Manual para Rotación en Sala de Quemados

Hospital del Niño

Medicamentos

Medicamento Dosis Presentación Antídotos

Acetaminofén 10-15 mg/kg/dosis Jarabe: 120mg/5mL N-acetil-cisteína
Gotas: 90-100mg/mL I.V.
Suspensión: 250-300mg??
Tabletas: 500mg
Fentanyl 1-2 mcg/kg/dosis Vial?: 100mcg/2mL Naloxona
Midazolam 0.1-0.2mg/kg/dosis 15mg/3mL Flumazenil
Oxacilina 150 mg/kg/d? Vial: 1g
Gentamicina 3-7.5 mg/kg/día V.O.: 80mg/2mL
Clindamicina 20-40 mg/kg/día Suspensión: 7.5mg/5mL
Amoxicilina 80-90 mg/kg/día (máx. 1.5 g) Gotas: 100mg/mL
Suspensión: 250mg/5mL
Cápsulas: 500mg
Dicloxacilina 12-25mg/kg/día 125-250mg/5mL
Difenhidramina 1-2 mg/kg/dosis Jarabe: 12.5mg/5mL
(máx. 100mg) Cápsulas: 25mg
c/6-8 horas Vial: 50mg/mL
Hidroxicina 0.5mg/kf/dosis 10mg/5mL
Furosemida 0.5mg/kg
Hierro Profilaxis: 1-2 mg/kg/día 50mg/20gotas
Terapéutico: 2-4 mg/kg/d?
c/12h

* Fentanyl lento y diluido por riesgo de Tórax Rígido.

* N-acetil-cisteína:
- Dosis: 140mg/kg, luego 70mg/kg c/4 horas #17 dosis
* Naloxona:
- Dosis: 0,1mg/kg/dosis cada 2-3 minutos
- Dosis máx: 2mg/hora
- Ampolla 0,4mg/cc
*Flumazenil:
- Efecto en 1-2 minutos
- Dosis: 0,1-0,2mg/kg cada 1-2 minutos
- Solución: 0,5mg/5mL
 La Piel

Anatomía de la piel (superficial à profunda): 15% del peso corporal

- Epidermis: 5 estratos
o Córneo
o Lúcido
o Granuloso
o Espinoso
o Basal
- Dermis: 2 capas
o Papilar
o Reticular
- Tejido subcutáneo o Hipodermis: compuesta principalmente por grasa.

Funciones de la piel:
- Protección
- Termorregulación
- Inmunológica
- Homeostasis
- Neurosensorial

Quemaduras

Una quemadura es un daño a los tejidos como resultado de la exposición al fuego, líquidos
calientes, contacto con objetos calientes (y fríos), cáusticos o ácidos, radiación o contacto
con una corriente eléctrica,

Severidad determinada por:

- Extensión de las lesiones à determina la necesidad de líquidos
- Profundidad de las lesiones à determina la necesidad de cirugía (limpieza y
desbridamiento para heridas de 2do. grado profundo o mayores)

Profundidad del daño tisular determinado por:

- Temperatura aplicada
- Duración de la exposición

Clasificación:

Según la causa:
- De contacto
- Química
- Eléctrica
- Radiación
- Escaldadura

Según la profundidad:
- 1er. Grado o Superficial
o Epidermis
o Curación hasta 7 días
o Piel roja e hipersensible (dolor agudo)
 o Historia de exposición momentánea
o Ejemplo: quemadura solar
- 2do. Grado:
o Eritema, edema, exudado, ampollas.
o Dolor extremo (a cambios de aire y temperatura) por daño parcial de nervios
sensoriales.
o Historia de exposición limitada.
o Temperaturas de 44-55 C.
o Ejempos: escaldaduras, fogonazos, químicos débiles.
§ Superficial o Espesor Parcial Superficial
• Epidermis + Dermis Papilar
• Curación 7-14 días
• Ampollas + coloración rosada + exudado
• No cicatrices.
§ Profunda o Espesor Parcial Profunda
• Epidermis + Dermis Reticular (Dermis completa)
• Curación 14-21 días
• Capa blanquecina de fibrina
• Cicatrices hipertróficas.
• Ejemplos: escaldadura
- 3er. Grado o Espesor Total:
o Tejido subcutáneo (hipodermis, grasa)
o Curación en meses
o Historia de larga exposición a altas temperaturas.
o Blanquecinas, chamuscadas, morenas, secas.
o Se palpan como cuero.
o Pérdida de nervios sensoriales, solo duele a presión profunda.
o Ejemplos: inmersión, fuego, eléctrica, química.
o Granula, pero requerirá injertos.
- 4to. Grado:
o Lesiona músculo, hueso, tendones.
o Exposición prolongada a calor extremo,
o Usualmente indolora.
o Aspecto esqueletónico ,cabonizada.
o Ejemplos: eléctrica fuego, químicos fuertes.
o Requiere amputación o fasciotomía.

Según gravedad:
- Leves:
o <15% ASCT
o No involucra áreas de perjuicio funcional o cosmético
- Moderadas:
o 15% - 25% ASCT
o Sospechar abuso
o Con enfermedad preexistente o traumas concomitantes
o Espesor Parcial Superficial en áreas de perjuicio funcional o cosmético
- Severas:
o >25% ASCT
o >10% con Espesor Total
o Espesor Parcial Profundo en áreas de perjuicio funcional o cosmético
o Por inhalación, químicas o eléctricas de alto voltaje.
Fases de un paciente quemado:
- Reanimación: reposición de líquidos
- Respuesta a estrés SRISS
- Rehabilitación o crónica

Criterios para hospitalización o referencia de pacientes quemados:

- 1er. o 2do. grado >10% ASCT en <10 años
- >20% ASCT
- Área de perjuicio funcional o cosmético
- >5% ASCT de Espesor Total
- Quemaduras especiales como: inhalación, químicas, eléctricas, circunferenciales en
extremidades o tronco.
- Pacientes con enfermedades coexistentes significativas o traumas.
 Constantes Vitales

Diuresis:
- 30-50cc/kg/día o 1cc/kg/horas
- Cálculo de la diuresis de un paciente = cc de orina/horas (24h)/peso (kg)

Pérdida insensibles:
- <10kg = 20-30cc/kg/día
- >10kg = 600cc/m2

Cálculo del área de superficie corporal total y quemada:

- ASCT = Ö(cm x kg/3600)
- ASCTQ = (% quemadura x ASCT)/100
- Si solo se tiene el peso = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)

Balance hídrico:
- Ingresos – Egresos (Orina, heces, pérdidas insensibles)

Temperatura máxima esperada para un paciente quemado:

- Tmáx. = (0.04 x % quemadura) + 37.5° C

Reposición de Líquidos en Pacientes Quemados

- Paciente con >10% de extensión de quemadura requiere reposición de líquidos.

- Uso de soluciones glucosadas (Lactato Ringer, Dextrosa en Solución Salina…)

Fórmula de Carvajal = 2000cc x m2 ASCT + 5000cc x m2 ASCTQ en 24 horas

- ½ en las primeras 8 horas
- ½ en las siguientes 16 horas
Fórmula de Parkland = 4 x kg x (% ASCTQ x 100)
Líquidos de mantenimiento:
1. Método Holliday-Segar:
- Primeros 10kg: 100ml/kg
- 11-20kg: 1000mL + 50mL/kg por encima de 10kg
- >20kg: 1500mL + 20mL/kg por encima de 20kg
2. Método de superficie corporal = 1500cc x m2 ASCT + 3750cc x m2 ASCTQ en 24
horas

Coloides:
- 12-24 horas post-quemadura
- Albúmina pobre en sal a 1g/kg/día
- Mantener albúmina sérica >2.4g/dL
- Corrección de la albúmina = Albúmina normal (4 g/dL) – albúmina actual x 0.8 + 8.2

Cálculo de lo líquidos a la inversa (goteo à líquidos diarios):

Ejemplo:
Goteo a 80cc/hora à 80cc x 24 horas = 1920 cc/día entre 15 kg = 128 cc/kg/día

En caso de pacientes con mioglobinuria o hemoglobinuria:

- Aumentar líquidos hasta diuresis de 3-5cc/kg/hora
- Añadir bicarbonato a las soluciones
- Añadir manitol al tratamiento si no mejora

Requerimientos Electrolíticos

Corrección del calcio = 4 – albúmina x 0.8 + Ca del paciente

 Nutrición en Pacientes Quemados

¿Para qué usa el paciente los nutrientes?

- Crecimiento
- Reparación de tejidos
- Metabolismo basal
- Factor de actividad
- Factor de estrés
* Lo primero en detenerse si está malnutridos es el crecimiento y la reparación de tejidos.

Distribución de los Macronutrientes:

- Carbohidratos CHO à 55%
- Proteínas CHON à 15%
- Lípidos à 30%

Aporte calórico por gramo de macronutriente:

- Carbohidratos y Proteínas à 4kcal/gramo
- Lípidos à 9 kcal/gramo

Requerimientos de Líquidos y Calorías según Grupo Etario

Grupo Etario Líquidos (cc/kg/día) Calorías (kcal/kg/día)

Recién Nacido (0-28 días) 80 80
Lactante (28 días – 2 años) 150 100
Pre-escolar (2-5 años) 100 90
Escolar (>5 años) 80 80

Requerimientos calóricos en paciente quemados:

- 0-12 meses: 2100kcal x ASCT + 1000kcal x ASCTQ
- 12 mese – 12 años: 1800kcal x ASCT + 1300 kcal x ASCTQ
- >12 años: 1500kcal x ASCT + 1500kcal x ASCTQ

Coeficiente Respiratorio = Volumen de CO2 / Volumen de O2

- Carbohidratos = 1
- Proteínas = 0, 8
- Lípidos = 0,7
 Infecciones en Pacientes Quemados

Etapas:
1. Colonización
2. Contaminación
3. Bacteremia
4. Infectada
5. Sepsis
Microorganismos más probables:
- 1era. semana à bacterias endógenas de la piel: Staph. aureus, Strep. epidermidis à
cobertura con oxacilina
- ≥ 2da. semana à bacilos gram - à aminoglicósidos (gentamicina)
- Oxacilina:
o AB betalactámico, inhibe síntesis de pared celular
o Espectro sobre gram +, especialmente del grupo de Staphiloccocus
- Aminoglicósidos (Gentamicina):
o AB bactericida, inhibe producción de proteínas en la bacteria al actuar sobre
sus ribosomas creando poros en la pared celular
o Espectro sobre gram – y aeróbicas, y sinergismo contra las gram +
 Coberturas Sintéticas

- Espuma antimicrobiana (Covidien)

o Polihexametileno de biguanida
o Impide colonización bacteriana
o Indicado en quemadura de 3er. grado
o Sulfa + Covidien + gasa + venda
- Dermanet Ag:
o Poliuretano + Algidex (iones de plata activada + maltodextrina + alginato)
o Antimicrobiano semipermeable transparente y no adherente
o Favorece desbridamiento autolítico
o Efectivo en heridas infectadas
o Se puede usar en recién nacidos y permanece activo por 5 días
o No irrita ni mancha
o Indicado en quemaduras de 2do. grado
o Contraindicado en quemaduras de 3er. grado
- Fibracol:
o Fibras de colágeno (90%) + alginato de calcio (10%)
o Estimula deposición ordenada de colágeno
o Mantiene ambiente húmedo
- Nugel:
o Hidrogel amorfo (70% agua + 27%??? + 3% alginato de sodio
o Promueve desbridamiento autolítico
- Acticoat:
o Plata inactiva
o Previene infecciones
o No recortar, mancha
o Indicado en abundante tejido desvitalizado, heridas infectadas
- Fusidato 2%:
o Inhibe síntesis protéica
o Para quemaduras faciales
- Sulfadiazina de plata al 1%:
o Antimicrobiano tópico
o Indicado en heridas de 2do. y 3er. grado
o Contraindicaciones: alergia a sulfas, deficiencia de G6PD, recién nacidos
(hasta 3 m=

Injertos en Pacientes Quemados

Etapas del injerto:

1. Imbibición plasmática 24-48h
2. Inosculación >72h
3. Revascularización o neoformación de vasos 5to. Días
- <5 días: “ancaldo”
- >5 días: “prendido
 Esquema de Lund and Browder

Cálculo de la extensión de la quemadura. No incluir áreas con quemaduras de 1er. grado

ya que estas no producen alteraciones hidroeléctroliticas que será necesario reponer.
 Consejos Prácticos

- Órdenes: en las órdenes van las indicaciones a los miembros del equipo
(enfermeras, terapistas, etc.).
1. Baño en regadera lavando heridas con Clorhexidina. Previa analgesia con
Fetanil.
2. Curación de heridas así:
o Sulfadiazina de plata en heridas con …, cubiertas con
gasas secas.
o Fusidato sódico en cara…
3. Laboratorios: (apuntar enseguida en hoja de Signos)
4. Medicamentos: PRESENTACIÓN Y CCs

- Indicación de medicamentos:
o En las Órdenes va la presentación (recordar las unidades) y los cc a poner,
que fueron calculados con la dosis.
o En la Evolución va solamente la dosis que usaste par calcular.
o Cálculo de dosis:

- Cálculo de macronutrientes:

- Evolución: en la evolución va la explicación de las órdenes que estás indicando.

- Inicio de la Evolución: 7am

Dra. Corro/Dr. Carrillo/Dr. Caballero/Grupo
Primer día intrahospitalario
Primer día postquemadura

T°máx.: (en las últimas 24h)

T°min.: (en las útimas 24h)
Temperaturas dentro de los rangos esperados para porcentaje de quemaduras.

Paciente junto a su madre, quien refiere que lo ve bien. Niega síntomas respiratorios
como tos, rinorrea, congestión y niega síntomas gastrointestinales como vómitos o
diarrea.

Signos Vitales:
FC: FR: PA:

Alerta, activo, eupnéico, hidratado.

Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni galope. Buena entrada y
salida de aire, o se auscultan ruidos agregados.
Abdomen: blando y depresible, ruidos hidroaéreos presentes, sin masas papables,
sin dolor.
Extremidades: buen llenado capilar (<2 segundos), pulsos periféricos presentes.

Quemaduras:
- La descripción de las quemaduras se hace según lo que se haya visto, si es día de
descubrir los apósitos. Generalmente se expresa como:
Quemaduras se ven con abundante tejido desvitalizado y fina capa de fibrina, con
tejido de granulación rosado (ese se ve rosado con exudado) y áreas de
reepitelización (este se ve rosado seco).

- Plan:
o Cuidado de la herida.
o Control y vigilancia de la infección (solo uso de antimicrobianos tópicos).
o No a fisioterapia por…
o Laboratorios que se tomarán hoy: …
o Medicamentos así:
§ Fentanyl DOSIS

- Usar estetoscopio de la sala (GRIS) y limpiarlo con alcohol previo a cada paciente.

- Llevar guantes (desechables, no estériles) para descubrir apósitos.