FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

PARA MOTOCICLISTAS
No. 339677
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: LOPEZ NARVAEZ

NOMBRES: PEDRO LUIS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 114322797

PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): ATM81D Tipo: Tenedor

DIRECCIÓN: CRA 14A 84 - 120 MUNICIPIO: Barranquilla

BARRIO: ESMERALDA TELÉFONO: 3012886428

EMAIL: PEDROCEFAS88@GMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)

CC 1140851956 HERRERA ACOSTA ALIX ELIANA CONYUGE

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)

CC 22380712 NARVAEZ POLO ARGELIA

CC 32720492 CASTRO NARVAEZ JAQUELIN

CC 1043444900 BLANCO RODRIGUES JHONATAN LUIS

CC 1143254968 GOMES DOMINGUEZ JOSE ANGEL

CC 1129503742 CASSIANIS NARVAEZ GLEDIYS MARIA

CC 72234645 PADILLA MOLINARES WILMER

CC 72330327 LOPEZ NARVAEZ JAIR ANTONIO

CC 1143261639 HERRERA ACOSTA ENA MILENA

FIRMA

No. DOCUMENTO: 114322797

NOMBRE PEDRO LUISLOPEZ NARVAEZ

FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 29/03/2019 21:34:11

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET