" AÑO D E L F O R T A L E C I M I E N T O D E

LA SOBERANÍA NACIONAL "

DEFINICIÓN:
Se define HUA a todo sangrado fuera de rango normal. Se presenta con
cambios en:
• Regularidad del ciclo
• Incremento en la duración y/o cantidad del sangrado y que afecta la
calidad
de vida de la mujer

MENSTRUACIÓN NORMAL:
 Ocurre cada 24 a 38 días.
 Dura 3 – 8 días.
 Perdida sanguínea de 20 – 80
ml.
 En ausencia de embarazo.
 FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA) ETIOLOGÍ
A
DEFINE: Para determinar la
etiología.
• FIGO: PALM -
 HUA CRÓNICA: Sangrado que ha estado presente por la mayor COEIN.
parte del tiempo en los últimos 6 meses, teniendo en cuenta la • Anatómica
variación del volumen, regularidad y/o duración de una
menstruación normal (no requiere intervención inmediata)

 HUA AGUDA: Episodio de sangrado abundante que requiere

intervención inmediata.

 Como remplazo del termino “metrorragia” la FIGO los separa

en:

 HUA asociado al periodo menstrual.

 HUA no asociado a periodo menstrual.
EPIDEMIOLOGÍA

La HUA es uno de los problemas más frecuentes en la

consulta
ginecológica, la cual tienen un impacto social y económico
significativo.

Afecta entre el 10 - 30 % de mujeres en edad reproductiva,

incluso
al 50% de pacientes perimenopausias.

Se estima que este problema es el responsable del 15% de las consultas y

que al menos el 25% de las histerectomías realizadas a nivel mundial son
por problemas de la HUA .

Constituye el 11.4% de los egresados del servicio de hospitalización

de
ginecología del INMP.
  FIGO: Recomienda la categorización en etiologías
ETIOLOGÍA estructurales (orgánicas) y no estructurales
(sistémicas).
 Además de separarlo por grupo etario y
estado
reproductivo.
PALM -
COEIN
ORGÁNICAS SISTÉMICAS

Coagulopatía
Pólipo
s Disfunción
Adenomiosi Ovulatoria
s Endometria
l
Leiomioma
Iatrogeni
a
Malignidad e No clasificado
hiperplasia
 ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
ANATÓMICA  Dependerá de la causa de la enfermedad

DETERMINAR ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
ANATOMÍA:
 Vulva – Vagina – Cérvix – Útero – Disfunción  Edad
ovulatoria  Infertilidad
BENIGNAS:  Obesidad
 Inflamatorias / Infecciosas  Uso de anticonceptivos
 Nódulos
 Fármacos anticoagulantes
MALIGNAS:
 Cáncer  Antecedentes heredo familiares de desordenes de
la coagulación
 Síndrome de ovario poliquístico
 Tumores de hormona dependiente.
 CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y
EXAMEN FÍSICO (INCLUYENDO
ESPECULOSCOPIA)
SÍNTOMAS
Sangrado uterino con una duración mayor de 8
días, con una perdida sanguínea mayor a 80 ml
 Se debe confirmar el sitio de origen de la
y/o que se produce antes de las 24 días o mas
se debe
hemorragia, signos sugestivos de
allá de 38 días del periodo anterior. sistémicas
buscar que causen sangrado anormal, así como
condiciones
• Puede estar asociado a: buscar causas anatómicas que produzcan sangrado
 Dolor pélvico, dismenorrea, sangradopostcoital. anormal como miomas o pólipos cervicales.
 Signos de hiperandrogenismo, sobrepeso o
adelgazamiento significativo, galactorrea,  Durante la exploración física se debe determinar la
cervicitis, tumor cervical, útero incrementado de estabilidad hemodinámica, si hay presencia de
abdomen agudo quirúrgico, evaluar la intensidad y
tamaño, masa anexial.
el origen del sangrado.
 Signos sugestivos de anemia (mareos,
cefalea,
fatiga, disnea al esfuerzo)
 DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
 Reconocer el patrón menstrual previo
al problema y determinar el patrón
de sangrado anormal. Una minuciosa
anamnesis y un adecuado examen
físico en la gran mayoría indican la
causa del sangrado uterino anormal y
orientan los exámenes auxiliares y el
tto a seguir.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 El diagnostico diferencial de hemorragia
uterina anormal se basará
 según la causa sospechada basada en los
hallazgos de la historia y el examen
físico.
 Si hay posibilidades de embarazo,
realizar un test de embarazo.
 DIAGNÓSTICO

ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM)

 Se refiere a las causas
estructurales que podrían ser
evaluados con imágenes

ANORMALIDADES MÉDICO – SISTÉMICAS

(COEIN)
 Considera los desórdenes médicos
subyacentes que
podrían resultar en hemorragia uterinaanormal
 ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM)
PÓLIPOS ENDOMETRIALES: ADENOMIOSIS
• Únicos o múltiples – o pediculados – • Produce un crecimiento del útero por los focos
Sésiles Tamaño ectópicos de endometrio (glándulas y
• Suelen
variable.ser asintomáticos. estroma) situados en el plano profundo del
• En mujeres con HUA se presenta en 10 - 30 %. miometrio.
• Dx: Eco T.V – Histerosonografia – Histeroscopia. • A la evaluación ecográfica, estos focos pueden
• De 4 – 5 % se encuentran en transformación estar dispersos en la capa muscular (adenomiosis
premaligna. difusa) o formar un cumulo nodular, localizado
• Se recomienda polipectomía en mujeres Sintomáticas o con y circunscrito llamado (adenomiosis focal).
factores de riesgo para malignidad (Postmenopausia,
pólipo > 15 mm, obesidad y el uso de tamoxifeno)
PÓLIPOS ENDOCERVICALES:
• Más frecuentes en multíparas
• Pueden provocar metrorragia y/o sangrado poscoital
• Sepuede identificar por inspección visual durante
el
examen o detección de AGUS en el
• papanicolaou, permite la sospecha de pólipos en un
punto
mas alto del canal cervical.
 ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM)

LEIOMIOMAS :
• Durante los años reproductivos, la incidencia
varia
con la edad.
• Se presenta en 20 – 25% en forma de
miomatosis
múltiple.
• La mayoría no da síntomas y cuando se presentan la
manifestación mas común es el HUA además de
DOLOR, generalmente crónico, síntomas compresivos
o infertilidad.
• Se puede producir dolor agudo cuando se
produzca
degeneración o se produzca el aborto del mioma.
MALIGNIDAD :
• Incluye el cáncer de endometrio, cáncer de cérvix
y
 ANORMALIDADES MÉDICO-SISTÉMICAS (COEIN)
DESÓRDENES DE LA COAGULACIÓN :
• 65% de mujeres con desorden de coagulación tienen HUA
• 17% de mujeres con HUA tienen un D.C (el mas conocido
es
el Enf. Von Willebrand)
• Se debe sospechar ante historia de equimosis que surgen
con facilidad y sangrado de otros sistemas, y se considera
cuando las mujer no tiene ninguna alteración anatómica
del aparato reproductor.
• La FIGO establece que los que usan Anticoagulante
o sistémicos que interactúen con la producción de
agentes antiplaquetarios, tmb entran en esta categoría.
DESÓRDENES DE LA OVULACIÓN : endometri
• Los ciclos anovulatorios pueden causar o sangrado
uterino observarse
anormal a través de la hipertrofia del
secundario a hiperestrogenismo, esto suele
durante la pubertad y la perimenopausia, pero también
en desordenes endocrinos como el síndrome de ovario
poliquístico o en pacientes que reciben medicación que
DESÓRDENES ENDOMETRIALES :
• Esta categoría comprende a diagnósticos por exclusión
en mujeres con ciclos regulares y predecibles que
sugieren ovulación, el endometrio puede ser atrófico,
eutrófico o hipertrófico.
SANGRADO POR IATROGENIA :
• Relacionado con tto hormonales (estrógenos,
progesterona, agonistas GnRH, MSRP, MSRE), agentes
dopamina.
• La endometriosis relacionada a DIU también puede
ser clasificada en este grupo.
NO CLASIFICADAS :
• Incluye entidades particulares como anormalidades
vasculares (malformaciones arteriovenosas) y
endometritis crónicas sin DIU.
 EXÁMENES AUXILIARES
EXÁMENES
PATOLOGÍA CLÍNICA IMAGENOLÓGICOS

ECOGRAFÍA :
LABORATORIO :
• Transvaginal, primer elección para HUA permite
• Dosaje de subunidad B de la GCH en mujeres
valoración del a y miometrio. la Brind
de endometrio
información que no puede ser conocida nia con
• Hemograma,
edad reproductiva.incluidos Hemoglobina/ la histeroscopia ni con la biopsia de
y constantes corpusculares para identificar
hematocrito endometrial.
anemia, magnitud de sangrado y cronicidad • Pacientes postmenopáusicas con espesor endometrial >
del 4
cuadro. mm requiere valoración complementaria
PERFIL DE COAGULACIÓN : HISTEROSONOGRAFÍA :
con histerosonografia, histeroscopia o biopsia endometrial.
• Método eficaz, sencillo, no invasivo, de gran sensibilidad
• Dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha
en
de el diagnostico dedelesiones
diferenciación masas en los
intracavitarias
planos y en la
CITOLOGÍA :
disfunción tiroidea. submucoso e intramural, indicado cuando las resultado
endometriales,
• Frotis de de no son
 EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
HISTEROSCOPIA :
• Técnica segura y precisa detecta lesiones intracavitarias
que
identificadas en la ecografía y además
no permite la obtención de
dirigida para diagnostico histológico. Se deben tener en
biopsias
condiciones como las estenosis cervicales cuenta
y la hemorragia profusa que
limitan la exploración adecuada además de las posibles complicaciones
como infección y perforación uterina, laceración cervical, creación e falsa
vía y sobrecarga de fluidos.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO :
• Permiten identificar infecciones y sobre todo lesiones neoplásicas como
hiperplasia endometrial o cáncer, siendo de utilidad en pacientes
mayores de 40 años y principalmente en pacientes postmenopáusicas y
en aquellas pacientes menores pero con factores de riesgo como
obesidad, nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico y diabetes o con
hemorragia uterina anovulatoria refractariedad al tto médico.
 TRATAMIENTO

OBJETIVO  Determinar el manejo de la HUA en el contexto

de
: atención primaria y de urgencias.

 Control del episodio actual

MANEJO  Reducir el sangrado en futuros
ciclos
:  Manejo quirúrgico
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

TRATAMIENTO  Cuando no hay respuestas al

QUIRÚRGICO tratamiento
médico

TRATAMIENTO  Opción terapéutica de primera

MÉDICO línea

 Tratamiento hormonal
 Tratamiento no hormonal

 Expectativas y preferencias del

paciente
ELECCIÓN:  Intensidad del sangrado
 Condiciones
Deseo de fertilidad
médicaso subyacentes
anticoncepción
 Ácido Araquidónico
TERAPÉUTICA
COX -1 COX -2
PROSTAGLANDINAS(PG)
Constitutiva Inducibl
 >Vasodilatación e
AINE PGI  <Agregación
2 Plaquetaria
S TROMBOXANO
 >Vasodilatación S
 >vasoconstricción
PG
 Efectivos cuando se tornan durante la  Fiebre / Dolor  >Agregación
D2/E2
menstruación plaquetaria
 INICIO: 1 día antes de la menstruación y
continuar FIBRINA
por 3 a 5 días / cese del sangrado
 CONTRAINDICACIONES: Gastritis , hipersensibilidad Plasminógen Plasmi
ANTIFIBRINOLÍTICOS
a AINES . o na PDF
Recomendación : 1 gr Vo c/
 El Ácido Tranexámico (agente 6h
durante la menstruación
antifibrinolítico)  Dosis parenteral IV 0,5 – 1gr 2-3
actúa
fibrina reduciendo
sin modificar
la degradación
los parámetros
local de
de la v/d , Dosis máxima de 4 gr.
la coagulación sanguínea .  Efectos secundarios :
Cefalea , vómitos
naúseas , y
 TRATAMIENTO HORMONAL
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
COMBINADOS (AHC)

 Proporciona un control del ciclo

 Reduce perdidas menstruales y dismenorrea
 Perdida sanguínea menstrual reducida hasta 50%

CONTRAINDICACIONE
S

 Antecedente de trombosis o ACV

 Hipertensión no controlada
 Enfermedad arterial coronaria
 Antecedentes de cáncer de mama
Retroalimentación negativa
 PROGESTINAS ORALES
• Acetato de medroxiprogesterona
• Se toma por 12–14 días cada mes (Sangrado
anovulatorio)
• En la segunda fase del ciclo no
suele ser efectivo cuando es abundante el
sangrado.
• Es menos efectiva que el Acido Tranexámico
y
los AINES
PROGESTINAS INYECTABLE
• Acetato de medroxiprogesterona de
depósito .
• La mitad de las mujeres se vuelven
amenorreicas después de 1 año.
• Efectos secundarios: Sangrado irregular ,
sensibilidad mamaria , nauseas , aumento
de peso , afección del estado de ánimo.
 EL SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL

 Reduce significativamente las perdidas menstruales.

 Mejora la dismenorrea y dolor pélvico por la endometriosis.
 Se administra 20ug de levonorgestrel c/día.
 Es mas efectivo que el Acido Tranexámico y los AINES, y
Pico de Lh sus
 beneficios duran hasta 5 años.
 Efectos secundarios: Sangrado irregular,
sensibilidad
mamaria,
 calambres, cambios de humor y acné.

AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS

• Inducen un estado hipogonadal reversible , atrofia endometrial y amenorrea dentro de 3 – 4 semanas
• Eficaz para sangrado menstrual abundante y alivian la dismenorrea asociada a Adenomiosis y Endometriosis.
• Efectos adversos significativos : Dolor óseo , pérdida de densidad ósea , efectos hipoestrogénicos ,( Uso de 6
máximo).
meses
• Reducen el Leiomioma hasta en un
60%
MANEJO MÉDICO
1 LÍNEA HUA SIN PATOLOGÍAS
HEMATOLÓGICAS

 ACO combinado : 35 88%

mcg EE
 2 tab / día por 5
días

 Medroxiprogesterona :
76%
10 – 20 mg
 2 v/día por 5 días
 Dispositivo liberador 80%
de Progesterona

 Ác. Traxenómico 30 – 5
 1000 mg/EV/ 6
%
horas por 5 días
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
OPCIONES
INDICACIONES
QUIRÚRGICAS

 Falta de respuesta a la Terapia

 Incapacidad
médica de utilizar
 Dilatación y Legrado
terapias
uterino
 Anemia
médicas importante
 Polipectomía histeroscópica
 Impacto de la calidad de vida
 Ablación endometrial
 Patología uterina concomitante:
 Miomectomía
 Miomas uterinas grandes
 Histerectomía
 Hiperplasia endometrial
 BIBLIOGRAFÍA

 Materno Perinatal IN. Guías De Practica Clínica Y Procedimientos En Ginecología. Lima - Perú; 2020.
Available from: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/1310127/RESOLUCION DIRECTORAL
N°054- 2020-DG-INMP/MINSA.pdf

2020
GRACIAS