UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA

NOMBRE: ALISSON ANDREA VILLARRUEL DONOSO

DOCENTE: DRA. DORIS NARANJO
MATERIA: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TEMA: HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia puerperal o hemorragia posparto corresponde al sangrado vaginal excesivo luego de un parto,
habitualmente corresponde una pérdida sanguínea mayor a 1.000 ml en relación con el parto y signos clínicos de
hipovolemia. También se considera la caída del 10% del hematocrito.
Según su presentación temporal, la hemorragia posparto puede ser inmediata o tardía.

Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar y la detención de ese sangrado depende de la
contracción uterina posparto, facilitada por altos niveles fisiológicos de oxitocina, que ayude a comprimir las arterias
espiraladas e impide el sangrado. El volumen de sangre perdida depende de cuán efectivas son las contracciones uterinas
en el periodo posparto inmediato.
La pérdida fisiológica de sangre es menor a 500cc en un parto vaginal y a 1000cc en una operación cesárea. La tolerancia
a esta pérdida de volumen sanguíneo es buena en la mayoría de las mujeres. Si la pérdida de sangre es mayor a lo
normal, la mujer responderá con mecanismos compensatorios que permiten el diagnóstico clínico de la magnitud de la
pérdida.

HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATO

Ocurre dentro de las primeras 24 horas posparto, habitualmente, se presenta de modo inmediato, luego de la salida de
la placenta o dentro de las primeras 6- 8 horas. Afecta aproximadamente a un 4% de los partos vaginales y 6% de las
cesáreas.
Causas más frecuentes:
Al final del embarazo, el flujo sanguíneo uterino es de 600 ml por minuto. Sin mecanismos para detener el sangrado, la
mujer perdería en pocos minutos su volemia completa.
La inercia uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediato, y se define como aquella situación clínica
originada en una contracción uterina incapaz de ocluir las arterias espirales, ocasionando sangrado de mayor magnitud.
Otras causas ha considerarse son:
• Lesiones del canal (desgarro de la vagina o cuello uterino)
• Rotura uterina
• Restos placentarios
• Acretismo placentario
• Trastorno de la coagulación
La mayoría de las hemorragias posparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo identificables. No obstante, existen
algunos factores de riesgo predictores que nos pueden ayudar a estar preparados:
• Trabajo de parto prolongado
• Uso prolongado de oxitocina para inducción o conducción del trabajo de parto
• Sobredistensión uterina: Embarazo múltiple /polihidroamnios /macrosomía fetal
• Gran multípara (más de 5 partos)
• Antecedente de hemorragia posparto
• Parto instrumental
• Preeclampsia
• Expulsivo prolongado

Manejo de la hemorragia posparto

Para el manejo de la hemorragia posparto es, en la mayoría de los casos, se sigue una aproximación sistemática, siguiendo
la nemotecnia BLEEDING que orientará los pasos a seguir en el manejo inicial, diagnóstico y tratamiento específico.

B Breath and be ready

L Loss estimation
E Etiology
E Estimated blood loss and fluid replacement
D Drug and specific therapy
I Intraoperative management
N Non obstetrical services
G Generalized complication

B: Respirar hondo y prepararse

La mayoría de las veces la hemorragia posparto se presentará de modo inesperado al controlarse la magnitud del
sangrado vaginal. Efectuado el diagnóstico se debe mantener la calma y seguir una aproximación metódica y sistemática
de tratamiento.

L: Estimación de la pérdida sanguínea

Es un punto complicado, pues habitualmente se suele subestimar las pérdidas sanguíneas. La caída significativa de la
presión arterial generalmente no se manifiesta hasta que ha ocurrido una importante metrorragia.
Más del 25% del volumen sanguíneo (≥1500 mL en embarazadas) puede aparecer hipotensión y taquicardia. El
hematocrito y la hemoglobina son malos predictores de la pérdida de sangre aguda, pero un bajo nivel de fibrinógeno
(< 200 mg/dL) es predictor de hemorragia postparto severa, definida como necesidad de transfusión de glóbulos rojos
y productos sanguíneos masiva, necesidad de embolización, manejo quirúrgico o muerte materna.
En este momento de la evaluación es útil solicitar pruebas de laboratorio tales como: hemograma, recuento de plaquetas,
TP y TTP, fibrinógeno, grupo de sangre y pruebas cruzadas.

E: Etiología
El diagnóstico etiológico es imprescindible en el manejo. Las causas más frecuentes de la hemorragia posparto se
encuentran contenidas en las cuatro “T”:
• Tono: La causa más frecuente de hemorragia posparto es la inercia uterina (90%).
• Trauma: desgarros del canal del parto en un 6% y también rotura uterina
• Tejido: restos placentarios (4%): extracción incompleta de la placenta, quedando fragmentos de cotiledones
y/o membranas fetales en la cavidad uterina. El acretismo placentario es causa de retención de la placenta y
hemorragia posparto.
• Trastorno de la Hemostasia: es una causa infrecuente, y puede deberse a coagulopatías o alteraciones de la
función plaquetaria.

E: Expansión de Volumen
Se requiere de la corrección enérgica de la hipovolemia. Es necesario dos vías venosas de gran calibre. La reposición se
inicia con cristaloides o coloides (tibios) y se recomienda administrar el triple de volumen que la pérdida estimada.
Rápidamente se iniciará la reposición de hemoderivados: glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado a una
relación 1:1:1.
El Índice de Choque es el método más sencillo para determinar qué paciente requerirá terapia transfusional; es una
razón matemática entre 2 datos clínicos: Frecuencia Cardiaca/Presión Arterial Sistólica, (valores normales de 0.5-0.7) y
aporta información respecto de hipoxia tisular y función del ventrículo izquierdo y consecuentemente, como pronóstico
del desarrollo de complicaciones e incluso muerte. Aquellas pacientes que, durante la emergencia obstétrica, presenten
un índice de choque mayor a 1.1 deberán recibir aporte de hemoderivados a la brevedad posible.

D: Drogas y Tratamiento Específico

El tratamiento debe ser específico a la causa del sangrado. Si el útero se encuentra bien retraído, debe evaluar otras
posibles causas del sangrado. Si se piensa en una inercia uterina, pero el sangrado no mejora luego del masaje uterino y
el uso de retractores, también debe efectuarse el examen en pabellón para descartar otras causas del sangrado, como:
⎯ Lesiones del Canal: se revisa cautelosamente el cuello uterino y el canal vaginal. Si se identifican lesiones, éstas
deben ser suturadas. En el sangrado difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal.
⎯ Rotura uterina: examen manual de la cavidad uterina, palpando la zona de la cicatriz de la cesárea. Si existe
una dehiscencia, el tratamiento consiste en una laparotomía y sutura de la lesión.
⎯ Restos Placentarios: se efectúa una revisión instrumental (raspado) de la cavidad uterina, para extraer todos los
restos placentarios que hayan quedado.

Manejo de la Inercia Uterina

En caso de una metrorragia posparto ocasionada por inercia uterina, se procede a un manejo activo y con aplicación
progresiva de medidas:

1. Masaje uterino: El útero puede masajearse de modo enérgico a través del abdomen materno (o directamente
si se detecta durante la cesárea) con la mano derecha del médico. El masaje uterino logra controlar el sangrado
mientras se implementan las otras medidas.

2. Retractores Uterinos: se efectúa con uso progresivo de las siguientes drogas.

• Oxitocina: es la droga de primera línea. Se administran 5–80 UI EV directo. La metilergonomina no

Dosis altas pueden generar hipotensión, lo que en realidad no es un se usa EV porque puede
inconveniente en el contexto producir crisis
• Metilergonovina: de persistir el sangrado se administra vía intramuscular hipertensiva, isquemia
(ampolla de 1 ml = 0.2 mg); cerebral o miocárdica
• Prostaglandinas (misoprostol): Se administra vía rectal o sublingual en dosis (por vasoconstricción).
de 400-800 g No se utiliza en
• Carbetocina: es un análogo de la oxitocina con acción similar, pero más pacientes hipotensas o
con uso de retrovirales.
prolongada, una dosis de 100 g endovenosa es igualmente efectiva.

3. Antifibrinolíticos: La administración de ácido tranexámico reduce las muertes por hemorragia y la necesidad
de una laparotomía para controlar el sangrado. La administración temprana por vía intravenosa está indicada
independiente de la vía del parto y de la causa de la hemorragia, a una dosis fija de 1 gramo en 10 mL (100
mg/mL), a razón de 1 mL por minuto (es decir, durante 10 minutos), con una segunda dosis de 1 gramo por
vía IV si el sangrado continúa después de 30 minutos.

I: Intraoperatorio
La mayoría de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos; sin embargo, existen pacientes que
requieren tratamiento quirúrgico. El manejo quirúrgico se efectúa de forma escalonada. No siempre es posible y muchas
veces se procede directamente a la histerectomía.
Taponamiento: maniobra transitoria de compresión del útero/endometrio para lograr cohibir el sangrado.
⎯ Manual: masaje bimanual introduciendo la mano izquierda en la vagina y la derecha sobre el abdomen,
comprimiendo el útero entre ambas manos.
⎯ Compresas: se introduce un paquete de compresas a presión en la cavidad uterina; estas compresas se
introducen una tras una, en capas.
 ⎯ Balón inflable (balón de Bakri): el balón se inserta en la cavidad uterina, por vía vaginal, y se infla logrando
compresión del lecho placentario. Posee un doble lumen que permite evaluar la persistencia del sangrado.
Suturas compresivas: Se efectúa una laparotomía y se instalan en el útero suturas de material reabsorbible, que
mantienen comprimido el útero, la técnica más utilizada es la técnica de “B-Lynch”.
Ligaduras Arteriales
• Ligadura de arterias uterinas: se efectúa una laparotomía y se ligan las arterias uterinas (a nivel del itsmo
uterino).
• Ligadura de arterias hipogástricas: el resultado es el mismo que el de la ligadura de las arterias uterinas; sin
embargo, es más difícil, aumentando la morbilidad asociada al procedimiento.

Histerectomía
• Histerectomía obstétrica total o subtotal: Se recomienda la histerectomía subtotal (conserva el cuello uterino), pues
reduce el tiempo operatorio y reduce las complicaciones (lesiones vesicales) comparado con la histerectomía total.

N: No Obstétricos
El manejo de la hemorragia posparto requiere un equipo interdisciplinario de manejo, en el que está incluido el obstetra,
el anestesiólogo, que requieren el apoyo otros servicios: banco de sangre, laboratorio, Unidad de Cuidado Intensivo.

G: Complicaciones Generales
Una vez solucionada la emergencia, debe mantenerse el cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de
especialistas, que permita detectar complicaciones y tratarlas prontamente.

HEMORRAGIA TARDÍA DEL PUERPERIO

Es aquella que se presenta después de las primeras 24 horas posparto. Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro
de las primeras dos semanas postparto, pero se puede presentar hasta 12 semanas después.

Causas más frecuentes

• Restos ovulares
• Endometritis
• Subinvolución del lecho placentario.

Si el cuadro clínico no es compatible con los diagnósticos más frecuentes, debe solicitarse una curva de –HCG
cuantitativa, para descartar enfermedad trofoblástica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblásticas
gestacionales ocurren luego de embarazos normales (la mayoría ocurren post aborto) y se manifiesta por metrorragia
tardía del puerperio, debido a la persistencia de tejido trofoblástico en la cavidad uterina.
Tratamiento de la metrorragia tardía del puerperio
Habitualmente requiere tratamiento médico, no quirúrgico, salvo excepciones. Se recomienda evitar el legrado uterino
por el riesgo de sinequias y perforación uterina. El tratamiento se hace mediante:
• Retractores uterinos: Metilergonovina 0.2mg i.m.
• Antibióticos
1. Parenteral: Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina + Gentamicina.
2. Oral: Amoxicilina + Ácido Clavulánico o Levofloxacino + Metronidazol.