ANEXO TÉCNICO No.

1
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE CONTACTO, SOLICITUD Y RESPUESTA DE AUTORIZACIONES,
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA E INFORME DE
ATENCIÓN DE URGENCIAS

PROCEDIMIENTO
0 Actualización de datos de contacto 0 Solicitud de autorización de servicios y tecnologías en salud 0
X Informe de la atención de urgencias 0 Autorización de servicios y tecnologías en salud 0

N° consecutivo: 10712209 Fecha/hora: 2024 - 4 - 9

AAAA MM DD
N° solicitud de autorización/referencia:

Nit de obligado a reportar: 9 0 0 9 5 9 0 4 8

Código del prestador: 1 1 0 0 1 3 0 2 9 6 0 1

Código entidad responsable de pago: 0

DATOS DEL PACIENTE

ESTEIRA GRATEROL WEIDEMAR NAHILIN
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do nombre

Tipo de documento: PERMISO P TEMPORAL Fecha de nacimiento: 2001 - 4 30

N° Documento: 5758196 AAAA MM DD

Dirección de residencia habitual: CALLE 116B 15C 70 Municipio: BOGOTA

Número telefónico: N/A
Correo electrónico:

Dirección alternativa: N/A Municipio: 0

Nombre contacto de emergencia: 0
Número telefónico: 0

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS

Causa que motiva la atención: 01: Demanda Fecha/hora de ingreso: 2024 - 4 - 9

Clasificación triage: 3 AAAA MM DD

Vía de ingreso a servicio de salud: URGENCIAS

Código del prestador que remite: 1 1 0 0 1 3

Código CIE10
Diagnóstico principal: J039 Amigdalitis aguda, no especificada
Diagnostico relacionado 1: 0 0
 Diagnostico relacionado 2: 0 0
Diagnostico relacionado 3: 0 0

Condición y destino: 0 Paciente con destino a su domicilio 0 Contra referido a otra institución
0 Paciente muerto 0 Derivado o referido a hospitalización domiciliar
X Paciente derivado a otro servicio 0 Derivado a servicio social
0 Referido a otra institución

Prioridad de atención: X Prioritaria 0 No prioritaria

Tipo de atención: 0 Servicios y tecnologías en casos posteriores a urgencia

X Servicios y tecnologías en atención prioritaria
0 Servicios y tecnologías de salud electivos o programables no prioritaria

Grupo de servicios: 0 Consulta externa 0 Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica

0 Quirúrgico X Atención inmediata

Modalidad de atención: X Intramural 0 Extramural unidad móvil 0 Extramural domiciliaria

0 Extramural jornada de salud 0 Telemedicina interactiva 0 Telemedicina no interac
0 Telemedicina telemonitoreo 0 Telemedicina telexperticia

Código del servicio para el cual se solicita la referencia:

Código CUPS del procedimiento requerido: 890701 0

Cantidad requerida del procedimiento: 1

Finalidad del servicio o tecnología de salud: 0 0

Código Único de Medicamento: -

Cantidad requerida:

Código de otros servicios:

Cantidad requerida:

PAGO

Tipo de pago compartido: Pago compartido o copago Cuota moderadora

Nivel de la persona: Contributivo con IBC menor a 2 SMLMV Contributivo con IDO entre 2 y 5 SMLMV
Contributivo con IDO mayor a 5 SMLMV Subsidiado Nivel 1 SISBÉN
Persona afiliada a través de contribución solidaria Subsidiado Nivel 2 SISBÉN

Valor pago compartido ($): Tope máximo copagos:

ORIZACIONES,

Referencia
Contrareferencia

22 : 0
hh mm

NAHILIN
2do nombre

GOTA

14 : 23
hh mm

0 2 9 6 0 1
a institución
a hospitalización domiciliaria
social

oritaria

0 Internación

Extramural domiciliaria
Telemedicina no interactiva

con IDO entre 2 y 5 SMLMV

vel 1 SISBÉN
vel 2 SISBÉN