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INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

No. 473470
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: HAYOS CERVANTES
NOMBRES: HUMBERTO MARIO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 1048271134
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): CNA75B Tipo: Tenedor
DIRECCIÓN: CR 22 #15A - 52 MUNICIPIO: Malambo
BARRIO: VILLA SPENCER TELÉFONO: 3117799243
EMAIL: HUMBERTOHAYOS24@GMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)
CC 1129516413 VILORIA MORENO MILDRED PATRICIA CONYUGE
TI 1130272311 GUTIERREZ VILORIA JUAN ANDRES HIJO
TI 1047344473 HAYOS GONZALEZ DANIELA ANDREA HIJO
TI 1047341459 HAYOS GONZALEZ DAYERLEY PAOLA HIJO

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)
CC 8785455 MONCADA GABRIEL DE JESUS
CC 1048272594 BALLESTEROS GOMEZ MARIO LUIS
CC 1048271154 HARFAONI ACOSTA YAMNI
CC 72343705 VILORIA MORENO ELQUIN RAFAEL
CC 1048266064 HAYOS CERVANTES MELQUIADEZ

FIRMA
No. DOCUMENTO: 1048271134
NOMBRE HUMBERTO MARIOHAYOS CERVANTES
FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 15/12/2021 12:36:54

INSCRIPCIÓN REALIZADA POR INTERNET

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