FORMULARIO DE RADICACIÓN DE Sello de Radicado

INCAPACIDADES TEMPORALES
ARL
Las reclamaciones de incapacidades temporales prescriben en el término de
AV05
3) años, contados a partir de la fecha de inicio de la incapacidad
(3)
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre del solicitante (Empresa/Trabajador) Tipo de documento NIT X C.C T.I C.E Tipo de solicitante
Trabajador Trabajador
Empleador Vinculado Desvinculado Independiente
CONJUNTO MULTIFAMILIAR SUPERMANZANA DOS 8 6 0 4 5 0 4 5 9 DV 7 X
Dirección del solicitante Departamento Municipio Teléfono Correo electrónico

CRA 73 B BIS No 26-81 SUR CUNDINAMARCA BOGOTA 2652091 supermanzanados.ck@gmail.com

2. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
Razón Social o Nombre Tipo de documento NIT C.C T.I C.E Tipo de reconocimiento
Cobro Descuento por
DV Directo Autoliquidación

3. INFORMACIÓN BANCARIA
Número de: Cuenta Corriente Cuenta de Ahorros Titular de la Cuenta

BANCO COLPATRIA 4 7 6 2 0 02 6 1 9 CONJUNTO MULTIFAMILIAR SUPERMANZANADOS

4. DATOS DEL INCAPACITADO

FECHA SINIESTRO APRENDIZ DATOS DE LA EMPRESA CON LA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DOCUMENTO APELLIDOS NOMBRES NÚMERO DE INCAPACIDAD DIAS SENA
DD MM AAAA TIPO DOCUMENTO DV
1.
1048292979 GUTIERREZ MARTINEZ GERSON ELIHU 03 06 2020 4
2.
80053899 PEREIRA TRIANA DANY JOEL 13 11 2019 13
3.
11301877 HERRERA GARCIA OBDULIO 11 03 2020 35
4.
1048292979 GUTIERREZ MARTINEZ GERSON ELIHU 03 06 2020 4
5.

6.

7.

8.

9.

10.

1. Información del Solicitante: datos de quien solicita el reconocimiento de la incapacidad. Tenga en cuenta, El TITULAR de la cuenta debe ser el mismo solicitante.
para tipo de solicitante que:
» Empleador: cuando el solicitante es la empresa. 4. Datos del Incapacitado: informacion del trabajador objeto del accidente:
» Trabajador vinculado: cuando el solicitante es el trabajador quien recibe autorizacion del empleador para » Tipo de documento: C= C-edula de ciudadanía; E Cédula de extranjería; T= Tarjeta de identidad
solicitar el reconocimiento. » Documento: Escriba el número del documento del trabajador.
» Trabajador desvinculado: cuando el solicitante es el trabajador quien al momento de la radicación se » Apellidos y Nombres: especifique los apellidos y nombres del trabajador.
encuentra desvinculado laboralmente con la empresa que reporto el evento. » Número de incapacidad: escriba el número que trae la incapacidad original
» Trabajador independiente: se entendera como trabajador independiente el que labora por cuenta propia » Fecha de Siniestro: escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden (día, mes, año)
esto es sin vinculo laboral. » Días de incapacidad: escriba el número de días autorizados en la consulta medica.
» Dirección del solicitante: » I= inicial, P=prorroga: marque con una "X" según sea el caso
Firma » Aprendiz Sena: marque con una "X" si el accidentado es estudiante o aprendiz
2. Datos de la empresa: diligenciar unicamente cuando el solicitante es trabajador vinculado-desvinculado
» Tipo de Reconocimiento: marque con una "X" según el caso:
Nombre: MARTHA LUCIA BUENO FONSECA » Cobro directo: cuando el solicitante requiere que el reconocimiento de las incapacidades se consigne a DATOS DE LA EMPRESA CON QUE SE ACCIDENTO: campo axclusivo para casos en los cuales el
una cuenta bancaria. trabajador accidentado tiene vinculo laboral con empresa diferente a la que reporto el accidente.
» Descuento por autoliquidación: cuando el solicitante requiere autorización por parte de Positiva para El solicitante puede ser empresa o el trabajador.
39 7 9 6 0 4 8 descontar el valor de las incapacidades del aporte mensual (tipo de reconocimiento exclusivo para
No. Cédula: empresas).
3. Información Bancaria: