COSINTE LTDA.

FORMATO INFORMACION VISITA DOMICILIARIA

IM PORTANTE: Toda la informacin solicitada es de carcter obligatorio.

Nombres Completos : JEHYSON ROBERTO MADROERO DAZA

Cedula : 87.067.322
Edad : 32
Estrato :3
EPS : ASMET
Fondo de pensin : PORVENIR
Estatura : 1.73
Usa anteojos permanentes? : NO

EN CASO DE EMERGENCIA A QUIEN PODEMOS CONTACTAR?

Nombres Completos JHASMIN YAMILE MADROERO DAZ

Telfono 3147527824
Direccin CONJUNTO CERRADO ALTOS DE MORINDA APARTAMENTO H 101
Parentesco HERMANA

DATOS DE UBICACIN:

Hace Cuento Vive En Esta Casa? 10 MESES

Casa Propia, Alquilada O Familiar? FAMILIAR
Valor Del Arrendamiento? NO PAGO
Nombre Del Arrendador? JHASMIN YAMILE MADROERO DAZA
Telfono Del Arrendador? 3147527824

ENUNCIAR TRES REFERENCIAS PERSONALES (NO PUEDEN SER FAMILIARES):

NOMBRES COMPLETOS TELEFONO OCUPACION EMPRESA

SEBASTIAN BALLESTEROS 3147077335 MEDICO VETERINARIO ALCALDIA
JUAN RODRIGUEZ GARCIA 3012489098 MEDICO VETERINARIO ALCALDIA
LYDA CECILIA OLAVE ROJAS 3156666801 INGENIERA AMBIENTAL ALCALDIA
SI TIENE CONYUGE, NOVIO(A) O COM PAERO (A). INDICAR LOS SIGUIENTES DATOS:

NOMBRES COMPLETOS SONIA MORELY MUOZ MENESES

NUMERO DE CEDULA 1.061.700.034
EDAD 30
DIRECCION CALLE 7 # 13 -36 BARRIO VALENCIA
TELEFONO 3126282590
OCUPACION INGENIERA AMBIENTAL Y SANITARIA

INFORM ACION DE LOS PADRES:

NOMBRES COMPLETOS DEL PADRE ROBERT MADROERO CORDOBA

NUMERO DE CEDULA 5.353.874
EDAD 56
DIRECCION
TELEFONO
OCUPACION PENSIONADO DE LA POLICIA
NOMBRES COMPLETOS DE LA M ADRE DILIA CARMENZA DAZA ORDOEZ
NUMERO DE CEDULA 25.516.744
EDAD 58
DIRECCION LA COLINA
TELEFONO 3208159228
OCUPACION AMA DE CASA

INFORM ACION DE HERMANOS:

NOMBRES C.C. EDAD DIRECCION TELEFONO OCUPACION

MONICA MARIBEL 1.130.672.01
30 BARRIO LA COLINA 3508579364 ADMINISTRADORA
MADROERO DAZA 6
JHASMIN YEMILE 1.151.942.66 CONJUNTO CERRADO ALTOS CONTADORA Y
26 3147527824
MADROERO DAZA 3 DE MORINDA APTO H 101 ESTUDIANTE
INFORM ACIN LABORAL:

FECHA FECHA
CARGO JEFE CARGO/ DE DE MOTIVO DE
EMPRESA DIRECCIN TELFONO
DESEMPEADO INMEDIATO JEFE RETIRO INGRESO RETIRO
HECTOR REPRES CUMPLIMIE
PROFESIONAL CALLE 3 # 1 30/06/20 01/01/201
CINDAP 8368333 EDUARDO ENTANT NTO DE
PECUARIO - 13 17 7
LOPEZ E LEGAL CONTRATO
HECTOR REPRES CUMPLIMIE
PROFESIONAL CALLE 3 # 1 01/10/20 31/12/201
CINDAP 8368333 EDUARDO ENTANT NTO DE
PECUARIO - 13 LOPEZ E LEGAL 16 6 CONTRATO
HECTOR REPRES CUMPLIMIE
PROFESIONAL CALLE 3 # 1 01/11/20 31/12/201
CINDAP 8368333 EDUARDO ENTANT NTO DE
PECUARIO - 13 LOPEZ E LEGAL 15 5 CONTRATO
FABIOLA REPRES CUMPLIMIE
COORDINADOR CRA 9 # 68N 01/05/20 30/05/201
AMUCC 8249878 TOMBE ENTANT NTO DE
PECUARIO - 04 13 4
VELASCO E LEGAL CONTRATO
ALCALDIA CUMPLIMIE
PROFESIONAL CARRERA 3 317853990 NICOLAS COORDI 01/05/20 30/05/201
MERCADERE NTO DE
PECUARIO # 3 - 78 0 LOPEZ NADOR 09 3
S CONTRATO
ENUNCIAR 5 REFERENCIAS FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED Y NO PUEDEN NI SUS HERMANOS, NI SUS PADRES.
PUEDEN SER ABUELOS, TIOS, PRIMOS, SOBRINO, CUADOS:

NOMBRES PARENTESCO DIRECCION CIUDAD TELEFONO OCUPACION

MERCADE
ANDERSON DAZA MUOZ PRIMO PADROS DEL NORTE RES 3217567891 MEDICO VETERINARIO
CESAR SANCHEZ DAZA PRIMO QUINTA SAN MIGUEL POPAYAN 3105920758 ECONOMISTA
PONTEVEDRA CASA J MERCADEO Y
LIZET MUOZ DAZA PRIMA POPAYAN 3213978124
25 LOGISTICA
PONTEVEDRA CASA J INGENIERA DE
YOVANA ERAZO DAZA PRIMA POPAYAN 3152592570 SISTEMAS
25
TECNICO DE
AVELINO DAZA ORDOEZ TIO PANDIGUANDO POPAYAN 3195331065
LAVADORAS

CON QUIEN VIVE EN SU CASA?

NOMBRES PARENTESCO EDAD TELEFONO OCUPACION

JHASMIN YAMILE MADROERO CONTADORA Y
HERMANA 26 3147527824
DAZA ESTUDIANTE
HECTOR GABRIEL GUERRERO
ORTIZ CUADO 30 COMERCIANTE

INDICAR 1 REFERENCIA DE UN VECINO:

NOMBRES OCUPACION TELEFONO

MARTA CASTRO POLITOLOGA 3003629560

En caso de presentar dudas en el diligenciamiento de este formato se puede comunicar al:

Celular/Whatssapp: 3108947356
JUAN PABLO REALPE ROJAS
Psiclogo