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  • Martha Lucia Zuluaga Villegas AUT RX PDF

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    Este documento autoriza los servicios de salud solicitados por Martha Lucía Villegas Zuluaga de 75 años de edad. Autoriza una radiografía comparativa de extremidades superiores en Prodiagnostico en Medellín. La entidad responsable del pago, Savia Salud EPS, cubrirá el porcentaje del valor del servicio correspondiente a la semana de afiliación de la paciente. La auditora Tatiana María Giraldo Cardona aprobó la autorización.

    Descripción original:

    H

    Título original

    Martha Lucia Zuluaga Villegas AUT RX(1).pdf

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    ANEXO TÉCNICO No.

    4
    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
    MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    NUMERO AUTORIZACION 11443704 Fecha: 2020-06-23 Hora: 14:29

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Savia Salud EPS CODIGO: EPSS40

    INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


    Nombre NIT X Número
    PRODIAGNOSTICO CC 800250192
    Código 050010119803 Dirección
    Teléfono 4448402 Poblado Cra 48 7 - 142
    Departamento: ANTIOQUIA |05| Municipio MEDELLIN |001|

    DATOS DEL PACIENTE


    ZULUAGA VILLEGAS MARTHA LUCIA

    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


    Tipo Documento de Identificación
    Registro civil Pasaporte 32458018
    Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
    X Cédula de ciudadania Menor sin identificación
    Cédula de extranjería Salvoconducto de permanencia
    Certificado nacido vivo Permiso especial de permanencia
    Carné diplomático
    Fecha de Nacimiento 1945-09-14

    Dirección de Residencia Habitual: CL 49D 93 88 Teléfono: 3127589572

    Departamento: ANTIOQUIA |05| Municipio: MEDELLIN |001|


    Teléfono celular Correo electrónico
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
    X Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama

    Urgencias Domiciliario
    Manejo integral según Guía de:

    Código CUPS Cantidad Descripción

    873123 1 RADIOGRAFIAS COMPARATIVAS DE EXTREMIDADES SUPERIORES


    NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 8560438 Fecha: 2020-06-19 Hora: 07:24
    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicio de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago:

    Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización: 411 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del prestador:


    Aplica cobro: No
    Cuota moderadora
    Copago
    Cuota de recuperación
    Exento cobro
    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre de quien autoriza Teléfonos: 4481747
    TATIANA MARIA GIRALDO CARDONA
    Cargo o actividad: Auditor Teléfono celular: 018000423683 Op.1
    Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
    La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es:

    Consulta a 360 días


    Medicamentos a 30 días
    Laboratorios a 360 días
    Ayudas diagnóstica a 360 días

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