
dysfunction
Often asymptomatic
May be associated with
pelvic pressure and pain
Recent initiation or poor  
adherence
High-risk behaviors (eg,
unprotected sexual activity,
multiple partners)
Vaginal discharge
Vulvar lesions
Post-coital bleeding
hormone
Luteinizing hormone
Examination of external
genitalia
Testing for sexually
transmitted infection as
indicated
Complete blood count with
platelets
Evaluation of peripheral
blood smear
aPTT and PT
von Willebrand panel
Thyroid-stimulating
hormone
Pelvic ultrasonography
Testing for sexually
transmitted infection as
indicated
Speculum examination
 p
the endocervix)

Perineal trauma History of perineal trauma Examination of external

or forced sexual activity genitalia

Cervical polyps Chronic inflammation of Speculum examination

the cervical canal

Medications Anticoagulant therapy  

HPO: hypothalamic-pituitary-ovarian; PCOS: polycystic ovary syndrome; aPTT: activated partial

thromboplastin time; PT: prothrombin time.

Graphic 108700 Version 1.0

Intermenstrual bleeding

This depicts an individual with intermenstrual bleeding. She has three periods in this interval
– the first period starts day 1, the next period starts 29 days later, and the next 30 days after
that. The lighter intermenstrual bleeding is depicted as being on day 13 of the first cycle, and
on day 25 of the second. This type of random bleeding is typically seen with a focal lesion or
inflammation, including: cervicitis, cervical or endometrial polyp, or cervical cancer.

Reproduced with permission from Malcolm G Munro, MD, FRCSC, FACOG.

Graphic 109660 Version 3.0

Medications that cause hyperprolactinemia

Frequency of prolactin
Medication class Mechanism
elevation*

Antipsychotics, first generation

Chlorpromazine Moderate Dopamine D2 receptor

blockade within hypothalamic
Fluphenazine High
tuberoinfundibular system.
Haloperidol High

Loxapine Moderate

Perphenazine Moderate

Pimozide Moderate

Thiothixene Moderate

Trifluoperazine Moderate

Antipsychotics, second generation

Aripiprazole None or low Dopamine D2 receptor

blockade.
Asenapine Moderate

Clozapine None or low

Iloperidone None or low

Lurasidone None or low

Olanzapine Low

Paliperidone High

Quetiapine None or low

Risperidone High

Ziprasidone Low

Antidepressants, cyclic

Amitriptyline Low Not well understood. Possibly

by GABA stimulation and
Desipramine Low
indirect modulation of
Clomipramine High prolactin release by serotonin.
Nortriptyline None

Antidepressants, SSRI

Citalopram, fluoxetine, None or low (rare reports) Same as for cyclic

fluvoxamine, paroxetine, antidepressants.
sertraline

Antidepressants, other
 Bupropion, venlafaxine, None Not applicable.
mirtazapine, nefazodone,
trazodone

Antiemetic and gastrointestinal

Metoclopramide High Dopamine D2 receptor

blockade.
Domperidone (not available High
in United States)

Prochlorperazine Low

Antihypertensives

Verapamil Low Not well understood. Specific

to verapamil. May involve
calcium influx inhibition within
tuberoinfundibular
dopaminergic neurons.

Methyldopa Moderate Decreased conversion of L-

dopa to dopamine;
suppression of dopamine
synthesis.

Most other None Not applicable.

antihypertensives
(including other calcium
channel blockers)

Opioid analgesics

Methadone, morphine, Transient increase for several Potentially an indirect effect of

others hours following dose mu opiate receptor activation.

Medication-induced hyperprolactinemia can cause decreased libido and erectile dysfunction in

men and galactorrhea and amenorrhea in women.

GABA: gamma-aminobutyric acid; SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor.

* Frequency of increase to abnormal prolactin levels with chronic use: high: >50 percent;
moderate: 25 to 50 percent; low: <25 percent; none or low: case reports. Effect may be dose
dependent.

Data from:
1. Molitch ME. Drugs and prolactin. Pituitary 2008; 11:209.
2. Molitch ME. Medication induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc 2005; 80:1050.
3. Coker F, Taylor D. Antidepressant-induced hyperprolactinaemia: incidence, mechanisms and management. CNS
Drugs 2010; 24:563.
4. Drugs for psychiatric disorders. Treat Guidel Med Lett 2013; 11:53.

Graphic 75914 Version 12.0

Contributor Disclosures
Nirupama K De Silva, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Amy B Middleman, MD, MPH, MS Ed Grant/Research/Clinical Trial Support: Pfizer
[Meningococcal serogroup B vaccine].
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mitigated. Mitchell E Geffner, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Neurocrine
Biosciences[Congenital adrenal hyperplasia];Novo Nordisk [Growth].
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hyperplasia];Neurocrine Biosciences[Congenital adrenal hyperplasia];Novo
Nordisk[Growth];Nutritional Growth Solutions[Growth];Pfizer[Growth].
Other Financial Interest:
McGraw-Hill textbook royalties[Pediatric endocrinology].
All of the relevant financial relationships listed
have been mitigated. Mary M Torchia, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible
companies to disclose.

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