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FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

PARA MOTOCICLISTAS
No. 364070
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: GUTIÉRREZ CASTRO

NOMBRES: MIGUEL ÁNGEL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 72021104

PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): BNT45F Tipo: Propietario

DIRECCIÓN: CARRERA 10 #18-23 MUNICIPIO: Otros

BARRIO: URBANIZACIÓN EL CARMEN TELÉFONO: 3005498084

EMAIL: CHARLEMIGUEL@GMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)

CC 1048204598 Vélez Martínez Anabella CONYUGE

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)

FIRMA

No. DOCUMENTO: 72021104

NOMBRE MIGUEL ÁNGELGUTIÉRREZ CASTRO

FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 27/08/2019 15:17:06

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET

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