INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

No. 312977
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: ATENCIO SIERRA
NOMBRES: JOSE GREGORIO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 72340503
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): MSD83D Tipo: Tenedor
DIRECCIÓN: CALLE 3#5-30 MUNICIPIO: Barranquilla
BARRIO: PALERMO TELÉFONO: 3216565244
EMAIL: JGATENCIO84@HOTMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)
CC 1143429760 VARGAS DE LA CRUZ LEYDY ESTHER CONYUGE
TI 1143435981 ATENCIO VARGAS LUCERO ADRIANA HIJO

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)
CC 1143426441 ATENCIO SIERRA JAIME DE JESÚS
CC 1129542003 ATENCIO SIERRA TOMAS ARSENIO
CC 4988151 ATENCIO OROZCO TOMAS ARCENIO

FIRMA
No. DOCUMENTO: 72340503
NOMBRE JOSE GREGORIOATENCIO SIERRA
FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 09/09/2018 05:54:51

INSCRIPCIÓN REALIZADA POR INTERNET